Le droit de choisir librement le praticien, l établissement et les prestations L admission en établissement de santé ou médico-social

Le droit de choisir librement le praticien, l établissement et les prestations L admission en établissement de santé ou médico-social

Sommaire : Comment s organise la délivrance des soins en prison?. Erreur! Signet non défini. Comment s organise le suivi médical des détenus?... Erreur! Signet non défini. Demande de consultation simple... Erreur! Signet non défini. Demande de consultation spécialisée... Erreur! Signet non défini. Les urgences... Erreur! Signet non défini. Consultation spécifiques et réglementaires... Erreur! Signet non défini. Hospitalisation... Erreur! Signet non défini. Quelles sont les modalités d hospitalisation?... Erreur! Signet non défini. Quels sont les droits des personnes détenues?.. Erreur! Signet non défini. Le droit au respect du secret médical... Erreur! Signet non défini. Le droit d accès au dossier médical... Erreur! Signet non défini. Le droit à la sécurité sanitaire en prison... Erreur! Signet non défini. La prise en charge des femmes enceintes. Erreur! Signet non défini. Pour en savoir plus... Erreur! Signet non défini. Agence régionale de santé Paca 05/06/2015 Page 3 sur 13

Thème 1 : Le droit de choisir librement le praticien, l établissement et les prestations Le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé est un principe fondamental de la législation sanitaire. Outre le libre choix de l établissement, la réglementation prévoit un droit spécifique aux usagers accueillis dans les établissements médico-sociaux (ESMS) 1 : le libre choix des prestations. Peut-on choisir librement l établissement, le service et les prestations? Le patient dispose du libre choix de l établissement de santé. Le droit à l admission n est donc soumis à aucune condition de résidence. Ce libre choix s étend également au libre choix du service. Il s agit d une disposition particulière aux établissements de santé publics. Ainsi, dans les disciplines qui comportent plusieurs services, les malades ont, sauf cas d urgence et compte tenus des lits disponibles, le libre choix du service dans lequel ils désirent être admis. Les usagers ont le libre choix des prestations qui leurs sont offertes, quel que soit leur mode de prise en charge ou d accompagnement (service à domicile, admission dans un établissement ou service). L exercice de ce droit comporte-il des limites? L usager perd son libre choix lorsque l établissement n a pas les moyens d assurer une prise en charge appropriée ou lorsqu il n a pas la place disponible pour le recevoir. Ces limites ont été introduites, dans le cadre de la régulation de l offre de soins 2, en raison des capacités techniques des établissements (la capacité d accueil de l établissement varie selon le nombre de lits disponibles et de l existence d un plateau technique, comportant des équipements de type IRM, scanner). Le choix d un établissement se trouve également limité en raison du mode de tarification des actes et des modalités de remboursement des soins aux assurés sociaux. D autres limites concernent certaines catégories d usagers : les personnes admises en urgence (thème 2 ci-après, l admission des personnes en urgence). 1 La liste des établissements et services considérés comme tels figure à l article L312-1, I du code l action sociale et des familles (CASF). 2 On parle aussi de planification hospitalière. Elle fait référence à un ensemble d outils permettant de maîtriser l offre de soins sur le territoire, l adapter aux besoins de la population et maîtriser les dépenses de santé. Ils ont été introduits dans le cadre de réformes successives depuis 1970, dont la dernière est la loi Hôpital, Patient, Santé et Territoire du 21 juillet 2009 (loi n 2009-879). La planification repose essentiellement sur les schémas d organisation des soins qui fixent, en fonction des besoins de la population et par territoire de santé, les offres de soins par activité. Par exemple, l ouverture d un établissement, l installation d un équipement de type IRM/Scanner sont soumis à un régime d autorisation. Ainsi, au sein d un territoire de santé donné, le libre choix de l usager se trouve limité.

les bénéficiaires de l aide sociale ont un choix limité aux établissements de santé conventionnés par l assurance maladie. De plus, les bénéficiaires de l aide sociale n ont pas le choix du régime d hospitalisation 3. dans le cadre d une hospitalisation sans consentement, l usager n a pas le libre choix de l établissement. Au sein des structures médico-sociales, le libre choix des prestations comporte deux limites : Ce libre choix est limité lorsque le juge ordonne des «mesures d assistance éducative» 4 ou «des mesures de protection judiciaires» nécessaires pour protéger les mineurs et majeurs protégés. L usager peut, à tout moment, par écrit, renoncer aux prestations dont il bénéficie ou demander la modification de celles-ci sous réserves de sa capacité à s exprimer, du respect des décisions de justice ou des mesures de protection judiciaires, des décisions d orientation ou de révision existantes dans ces domaines. Peut-on choisir librement son praticien 5? L usager dispose, par principe, du libre choix du praticien. Ce libre choix est expressément affirmé par le code de déontologie médicale : Le médecin doit respecter le droit que possède toute personne de choisir librement son médecin. Il doit lui faciliter l'exercice de ce droit. 6 Ce libre choix s applique également aux chirurgiens dentistes et aux sages-femmes 7. Quelles sont les limites au libre choix du praticien? Dans certaines hypothèses, l usager n a pas le libre choix du praticien en raison des exigences relatives à l organisation des soins. Certaines limites peuvent résulter de contraintes liées à l urgence, à l organisation du service et à la délivrance des soins sous réserve d assurer la continuité des soins. Exemple, lorsqu une personne, victime d un accident de la route, est gravement blessée ou lorsqu un patient se rend dans une permanence de soins ou aux urgences, la mission de secours prime sur les considérations du patient et la liberté de choix disparaît. En outre, l exercice du libre choix ne doit pas perturber la dispensation des soins, compromettre la sécurité des soins ou créer des désordres persistants. Dans ce dernier cas, le directeur d établissement, avec l accord du chef de service, peut prononcer la sortie de l intéressé pour motifs disciplinaires. Exemple, lorsqu un patient refuse de se déshabiller lors de la 3 R1112-18 CSP : les établissements peuvent comporter soit un régime d hospitalisation unique (régime de droit commun) soit un régime commun et un régime particulier comprenant des chambres individuelles. R1112-22 CSP : lorsque les bénéficiaires de l aide sociale, autre que les bénéficiaires de l AME, optent pour un régime particulier, elle est formulée par écrit. Le patient doit être informé des conséquences de ce choix, notamment les suppléments aux tarifs de prestations, précisément indiqués sur le document écrit. 4 Si la santé, la sécurité ou la moralité d'un mineur non émancipé sont en danger, ou si les conditions de son éducation ou de son développement physique, affectif, intellectuel et social sont gravement compromises, des mesures d'assistance éducative peuvent être ordonnées par le juge (Article 375 du Code civil). 5 Circulaire DHOS/G/2005/57 du 2 février 2005 6 R4127-6 CSP 7 Article R4127-210, R4127-306,

consultation ou de se faire examiner ou soigner par un professionnel, pour quel que motif que ce soit, y compris religieux. D autres limites résultent des modalités de prise en charge des assurés sociaux. Exemple, le patient qui souhaite bénéficier d une prise en charge par l assurance maladie doit s inscrire dans un parcours de soins coordonné par le médecin traitant. L assuré doit désigner un médecin traitant (sauf pour les consultations en urgence, en cas d éloignement ou d absence du médecin traitant et dans les cas d accès direct autorisés). Dans les établissements d hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD), l intervention des professionnels libéraux est encadrée. Le libre choix doit s exercer dès son admission, lors de la signature du contrat de séjour. L établissement doit délivrer une information relative aux modalités d intervention des professionnels libéraux afin que la personne accueillie (ou ses représentants légaux) puisse exercer effectivement son libre choix. La réglementation prévoit que les professionnels libéraux, qui souhaitent intervenir en EHPAD, doivent conclure un contrat d exercice libéral avec l établissement 8. Cependant, l établissement ne peut refuser l intervention d un professionnel libéral n ayant pas signé un tel contrat. Dans ce cas, les honoraires médicaux sont pris en charge par la personne elle-même selon les modalités de droit commun. La commission des clauses abusives estime que la clause du contrat de séjour, qui limite le libre choix du médecin par l usager et son droit d être examiné par lui, constitue une clause abusive. Le contrat de séjour ne peut donc contenir une telle clause qui serait inopposable à la personne accueillie. Le Conseil d Etat a précisé que l obligation de conclure un contrat avec l établissement ne s applique pas aux médecins conventionnés par la sécurité sociale (y compris au médecin traitant) et aux médecins qui concourent, en collaboration avec les établissements de santé, à la permanence des soins. Ce qu il faut retenir Le patient dispose du libre choix de l établissement, du service et du praticien, sous réserves du fonctionnement régulier de l établissement et du service, des nécessités de l organisation des soins et des modalités de prise en charge des soins. Dans les ESMS, ce libre choix s applique également au choix des prestations sous réserves des décisions de justice et mesures de protection judiciaires et de la faculté de renonciation ou de modification des prestations par l usager. 8 L314-12 CASF. R312-30-1 CSP : le contrat, conclu entre l établissement et les professionnels de santé, est rédigé selon un modèle type. Il fixe leurs modalités d intervention. Suite à la décision du Conseil d Etat du 20 mars 2013, ces dispositions ne s'appliquent pas en cas d'intervention des médecins libéraux dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes en application de l'article L. 6314-1 du code de la santé publique. Il s agit des médecins conventionnés par l assurance maladie (médecin traitant) et des médecins qui participent à la mission de service public de permanence des soins.

Au sein des établissements médico-sociaux, l intervention des professionnels libéraux repose sur la signature d un contrat avec l établissement, qui rémunère directement les intervenants. Cependant, la clause du contrat de séjour ne peut limiter le libre choix du médecin. La personne accueillie peut faire intervenir le professionnel libéral de son choix à ses frais. Lors de son admission, la personne accueillie doit recevoir une information complète sur cette possibilité et sur les conséquences financières de ce choix.

Fiche thématique : Le droit de choisir le praticien, l établissement et les prestations Thème 2 : Le droit à l admission dans un établissement de santé ou médico-social (les modalités d admission). Quelles sont les modalités d admission au sein d un établissement de santé? Sauf urgence, l admission se fait sur présentation d un certificat médical, établi par le médecin traitant, le médecin ou l interne de garde. Le certificat atteste de la nécessité d un traitement hospitalier9. L admission peut intervenir sous contrainte pour les personnes atteintes de troubles mentaux. L admission sous contrainte signifie que la personne est admise à la demande d un tiers : elle n a pas consenti à son hospitalisation. Elle ne peut intervenir qu à certaines conditions strictes, déterminées par le code de santé publique (Cf. partie II, thème 4 relatif à la prise en charge des personnes atteintes de troubles mentaux). Le patient doit se présenter au bureau des admissions avec sa carte d assuré social et son attestation de mutuelle. L admission donne lieu à l ouverture d un dossier administratif comportant des informations relatives à l identité du patient et aux conditions de prise en charge de son hospitalisation. Chaque établissement doit remettre un livret d accueil, auquel est annexée la charte de la personne hospitalisée10. Dans quels cas un établissement peut-il refuser l admission? L établissement peut refuser l admission lorsqu il n a pas la place disponible ou lorsque l établissement ne peut assurer une prise en charge appropriée (les soins relèvent d une discipline ou technique non pratiquées par l établissement, absence de plateau technique11 ): dans ce cas, l établissement provoque les premiers secours et transfère, au plus tôt, le patient vers un autre établissement. Concernant le refus de soins, cf. thème 4, l égal accès aux soins. Que faire en cas de refus d admission? 9 Saisine de la Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) (Cf. Thème 14 relatif au droit d exprimer ses griefs). En cas de refus persistant ou en l absence de réponse : l admission peut être prononcée par le directeur de l Agence Régionale de Santé (ARS) lorsque le refus de R1112-11 CSP : le certificat peut indiquer le service dans lequel l intéressé devrait être admis sans mentionner le diagnostic ni l affection qui motive cette admission. Ce certificat est accompagné d une lettre cachetée du médecin, adressée au médecin hospitalier, donnant toutes les informations médicales nécessaires à l élaboration du diagnostic et du traitement. 10 Article L1112-2 CSP et R1112-41 CSP 11 R1112-14 CSP

l établissement n est pas fondé, dans la mesure où les conditions d admission sont réunies et que des lits sont disponibles 12. Ce qu il faut retenir Sauf en cas d urgence, l admission au sein d un établissement de santé se fait sur présentation d un certificat médical, établi par le médecin traitant, le médecin ou l interne de garde. L établissement ne peut refuser une admission sauf lorsqu il n a pas la place disponible ou qu il n est pas en mesure d assurer une prise en charge appropriée au patient. Concernant l admission en urgence, cf. thème 4, le droit à l admission et l égal accès aux soins. *** Quelles sont les modalités d admission dans un établissement médicosocial? Il convient de s adresser au secrétariat de la structure afin de connaître les modalités d admission. Ces modalités diffèrent selon qu il s agit d un établissement d hébergement pour personnes âgées (ex : EHPAD) ou en situation de handicap (ex : ITEP, IME, SESSAD), un établissement ou un service d aide par le travail (ESAT, anciennement CAT), un centre d hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) ou un établissement prenant en charge des mineurs dans le cadre de l aide sociale à l enfance (ASE). En pratique, il faut tout d abord compléter un dossier de demande d admission. Pour les demandes d admission dans les EHPAD et les établissements accueillant des personnes en situation de handicap, il existe un formulaire unique, téléchargeable sur le site http://www.vosdroits.service-public.fr 14. En parallèle ou auparavant, il est possible de venir pour une première visite des locaux. Pour les demandes d admission dans les établissements «d aide sociale», les usagers doivent s adresser au gestionnaire de l organisme (cette procédure ne concerne pas les mesures de placement décidées par le juge, cf. partie II, thème sur les droits des mineurs). Il est possible d obtenir la liste des structures d accueil auprès du Préfet (pour les CHRS) ou du service de l ASE du Conseil général(cg). Ensuite, le dossier doit être déposé avec toutes les pièces justificatives demandées. 12 R1112-12 CSP 13 https://www.formulaires.modernisation.gouv.fr/gf/cerfa_13788.do (pour les demandes formulées auprès de la CDAPH) et https://www.formulaires.modernisation.gouv.fr/gf/cerfa_14732.do (pour les demandes d admission en EHPAD) 14 https://www.formulaires.modernisation.gouv.fr/gf/cerfa_13788.do (pour les demandes formulées auprès de la CDAPH) et https://www.formulaires.modernisation.gouv.fr/gf/cerfa_14732.do (pour les demandes d admission en EHPAD)

Il est ensuite étudié par une commission d admission. Les demandes d admission en EHPAD sont examinées par une commission réunissant le médecin coordonnateur, le cadre de santé ou l infirmier coordonnateur et le directeur 15. Les demandes d admission dans des établissements prenant en charge des personnes handicapées sont adressées à la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) et examinées par une commission spécialisée : La commission des droits et de l autonomie des personnes handicapées (CDAPH) 16 (Sur les missions de la MDPH et la CDAPH, cf. partie II, thème 6 relatif à la prise en charge des personnes handicapées). Les demandes d admission dans des établissements de l ASE sont examinées par les services de l aide sociale avant d être transmises au président du Conseil général du département de résidence. Les demandes d admission dans des centres d hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) sont transmises au Préfet. Dans les autres cas, il faut formuler la demande d admission auprès du gestionnaire de la structure. Dans la mesure du possible, une rencontre est organisée avec la personne susceptible d entrer dans l établissement ou sa famille. Selon les cas, l admission est prononcée par le directeur de l établissement après consultation de la commission, par le gestionnaire de l organisme ou l autorité compétente. Les délais entre le dépôt d un dossier et l entrée d un nouveau résident peuvent être très variables, en fonction des disponibilités d accueil. Quels documents doivent être remis à la personne accueillie lors de son admission? Lorsqu un usager intègre un service ou établissement médico-social, un certain nombre de documents doivent lui être remis : Le livret d accueil Le contrat de séjour ou le document individuel de prise en charge Le règlement de fonctionnement Le livret d accueil 17 Le livret d accueil vise à garantir l exercice effectif des droits généraux des usagers et notamment à prévenir tout risque de maltraitance (Cf. thème 8 relatif aux droits rattachés au respect de la personne, la bientraitance). Il rappelle à la personne accueillie quels sont ses droits. Il est remis : à la personne elle-même son représentant légal, lorsque la personne accueillie est un mineur ou un majeur protégé. Il s agit notamment des personnes en situation de handicap ou âgées, les personnes faisant l objet d une mesure de protection (tutelle, mandat de protection future), les personnes mineures. Le livret sera remis, selon le cas, au conseil de famille s il a été 15 D312-155-1 CASF 16 L241-5 et 6 CASF (composition et missions de la CDAPH), R241-24 CASF 17 L311-4 CASF (ordonnance n 2010-177 du 23/02/2010), circulaire DGAS SD/5 n 2004-138 du 24 mars 2004, circulaire DGAS/1A n 2006-324 du 20 juillet 2006

constitué, aux parents, au mandataire judiciaire ou de protection future, et à défaut, à un parent, allié ou personne de l entourage. Son contenu n est pas déterminé par la loi. Mais une circulaire précise, à titre indicatif, les renseignements qui peuvent utilement y figurer 18 : informations relatives à la structure les modalités de prise en charge les droits des usagers la liste des personnes qualifiées comportant leur n et les modalités d intervention les modalités d intervention des professionnels libéraux au sein des établissements. Deux autres documents lui sont annexés : la charte des droits et libertés de la personne accueillie 19 et le règlement de fonctionnement (ci-après). Le règlement de fonctionnement 20 Il définit les droits de la personne accueillie (définis à l article L311-3 CASF) ainsi que les obligations et devoirs nécessaires au respect des règles de vie collective au sein de l établissement ou du service. Sorte de «contrepartie des droits des usagers», le règlement de fonctionnement édicte les principes régissant la vie collective et les conséquences de leur non respect. Il précise également les modalités d organisation et de fonctionnement des services. Il est remis en même temps que le livret d accueil : à la personne accueillie, en annexe du livret d accueil son représentant légal pour les personnes protégées 21 aux personnels de la structure En outre, il doit être affiché dans les locaux. Le contrat de séjour ou le document individuel de prise en charge 22 Quelle est la différence entre contrat de séjour et document individuel de prise en charge? Le code de l action sociale distingue les personnes qui peuvent s engager dans une relation contractuelle, en signant un contrat de séjour et celles qui ne le peuvent pas. Lorsque l établissement offre une prestation d hébergement, on parle de contrat de séjour. En revanche, dans les établissements de petite taille ou en cas de prestations ambulatoires discontinues ou de courte durée, ou lorsque la personne accueillie refuse de le signer, on parle de document individuel de prise en charge. Quelle est la finalité de ces documents? Ils régissent les relations entre la structure et la personne accueillie. 18 Circulaire du 20 août 2004 19 L311-4 CASF, arrêté du 8 septembre 2003. Il existe des chartes spécifiques aux majeurs protégés, aux enfants. 20 L311-7 CASF, R311-33 à R311-37 (fixent le contenu), circulaire du 20 juillet 2006 qui concerne les centres d hébergement et de réinsertion 21 Des règles spécifiques sont prévues pour les personnes protégées lorsque leur état de ne leur permet pas d apprécier la portée de ces documents (L471-7 CASF ; L472-6 CASF ; L312-1/I/6 7 14 CASF). 22 L311-4 CASF ; Décret n 2004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou document individuel de prise en charge prévu par l'article L. 311-4 du code de l'action sociale et des familles : il précise les cas dans lesquels doit être établi soit un contrat de séjour soit le document individuel de prise en charge.

Fiche thématique : Le droit de choisir le praticien, l établissement et les prestations L objectif est : d individualiser leurs rapports d instaurer une transparence dans la relation avec la structure déterminer une prise en charge adaptée Ces documents définissent les objectifs et modalités de prise en charge, dans le respect des règles déontologiques, des recommandations de bonnes pratiques et du projet d établissement ou de service. Ils sont déterminés avec la participation de l usager ou de son représentant23. Sa consultation est un préalable obligatoire pour l élaboration du document, à peine de nullité. Il doit être personnalisé24 : l établissement doit recueillir les besoins de la personne accueillie en vue d adapter sa prise en charge et le contenu du contrat. La personne doit être pleinement informée des possibilités offertes par l établissement et des modalités de prise en charge. Le contrat de séjour ne peut être un contrat type sauf dispositions spécifiques. Exemple : Lorsqu il est conclu par un établissement ou service d aide par le travail, le contrat de séjour est dénommé «contrat de soutien et d aide par le travail». Le contenu de ce contrat, contrairement au contrat de séjour de droit commun, est un contrat type (il figure à l annexe 3-9 du code de l action sociale et des familles). Quelle est la procédure suivie pour son élaboration? Le contrat/le document individuel de prise en charge est établi par le directeur ou une personne habilitée. Dans certains cas, le document fait l objet d une élaboration conjointe. Dans ce cas, le document mentionne les personnes participant à son élaboration conjointe. Exemple, dans le cadre de l aide sociale à l enfance, le document est élaboré conjointement avec le président du Conseil général. Il est rédigé dès l admission et remis dans les quinze jours de l admission à la personne recueillie ou son représentant. Il doit être établi en deux originaux, datés et signés par l établissement, la personne accueillie ou son représentant légal et les personnes ayant participé à l élaboration, dans le mois qui suit l admission. L établissement doit remettre l original du contrat de séjour et non une simple copie (qui ne vaut pas contrat de séjour) La personne accueillie ou son représentant n est jamais obligé de le signer : dans ce cas, un document individuel de prise en charge doit être obligatoirement établi. En cas de vol d'un objet appartenant à un malade, la responsabilité de l'hôpital dépend de l'endroit où se trouvait cet objet. 23 Le droit de participer à l élaboration du contrat de séjour est prévu à l article L311-4 CASF (ordonnance 2010177 du 23/02/2010) ; D311 (Décret n 1731 du même jour) 24 Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l ANESM «les attentes de la personne et le projet personnalisé» : http://www.anesm.sante.gouv.fr/img/pdf/reco_projet.pdf

Les effets personnels Objets confiés à l'hôpital lors de l'admission Lors de l'entrée dans un hôpital ou un établissement accueillant notamment des personnes âgées ou des adultes handicapés, qu'ils soient publics ou privés, il est possible de déposer auprès de son administration des effets personnels (argent, documents, bijoux, trousseaux de clés...). Le responsable de ce dépôt est le comptable public ou le régisseur ou tout autre agent désigné à cet effet. À défaut, le directeur de l'établissement concerné ou un préposé reçoit les dépôts. Il est tenu un inventaire des effets personnels au moyen d'un registre spécial coté. Un reçu est remis au déposant. Lorsque des personnes se trouvent hors d'état de manifester leur volonté, tous leurs objets, quelle que soit leur valeur, sont concernés. C'est le personnel de l'établissement qui accomplit alors les formalités nécessaires au dépôt. Dans ce cas là, l'établissement est pleinement responsable en cas de vol. À savoir : la détérioration ou la perte d'une prothèse (dentaire, auditive...) qui résulte d'une faute ou d'une négligence du personnel pourra être indemnisée. Objets conservés par le patient Les objets personnels non confiés à l'hôpital sont conservés sous la responsabilité du malade ou de la personne hébergée pendant son séjour. Dans ce cas, l'établissement ne sera responsable que si les formalités de dépôt ont bien été accomplies et si le directeur a donné son accord à la conservation des objets par son titulaire. Attention : l'hôpital n'est pas responsable du vol ou de la dégradation du véhicule de la personne hospitalisée, stationné sur le parking de l'établissement. Ce qu il faut retenir Les modalités d admission au sein d un ESMS varient selon la structure. Plusieurs documents doivent être remis à la personne accueillie ou son représentant, lors de son admission (livret d accueil, règlement de fonctionnement et contrat de séjour/dipc). La personne accueillie doit être en situation de mieux appréhender non seulement ses droits mais aussi ce qu elle peut attendre de la structure où elle est admise. L établissement doit tenir compte de la capacité de compréhension de l usager, notamment lorsqu il s agit d une personne handicapée ou âgée. Pour en savoir plus sur les droits des personnes accueillies http://www.social-sante.gouv.fr/img/pdf/exe_a4_accueil.pdf (charte de la personne accueillie) http://www.social-sante.gouv.fr/img/pdf/charte_2007_affiche-2.pdf (charte de la personne âgée en situation de handicap ou de dépendance)