VOLUME 1, NUMÉRO 1-2013 l avantage POUR VOUS TENIR AU COURANT L AVANTAGE Un nouveau bulletin : L avantage Quel peut bien être l intérêt d un bulletin comme L avantage? Réponse : des nouvelles détaillées sur les pratiques et les politiques de GSC en matière d administration et d évaluation des demandes de règlement, des conseils à l intention des administrateurs de régime qui veulent profiter de nos services en ligne, des renseignements sur les contrats, les régimes de garanties et toutes sortes d autres sujets Bref, des réponses aux petites questions que vous vous posez tous les jours. Le bulletin L avantage sera publié selon les besoins (ou, si vous préférez, quand nous aurons quelque chose d important à dire). Il renfermera d importants renseignements sur les régimes de garanties de GSC que nos administrateurs doivent connaître. Ne vous en faites pas, nous continuerons à publier fidèlement tous les mois Le fond de l histoire, ainsi que Perspectives sur les prescriptions, notre nouveau bulletin trimestriel sur la gestion des garanties-médicaments. L avantage se penchera davantage sur les aspects concrets de l administration de régime. Pas d analyse, pas d éditorial : les faits et rien d autre. Ennuyeux, dites-vous? Nous ne le pensons pas. Mais bien sûr, nous sommes, comme vous le savez, des gens ennuyeux qui peinent toute la journée à évaluer des demandes de règlement de tous genres et qui, une fois chez eux, n ont rien d autre à faire qu à en parler... Dans cette première publication, nous plongerons dans le monde fascinant de l ouïe, de la vue et de la dentition. Nous ferons aussi une incursion discrète dans les changements qui mettent les fournisseurs de l Ontario sur des charbons ardents. Et tout cela sans jamais renoncer à nos jeux de mots sur la santé et les soins dentaires. Lisez la suite pour en savoir plus. CHANGEMENTS APPORTÉS À NOS PRATIQUES D ADMINISTRATION DES DEMANDES DE RÈGLEMENT POUR SOINS DE LA VUE Nous pourrions le dire plus simplement, mais que voulez-vous, chez GSC nous sommes différents, et la plupart du temps c est une bonne chose, mais quand nous le sommes de la mauvaise façon, nous n hésitons pas à l admettre. UNE
Cela dit, nous avons soigneusement étudié vos commentaires et nous y répondons ici même. À compter du 1 er juin 2013, nous évaluerons et rembourserons les frais de soins de la vue en fonction de la date où le service a été rendu, ou le paiement effectué, et non de la date de collecte des lunettes ou des lentilles cornéennes. Si vous soumettez votre demande en ligne, vous remarquerez que nous ne vous demandons plus quand vous avez reçu vos lunettes ou vos lentilles cornéennes, mais quand vous les avez payées ou que vous les avez commandées. En quoi cela est-il important? À moins qu ils ne s adressent à un centre optique pour obtenir leurs produits en une heure, les membres de régime doivent payer le plein prix de leurs lunettes ou de leurs lentilles cornéennes sur-lechamp et attendre ensuite une ou deux semaines avant que leur commande ne soit prête. En raison du délai entre le paiement et la collecte de la commande, les membres de régime devaient attendre plus longtemps avant d être remboursés. Du fait que le calcul se fait désormais à partir du paiement ou de la prestation de service, ils peuvent soumettre leur demande de règlement et se faire rembourser plus vite. De manière générale, les garanties de soins de la vue prévoient des traitements tous les deux ans au plus. Nous observerons donc une période de grâce pour nous assurer que les membres de régime ne pâtissent pas du changement. À COMPTER DU 1 ER JUIN, NOUS TRAITERONS LES DEMANDES DE RÈGLEMENT POUR SOINS DE LA VUE EN FONCTION DE LA DATE DU PAIEMENT OU DE LA PRESTATION DU SERVICE. SOINS AUDITIFS Si vous ne savez pas de quoi nous parlons, il s agit des prothèses auditives. Après une étude approfondie de l historique des demandes et des discussions avec nos conseillers médicaux, nous avons décidé de limiter le remboursement des prothèses auditives aux produits et services médicalement nécessaires, et ce dans le but d optimiser la valeur de vos primes. Avant d aller plus loin, il nous semble important d expliquer comment nous remboursons les prothèses auditives. Il y a deux grands types de prothèses auditives : les prothèses auditives conventionnelles (analogiques) et les prothèses auditives non conventionnelles (numériques). Leur remboursement est fonction du tarif raisonnable et habituel que fixe GSC. Ce tarif dépend de trois éléments : Les frais raisonnables et habituels correspondent au montant maximal que GSC rembourse pour un produit ou service dans une région géographique donnée. 1. 2. 3. le coût d acquisition; les frais de moulage; les frais d exécution. Certains audioprothésistes facturent en sus des produits et services optionnels. Ces produits et services complémentaires ne sont pas jugés médicalement nécessaires au port et au fonctionnement de la prothèse. À compter du 1 er juin 2013 et conformément au tarif raisonnable et habituel qu elle a fixé pour les prothèses auditives, GSC ne remboursera plus les produits et services optionnels. Voici quelques exemples de produits et services optionnels : DEUX
TROUSSE DE DÉSHUMIDIFICATION HONORAIRES DE PROGRAMMATION NUMÉRIQUE TÉLÉCOMMANDES DE LUXE Contenant dans lequel on place les prothèses auditives durant la nuit pour en absorber l humidité. Frais de programmation des prothèses auditives numériques facturés en sus des honoraires professionnels. Les honoraires professionnels sont amplement suffisants pour couvrir le coût de programmation des appareils. Les télécommandes servent à régler le volume de l appareil et à en modifier les programmes au besoin. En général, une télécommande standard est offerte gratuitement à l achat de deux prothèses auditives. Les télécommandes de luxe permettent d adapter l appareil à un dispositif bluetooth, un téléviseur, une chaîne stéréo, un lecteur audio portable ou d autres appareils électroniques. À compter du 1 er juin, les membres de régime ne pourront plus se prévaloir du remboursement de tels accessoires. L ONTARIO SE MET AUX AIGUILLES Depuis le 1 er avril 2013, l acupuncture et la médecine traditionnelle chinoise sont des professions réglementées en Ontario. En 2006, une loi avait déjà consacré l existence de l Ordre des praticiens en médecine traditionnelle chinoise et des acupuncteurs de l'ontario. L organisme a pour nom officiel «College of Traditional Chinese Medicine Practitioners» et pour sigle «CTCMPAO». Nous le désignerons simplement par «Ordre». L Ordre est un organisme d autoréglementation chargé de superviser la pratique de l acupuncture et de la médecine traditionnelle chinoise. Il garantit entre autres que les praticiens respectent les exigences relatives à la certification et l exercice de leur profession. À compter du 1 er avril 2013, seuls les praticiens membres de l Ordre pourront exercer l acupuncture et la médecine traditionnelle chinoise en Ontario. En quoi cela influe-t-il sur votre régime? GSC ne sera plus en mesure de rembourser les honoraires d acupuncteurs non inscrits à l Ordre. Les membres de régime qui se faisaient rembourser jusqu à présent les honoraires de leur acupuncteur ne pourront plus le faire si celui-ci n est pas membre de l Ordre. Comme ces changements se sont produits assez rapidement, nous avons prévu une période de transition de trois mois pour laisser aux membres de régime le temps de vérifier si leur praticien est bien inscrit à l Ordre. Pour l instant, nous ne changerons rien à la manière dont nous traitons les demandes de règlement pour soins d acupuncture. Nous continuerons d honorer les honoraires d acupuncteurs que GSC considère actuellement comme fournisseurs de soins admissibles. À compter du 1 er juillet 2013, GSC remboursera uniquement les honoraires d acupuncteurs qui sont membres inscrits de l Ordre. Faites passer le mot C est pour mieux expliquer les changements à venir que nous avons préparé ce message à l intention des membres de régime. Communiquez-le aux membres de régime de l Ontario. Envoyez-le par courriel, publiez-le sur votre intranet, affichez-le dans les cuisinettes Aidez-nous à faire passer le mot. TROIS
Quelques conseils pour éviter que les membres de régime ne se retrouvent avec des fournisseurs de soins non inscrits : Demander aux membres de régime de s assurer que leur acupuncteur est bien membre inscrit de l Ordre. Demander aux membres de régime de se rendre sur le site Web de l Ordre pour vérifier si leur acupuncteur est inscrit ou non à l Ordre. L Ordre affiche la liste des praticiens inscrits à l adresse www.ctcmpao.on.ca. GSC continuera de communiquer avec vous durant la période de transition pour vous aider, vous et vos membres de régime, à bien comprendre la portée des changements. À COMPTER DU 1 ER JUILLET 2013, GSC REMBOURSERA UNIQUEMENT LES FRAIS ENCOURUS POUR DES SOINS D ACUPUNCTURE OU DE MÉDECINE TRADITIONNELLE CHINOISE DISPENSÉS PAR DES PRATICIENS DE L ONTARIO QUI SONT INSCRITS À L ORDRE. SOINS DENTAIRES POUR LES NULS LES MÉDICAMENTS, CE N EST PAS TOUT! Codes de l acte, meulage au disque, équilibration d occlusion, caries, quadrants À l instar des assureurs, les dentistes ont leur propre jargon. Dans bien des cas, les garanties de soins dentaires prennent des formes mystérieuses que l on ne comprend pas toujours. Pour vous aider à y voir plus clair, nous avons préparé ce petit topo des soins dentaires pour les nuls. Implants et traitements équivalents Les spécialistes recommandent de plus en plus les implants dentaires pour remédier au problème des dents manquantes ou endommagées. L implant est un cylindre de titane que le chirurgien dentiste visse dans l os de la mâchoire pour remplacer la racine naturelle d une dent manquante ou endommagée de manière permanente. En gros, l implant est une tige sur laquelle on pose ou fixe une dent artificielle. Les implants sont permanents, mais ils coûtent cher. Au vu des avancées de la technologie dentaire, les dentistes recommandent beaucoup plus fréquemment la pose d implants qu ils ne le faisaient autrefois. C est ici qu intervient la clause de traitement équivalent, ou autre traitement. Pour rembourser les soins dentaires, nous nous appuyons généralement sur le traitement le plus économique qui permet de résoudre convenablement le problème. Selon la clause de traitement équivalent que mentionne votre contrat ou votre livret, le régime de garanties «remboursera le montant indiqué dans le guide des tarifs pour les services ou les produits les moins coûteux, à condition que les deux cycles de traitement soient couverts en vertu du régime». En résumé, le membre de régime qui choisit le traitement le plus coûteux se fera rembourser le coût du traitement équivalent le moins coûteux si celui-ci est jugé suffisant pour régler convenablement le problème. Voici comment la clause s applique aux implants dentaires : Nous appliquons la clause du traitement équivalent aux ponts et aux couronnes, mais nous ne le faisons pas toujours pour les implants dentaires. Dans les cas où le régime couvre les frais d implants dentaires, GSC applique la clause aux implants quand notre consultant dentaire détermine que la procédure originale recommandée par le dentiste ne répond pas à nos critères d admissibilité. QUATRE
Qu est-ce à dire? Un dentiste peut recommander la pose d implants pour remplacer des dents manquantes. Toutefois, s il y a quatre dents manquantes ou plus dans l arc de la mâchoire où le dentiste souhaite poser les implants, la prothèse partielle s avère le traitement normal le plus économique. Dans de tels cas, GSC accepte la demande de règlement d implant, mais au coût de la prothèse partielle. Le membre de régime peut donc choisir la pose d implants, mais doit payer de sa poche la différence entre le coût de l implant et celui de la prothèse partielle. Comment déterminons-nous la clause de traitement équivalent pour un pont ou un implant? Nous demandons au dentiste de nous faire parvenir une radiographie de la mâchoire et une liste de toutes les dents manquantes du membre de régime. Notre consultant dentaire analyse ensuite ces renseignements. S il y a quatre dents manquantes ou plus (à l exception des dents de sagesse) sur un même arc de la mâchoire, GSC applique la clause de traitement à tous les espaces laissés par les dents manquantes où la pose d un pont serait possible. Une couronne est un élément que l on pose par-dessus la dent endommagée pour la renforcer ou lui redonner l apparence d une dent naturelle. La couronne soutient la dent quand la structure dentaire ne laisse plus place à un remplissage. Elle protège aussi la structure elle-même quand la dent est brisée ou fissurée. Avec le temps, les couronnes doivent parfois être remplacées. Elles peuvent en effet se briser ou s éroder sous l effet de caries ou de maladies dentaires. Les dents antérieures sont situées à l avant de la bouche et sont donc visibles et faciles d accès. Les couronnes de dents antérieures sont parfois remplacées pour des raisons esthétiques, telles que l agencement de teintes ou l élimination des traces d usure. Les couronnes sont remboursées par les régimes couvrant les soins dentaires majeurs. Comment GSC évalue-t-elle ces demandes? Les couronnes de remplacement ne sont remboursables que si elles sont brisées, que leur porcelaine est fissurée ou qu elles sont le siège de caries récurrentes. Les remplacements de couronnes ne sont pas acceptés si le remplacement a lieu pour des raisons esthétiques (différences de teintes, usure, etc.) ou simplement parce que le régime du membre autorise un remplacement de couronne au bout d une période donnée. Notre consultant dentaire étudiera les radiographies ou photographies de la dentition pour déterminer si le remplacement des couronnes de dents antérieures peut donner droit à un remboursement. Pourquoi? Remplacement des couronnes de dents antérieures Les régimes de garanties comprenant une garantie de soins dentaires majeurs n acceptent le remplacement de couronnes que dans le cas de dents malades ou endommagées à la suite d un accident. Ce message ne fait que clarifier des clauses contractuelles déjà établies et réitérer que l évaluation des demandes de règlement de soins dentaires se conforme aux meilleures pratiques de l industrie. Que doivent faire les membres de régime? Les membres de régime doivent consulter leur livret de garanties pour vérifier quels frais dentaires couvre leur régime. greenshield.ca CINQ