LES OTALGIES Institut Boiron - 1998 Docteur Gilbert LEGRAND ORL, Reims Préface du Docteur Christian DUBREUIL Chef de service ORL, CHU de Lyon Sud Les otodynies : Le pavillon de l oreille Le conduit auditif externe L oreille moyenne Les otalgies réflexes : Causes loco-régionales Les névralgies Les autres causes Place de l homéopathie dans la prise en charge des otalgies 1
PREFACE Aujourd hui, après 20 ans d expérience et en tant que titulaire de la chaire d oto-rhino-laryngologie de Lyon, je me permets de brosser les aspects actuels de la pathologie ORL : rhinosinusienne, otologique ou pharyngée. Je voudrais d abord rappeler que, lors de nos cours à la Faculté de Médecine, nous insistons toujours auprès de nos étudiants sur le fait que nous traitons d abord un malade et non une pathologie isolée du nez, de l oreille ou de la gorge et que toute pathologie doit être appréhendée en fonction du terrain. En pathologie ORL, infectieuse et inflammatoire, le médecin est schématiquement confronté à deux situations : une pathologie aiguë (otite, angine, sinusite) et une pathologie chronique. En pathologie aiguë, il faut bien évaluer le risque de complications en fonction du terrain et du contexte. Je prendrai deux exemples pour illustrer mon propos : l otite et l angine. L otite moyenne aiguë peut être un accident banal qu il conviendra de traiter soit par un antibiotique, soit par un traitement homéopathique. En revanche, au cours de l otite aiguë survenant chez un enfant de moins de 18 mois, vivant en collectivité, et qui a déjà reçu des antibiotiques, le risque de résistance du pneumocoque à la pénicilline est élevé et le risque de complications encéphalo-méningées l est encore davantage. Il convient donc, dès le début, de bien différencier l accident aigu banal et l accident survenant chez un enfant à risque car le traitement sera sensiblement différent dans les deux cas. En ce qui concerne l angine, le risque de streptocoque A, bêta-hémolytique est toujours présent. J en veux pour preuve la recrudescence du rhumatisme articulaire aigu dans certains états des USA, lorsque l antibiothérapie des angines a été abandonnée. L idéal serait de disposer de tests diagnostiques rapides au cabinet afin d identifier toute angine streptococcique devant recevoir impérativement une antibiothérapie pour éviter les complications (rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite, Chorée de Sydenham) alors qu une angine à staphylocoques justifie seulement un traitement symptomatique. Mais les médecins ne disposent pas de tests en France actuellement et nous continuons à traiter les angines par antibiothérapie. En pathologie chronique, il faut traiter le terrain, qu il s agisse d une pharyngite ou d une otite chronique. Nous avons affaire à une maladie au cours de laquelle la relation médecin-malade est fondamentale ; elle permet de bien connaître le malade, son histoire, ses antécédents, l anamnèse qui a orienté parfois vers un terrain allergique. Ceci ne dispense pas des examens paracliniques, mais ils ne sont qu une aide complémentaire pour le diagnostic et le traitement. J insiste auprès des malades et des médecins sur l importance de cette relation pour appréhender le terrain. J espère que ce congrès sera très riche d enseignements grâce aux différents intervenants : généralistes et spécialistes auxquels vous pourrez poser de nombreuses questions et que je me ferai un plaisir d arbitrer. Je souhaite que ces Journées de l Institut Boiron constituent l occasion d échanges fructueux entre les participants notamment à travers un contenu scientifique qui s annonce particulièrement intéressant. Pr Christian Dubreuil 2
LES OTODYNIES Différentes localisations : LE PAVILLON DE L OREILLE Les plaies du pavillon (morsures, accidents ) et les othématomes, souvent secondaires à un choc (rugby, catch ), présentent un risque évolutif de chondrite et de fonte cartilagineuse. LE CONDUIT AUDITIF EXTERNE L otite externe diffuse : Elle est parfois favorisée par des conditions anatomiques (sténose du conduit, bouchon de cérumen ) et des facteurs environnementaux (baignade, macération ) et souvent induite par un prurit/grattage intempestif (coton tige) qui entretient l affection. La douleur est très vive, augmentée par la pression du tragus (mastication) et la mobilisation du pavillon. L entrée du conduit auditif externe est sténosée par l œdème réactionnel et une otorrhée plus ou moins importante. Enfin une adénopathie prétragienne ou sous-angulo-maxillaire peut être retrouvée. Le furoncle du conduit : C est une infection à staphylocoque du follicule pilosébacé. La douleur est très intense. L eczéma surinfecté du conduit auditif externe : Il peut être d origine allergique. Le prurit, et donc le grattage, favorisent la surinfection. Les mycoses du conduit auditif externe : L examen otoscopique retrouve des filaments noirâtres (aspergillose) ou un enduit blanchâtre (candidose). Le zona du nerf intermédiaire de Wrisberg VII bis : La douleur à type de brûlure peut précéder l apparition des petites vésicules dans la conque et le conduit auditif externe. Les corps étrangers : Ils sont inertes (cailloux, grains ) ou vivants (insectes) et peuvent être surinfectés. Les plaies du conduit : Dues à des traumatismes directs ou indirects (choc sur le menton), elles sont souvent associées à une otorragie. La tuberculose du conduit auditif externe : Il faut y penser chez des sujets transplantés ou immunodéprimés. Les tumeurs du conduit auditif externe : Elles peuvent être bénignes (ostéome, tumeur vasculaire ) ou malignes. L OREILLE MOYENNE L otite moyenne aiguë : Elle a le plus souvent une origine naso-tubaire. L otalgie n est pas modifiée par la traction du pavillon ; elle s accompagne d une hypoacousie, d un contexte fébrile variable et parfois d une otorrhée. 3
Le tympan est modifié selon le stade évolutif : congestif, collecté ou perforé. La myringite phlycténulaire (bulles séro-hématiques intra-tympaniques) : Elle est habituellement virale. L otalgie, très forte, est souvent nocturne. Elle persiste pendant la formation des phlyctènes sur le tympan. Parfois la rupture de ces petites bulles provoque une minime otorrhée séreuse ou hématique. L hypoacousie peut durer trois semaines. Le catarrhe tubaire : L otalgie est intermittente et due à l inflammation du rhinopharynx. On retrouve une baisse de l audition et un état tympanique variable en fonction des stades de l otite séromuqueuse. Il faut penser à rechercher un cancer du cavum, surtout chez l adulte. L otite baro-traumatique : Elle se déclenche chez un patient enrhumé, lors d unatterrissage. Il y a différents stades. La perforation traumatique : Elle peut être directe (coton tige) ou par blast (gifle, plongeon). L otite moyenne chronique surinfectée : L otalgie apparaît quand l eau du bain pénètre par la perforation tympanique, ou en cas de complication d une otite cholestéatomateuse. Le cancer de l oreille moyenne : Il existe souvent une otorragie et des bourgeons hémorragiques. Otodynie = otalgie + examen otologique anormal 4
LES OTALGIES REFLEXES CAUSES LOCO-REGIONALES : Le pharynx : L otalgie peut être le signe révélateur d un cancer du rhinopharynx, de l oropharynx ou de l hypopharynx. Elle est également fréquente dans la pathologie infectieuse ou inflammatoire de l amygdale. La denture : En cas d otalgie, il faut savoir rechercher une carie, une péri-coronarite, ou une poussée de dent de sagesse incluse. L articulation temporo-mandibulaire : L otalgie dans le SADAM (syndrome algo-dystrophique de l appareil manducateur) a une irradiation hémi-faciale et est aggravée par la pression de l articulation temporo-mandibulaire. Il faut rechercher un défaut d occlusion et parfois un bruxisme. La langue : Une otalgie peut être due à une lésion de la base de langue : aphte, ulcération tumorale ou traumatique. Les glandes salivaires : Une douleur à l oreille peut être due à la pathologie infectieuse, inflammatoire ou tumorale des glandes parotides et sous-maxillaires. LES NEVRALGIES Elles sont violentes, paroxystiques, de topographie précise, et ont une période réfractaire entre les crises. Il existe parfois une zone gâchette. Les plus fréquentes sont les névralgies du V3 (nerf auriculo-temporal) et du IX (glossopharyngien). Elles peuvent être essentielles ou secondaires à une tumeur, une atteinte centrale ou une boucle vasculaire. LES AUTRES CAUSES L artérite temporale de Horton Les équivalents migraineux de la région auriculaire La contraction prolongée des muscles du cou (conducteur, dactylo) L otalgie due au reflux gastro-œsophagien Otalgie réflexe = otalgie + examen otologique normal Dubreuil C., Haguenauer J.-P., Morgon A., ORL pour le praticien : les otalgies, SIMEP Ed. Korchia D., Braccini F., Concours médical, Groupe ORLI et Laboratoires Roussel Inflammation et infection en otologie, CAT otalgie 5
PLACE DE L HOMEOPATHIE DANS LA PRISE EN CHARGE DES OTALGIES L otalgie est le signe d appel de nombreuses pathologies dont l otite moyenne aiguë (OMA) semble la plus fréquente, notamment chez les enfants. Toute otalgie nécessite un examen clinique soigneux à la recherche d une étiologie. La prescription des médicaments homéopathiques se fait aussi dans un cadre nosologique précis, et non seulement symptomatique. Il n y a pas de traitement standard des otalgies ; il doit être adapté à chaque cas. L homéopathie a une action rapide et efficace sur la symptomatologie fonctionnelle, mais permet aussi la guérison de la pathologie. Pour le traitement des OMA, l homéopathie en première intention donne des résultats très favorables dans la grande majorité des cas. Le contexte clinique et les facteurs de risque d une OMA peuvent justifier le recours à l antibiothérapie. La prescription de l homéopathie dans les OMA est en accord avec les recommandations de la conférence de consensus et contribue à la maîtrise des dépenses de santé. Sur le plan clinique : toute otalgie n est pas obligatoirement le signe d une otite moyenne aiguë (OMA), même si cette pathologie représente la majorité des observations rencontrées (27 OMA sur 41 cas). Elle peut être présente dans les pharyngites, les otites muqueuses, les myringites, les catarrhes tubaires, les eczémas, les furoncles des conduits comme c était le cas dans les observations de l étude. La prescription a toujours été faite sur un diagnostic nosologique précis et jamais sur le symptôme otalgie. L examen du patient est indispensable pour adapter la meilleure stratégie thérapeutique. Les médicaments homéopathiques ont été utilisés en première intention avec, dans la grande majorité des cas, une réponse très favorable. Le recours à l antibiothérapie n a été nécessaire que dans deux cas en seconde analyse, et dans un cas une paracentèse a été réalisée à J2. Il faut donc contrôler impérativement les tympans, à la fois de manière précoce pour surveiller l évolution, et à distance pour s assurer de la guérison. En ce qui concerne les OMA, il semble bien que l utilisation de l homéopathie en première intention respecte les recommandations de la dernière conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse (19 juin 1996, Lyon). Le bénéfice de l antibiothérapie est réel dans 20 % des cas, et sa prescription doit tenir compte des facteurs de risques associés à l âge et des corrélations bactériocliniques. Dans notre série, deux traitements antibiotiques ont été institués à J2. De même, le recours à la paracentèse a été rendu nécessaire par l évolution, confirmant le caractère d exception de ce geste, dans la logique proposée. Le traitement homéopathique permet ici de faire disparaître la symptomatologie fonctionnelle et de traiter rapidement la pathologie. Au niveau des prescriptions homéopathiques, nous n avons pas relevé d habitudes stéréotypées, pas d ordonnance type. Les prescriptions ont été adaptées : - à la pathologie en cause, 6
- aux signes propres des médicaments homéopathiques, ce qui explique la diversité des souches utilisées. Le choix des médicaments a le plus souvent été dicté par l aspect lésionnel rencontré, les signes fonctionnels associés, et parfois les modalités lorsqu elles ont pu être retrouvées. Enfin, le coût moyen du traitement est de moins de 7,60 Euros par patient, ce qui nous place en très bonne position dans le cadre des économies de santé. Au total, l utilisation de l homéopathie en première intention chez les patients venus consulter pour otalgie a permis à la fois de les traiter : - dans un cadre nosologique précis, - de manière efficace, - dans le respect des recommandations des conférences de consensus, - à coût réduit. Tout en n hésitant pas, selon l évolution, à recourir à l antibiothérapie nécessaire à la guérison. 7