LA DOULEUR GUIDE DESTINÉ AUX PERSONNES CONCERNÉES

LA DOULEUR GUIDE DESTINÉ AUX PERSONNES CONCERNÉES 1

Edition: Mundipharma Medical Company St. Alban-Rheinweg 74, 4006 Bâle Rédaction: Dr. med. Thomas Ferber Public Health Consulting GmbH Postfach 412, 8201 Schaffhausen Responsable de projet: Roland Schäublin, Mundipharma Medical Company, Bâle Graphisme: Jan Tanner Management AG/ Grieder, Bâle Impression: Cratander SA, Bâle Copyright: 1998, Mundipharma Medical Company, Bâle F 4 000 Cette brochure est également disponible en allemand et en italien. 2

AVANT-PROPOS Les médicaments ne peuvent être utiles à l être humain que s ils sont utilisés à bon escient. Les analgésiques appartiennent à la catégorie de médicaments dont l abus est le plus répandu. C est pourquoi bien des gens sont d avis qu il faut en user le moins possible. Cela est en partie justifié. En tout cas, lors de douleurs, mieux vaut en déceler la cause afin de l éliminer, avant de prendre tout de suite des analgésiques. En cas de douleurs légères, celles-ci peuvent être souvent soulagées aussi par des mesures inoffensives: des exercices de relaxation, des enveloppements, un sommeil réparateur. Lors de douleurs plus sévères causées par des maladies telles que le cancer, ces mesures ne sont évidemment pas suffisantes. L Organisation mondiale de la santé, l OMS, a donc conçu un modèle de traitement en trois paliers pour soulager la douleur, indiquant quel type de médicament doit être administré, et à quel moment. Le médecin ne doit pas hésiter à administrer assez tôt, lors de maladies graves, des médicaments très efficaces, aux posologies adéquates. Ce n est que dans ces conditions qu ils peuvent développer suffisamment leur action. L élimination des douleurs peut contribuer à la guérison ou adoucir quelque peu le temps qui reste à vivre. Les analgésiques sont des médicaments destinés à soulager; il ne faut pas en avoir peur. Nous soutenons l utilisation judicieuse des médicaments. Apportez vous aussi votre contribution, en suivant les recommandations de votre médecin ou de votre pharmacien. Prof. Dr. Thomas Zeltner Directeur de l Office fédéral de la santé publique 3

Sommaire Préambule 3 Introduction 5 Qu est-ce que la douleur? 6 Comment apparaît la douleur 6 Douleur aiguë et chronique 6 Comment le corps réagit à la douleur 7 Traitement de la douleur par les médicaments 8 Le concept de l OMS du traitement en 3 paliers 8 Effets secondaires 9 Ce qu il faut savoir sur les substances du 1er palier 10 Questions et réponses sur les substances du 1er palier 11 Ce qu il faut savoir sur les substances des 2ème et 3ème paliers 12 Il ne faut pas avoir peur des opioïdes 12 Questions et réponses sur les médicaments des 2ème et 3ème paliers 13 Autres médicaments permettant de combattre la douleur 12 Journal des douleurs 16 Questions importantes sur le traitement des douleurs par les analgésiques 16 Douleurs dues au cancer 18 A quoi sont dues les douleurs cancéreuses? 18 Que peut-on faire contre les douleurs cancéreuses? 19 Quels analgésiques peut-on utiliser? 19 Douleurs lors d opérations 22 Méthodes de contrôle de la douleur 24 Avant l opération 24 Pendant l opération 24 Après l opération Traitement non-médicamenteux des douleurs 25 Information 24 Physiothérapie 25 Douleurs associées au Sida 26 Traitement des douleurs 27 Autres états douloureux importants lors desquels les opioïdes peuvent en partie être prescrits 28 Douleurs neurogènes 28 Douleurs de l appareil locomoteur 31 Traitement non-médicamenteux des douleurs 34 Intervention neuro-chirurgicale 34 Bloc nerveux 34 Stimulation nerveuse transcutanée électrique 34 Autres méthodes complémentaires simples à utiliser 35 Réflexion d un patient concerné 38 Le traitement de la douleur en 10 points 40 Index alphabétique 42 4

Introduction La douleur peut se manifester des manières les plus diverses. Si l on n entreprend aucune mesure spécifique, votre qualité de vie peut en être considérablement limitée. Les conséquences en sont incalculables pour vous-même et vos proches. Toute personne souffrant de douleurs a le droit moral, éthique et juridique de recevoir un traitement adapté pour soulager ses douleurs. Quelle que soit la sévérité de vos douleurs, parlez-en à votre médecin. Votre pharmacien/pharmacienne peut également vous conseiller. C est là le premier pas vers un traitement adéquat. Pensez-y: l on peut soulager ou éliminer jusqu à 90% de tous les états douloureux grâce à un traitement adapté, consistant en médicaments, opérations chirurgicales ou mesures nonmédicamenteuses. Cette brochure vous offre une vue d ensemble des états douloureux les plus fréquents. Il y est discuté des douleurs lors de cancer, de SIDA et après une opération. Un autre chapitre traite des états douloureux lors desquels la morphine et les substances apparentées doivent être administrées. Le style vous permet de mieux comprendre la douleur et d informer le personnel médical le plus précisément possible. Cette brochure vous permet donc d adopter une attitude plus sûre et vous donne la possibilité de contribuer activement à votre traitement. Cette brochure peut également vous servir de référence. L index alphabétique vous permet de vous référer aux chapitres qui vous intéressent le plus. L art médical n a pas réponse à tout. C est ainsi que vous pouvez bénéficier d autres disciplines telles que soins, psychologie, physiothérapie, soutien spirituel, etc. Il est ainsi possible dans presque tous les cas de soulager la douleur. Cette brochure vous aide à y apporter votre contribution personnelle. 5

QU EST-CE QUE LA DOULEUR? Comment apparaît la douleur C est le système nerveux qui permet de ressentir la douleur. Pour cela, il se sert des récepteurs à la douleur, qui sont présents dans la peau, la musculature, le tissu conjonctif et de soutien, ainsi que dans les viscères, au niveau des terminaisons nerveuses. Les récepteurs sont des zones spécialisées capables de capter les stimuli chimiques et physiques responsables de la sensation douloureuse. Les stimuli douloureux peuvent être représentés par la chaleur, par des substances lésant les tissus, des influences mécaniques (pression, gonflement) ou des rayons. Les récepteurs transmettent ces sensations par les voies nerveuses et la moëlle épinière jusqu au cerveau. Dans leur trajet jusqu au cerveau, les sensations douloureuses sont encore soumises à une composante sensorielle (affective). C est ainsi qu il n existe pas de douleur sans retentissement psychique. Les sensations douloureuses peuvent cependant être causées non seulement par une lésion, par une dégénérescence ou une compression des voies nerveuses, mais encore par des événements purement psychiques ou mentaux. 6 Douleur aiguë et chronique La douleur peut apparaître soit de manière soudaine, c est-àdire aiguë, mais elle est souvent aussi progressive, et elle peut persister, c est-à-dire devenir chronique. La douleur aiguë représente en général un signal d alarme causé par une lésion débutante ou aiguë des tissus. Comme exemple typique, citons la douleur dûe à une plaie, le mal de dents ou l infarctus du myocarde. Mais des troubles également inoffensifs peuvent en être responsables, qui peuvent limiter considérablement les activités quotidiennes, telles que la douleur dûe à la migraine, ou au lumbago. La douleur chronique est presque toujours le résultat d une lésion tissulaire déjà existante. Des exemples connus en sont l arthrose ou certaines formes de cancer. Les troubles de la posture peuvent également entraîner douleurs chroniques. Lors de douleurs chroniques, la fonction d alarme disparaît, puisque la lésion est déjà constituée.

La douleur peut se manifester de diverses manières. Les conséquences peuvent varier d un léger malaise à une souffrance intense. Puisque la douleur est ressentie de manière individuelle, il n est pas possible pour une tierce personne de la percevoir. Leur description exacte et personnelle peut cependant donner des informations importantes au personnel médical et paramédical. Un journal des douleurs disponible séparément, ainsi qu une DOLOMETER l'échelle visuelle analogique peuvent alors vous faciliter la description de vos douleurs et leur communication au médecin. Comment le corps réagit à la douleur Lorsque des douleurs apparaissent, le corps essaie d abord de les soulager lui-même. Il se sert pour cela de substances fabriquées par lui-même, les endorphines. Elles sont fabriquées et stockées dans le cerveau ainsi que dans des cellules spécialisées, en prévision d états douloureux aigus et limités dans le temps, et elles sont très efficaces. Les endorphines bloquent simplement la transmission des stimuli douloureux par les fibres nerveuses concernées. Leur efficacité dépend de mécanismes physiques et psychiques individuels. Le corps n est cependant pas en mesure de supprimer la douleur plus intense ou d une plus longue durée. Au contraire: d autres substances apparaissent qui peuvent renforcer l intensité de la douleur. Dans ce cas, il faut administrer des médicaments qui remplacent les endorphines fabriquées par le corps. Les opioïdes et les opiacés tels que la morphine sont très semblables aux endorphines fabriquées par le corps, et ils imitent leurs fonctions. La morphine, un analgésique naturel, est donc un médicament très efficace dans le traitement des douleurs fortes ou intenses. 7

TRAITEMENT DE LA DOU- LEUR PAR LES MÉDICA- MENTS Le concept de l OMS du traitement en 3 paliers La douleur ne peut être traitée ou prévenue efficacement que lorsque les médicaments nécessaires sont administrés à temps et régulièrement, dans l ordre, la combinaison et la posologie adéquats. Mieux l on peut décrire ses douleurs (cf. journal des douleurs), plus efficace sera l effet des médicaments. Dans le traitement de la douleur, les directives de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) ont fait leur preuves, c est-à-dire que les médecins traitants observent le traitement en trois paliers: l on commence par les analgésiques du premier palier. Lorsque ceux-ci ne suffisent plus, l on administre alors dans l ordre d abord les médicaments du second puis, plus tard, si nécessaire, ceux du troisième palier. Une combinaison de médicaments des divers paliers est possible. Ce concept permet d éviter que des substances trop puissantes soient administrées trop tôt, c est-à-dire que le patient soit sur-traité. Cette méthode par paliers permet un traitement optimal et individuel de la douleur. Les substances du premier palier sont les analgésiques courants disponibles en général sans ordonnance, comme par exemple l acide acétylsalicylique, le paracétamol et les antiinflammatoires. Le second palier comprend les opioïdes agissant faiblement sur le système nerveux central, comme la codéine, ou la dihydrocodéine. Ils sont souvent combinés aux substances du premier palier. Finalement le troisième palier comprend les opioïdes agissant fortement sur le système nerveux, tels que la morphine et d autres substances. Là encore, une combinaison avec les substances du premier palier est possible. 8

Effets secondaires Malheureusement, pratiquement tous les analgésiques présentent certains effets secondaires inévitables. Votre médecin traitant dispose des connaissances nécessaires pour évaluer les risques possibles par rapport aux bénéfices attendus du traitement de la douleur. Vous pouvez vous aussi contribuer activement à optimiser votre traitement: Informez-vous auprès de votre médecin traitant et d autres spécialistes des effets secondaires possibles. Savoir quels effets secondaires peuvent survenir permet de les supporter beaucoup mieux ou même de les réduire. Les effets secondaires sont individuels et dépendent également de la substance et du palier de traitement. L échelle de traitement des douleures cancéreuses de l OMS devrait être utilisée dans toutes les indications de la douleur. 1 er palier analgésiques non opioïdes ± traitement adjuvant 2 e palier opioïdes faibles ± spécialités du 1er palier ± traitement adjuvant 3 e palier opioïdes forts ± spécialités du 1er palier ± traitement adjuvant Les effets secondaires ne doivent pas mener à l interruption du traitement, c est-à-dire qu ils peuvent être soulagés par de nombreuses mesures ou qu on peut même pratiquement les éliminer. En cas d effets secondaires trop importants, il est toujours possible de choisir un autre médicament ou une autre méthode pour soulager la douleur. 3 e palier 2 e palier par ex. morphine par ex. dihydrocodéine par ex. 1 er palier paracétamol 9

Ce qu il faut savoir sur les substances du 1er palier Le 1er palier du traitement comprend par exemple l acide acétylsalicylique, le paracétamol ainsi que l anti-infammatoire ibuprofène. Toutes ces substances se différencient les unes des autres par leur mécanisme d action. L acide acétylsalicylique et l ibuprofène permettent de limiter la réaction inflammatoire (l inflammation entraîne un oedème tissulaire douloureux et la libération de substances produisant la douleur). Effets secondaires L effet secondaire le plus fréquent de l acide acétylsalicylique est représenté par les troubles gastriques (brûlures d estomac et aigreurs). Sa prise durant un repas, le fait de mâcher longuement, ainsi que des remèdes populaires tels que l infusion de menthe et de camomille permettent de soulager ces symptômes. Il existe également des formes mieux tolérées par l estomac (comprimés effervescents). Après un traitement de longue durée ou bien une posologie trop élevée, l on peut également observer des troubles auditifs, des sueurs, céphalées, vertiges, obnubilation et confusion, ainsi que des troubles visuels et de la fièvre. Veuillez informer votre médecin si ces symptômes apparaissaient. Une coloration noirâtre des selles indique une hémorragie du tractus gastro-intestinal. Informez-en tout de suite votre médecin. Pour le paracétamol, la posologie recommandée entraîne rarement des effets secondaires. En cas de prise quotidienne de doses élevées pendant un temps assez long, des lésions du foie et des reins sont possibles. Cela est également valable déjà aux doses usuelles en cas d administration simultanée d alcool. L on n observe généralement pas d effets secondaires graves sous ibuprofène. Des troubles gastro-intestinaux peuvent apparaître. En cas de combinaison avec des médicaments contenant de la cortisone, il existe un risque élevé de saignements gastriques. Chez les patients ayant un nombre de plaquettes sanguines diminué (thrombocytes), tous ces médicaments peuvent entraîner des troubles de la coagulation. 10

Questions et réponses sur les substances du 1er palier Que dois-je entreprendre si le médicament agit de manière trop faible? Vous pouvez augmenter la dose ou la fréquence des prises selon les recommandations de votre médecin, ou d après le prospectus de l emballage. La dose quotidienne la plus élevée admissible ne doit cependant pas être dépassée. Si cela n entraîne pas de diminution des douleurs, veuillez en parler à votre médecin ou à votre pharmacien. Que dois-je faire en cas d effets secondaires sévères? En cas d effets secondaires, vous devez interrompre immédiatement le traitement et consulter votre médecin ou votre pharmacien. Sur le prospectus de l emballage, vous trouvez des indications concernant les effets secondaires qui nécessitent une interruption du traitement. Combien de temps dois-je attendre avant que le médicament agisse et combien de temps agit-il? L action de l acide acétylsalicylique débute dans les 30-60 minutes et dure, selon la posologie, de quatre à douze heures. Le paracétamol agit dans les 60 minutes. L effet analgésique dure jusqu à six heures. L action de l ibuprofène se développe plus lentement, en une à deux heures, et dure de six à huit heures. Avec l ibuprofène, le soulagement maximal des douleurs peut n apparaître qu après deux à trois jours. Pourquoi dois-je prendre des médicaments du 1er palier, appelés analgésiques faibles, et non pas des médicaments plus forts? Les médicaments du 1er palier ne sont pas faibles! Au contraire, dans de nombreux cas, ce sont des moyens déjà très efficaces. Il est important de les prendre selon la prescription. Il peut être nécessaire, dans certains cas, d y ajouter d autres médicaments. 1er palier 11

Ce qu il faut savoir sur les substances des 2 e et 3 e paliers Il ne faut pas avoir peur des opioïdes Pendant de nombreuses années, les opiacés, dérivés naturels de l opium (par ex. morphine et codéine) ont été considérés comme les analgésiques classiques disponibles sur ordonnance. Puis les opiacés synthétiques sont apparus. Aujourd hui, ce groupe de substances porte la dénomination d opioïdes. Dans les états douloureux intenses, la morphine classique est le médicament standard. Cette substance est cependant l objet de préjugés, notamment en raison des problèmes de drogue. Selon les recommandations de l OMS, les opioïdes sont compris dans les paliers 2 et 3 du traitement de la douleur. Les opioïdes appartenant au second palier agissent faiblement sur le système nerveux central, comme par ex. la dihydrocodéine retard. En raison de la libération ralentie (retardée) de la dihydrocodéine, la disparition des douleurs peut être atteinte pendant une longue durée. A la demande, le médicament est souvent administré en combinaison avec des substances du premier palier. Cependant, si l on n obtient toujours pas la disparition des douleurs, les substances du troisième palier sont administrées. Il s agit d opioïdes agissant fortement sur le système nerveux comme par exemple la morphine retard administrée par voie orale. Là encore, la libération ralentie de la substance (appelée forme retard ) permet une durée d action plus longue, et facilite - et réduit également - la fréquence d administration. 3 e palier 2 e palier 12

Questions et réponses sur les médicaments des paliers 2 et 3 Comment agissent les opioïdes? Les opioïdes ont un effet comparable à celui des endorphines (cf. page 3). Immédiatement après administration de ces substances, l on peut observer un ralentissement de l activité respiratoire et circulatoire, un rétrécissement des pupilles, une augmentation du métabolisme hépatique ainsi qu un ralentissement de l activité gastro-intestinale. Ces effets sont inoffensifs lorsque l on s en tient à la posologie et l administration recommandées. Les effets indésirables consistent en une sensation de somnolence, constipation, nausées et vomissements. Mais l effet désiré est atteint: la sensation douloureuse est atténuée. Est-ce que les opioïdes mènent à la dépendance? L apparition d une dépendance lors de la prise d opioïdes pour traiter la douleur s est avérée être une idée fausse. Plusieurs études ont même montré que chez les patients ayant des douleurs chroniques, la prise d opiacés ne mène pratiquement jamais au développement d une dépendance. Il n existe encore aucune étude qui ait pu démontrer une dépendance après un traitement contre la douleur. Lorsque les douleurs diminuent, il est toujours possible de réduire progressivement le traitement aux opioïdes, sans que cela n entraîne un besoin anormal du médicament. Est-ce que les opioïdes entraînent une accoutumance? Une accoutumance, c est-à-dire une augmentation constante de la dose pour atteindre la disparition des douleurs, ne s observe pas. Lorsque la maladie entraîne une augmentation des douleurs, la posologie doit être augmentée, mais ceci n est pas un signe d accoutumance. Mais dans de nombreux cas il n y pas besoin d augmenter la dose. Est-ce que la prise chronique d opioïdes a des effets néfastes sur l organisme? La prise chronique d opioïdes purs ne cause aucun dégât à l organisme. Les troubles physiques éventuels consistent en une constipation rebelle et, dans certains cas, une rétention d urine ou une diminution de l activité sexuelle. Est-ce que les opioïdes rendent euphoriques? Les opiacés tels que la morphine entraînent, chez les personnes saines, n ayant pas de douleurs, une euphorie de courte durée et ont, pendant une durée allant de deux à six heures, un effet stimulant ou un effet d écran face à des conflits intérieurs. Pour la plupart des patients souffrant de douleurs, ces sensations n apparaissent pas, ou seulement au début et dans une très légère mesure. Pour les opioïdes à la libération retardée et administrés par voie orale, une posologie correcte n entraîne pas d effet euphorisant. L effet principal se limite au soulagement des douleurs. 13

Les opioïdes entraînent-ils de la fatigue? Lors du traitement de la douleur, l on ne constate, avec la morphine par exemple, et lors de posologie adéquate, aucun signe de fatigue. Les fonctions physiques et mentales ne sont pas diminuées. En début de traitement, en raison du manque de sommeil dû à la douleur, un besoin accru de dormir peut apparaître. Cet effet disparaît toutefois spontanément après quelques jours. Les patients, dont le traitement est bien équilibré, peuvent conduire une voiture. Il est cependent important d en parler avec votre médecin. A hautes doses, l on observe une obnubilation des sens. Un surdosage, comme cela peut arriver dans le milieu de la drogue (perte de conscience, arrêt- cardio-respiratoire), n apparaît jamais si l on respecte la posologie et l administration. Peut-on prendre d autres médicaments en même temps que des opioïdes? Prudence: avec tous les médicaments somnifères et calmants, ou en cas de prise simultanée d alcool, il existe, lorsqu on prend de la morphine ou des opiacés, un danger de surdosage. Celui-ci peut se manifester par de la fatigue, une faiblesse générale, des difficultés respiratoires, un état confusionnel et des crises d anxiété. Pour éviter cela, le médecin peut prescrire des analgésiques du premier palier. Quand prescrit-on des opioïdes? Lorsque les douleurs ne peuvent plus être soulagées par les médicaments du premier palier, ou par d autres mesures non-médicamenteuses, l on peut administrer, selon leur intensité, de la morphine (3ème palier) ou d autres opiacés (2ème et 3ème paliers). Les opioïdes agissent de manière optimale lorsqu ils sont administrés à une posologie suffisante et à des intervalles adéquats. Des sous-dosages et des intervalles trop longs entre les prises peuvent favoriser la réapparition des douleurs et entraîner une augmentation des doses. Normalement, l on prescrit au 3ème palier des comprimés de morphine à effet retard. En raison de leur libération prolongée, ils ont une durée d action très longue. Par ailleurs, l on peut également administrer des suppositoires ou une solution buvable. Les diverses formes d administration par injection (s.c., i.m. ou i.v.) sont plutôt réservées au traitement en milieu hospitalier. Il s agit d une alternative pour les patients qui ne sont plus en mesure d avaler. 14 Que puis-je faire pour remédier aux effets secondaires? Fatigue: Les douleurs même fatiguent! La fatigue disparaît en quelques jours, car avec la disparition des douleurs, le manque de sommeil est également compensé. En cas de fatigue persistante, il faut demander conseil à son médecin. Il se peut que la posologie soit trop élevée, ou que d autres médicaments capables d entraîner de la fatigue soient pris également en même temps. Constipation: Les mesures contre la constipation sont toujours nécessaires!

Buvez si possible deux à trois litres de liquide par jour. Préférez les aliments riches en fibres, comme par ex. les produits aux céréales complètes, les fruits et les légumes. Dans les pharmacies et drogueries, vous pouvez trouver des laxatifs en vente libre, en partie à base de végétaux, qui favorisent l activité intestinale. Demandez à votre médecin qu il vous prescrive un laxatif dès le début du traitement. Rétention d urine: Souvent l on ne remarque même pas que la vessie est pleine. C est pourquoi il faut s habituer à aller aux toilettes avant d aller se coucher. Nausées et vomissements: Ces symptômes disparaissent en général après quelques jours. S ils sont la conséquence des douleurs, le traitement de la douleur devrait être optimisé. S ils sont dus à une chimiothérapie ou à d autres mesures thérapeutiques, des comprimés ou des suppositoires contre les nausées et vomissements peuvent aider. Que faire lorsque les opioïdes ne soulagent pas la douleur? Si le traitement agit de manière insuffisante, informez-en tout de suite votre médecin (la tenue d un journal des douleurs est conseillée). Une augmentation progressive des doses ou la combinaison avec d autres médicaments devrait permettre d atteindre, pratiquement dans tous les cas, un soulagement satisfaisant des douleurs. Dans les cas difficiles, il peut être utile de demander l avis d un spécialiste de la douleur. Autres médicaments permettant de combattre la douleur Il est possible d administrer des anti-dépresseurs, des anxiolytiques ainsi que des anti-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes) et non-stéroïdiens. Les anti-dépresseurs agissent en diminuant l anxiété et améliorant l humeur, et peuvent ainsi contribuer à réduire les douleurs. Les anti-inflammatoires stéroïdiens et non-stéroïdiens ont une action anti-inflammatoire, diminuent le gonflement et sont ainsi des moyens très efficaces. En cas de douleurs neurogènes, votre médecin peut vous prescrire d autres médicaments comme des anxiolytiques ou spasmolytiques (par ex. neuroleptiques et anti-convulsivants). 15

Journal des douleurs Afin de mieux évaluer et traiter la douleur, il s est avéré utile de tenir ce que l on appelle un journal des douleurs. Quelques moyens simples permettent de rassembler rapidement des informations très importantes concernant la douleur chez les patients concernés. Le journal des douleurs ainsi qu un accessoire permettant de mesurer la douleur (DOLOMETER l'échelle visuelle analogique) peuvent être obtenus auprès du médecin ou du pharmacien. Questions importantes sur le traitement des douleurs par les analgésiques Comment administrer les médicaments de façon optimale pour traiter la douleur? Le facteur décisif est l administration à temps d un traitement. Il ne faut donc pas hésiter à admettre que l on a mal. Attendre ne sert à rien. Traiter à temps permet souvent de se limiter à des médicaments légers ou à des doses plus faibles. Ainsi certains produits agissent en quelques minutes déjà, tandis que d autres ont un délai d action plus long. Le but reste toujours de maîtriser les douleurs avant qu elles ne deviennent plus fortes. Il peut arriver que le traitement ne commence à agir de façon optimale qu après quelques jours. Il est toujours important de prendre son médicament exactement selon la prescription, et à heures fixes, même si vous ne ressentez aucune douleur à ce moment-là! Malgré le traitement, des douleurs réapparaissent. Pourquoi? Chaque médicament possède une durée d action individuelle. Celle-ci dépend de différents facteurs, entre autres physiques et donc spécifiques pour chaque personne: La posologie peut être trop basse; La fréquence d administration ou l intervalle entre les prises peuvent être trop longs; Le médicament choisi peut être trop faible. 16 Il est important d aviser à temps votre médecin ou votre pharmacien si vous interrompez le traitement, afin que celui-ci puisse être adapté. Ne modifiez pas le traitement de vousmême.

Comment les analgésiques doivent-ils être pris? La plupart des médicaments sont pris sous la forme de comprimés, capsules ou solution buvable avec un peu de liquide (administration orale). Les analgésiques peuvent cependant être aussi injectés sous la peau (sous-cutané, abrégé s.c.) ou dans une veine (intra-veineux, i.v.). L on peut aussi utiliser les suppositoires rectaux contenant des analgésiques (administration rectale) ou bien des patchs cutanés. La préférence ira à la forme dont la prise est la plus aisée mais aussi efficace pour le patient; selon les prescriptions de l OMS l administration dans l ordre: voie orale rectale s.c. i.v. a fait ses preuves. Que dois-je faire si des effets secondaires apparaissent? Informez-vous d abord à l avance des effets secondaires possibles. Ils ne sont pas identiques pour tous les patients. Vous arriverez à mieux les supporter si vous en êtes mieux informés. Les effets secondaires devraient être communiqués au médecin sans tarder. Dans la plupart des cas, l on peut entreprendre quelque chose pour y remédier. Ne modifiez pas votre traitement de vous-même. 17

DOULEURS DUES AU CANCER Les cellules vivantes d un tissu échangent constamment des informations. Le cancer est un trouble de la communication entre certains tissus de l organisme, c est-à-dire que les cellules concernées ne sont plus en mesure d échanger des communications importantes avec leur environnement. Elles perdent tout contrôle et commencent à se multiplier. Jusqu à ce que l on constate une tuméfaction visible ou palpable d un tissu, cela peut prendre des années. Les tumeurs bénignes peuvent faire pression sur d autres tissus mais ne les envahissent pas. Elles ne se propagent pas à distance et sont pratiquement toujours guérissables. Les tumeurs malignes ou carcinomes envahissent ou infiltrent les tissus environnants et forment des métastases. Le pronostic de guérison dépend de leur stade. Une personne souffrant de cancer n a pas nécessairement des douleurs, celles-ci peuvent manquer totalement même à un stade avancé. Si cependant des douleurs apparaissent, il existe un grand nombre de mesures susceptibles de les soulager. Pour cela, non seulement votre médecin est là pour vous aider, mais aussi de nombreuses personnes compétentes comme le pharmacien, le personnel soignant, le spécialiste de la douleur, le pasteur ou le prêtre, les travailleurs sociaux, etc., sans oublier vos proches. Vouz apprendrez dans les pages suivantes quel rôle ces personnes peuvent jouer. Pensez-y: Les douleurs cancéreuses peuvent pratiquement toujours être soulagées ou maîtrisées, dans la mesure où vous demandez de l aide sans tarder. A quoi sont dues les douleurs du cancéreuses? Chez une personne souffrant de cancer, divers facteurs peuvent mener à l apparition de douleurs: 18 Les douleurs qui ne sont pas dues au cancer, comme par ex. migraine, mal de dents, mal de dos, etc. Les douleurs post-opératoires ou dues à d autres formes de traitement (par ex. chimiothérapie et radiothérapie)

Douleurs directes: La tumeur comprime les organes, les nerfs et les os La tumeur ou ses métastases envahissent les organes, les nerfs et les os. Douleurs indirectes: le cancer peut causer des infections et inflammations Le cancer peut obstruer des organes creux comme par ex. l intestin et la vessie La tumeur bloque la circulation sanguine dans certaines régions du corps Influence du psychisme Souvent, les facteurs psychiques tels que tension nerveuse, dépression, ou bien anxiété, jouent un grand rôle et renforcent les douleurs. La fatigue et l inactivité physique menant à l ankylose, entraînent des douleurs ou renforcent celles-ci. N oubliez pas: Quel que soit la cause des douleurs, celles-ci peuvent être soulagées ou éliminées. Les douleurs non traitées entraînent un cercle vicieux et peuvent faire apparaître à leur tour d autres douleurs. Que peut-on faire contre les douleurs cancéreuses? Celui ou celle qui s informe en détail des avantages et inconvénients d un traitement est mieux à même d accepter le traitement et ses désavantages possibles. Ainsi, même les plus petits succès sont ressentis comme bénéfiques, et les effets secondaires deviennent alors plus supportables. 19

La meilleure thérapie possible est celle qui s attaque aux causes. Lorsque cela est possible, l on ôte la tumeur ou bien l on réduit sa taille. Plusieurs méthodes sont à disposition, telles qu opération chirurgicale, radio- et chimiothérapie (cf. les brochures spéciales consacrées à ce sujet par la Ligue Suisse contre le Cancer). Lorsque cela est possible, ces méthodes peuvent aussi être combinées. En outre, en cas de douleurs persistantes ou si aucune de ces méthodes n est appliquée, les médicaments sont alors prescrits. Il est très important de prévenir les douleurs chroniques avant que celles-ci ne surviennent, ou qu elles n augmentent. C est pourquoi un plan de traitement doit être instauré le plus tôt possible. Apportez votre aide: aucun médecin ne peut tout savoir. Il se peut très bien que le traitement de la douleur ne soulage pas toutes les douleurs. N hésitez pas à demander l avis d une personne spécialisée dans le traitement de la douleur. Il est aussi possible d être traité dans des cliniques spécialisées dans la douleur. Vous avez le droit de recevoir un traitement adéquat! Quels analgésiques peut-on utiliser? Le concept de traitement en trois paliers de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a fait ses preuves: En cas de douleurs légères, l on introduit les substances du premier palier. En cas de douleurs moyennes, les opioïdes agissant faiblement sur le système nerveux peuvent être administrés, en général en combinaison avec des substances du premier palier. En cas de douleurs intenses, l on donne finalement de la morphine, si nécessaire aussi en combinaison avec des substances du premier palier. En principe, chez les enfants les mêmes produits sont administrés et selon le même schéma en trois paliers. 20

Celui qui souffre en même temps d autres symptômes traitables par des médicaments devrait, en cas de doute et s il désire prendre des médicaments disponibles sans ordonnance, demander conseil à son médecin traitant ou à son pharmacien. Cela permet d éviter des incidents désagréables (par ex. fatigue excessive et troubles de la concentration), qui peuvent occasionnellement survenir en cas de prise simultanée de deux ou plusieurs médicaments. Vous en apprendrez plus dans le chapitre sur le traitement de la douleur par les médicaments. 21

DOULEURS LORS D OPÉRATIONS Introduction Les paragraphes suivants vous informent sur le traitement de la douleur avant, pendant et après une opération. Vous y trouverez des renseignements sur le contrôle de la douleur et vous y apprendrez comment vous pouvez atteindre ce but en collaboration avec les médecins et le personnel soignant. Les récepteurs sensoriels de la peau captent la chaleur, le froid, la pression et le toucher ainsi que la douleur. La majorité de ces milliers de récepteurs est spécialisée dans la douleur. En cas de blessure, comme par exemple lors d une opération chirurgicale, les récepteurs transmettent alors la sensation douloureuse via les voies nerveuses, d abord à la moëlle épinière puis au cerveau. Après une opération, l on ressent en général des douleurs au niveau de la plaie. En voici les raisons: les tissus enflent, en raison d une meilleure circulation, ou à cause d une hémorragie, et cela stimule les récepteurs de la douleur. Souvent, la zone de la plaie est le siège d une inflammation, qui renforce la tuméfaction des tissus. En outre, l on assiste à la libération de substances qui peuvent entraîner des réactions douloureuses. L administration d analgésiques a pour but de diminuer les impulsions douloureuses. Les analgésiques puissants, comme par exemple la morphine, diminuent considérablement la sensation douloureuse au niveau du cerveau. Les douleurs sont toujours un signal d alarme. Il est donc très important d informer le médecin de ses douleurs, en particulier après une opération. Celui-ci peut juger s il s agit des conséquences normales de l opération, ou bien si des complications sont survenues. Lors de simples douleurs de 22

plaie, les médicaments analgésiques ou bien des méthodes simples (par ex. élever un membre, mettre des compresses froides, etc.) peuvent soulager. En cas de complications, l essentiel est d en éliminer la cause. Cela peut signifier une nouvelle opération, ou bien le traitement d une infection de la plaie (comme par exemple rinçage de la plaie, désinfectants, ou même antibiotiques). Pensez-y: Sans douleurs, on fait des progrès plus rapides sur la voie de la guérison Sans douleurs, on peut mieux respirer Sans douleurs, on peut plus vite se mettre debout Sans douleurs, on se sent en meilleure forme Sans douleurs, on peut quitter l hôpital plus vite. Il est donc essentiel et décisif pour le succès du traitement, d aviser immédiatement l apparition de chaque douleur. Serrer les dents peut avoir de graves conséquences. Le traitement des douleurs à temps et de manière adéquate permet d améliorer le résultat opératoire et de contribuer à une guérison plus rapide. 23

Méthodes de contrôle de la douleur Avant l opération Avant l opération déjà, vous pouvez contribuer quelque peu à diminuer la douleur. Veuillez communiquer au médecin-anesthésiste quels médicaments vous avez pris jusqu ici. Ne cachez pas un problème de drogues actuel ou passé (n ayez aucune crainte, il existe le secret médical!). Dans certaines circonstances, le corps a besoin de doses d analgésiques plus élevées. Cela n est possible que si le médecin est au courant de la situation. Informez-vous sur le sens et le but de l opération, ainsi que sur ses conséquences possibles, cela permet de soulager aussi les douleurs qui surviendront. Demandez où apparaîtront les douleurs et combien de temps elles pourront durer. Discutez des méthodes possibles pour les soulager. Faites savoir quelles méthodes ont pu vous aider dans le passé, et lesquelles ont été un échec. Apprenez, avant l opération, à effectuer quelques exercices de respiration et de relaxation. Ainsi, vous contribuerez à mieux supporter une grande partie de vos douleurs ou même à les faire disparaître. Pendant l opération L anesthésie générale ou celle de la moëlle épinère (rachianesthésie ou anesthésie péridurale), ou bien l anesthésie de régions isolées du corps, par bloc nerveux permettent d éliminer les sensations douloureuses. Discutez avec le médecin-anesthésiste des diverses méthodes. Il n est pas nécessaire dans tous les cas de procéder à une anesthésie générale. S il n existe pas de contre-indication médicale, vous pouvez choisir le type d anesthésie que vous désirez. 24 Après l opération Si vous avez des difficultés à décrire vos douleurs, un journal des douleurs peut vous être utile. Il facilite aussi le travail de votre médecin traitant. Veuillez communiquer tout de suite une douleur qui apparaît. Cela vaut aussi si vous avez reçu un analgésique. Les douleurs sont un signal d alarme important pour la suite du traitement, qui ne devrait donc pas être caché. Se montrer dur n a aucun sens. Il faut toujours aviser le médecin qui s occupe de vous. Ce n est qu au moment où vous ne ressentirez plus de douleurs que

vous pourrez effectuer certains exercices importants qui vous aideront à éviter les complications et à accélérer votre convalescence. La disparition des douleurs vous soulage et facilite vos exercices musculaires, respiratoires et de relaxation. Exigez un traitement approprié pour vos douleurs. Traitement non-médicamenteux des douleurs Information On ne le dira jamais assez: celui ou celle qui s est bien informé avant d être opéré, sera moins tendu après l opération, aura moins peur et moins de douleurs. Physiothérapie La tension nerveuse est un phénomène fréquent et normal. Souvent, l on ressent également un certain degré d anxiété et d incertitude. Tous deux peuvent augmenter la sensibilité à la douleur. Grâce à quelques exercices respiratoires et de relaxation simples, la crainte et la tension nerveuses peuvent être combattues. Celui qui a de la peine à effectuer ces exercices peut demander l aide d une personne compétente dans le domaine de la physiothérapie. En règle générale, cependant, la physiothérapie devrait être prescrite automatiquement. En physiothérapie, l on utilise aussi les compresses froides, le massage et le TENS (cf. p. 34). Toutes ces méthodes sont pratiquement dépourvues d effets secondaires désagréables. 25

DOULEURS ASSOCIÉES AU SIDA L infection par HIV concerne l organisme entier. Avec le temps, une faiblesse du système immunitaire se développe. Celle-ci favorise la survenue de maladies infectieuses et de certaines formes de cancer. Les douleurs apparaissent donc souvent après un certain temps lors d infection par HIV ou lors du SIDA, comme le montre le tableau suivant: Douleurs abdominales 26% Douleurs neurogènes 25% Mal de gorge 20% Céphalées dues au HIV 17% Autres céphalées 90% Céphalées dues à l AZT 16% Douleurs des articulations 5% Douleurs dues au zona 5% Mal de dos 5% Les douleurs surviennent suite à une lésion tissulaire ou nerveuse, tous deux pouvant apparaître par exemple lors d infections et de tumeurs. Des exemples typiques de douleurs au niveau de la peau et des muqueuses sont représentés par le sarcome de Kaposi et la mycose de la cavité buccale. Une tumeur, une gastrite ou une pancréatite ainsi qu une infection des organes internes peuvent tous être responsables de douleurs abdominales. Les céphalées peuvent être causées par une infection du cerveau et des méninges, une tumeur ou même par des migraines et des céphalées de tension. Même les médicaments, comme par ex. l AZT, peuvent entraîner des céphalées. Les douleurs musculaires peuvent survenir par action directe du HIV. Les douleurs neurogènes sont la conséquence d une lésion directe d un ou de plusieurs nerfs au cours de l infection par HIV. Un exemple typique en est le zona, causé par le virus herpès zoster. 26 Tant qu aucune faiblesse du système immunitaire n apparaît, déterminée par le nombre des lymphocytes helpers dans le sang, les douleurs ne sont probablement pas dues au HIV. Si une faiblesse du système immunitaire apparaît ou en cas de SIDA déclaré, la cause de l apparition de nouvelles douleurs doit être examinée avec soin.

Traitement des douleurs associées au Sida En principe, là aussi l on utilise le schéma des trois paliers de l OMS: Les analgésiques du premier palier sont ceux que l on peut obtenir en général sans ordonnance, comme par ex. l acide acétylsalicylique, le paracétamol, et des anti-inflammatoires tels que par ex. l ibuprofène. Pour les médicaments du premier palier, il faut être prudent, car l association de médicaments contre le HIV et d autres médicaments peut entraîner des interactions. Il est donc recommandé de demander conseil auprès d un médecin ou d un pharmacien également avant d utiliser les médicaments disponibles sans ordonnance. Si toutefois ceux-ci ne suffisent pas, l on peut prescrire les médicaments du second palier. Il s agit d opioïdes agissant faiblement sur le système nerveux central comme la dihydrocodéine. Ils sont souvent associés aux médicaments du premier palier. Les médicaments du troisième palier enfin comprennent les opioïdes agissant fortement sur le système nerveux, comme par ex. la morphine. Les opioïdes sont très bien tolérés et, si l on respecte la posologie et l administration recommandés, ne présentent pas d effets secondaires graves. Souvent, des antidépresseurs sont prescrits en plus, afin de mieux maîtriser les douleurs qui peuvent être causées par une lésion nerveuse. De nombreux patients atteints de HIV/Sida ont fait l expérience de la drogue. Il est donc indispensable d en parler avec son médecin traitant. Il est important qu une relation de confiance s établisse, ce qui facilite le traitement de la douleur. Il faut savoir que les opioïdes peuvent être administrés dans ces cas également. Chez une personne ayant déjà pris de la drogue, il se peut que les posologies doivent être augmentées. Si vous suivez un traitement de substitution de la drogue, celui-ci doit être poursuivi. 27

AUTRES ÉTATS DOULOUREUX DANS LESQUELS DES OPIOÏDES PEUVENT ÊTRE EN PARTIE PRESCRITS Douleurs neurogènes Les douleurs neurogènes surviennent comme conséquence d une blessure ou d une amputation (par ex. douleurs fantômes) ou après une lésion suite à une tumeur, une inflammation ou des troubles circulatoires (névralgies et neuropathie). Douleurs fantômes Ce type de douleurs survient lorsque, dans la région du moignon d amputation, de petits renflements se forment à l extrémité des terminaisons nerveuses (névromes). La douleur est ressentie dans le membre amputé, c est pourquoi l on parle de douleurs de projection. Traitement: ces douleurs peuvent être soulagées par exemple grâce à l électrostimulation (TENS) ou à l ablation chirurgicale du neurome. Névralgies Les névralgies comprennent par exemple la douleur neurogène du zona, la névralgie du trijumeau et la névralgie par compression. Les douleurs névralgiques sont typiquement très intenses et à type de brûlure, de déchirement, de cisaillement ou de perforation. Il s agit en général de crises de courte durée, survenant de manière aiguë. La névralgie par compression est, comme son nom l indique, due à la compression d un nerf. La plus connue est celle du syndrome du canal carpien. Des excroissances dans le canal carpien situé dans la région du carpe entraînent une compression du nerf qui y passe. Cela entraîne des douleurs et des troubles sensitifs dans la région de la main. Traitement: ablation chirurgicale des excroissances. 28 Lors de névralgie du trijumeau, la zone d innervation du nerf sensitif du visage est concernée. Outre les formes localisables (par ex. suite à une tumeur, une inflammation ou des troubles circulatoires) il existe également des formes idiopathiques de cause inconnue. Les douleurs apparaissent comme un éclair, et ne dure que quelques secondes à

quelques minutes. Il existe un mécanisme de gâchette c est-à-dire que les douleurs peuvent être déclenchées par des activités telles que mâcher, se laver les dents, boire, ou toucher la zone sensible ( zone-gâchette ). Traitement: La carbamazépine est prescrite comme médicament de premier choix. Si aucune amélioration ne survient, l on peut procéder à l injection locale d un opioïde sur une zone déterminée du nerf (appelée analgésie locale aux opioïdes, ou GLOA). Si les mesures médicamenteuses n apportent aucun succès, une prise en charge opératoire doit être considérée. Lors de douleurs faciales atypiques et pour une forme particulière de celles-ci, la neuropathie du trijumeau, il s agit de douleurs durables, en général brûlantes, perçantes, pulsatiles, ou occasionnellement liées à des attaques. Traitement: dans les deux cas, l on administre de l amitryptiline, un antidépresseur de premier choix. Si aucune amélioration ne survient, l on peut là encore procéder à l injection locale d un opioïde à un endroit donné (anesthésie locale aux opioïdes, ou GLOA). En cas d effet insuffisant, il faut considérer si l administration d opioïde peut soulager la douleur ( test à la morphine ). Le zona (herpès zoster) est dû au virus de la varicelle. Le virus responsable est tapi pendant des années dans les ganglions spinaux (centres nerveux du système nerveux sympathique parallèle à la colonne vertébrale) et peut y causer de nouveau une inflammation. Le résultat se manifeste par l apparition de douleurs persistantes à type de démangeaison ou de brûlure, et par la formation d une éruption vésiculeuse dans le segment nerveux concerné, qui s étend sous la forme d une ceinture. Les douleurs, souvent cinglantes, peuvent être très intenses et souvent durer des semaines ou des mois après la disparition de l éruption cutanée. Traitement: La première place revient aux médicaments anti-viraux. Un traitement direct précoce de la douleur au niveau de la face ou de la région cervico-thoracique est le bloc du nerf au moyen de GLOA. Dans la région thoracique basse et lombaire, une anesthésie péridurale (anesthésie près de la moëlle épinière) peut entraîner une amélioration pour 2 semaines au maximum. Les produits contenant de la cortisone sont administrés pour diminuer 29

l inflammation (seulement en combinaison avec des anti-viraux). L on peut aussi prescrire des anti-inflammatoires comme l ibuprofène. S il n apparaît aucune amélioration, l on peut alors essayer d administrer des anti-dépresseurs et/ou des opioïdes. La neuropathie diabétique est la complication à long terme la plus fréquente chez les personnes souffrant de diabète. Elle se manifeste de manière caractéristique par des douleurs légères à intenses de type perçant ou comme une brûlure au niveau des jambes et des pieds, ou au visage. Traitement: Le médicament à prescrire avant tout est l acide acétylsalicylique. Si aucune amélioration n apparaît, l on peut introduire l amitryptiline, un antidépresseur. En cas de douleurs névralgiques, la carbamazépine a aussi fait ses preuves. En cas d effet insuffisant, il faut considérer l association d un opioïde afin de soulager la douleur ( test à la morphine ). 30

Douleurs de l appareil locomoteur Les douleurs de l appareil locomoteur (muscles, tendons, ligaments, os et articulations) sont appelées rhumatismes dans le langage populaire. Du point de vue médical, il en existe diverses formes: Arthrite L arthrite est la forme inflammatoire du rhumatisme, touchant les articulations. Si c est la colonne vertébrale qui est impliquée, l on parle de spondylite. L on observe des douleurs intenses à type de pression, ou de brûlures, et une raideur matinale des articulations concernées. Les articulations sont tuméfiées. Le mouvement renforce les douleurs. Des symptômes caractéristiques associés consistent en faiblesse, fatigue rapide, manque d appétit, perte de poids et légère augmentation de la température. Traitement: Il est aussi bien physique (par ex. kinésithérapie, chaleur, froid, massages, etc.) que médicamenteux par des anti-inflammatoires ou l acide acétylsalicylique. Dans un second temps, les produits dérivés de la cortisone peuvent être introduits. Par ailleurs, des substances telles que la chloroquine, les sels d or, ou le méthotrexate peuvent être administrés. En fin de compte, lors de douleurs résistantes, l on peut essayer d associer des opioïdes faibles ou forts (test à la morphine). Les anti-dépresseurs également, certaines thérapies du comportement (par ex. techniques de relaxation), l acupuncture et le TENS peuvent apporter un soulagement. Arthrose L arthrose est une forme dégénérative de rhumatisme, où l on assiste à une usure de l articulation (en général le genou, la hanche, et les doigts) associée à des douleurs. L usure peut être dûe à un traumatisme ou à l âge. Les douleurs de mise en route, et de fatigue sont typiques. Après de longues périodes de repos, l on observe une raideur de l articulation concernée. L on assiste à une limitation typique de la mobilité, ainsi qu à des bruits de frottement dans les articulations concernées. Par ailleurs, les articulations concernées peuvent être le siège de poussées inflammatoires. Traitement: on ne peut guérir l arthrose. Le traitement consiste donc à soulager les symptômes selon diverses méthodes: aussi bien physiques (par ex. kinésithérapie, chaleur, froid, massages, etc.) que médicamenteuses au moyen d anti-inflammatoires non-stéroïdiens, ou par l acide acétylsalicylique. L on peut également prescrire des produits dérivés de la cortisone. Enfin, lors de douleurs résistantes, l on peut tenter d y associer des opioïdes faibles à forts (test à la 31