Modification des modalités de remboursement des frais de transport, de repas et de coucher Depuis le 1 er janvier 2015, vous n avez plus à joindre à votre demande d indemnité les reçus pour le remboursement des frais de transport, de repas et de coucher. Vous devez cependant les conserver pendant une période de trois ans, afin de pouvoir nous les fournir sur demande. Vous ne devez donc pas tenir compte des indications contraires qui se trouvent dans le présent document aux sections suivantes : - Formulaire Demande d indemnité, section 14 - Formulaire Frais de déplacement pour recevoir des soins (F5) - Guide, section 14 - Guide, section F5 Pour plus d information, communiquez avez nous : Région de Québec : 418 646-9877 Ailleurs au Québec : 1 800 463-6890 Ailleurs au Canada et aux États-Unis : 1 800 463-6898 Nous vous remercions de votre compréhension. Société de l assurance automobile du Québec 7236 84 (2015-02)
Guide demande d indemnité pour incapacité de vaquer à ses occupations et pour frais occasionnés par l accident DIA 7236 45 (2014-09)
À propos des indemnités versées par la Société I À propos des indemnités versées par la Société Les diverses indemnités qui peuvent être versées visent principalement trois objectifs : Objectifs Indemnités Catégories Page A Compenser la perte économique subie en raison de l accident Remplacement du revenu Indemnité pour frais de garde... 8 Indemnité forfaitaire pour la perte d une année scolaire ou d une session d études Travailleur à temps plein... 3 Personne occupant un emploi temporaire... 4 Travailleur à temps partiel... 5 Personne sans emploi... 6 Personne incapable de façon permanente d exercer tout emploi... 7 Étudiant âgé de 16 ans ou plus... 9 Enfant de moins de 16 ans... 10 B Compenser les inconvénients pouvant affecter la personne accidentée, comme la perte de jouissance de la vie, la souffrance psychique et la douleur... 11 C Rembourser certains frais occasionnés par l accident... 11 1
À propos des indemnités versées par la Société A Compensation de la perte économique À titre de compensation de la perte économique, la Société peut verser une ou plusieurs des indemnités suivantes : indemnité de remplacement du revenu indemnité pour frais de garde indemnité forfaitaire pour la perte d une année scolaire ou d une session d études Indemnité de remplacement du revenu Cette indemnité est versée à la personne qui perd un revenu d emploi en raison de l accident. Elle correspond à 90 % du revenu net calculé sur la base d un revenu brut annuel qui ne peut excéder le maximum prévu par la loi. Le revenu net est établi en soustrayant du revenu brut l équivalent des impôts fédéral et provincial, les cotisations d assurance-emploi, les cotisations au Régime québécois d assurance parentale et les contributions au Régime de rentes du Québec. La perte, en raison de l accident, des prestations d assurance-emploi versées en vertu de la Loi sur l assurance-emploi peut faire l objet d une indemnisation et s ajoutera en surplus à l indemnité de remplacement du revenu, dans certains cas. Pour connaître les montants applicables, consultez le Tableau des indemnités. Note : Les 7 premiers jours incluant le jour de l accident ne sont pas couverts. Catégories d occupation Pour rendre les décisions concernant votre ou vos indemnités, l agent d indemnisation devra déterminer la catégorie d occupation dont vous faites partie au sens de la loi. Travailleur à temps plein Personne occupant un emploi temporaire Travailleur à temps partiel Personne sans emploi Personne incapable de façon permanente d exercer tout emploi 2
À propos des indemnités versées par la Société Travailleur à temps plein Est considérée comme travailleur à temps plein une personne qui, au moment de l accident, occupait un emploi d au moins 28 heures par semaine, et ce, pour une durée prévue d un an et plus. Elle peut avoir droit à l indemnité de remplacement du revenu si elle n est plus capable d exercer son emploi en raison de l accident. L indemnité lui sera versée tant qu elle ne pourra l exercer. À compter de la 3 e année suivant l accident La personne qui n est plus capable d exercer aucun emploi continuera de recevoir l indemnité de remplacement du revenu, sauf si elle est âgée de 64 ans ou plus (voir l encadré Personne âgée de 64 ans ou plus à la page 7). La Société pourra tenir compte du fait que la personne est incapable d exercer l emploi qu elle occupait au moment de l accident, mais qu elle devient capable d en exercer un autre. Déterminer un emploi à compter de la 3 e année La Société déterminera l emploi que pourrait occuper la personne accidentée en tenant compte de sa formation, de son expérience, de ses capacités physiques et intellectuelles et, s il y a lieu, des connaissances et habiletés acquises dans le cadre d un programme de réadaptation. Une fois l emploi déterminé, la personne accidentée continuera de recevoir pendant un an la même indemnité de remplacement du revenu qu elle recevait auparavant. Ce n est qu à partir de la fin de cette année que l indemnité de remplacement du revenu sera réduite d un montant équivalant au revenu net de l emploi déterminé. La Société détermine également un emploi aux personnes qui occupaient, avant l accident, un emploi temporaire ou à temps partiel, ainsi qu aux personnes sans emploi. NOTE : Si la personne reçoit une rente de conjoint survivant de la Régie des rentes du Québec et une indemnité de la Société en raison d une incapacité et qu elle est reconnue invalide par la Régie en raison de la même incapacité, le montant de la rente de conjoint survivant pourrait diminuer. Pour plus d information, consultez le site Web de la Régie des rentes du Québec. 3
À propos des indemnités versées par la Société Personne occupant un emploi temporaire Est considérée comme travailleur temporaire une personne qui, au moment de l accident, occupait un emploi au moins 28 heures par semaine, et ce, pour une durée prévue de moins d un an. Elle peut avoir droit à l indemnité de remplacement du revenu si elle n est plus capable d exercer son emploi en raison de l accident. Durant les 180 premiers jours qui suivent l accident, le montant de l indemnité de remplacement du revenu sera basé sur l emploi qu elle occupait avant l accident et sera versé tant qu elle ne pourra l exercer. À compter de la 181 e journée suivant l accident La personne dont l incapacité persiste est susceptible de recevoir une indemnité de remplacement du revenu en fonction d un emploi potentiel qu elle aurait été en mesure d occuper. Pour déterminer cet emploi, la Société tient compte : des capacités physiques et intellectuelles de la personne de sa formation et de son expérience de travail Le montant de l indemnité sera établi selon le revenu brut correspondant à l emploi potentiel. L indemnité sera versée tant que la personne accidentée ne pourra occuper cet l emploi. À compter de la 3 e année suivant l accident La personne qui n est plus capable d occuper aucun emploi continuera de recevoir l indemnité de remplacement du revenu, sauf si elle est âgée de 64 ans ou plus (voir l encadré Personne âgée de 64 ans ou plus à la page 7). Si la personne est incapable d occuper l emploi potentiel qu on lui a déterminé, mais qu elle devient capable d en occuper un autre, la Société pourra tenir compte de cette réalité. Pour en savoir davantage, consultez l encadré Déterminer un emploi à compter de la 3 e année à la page 3. 4
À propos des indemnités versées par la Société Travailleur à temps partiel Est considérée comme travailleur à temps partiel une personne qui, au moment de l accident, occupait un emploi moins de 28 heures par semaine. La durée de l emploi n a pas d importance; elle peut être supérieure ou inférieure à un an. Si la personne n est plus capable d exercer son emploi en raison de l accident, elle peut avoir droit à l indemnité de remplacement du revenu. Durant les 180 premiers jours qui suivent l accident, le montant de l indemnité de remplacement du revenu sera établi en fonction de cet emploi et versé tant que la personne accidentée ne pourra l exercer. À la date de l accident, si la personne prenait soin sans rémunération d un ou de plusieurs enfants de moins de 16 ans ou d une personne invalide, elle pourrait avoir droit à une indemnité pour frais de garde (voir la partie Indemnité pour frais de garde à la page 8) si elle n est plus capable de s en occuper. À compter de la 181 e journée suivant l accident La personne dont l incapacité persiste est susceptible de recevoir une indemnité de remplacement du revenu en fonction d un emploi potentiel qu elle aurait été en mesure d occuper. Pour déterminer cet emploi, la Société tient compte : des capacités physiques et intellectuelles de la personne de sa formation et de son expérience de travail Le montant de l indemnité sera établi selon le revenu brut correspondant à l emploi potentiel. L indemnité sera versée tant que la personne accidentée ne pourra occuper cet emploi. Si la personne recevait aussi une indemnité pour frais de garde, à partir de cette date, elle ne pourra pas continuer de recevoir les deux indemnités (voir la partie Indemnité pour frais de garde à la page 8). À compter de la 3 e année suivant l accident La personne qui n est plus capable d occuper aucun emploi continuera de recevoir l indemnité de remplacement du revenu, sauf si elle est âgée de 64 ans ou plus (voir l encadré Personne âgée de 64 ans ou plus à la page 7). Si la personne est incapable d occuper l emploi potentiel qu on lui a déterminé, mais qu elle devient capable d en occuper un autre, la Société pourra tenir compte de cette réalité. Pour en savoir davantage, consultez l encadré Déterminer un emploi à compter de la 3 e année à la page 3. 5
À propos des indemnités versées par la Société Personne sans emploi Est considérée comme sans emploi une personne qui, au moment de l accident, n exerçait aucun emploi et avait la capacité d en exercer un. Elle a droit à une indemnité de remplacement du revenu durant les 180 premiers jours qui suivent l accident, seulement dans les cas suivants : elle est incapable d occuper un emploi qu elle aurait occupé durant cette période si elle n avait pas eu d accident; elle est privée, en raison de l accident, de prestations d assurance-emploi ou de l allocation d aide à l emploi qui lui sont versées. À la date de l accident, si la personne prenait soin sans rémunération d un ou de plusieurs enfants de moins de 16 ans ou d une personne invalide, elle pourrait avoir droit à une indemnité pour frais de garde (voir la partie Indemnité pour frais de garde à la page 8) si elle n est plus capable de s en occuper. À compter de la 181 e journée suivant l accident La personne dont l incapacité persiste est susceptible de recevoir une indemnité de remplacement du revenu en fonction d un emploi potentiel qu elle aurait été en mesure d occuper. Pour déterminer cet emploi, la Société tient compte : des capacités physiques et intellectuelles de la personne de sa formation et de son expérience de travail Même si la personne accidentée n y avait pas droit durant les 180 premiers jours, elle pourra recevoir une indemnité de remplacement du revenu basée sur l emploi potentiel qu on lui a déterminé. L indemnité sera versée tant que la personne accidentée ne pourra occuper cet emploi. Exception : La personne âgée de 65 ans ou plus sans preuve d embauche durant les 180 premiers jours qui suivent l accident n aura jamais droit à l indemnité de remplacement du revenu. Si la personne accidentée recevait aussi une indemnité pour frais de garde, elle ne pourra, à partir de cette date, continuer de recevoir les deux indemnités (voir la partie Indemnité pour frais de garde à la page 8). À compter de la 3 e année suivant l accident La personne qui n est plus capable d occuper aucun emploi continuera de recevoir l indemnité de remplacement du revenu, sauf si elle est âgée de 64 ans ou plus (voir l encadré Personne âgée de 64 ans ou plus à la page 7). Si la personne est incapable d occuper l emploi potentiel qu on lui a déterminé, mais devient capable d en occuper un autre, la Société pourra tenir compte de cette réalité. Pour en savoir davantage, consultez l encadré Déterminer un emploi à compter de la 3 e année, à la page 3. 6
À propos des indemnités versées par la Société Personne incapable de façon permanente d exercer tout emploi Une personne accidentée est incapable de travailler de façon permanente si, au moment de l accident, elle était incapable d exercer tout emploi de façon régulière, et ce, même à temps partiel, en raison d une condition physique ou intellectuelle qui ne découle pas de cet accident. Dans ce cas, elle ne peut recevoir une indemnité de remplacement du revenu. Personne âgée de 64 ans ou plus La personne âgée de 64 ans ou plus à la date de l accident peut avoir droit à une indemnité de remplacement du revenu pendant l année qui suit l accident. Toutefois, cette indemnité est réduite de : 25 % à compter de la deuxième année qui suit la date de l accident; 50 % à compter de la troisième année; 75 % à compter de la quatrième année. La personne cesse d avoir droit à cette indemnité quatre ans après la date de l accident. 7
À propos des indemnités versées par la Société Indemnité pour frais de garde L indemnité pour frais de garde est versée à la personne accidentée dont l occupation principale était de prendre soin, sans rémunération, d enfants de moins de 16 ans ou de personnes invalides. La personne doit être sans emploi ou occuper un emploi à temps partiel au moment de l accident pour avoir droit à cette indemnité. Le montant de l indemnité varie en fonction du nombre d enfants ou de personnes invalides dont elle prend soin. L indemnité ne peut être ajoutée à une indemnité de remplacement du revenu déterminée à partir d un emploi de plus de 28 heures par semaine. Si la personne accidentée recevait aussi une indemnité de remplacement du revenu, elle ne pourra, à partir de la 181 e journée, continuer de recevoir les deux indemnités. Au moment où elle le juge opportun, la personne accidentée devra choisir entre l indemnité pour frais de garde et l indemnité de remplacement du revenu. En attendant que son choix soit fait, seule l indemnité pour frais de garde continuera de lui être versée. Pour connaître les montants applicables, consultez le Tableau des indemnités. Indemnité forfaitaire pour la perte d une année scolaire ou d une session d études Cette indemnité forfaitaire est versée aux étudiants qui, en raison d un accident de la route, ratent : une année d études du primaire ou du secondaire; une session d études de niveau postsecondaire. L indemnité est versée à la fin de la session d études ou de l année scolaire ratée. 8
À propos des indemnités versées par la Société Étudiant âgé de 16 ans ou plus La personne accidentée âgée de 16 ans ou plus au moment de l accident et fréquentant à temps plein un établissement d enseignement du secondaire ou du niveau postsecondaire a droit à une indemnité forfaitaire si elle subit un retard dans ses études parce qu elle devient incapable de les poursuivre en raison de l accident. Le montant de l indemnité forfaitaire est établi selon le niveau de scolarité. L indemnité cesse d être versée à la date prévue pour la fin des études en cours au moment de l accident. Exemple : Un étudiant inscrit au cégep à la date de l accident, et qui n a pas encore fait son inscription à l université, pourra recevoir cette indemnité jusqu à la date prévue pour la fin de ses études collégiales, à moins qu il soit capable de reprendre ses études entre-temps. La personne accidentée qui exerce également un ou des emplois, ou en aurait exercé un si elle n avait pas eu d accident, peut avoir droit de recevoir une indemnité de remplacement du revenu. Pour connaître les montants applicables, consultez le Tableau des indemnités. Indemnité de remplacement du revenu La personne accidentée peut avoir droit à une indemnité de remplacement du revenu : si elle exerçait ou aurait exercé un emploi si elle n avait pas eu d accident; si elle est privée des prestations d assurance-emploi qu elle recevait; si elle est privée de l allocation d aide à l emploi qu elle recevait. Sans toutefois dépasser la date prévue au moment de l accident pour la fin des études en cours, l indemnité est versée : tant que l emploi est disponible et que la personne est incapable de l exercer; tant qu elle est privée des prestations d assurance-emploi en raison de l accident; tant qu elle est privée de l allocation d aide à l emploi en raison de l accident. À compter de la date prévue de fin des études en cours au moment de l accident La personne qui est incapable de reprendre ses études cesse de recevoir son indemnité forfaitaire d étudiant. La personne qui est incapable de reprendre ses études et d exercer tout emploi peut recevoir une indemnité de remplacement du revenu. Le montant sera établi selon la rémunération hebdomadaire moyenne des travailleurs du Québec. La personne qui est capable de travailler, mais qui voit cette capacité réduite de façon significative à cause de son accident, peut avoir droit à une indemnité de remplacement du revenu. 9
À propos des indemnités versées par la Société Enfant de moins de 16 ans La personne accidentée qui subit un retard dans ses études parce qu elle est incapable de les poursuivre en raison de l accident a droit à une indemnité forfaitaire. Le montant de l indemnité est établi en fonction du niveau de scolarité. L indemnité cesse d être versée à la fin de l année scolaire durant laquelle la personne atteint l âge de 16 ans ou lorsqu elle peut reprendre ses études. La personne accidentée qui exerce également un ou des emplois, ou en aurait exercé un si elle n avait pas eu d accident, pourrait avoir droit de recevoir une indemnité de remplacement du revenu. Pour connaître les montants applicables, consultez le Tableau des indemnités. Indemnité de remplacement du revenu La personne accidentée peut avoir droit à une indemnité de remplacement du revenu : si elle exerçait ou aurait exercé un emploi si elle n avait pas eu d accident; si elle est privée des prestations d assurance-emploi qu elle recevait; si elle est privée de l allocation d aide à l emploi qu elle recevait. Sans dépasser la fin de l année scolaire où la personne atteint 16 ans, l indemnité est versée : tant que l emploi est disponible et que la personne est incapable de l exercer; tant qu elle est privée des prestations d assurance-emploi en raison de l accident; tant qu elle est privée de l allocation d aide à l emploi en raison de l accident. Exemple : Un camelot qui, en raison de l accident, ne peut plus distribuer le journal, peut recevoir une indemnité de remplacement du revenu durant la période d embauche prévue pour cet emploi. À compter de 16 ans À compter de la fin de l année scolaire durant laquelle elle atteint 16 ans : La personne accidentée qui est incapable de reprendre ses études cesse de recevoir son indemnité forfaitaire d étudiant. La personne accidentée qui est incapable de reprendre ses études et d exercer tout emploi peut recevoir une indemnité de remplacement du revenu. Le montant de l indemnité sera établi sur la base de la rémunération hebdomadaire moyenne des travailleurs du Québec. La personne accidentée qui est capable de travailler, mais qui voit cette capacité réduite de façon significative à cause de son accident, pourrait avoir droit à une indemnité de remplacement du revenu. 10
À propos des indemnités versées par la Société B Compensation pour la perte de qualité de vie Les blessures subies dans un accident de la route et, éventuellement, les séquelles permanentes peuvent causer certains inconvénients. À titre de compensation pour ces inconvénients, comme la perte de jouissance de la vie, la souffrance psychique et la douleur, la Société peut verser une indemnité forfaitaire. L indemnité forfaitaire varie en fonction de la gravité des blessures et de leurs conséquences. La personne accidentée est toujours indemnisée en fonction du maximum en vigueur à la date de la décision. Généralement, le paiement de l indemnité est effectué en un seul versement lorsque l état de santé de la personne est jugé stable. Une somme préliminaire peut lui être versée avant l évaluation finale lorsque l information médicale inscrite au dossier le permet. Pour connaître les montants applicables, consultez le Tableau des indemnités. C Remboursement des frais occasionnés par l accident Pour connaître les frais couverts et les modalités de remboursement, vous pouvez consulter la partie Remboursement des frais à la page 18. Vignette de stationnement pour personnes handicapées Depuis le 1 er avril 2003, la Société de l assurance automobile du Québec rembourse les frais d obtention d une vignette de stationnement pour personnes handicapées si la demande de vignette a été faite à la suite d un accident de la route. Pour obtenir une vignette, vous devez vous procurer le formulaire Demande de vignettes pour personnes handicapées dans les centres de service de la Société. En plus de votre vignette, la Société vous enverra le formulaire Demande de remboursement d une vignette de stationnement pour les personnes accidentées de la route que vous devrez retourner, dûment rempli et signé, afin d obtenir votre remboursement. 11
II Pour vous aider à remplir le formulaire Demande d indemnité 1 Renseignements sur la personne accidentée Numéro de permis de conduire, numéro d assurance sociale, numéro d assurance maladie Il est important de fournir vos numéros d assurance sociale, d assurance maladie et de permis de conduire du Québec, si vous en avez un. Dans le cas d un enfant mineur qui n a pas encore de carte d assurance sociale, vous pouvez inscrire uniquement le numéro d assurance maladie. Il est essentiel de fournir ces renseignements dans votre demande pour éviter de retarder inutilement les délais de traitement de votre demande d indemnité. Nom de famille actuel s il diffère du nom à la naissance Inscrivez votre nom de famille actuel s il diffère de celui que vous aviez à la naissance. Par exemple, si vous êtes mariée et portez le nom de votre mari, inscrivez ce nom de famille. Attention : C est votre nom de famille à la naissance qui figurera sur toute correspondance, de même que sur les chèques qui vous seront expédiés par la Société. État civil au moment de l accident L état civil à inscrire est celui que vous aviez au moment de l accident. Vous devez cocher une seule case, celle qui correspond à votre situation la plus récente au moment de l accident. Par exemple, si au moment de l accident vous étiez divorcé et viviez en union de fait, veuillez cocher la case «En union de fait». 13
Pour vous aider à remplir le formulaire Demande d indemnité 3 Date et heure de l accident Accident Indiquez de façon aussi précise que possible la date et l heure de l accident. Numéro de plaque d immatriculation Indiquez le numéro de plaque d immatriculation du véhicule dans lequel vous preniez place. Si l accident est survenu alors que vous étiez passager d un autobus et que vous ignorez le numéro de plaque, n inscrivez rien. Province, État ou pays Si vous avez inscrit le numéro de plaque d immatriculation du véhicule dans lequel vous preniez place, indiquez la province, l État ou le pays auquel correspond ce numéro de plaque. Lieu de l accident Indiquez dans quelle municipalité l accident est survenu. Si vous êtes dans l une ou l autre de ces situations, présentez une demande d indemnité à la Société. Vous êtes de l extérieur, vous subissez un accident au Québec et vous êtes propriétaire, conducteur ou passager d un véhicule immatriculé au Québec. Vous avez droit, en cas d accident de la route, aux mêmes indemnités que les Québécois. Vous êtes de l extérieur et vous êtes conducteur ou passager d un véhicule non immatriculé au Québec ou vous êtes piéton ou cycliste. Vous serez indemnisé, en cas d accident au Québec, dans la proportion inverse de votre part de responsabilité, sauf si votre province de résidence a conclu une entente avec la Société de l assurance automobile du Québec. 14
Pour vous aider à remplir le formulaire Demande d indemnité Accident à l extérieur du Québec, indiquez la province, l État ou le pays Le résident du Québec blessé dans un accident à l extérieur du Québec a droit aux mêmes indemnités que si l accident s était produit au Québec. Si c est votre cas, présentez une demande d indemnité à la Société de l assurance automobile du Québec. Si votre accident a entraîné des frais médicaux à l extérieur du Québec (frais d hospitalisation ou honoraires professionnels), vous devez procéder de la façon suivante : Si vous n avez pas encore acquitté ces frais Envoyez toutes les pièces justificatives à la Société. Veuillez noter que les documents originaux sont exigés. Si vous avez déjà acquitté ces frais Contactez la Régie de l assurance maladie du Québec pour obtenir le formulaire Demande de remboursement pour les services de santé reçus à l extérieur du Québec ou procurez-vous ce formulaire sur le site Web de la Régie. Votre formulaire dûment rempli doit être accompagné des pièces justificatives appropriées. Veuillez noter que la Régie exige les documents originaux. Cette dernière vous remboursera les frais engagés conformément aux dispositions de la Loi sur l assurance-hospitalisation et la Loi sur l assurance maladie, et transmettra automatiquement à la Société les pièces justificatives. La Société pourra alors rembourser la partie du montant qui n a pas été payée par la Régie et à laquelle vous avez droit en vertu de la Loi sur l assurance automobile. Votre responsabilité Si vous êtes responsable de cet accident et qu une personne résidant à l extérieur du Québec décide d entreprendre des poursuites contre vous, c est votre assurance de responsabilité civile privée qui pourra vous couvrir. Si c est une personne de l extérieur du Québec qui est déclarée partie responsable, vous pouvez entreprendre des procédures contre elle lorsqu un recours est possible en vertu des lois de l endroit où a eu lieu l accident. Cependant, avant de le faire, vous devez en aviser la Société puisqu elle a un droit de premier recours qu elle peut décider d exercer. Si vous désirez de plus amples renseignements sur ce sujet, vous pourrez en discuter avec l agent d indemnisation qui traitera votre dossier aussitôt que la Société aura reçu votre demande d indemnité. 15
Pour vous aider à remplir le formulaire Demande d indemnité Un véhicule immatriculé à l extérieur du Québec est-il impliqué dans l accident? 4 Si vous avez eu connaissance qu un véhicule immatriculé à l extérieur du Québec était impliqué dans l accident, vous devez l indiquer. Veuillez décrire de façon détaillée et complète les faits entourant l accident Donnez la description détaillée et complète des faits entourant l accident même si un rapport de police ou un constat à l amiable a été rédigé. Indiquez : l endroit où vous vous dirigiez; sur quelle voie ou à quelle intersection l accident a eu lieu; la manœuvre que vous vous apprêtiez à faire; comment l impact s est produit; combien de véhicules ont été impliqués; tout autre fait pertinent relatif à l accident. Vous pouvez également inclure un schéma de l accident et, au besoin, utiliser une feuille additionnelle que vous joindrez à votre demande. Prenez soin d inscrire votre numéro de réclamation ou, à défaut, votre numéro d assurance maladie. 5 Un rapport d accident a-t-il été rédigé par un policier? Si un rapport de police a été rédigé à la suite d un accident survenu au Québec, il sera transmis à la Société par le service policier qui s est rendu sur les lieux. Si vous connaissez le numéro du rapport d accident, veuillez nous l indiquer. Si l accident est survenu à l extérieur du Québec et que vous avez déjà ce rapport en votre possession, joignez-en une copie à votre demande d indemnité. Un constat à l amiable a-t-il été rédigé? S il n y a pas eu de rapport de police mais qu un constat à l amiable a été rédigé, joignez-en une copie. Y a-t-il eu un témoin de l accident? Si aucun des documents mentionnés précédemment n a été rédigé, mais qu il y a un ou des témoins de l accident, fournissez l identité de l un de ces témoins. Au besoin, celui-ci pourrait appuyer votre déclaration. Note : Le témoin peut être une personne impliquée ou non dans l accident. 16
Pour vous aider à remplir le formulaire Demande d indemnité 6 L accident est survenu... dans le cadre du travail Si l accident de la route est survenu dans le cadre de votre travail, vous ne devez pas remplir cette demande. Votre réclamation doit être présentée à la Commission de la santé et de la sécurité du travail du Québec (CSST) ou à l organisme de votre province ou de votre pays chargé d indemniser les victimes d accidents du travail. On considère qu un accident est survenu dans le cadre du travail quand : l accident a lieu sur la propriété de l employeur durant les heures de travail; la personne voyageait à l intérieur des heures de travail rémunérées par l employeur; la personne exécutait un ordre ou effectuait une commission pour son employeur; la personne voyageait dans un véhicule appartenant à l employeur; la personne utilisait un moyen de transport organisé par son employeur; l employeur assumait les frais de voyage. Toutefois, si vous avez déjà soumis une demande à la CSST et qu elle a été refusée, vous pouvez faire une demande d indemnité à la Société de l assurance automobile, en y joignant la lettre de refus de la CSST. lors d un acte criminel Il se peut que vous ayez été victime d un acte criminel commis par le conducteur d un véhicule. Si des blessures vous ont été causées intentionnellement avec un véhicule routier, vous êtes victime d un acte criminel. Vous pouvez alors choisir d être indemnisé en vertu de la Loi sur l indemnisation des victimes d actes criminels ou en vertu de la Loi sur l assurance automobile. en portant secours à une personne en détresse Si vous êtes victime d un accident de la route alors que vous portiez secours à une personne en danger, vous êtes victime d un accident survenu lors d un acte de civisme. Vous pouvez choisir entre la Loi visant à favoriser le civisme ou la Loi sur l assurance automobile. Dans les deux cas précédents, vous serez indemnisé en vertu d une seule de ces lois. Si vous voulez savoir quelle loi sera la plus avantageuse, vous pouvez présenter une demande d indemnité aux deux organismes qui les administrent, soit la CSST et la Société de l assurance automobile du Québec, mais vous serez indemnisé par un seul de ces organismes. 17
Pour vous aider à remplir le formulaire Demande d indemnité 7 Blessures Veuillez décrire, dans vos propres mots, les blessures subies Décrivez les blessures subies dans l accident. Cette description peut inclure les objets qui vous ont heurté, les régions du corps qui ont été blessées de même que la nature des blessures subies (coupures, égratignures, fractures, etc.). Important : Si, lors de votre première consultation médicale après l accident, le médecin vous a remis le formulaire Rapport médical initial, veuillez le transmettre à la Société. L information médicale contemporaine de l accident est importante pour le traitement d une demande d indemnité. Si le médecin n a pas rempli ce formulaire lors de la première consultation, l agent d indemnisation en discutera avec vous lorsqu il prendra en charge votre dossier. Les frais relatifs à ce rapport sont remboursés à la personne accidentée lorsqu elle les a payés, et ce, selon le maximum prévu. 11 Prestations d un autre organisme Si vous receviez une rente du ministère de l Emploi et de la Solidarité sociale, il se peut qu il rembourse certains des frais occasionnés par l accident. Réclamez d abord ces frais auprès de ce ministère. Pour plus d information, consultez le site Web du ministère. La Société pourra ensuite vous rembourser les frais qui ne sont pas couverts par cet organisme. 12 Remboursement des frais Dans cet accident, les articles suivants ont-ils été endommagés? Vous pouvez réclamer dès maintenant le remboursement des frais qui ont déjà été engagés en raison de l accident. Si d autres frais s ajoutent par la suite, vous pourrez les réclamer au fur et à mesure en transmettant les pièces justificatives. Important : N oubliez pas d inscrire votre numéro de réclamation ou, à défaut, votre numéro d assurance maladie sur chacun des reçus ou factures que vous expédierez à la Société. 18
Pour vous aider à remplir le formulaire Demande d indemnité Lunettes prescrites Remplacement Seules les lunettes prescrites médicalement peuvent être remboursées. Vous devez fournir une facture sur laquelle le coût des verres et de la monture achetés à la suite de l accident est inscrit séparément ainsi qu une copie de l ordonnance. Pour connaître les montants remboursés par la Société, consultez le Tableau de remboursement des frais. Note : Les frais d examen de la vue peuvent être remboursés s ils ne sont pas couverts par un autre régime de sécurité sociale. Achat de lunettes en raison de l accident Si les blessures subies dans l accident entraînent l achat de lunettes, il est préférable de soumettre le plus tôt possible à la Société une estimation du coût avant de vous engager dans des dépenses coûteuses. Une ordonnance médicale démontrant la relation entre les blessures subies et l achat de ces lunettes devra être expédiée à la Société. Note : Les frais d examen de la vue peuvent être remboursés s ils ne sont pas couverts par un autre régime de sécurité sociale. Verres de contact Pour en obtenir le remboursement, fournissez une facture détaillée et une copie de l ordonnance. Pour connaître les montants remboursés, consultez le Tableau de remboursement des frais. Prothèses ou orthèses Les frais engagés pour l achat, la location, la réparation ou l ajustement des orthèses ou des prothèses que vous portiez et qui ont été abîmées lors de l accident, peuvent être remboursés dès maintenant. Remplacement Dans le cas du remplacement d une prothèse dentaire, avant d engager les frais, il est préférable de transmettre à la Société une estimation détaillée des coûts. N oubliez pas de demander à votre dentiste ou votre denturologiste d inscrire les codes des traitements qui seront effectués. Les montants maximums de remboursement peuvent varier d un type de prothèse à l autre. Ils sont remboursés selon les conditions prévues par règlement. Les frais engagés pour plusieurs autres types de prothèse ou d orthèse (ex. : prothèse capillaire, chaussure orthopédique, etc.) prescrits par ordonnance médicale sont remboursables. Pour plus d information, composer le numéro de téléphone suivant : 1 888 810-2525. 19
Pour vous aider à remplir le formulaire Demande d indemnité Achat de prothèses ou d orthèses en raison de l accident Si les blessures subies dans l accident entraînent l achat d une orthèse ou d une prothèse, il est préférable de soumettre le plus tôt possible à la Société une estimation du coût avant de vous engager dans des dépenses coûteuses. Une ordonnance médicale démontrant la relation entre les blessures subies et l achat de ces orthèses ou prothèses devra être expédiée à la Société. Vêtements Identifiez un à un le ou les articles qui ont été endommagés. Nettoyage ou réparation La Société rembourse prioritairement les frais de nettoyage ou de réparation des vêtements portés et abîmés au moment de l accident. Pour en obtenir le remboursement, fournissez les factures ou les reçus originaux. Remplacement Si des vêtements ont dû être remplacés parce qu ils étaient trop abîmés ou parce qu ils ne pouvaient pas être réparés ou nettoyés, joignez la facture des vêtements que vous avez achetés à la suite de l accident. Le casque protecteur porté par un cycliste, un motocycliste ou un cyclomotoriste au moment de l accident peut être admissible à un remboursement. Veuillez noter que la Société se réserve le droit d exiger une vérification des vêtements ou du casque protecteur. Il est donc important de conserver vos vêtements et/ou votre casque jusqu à ce qu une décision soit rendue par la Société. Attention : Les montres, bijoux et sacs à main ne sont pas couverts par la Loi sur l assurance automobile. Pour connaître les montants remboursés, consultez le Tableau de remboursement des frais. 13 En raison de l accident, avez-vous ou prévoyez-vous débourser des sommes pour Vous pouvez réclamer dès maintenant le remboursement des frais qui ont déjà été engagés en raison de l accident. Si d autres frais s ajoutent par la suite, vous pourrez les réclamer au fur et à mesure en transmettant les pièces justificatives. Important : Assurez-vous d inscrire votre numéro de réclamation ou, à défaut, votre numéro d assurance maladie sur chacun des reçus ou factures que vous expédierez à la Société. 20
Pour vous aider à remplir le formulaire Demande d indemnité frais de garde La personne accidentée qui devient incapable de prendre soin d enfants de moins de 16 ans (ou d une personne invalide) dont elle s occupait au moment de l accident peut avoir droit à ce remboursement. Attention : Seuls les frais de garde supplémentaires déboursés en raison de l accident peuvent être remboursés. Ces frais sont remboursables aux conditions suivantes : la personne accidentée exerce un ou des emplois totalisant au moins 28 heures par semaine ou est âgée de 16 ans ou plus et fréquente à temps plein un établissement d enseignement; le conjoint de la personne accidentée est incapable de s occuper des enfants (ou de la personne invalide) dont la personne accidentée prenait soin. Pour obtenir le remboursement des frais de garde, transmettez les reçus ou factures de la personne que vous avez rémunérée pour garder. Pour connaître les montants remboursés, consultez le Tableau de remboursement des frais. aide personnelle Des montants pour obtenir de l aide personnelle à domicile peuvent être versés si, en raison de l accident, la personne accidentée est incapable de prendre soin d elle-même et d effectuer sans aide les activités essentielles de la vie quotidienne (par exemple : préparer les repas, s habiller, se lever, etc.). Pour savoir si vous êtes admissible à ce type d aide, informez la Société de vos besoins. Elle en évaluera la nécessité et déterminera le montant hebdomadaire auquel vous pourriez avoir droit. Pour connaître les montants remboursés, consultez le Tableau de remboursement des frais. allocation de disponibilité Lorsque la personne accidentée doit recevoir des soins de santé, une allocation peut être versée à la personne qui l accompagne ou qui doit être présente auprès d elle si son état de santé ou son âge le requiert. Pour toucher cette allocation, la personne qui assiste l accidenté doit fournir une déclaration précisant la durée et la raison de l accompagnement ou de la présence. Si des frais de séjour ou de déplacement ont été déboursés, consultez la partie 14 Les frais de déplacement occasionnés par l accident. Pour connaître les montants remboursés, consultez le Tableau de remboursement des frais. 21
Pour vous aider à remplir le formulaire Demande d indemnité achat de pansements Vous pouvez réclamer seulement les pansements que vous avez dû acheter en raison de l accident. On entend par pansement tout article servant à soigner une plaie, à la protéger des agents infectieux et à favoriser la cicatrisation. Pour en obtenir le remboursement, joignez vos reçus ou factures et prenez soin d inscrire : Le type de pansement acheté La date Le montant Sont inclus dans les pansements : Compresse Gaze Ouate Bas de contention Diachylon, micropore Vêtements «Jobst», «Dr Gibaud», etc. Bandage achat de médicaments Vous avez droit au remboursement des médicaments qui : 1. sont requis pour le traitement d une blessure subie lors de votre accident de la route; 2. font partie de la liste des médicaments couverts par le régime public d assurance médicaments de la Régie de l assurance maladie du Québec. Les professionnels de la santé connaissent bien cette liste et pourront vous offrir des produits pharmaceutiques correspondant à vos besoins. Pour plus d information, vous pouvez également consulter cette liste sur le site Web de la Régie. Lors de vos consultations, il est important de mentionner que vous êtes un accidenté de la route. Pour obtenir le remboursement, joignez vos reçus ou factures. Remboursement automatisé à la pharmacie La Société offre un service de remboursement automatisé directement à la pharmacie. Pour y avoir accès, vous devez fournir votre numéro d assurance maladie (NAM) à la section 1 de votre demande d indemnité. Nous avons besoin de votre NAM, car notre service utilisera le système de remboursement automatisé de la Régie de l assurance maladie du Québec (RAMQ), qui fonctionne uniquement sur la base de ce numéro. Votre NAM ainsi que la liste des médicaments pour lesquels vous avez droit à un remboursement seront communiqués à la RAMQ. Si vous désirez utiliser le service de remboursement automatisé, vous devrez informer le pharmacien que vous êtes un accidenté de la route et lui présenter votre carte d assurance maladie. Ainsi, vous recevrez vos médicaments sans rien débourser. La Société communiquera avec vous pour vous confirmer votre admissibilité. Pour plus d information, visitez le www.saaq.gouv.qc.ca. 22
Pour vous aider à remplir le formulaire Demande d indemnité autres frais Honoraires professionnels La Société rembourse les frais d honoraires professionnels selon certains critères. Les soins et traitements remboursables au Québec sont ceux prodigués par un médecin, un optométriste, un dentiste ou par un autre professionnel régi par le Code des professions, sur ordonnance d un médecin : acupuncteur opticien ou opticienne d ordonnance audiologiste orthophoniste audioprothésiste pharmacien ou pharmacienne chiropraticien ou chiropraticienne physiothérapeute conseiller ou conseillère en orientation podiatre denturologiste psychoéducateur ou psychoéducatrice diététiste psychologue ergothérapeute sage-femme hygiéniste dentaire technicien ou technicienne dentaire infirmier ou infirmière technicien ou technicienne en radiologie infirmier ou infirmière auxiliaire technologue médical inhalothérapeute travailleur ou travailleuse sociale Attention : L algothérapie, l auriculothérapie, la balnéothérapie, l ho méo pathie, l iontophorèse, l oligothérapie, l orthothérapie, la phyto thérapie, la prolothérapie et la radiesthésie ne sont pas couvertes par la Société, car elles ne sont pas reconnues par la pratique médicale. Pour réclamer les frais remboursables, vous devez fournir un reçu ou une facture indiquant : le nom du professionnel; le type de traitement; le nombre de séances ou d heures de traitement; le coût des honoraires. Lorsque cela est requis, fournissez aussi une copie de l ordonnance. Pour connaître les montants maximums remboursés, consultez le Tableau de remboursement des frais. Les soins ou les traitements reçus à l extérieur du Québec sont également remboursables selon certaines particularités dont votre agent d indemnisation pourra vous faire part. Pour connaître les modalités de remboursement de ces frais, consultez la partie 3 Lieu de l accident. 23
Pour vous aider à remplir le formulaire Demande d indemnité Chambre d hôpital Les frais engagés pour demeurer dans une chambre privée ou semiprivée sont remboursables si l état de santé de la personne accidentée nécessite l occupation d une telle chambre. Une ordonnance attestant la nécessité d une chambre privée ou semi-privée doit avoir été produite avant l application de cette mesure. Important : Pour les Québécois hospitalisés au Québec, ces frais sont généralement couverts par le régime d assurance hospitalisation du Québec aux conditions énoncées plus haut. Dans le cas d un accident survenu à l extérieur du Québec, les frais d hospitalisation peuvent être remboursés. Pour connaître les modalités de remboursement de ces frais, consultez la partie 3 Lieu de l accident. Transport par ambulance Habituellement, au Québec, la facture est transmise directement à la Société par le transporteur ambulancier. Toutefois, si vous avez reçu une facture du transporteur ambulancier, vous pouvez être remboursé pour les frais de transport du lieu de l accident à l hôpital. Joignez votre reçu. Pour tout autre type de transport par ambulance, remplissez le formulaire F5 Frais de déplacement pour recevoir des soins et transmettez une ordonnance médicale. Autres frais Plusieurs autres types de frais peuvent être remboursés. Si vous avez effectué toute autre dépense nécessitée par l accident, vous pouvez téléphoner au numéro 1 888 810-2525, pour savoir si cette dépense est couverte par le régime et, s il y a lieu, en connaître les modalités de remboursement. 14 Les frais de déplacement occasionnés par l accident Les frais de déplacement effectués en vue de recevoir des soins ou des traitements sont remboursables sur présentation des reçus. Les frais engagés pour le transport par automobile privée, pour le stationnement et le péage sont remboursables. Cependant, les frais de transport par taxi sont remboursés uniquement lorsque le transport en commun ne dessert pas le trajet qui doit être effectué ou lorsque votre état de santé ne vous permet pas d utiliser ce mode de transport. Important : S il s agit de plusieurs déplacements pour des traitements médicaux, veuillez remplir le formulaire F5 Frais de déplacement pour recevoir des soins. 24
Pour vous aider à remplir le formulaire Demande d indemnité De plus, si ces déplacements vous obligent à payer des frais de séjour ou de repas, ces derniers peuvent vous être remboursés selon les maximums prévus et sur présentation des reçus ou des factures. Pour connaître les montants maximums qui peuvent vous être remboursés, appelez la Société au numéro de téléphone suivant : 1 888 810-2525. 15 Signature de la demande d indemnité La personne accidentée doit signer elle-même le formulaire de demande d indemnité et les autres pièces, s il y a lieu. Si la personne est mineure (moins de 18 ans) ou si elle est incapable de s occuper elle-même de sa demande d indemnité, son représentant doit signer le formulaire de demande d indemnité et les autres pièces, s il y a lieu. La signature apposée sur la demande d indemnité fait également foi des renseignements fournis dans les annexes qui y sont jointes (s il y a lieu). Note : Le Code civil du Québec prévoit, depuis le 1 er janvier 1994, que le père et la mère sont tuteurs de leur enfant mineur, sans autre formalité. Si la demande a été signée par un seul des parents de l enfant mineur, la Société considère que le signataire a été mandaté par l autre pour agir comme seul tuteur et pour réclamer les indemnités à la fois en son nom et au nom de l autre parent. Le Curateur public assume le rôle de surveillance des tutelles et des curatelles. À ce titre, il peut procéder à l examen de l administration des sommes versées aux tuteurs et aux curateurs, conformément à l article 12 de la Loi sur le curateur public. Si le signataire de la demande est un tuteur datif (nommé par jugement) ou un curateur, il est important que ce dernier joigne à la demande le jugement attestant qu il peut légalement agir à ce titre. Si vous oubliez de signer la demande d indemnité, elle vous sera retournée. Cela pourrait entraîner des délais inutiles. 16 Autorisation de communiquer des renseignements médicaux En vertu de la Loi sur l assurance automobile, vous devez donner votre autorisation à la Société pour communiquer des renseignements à votre médecin traitant ou tout autre professionnel de la santé. À cet effet, vous devez remplir et signer le formulaire d autorisation. 25
Pour vous aider à remplir le formulaire Demande d indemnité 17 Inscription au dépôt direct Grâce au service de dépôt direct, la Société de l assurance automobile du Québec peut déposer directement vos indemnités dans votre compte bancaire (au Canada seulement). Pour bénéficier de ce service, il vous suffit de cocher «oui» à la question Désirez-vous vous inscrire au dépôt direct? et de fournir les renseignements relatifs à votre compte. N oubliez pas de joindre un spécimen de chèque portant la mention «ANNULÉ». N agrafez pas le chèque à votre demande. Important : La Société a l obligation de déposer les indemniés d une personne accidentée dans un compte à son nom. Aucun compte conjoint ne peut être accepté. De plus, lorsque cette personne est mineure, le parent a l obligation d ouvrir un compte au nom de l enfant. N o de la succursale, n o de l institution et n o de compte. VOTRE NOM 123, RUE PRINCIPALE OUEST VOTRE VILLE (PROVINCE) A2B 3C4 PAYEZ À L ORDRE DE VOTRE INSTITUTION FINANCIÈRE 345, RUE PRINCIPALE OUEST VOTRE VILLE (PROVINCE) A2B 3C4 Annulé DATE 001 A A A A M M J J $ /100 DOLLARS POUR 001 12345 678 123 456 7 } N o de chèque Pas toujours présent sur le chèque (Ne pas inscrire) } N o de la succursale (5 chiffres) } N o de l institution financière (3 chiffres) } N o de compte (maximum de 12 chiffres) Si le dépôt direct ne peut être effectué, le paiement se fera par chèque. note : Vous pouvez modifier ou annuler votre inscription quand vous le voulez, en avisant par téléphone la personne responsable de votre dossier à la Société. 26
Pour vous aider à remplir les annexes III Pour vous aider à remplir les annexes A Situation sociale Conjoint au moment de l accident On entend par conjoint : la personne qui, à la date de l accident, était mariée ou unie civilement à la personne accidentée et cohabitait avec elle; la personne qui, à la date de l accident, vivait maritalement avec la personne accidentée et qui était publiquement représentée comme son conjoint depuis au moins trois ans; la personne qui, à la date de l accident, vivait maritalement avec la personne accidentée et qui était publiquement représentée comme son conjoint depuis au moins un an : si un enfant était né ou devait naître de leur union; si elles avaient conjointement adopté un enfant; si l une d elles avait adopté un ou des enfants de l autre. B Ex-conjoint au moment de l accident On entend par ex-conjoint : La personne qui est séparée légalement de la personne accidentée ou divorcée et qui, au moment de l accident, avait droit de recevoir de la personne accidentée, une pension alimentaire pour son bénéfice (excluant la pension versée pour les enfants) en vertu d un jugement ou d une convention. 27