Aux Secrétaires Généraux - Unions Départementales - Fédérations Nationales Aux Conseillers des CPAM Paris, le 3 septembre 2009 Circulaire N : 140/2009 Secteur : Protection Sociale 18/2009 Sécurité - Prévention - CHSCT - Accidents du travail Maladies professionnelles Travail & handicap N/réf. : JMB/MCP/JB Objet :Pénalités financières pour abus, fautes et fraudes. Cher(e)s Camarades, Le décret n 2009-982 du 20 Août 2009 est paru au JO du 21 août dernier. Il vient préciser les modalités d application de l article L 162-1-14 du code de la sécurité sociale relatif aux pénalités susceptibles d être prononcées par le directeur d un organisme d assurance maladie à l encontre des auteurs de manquements à la réglementation et des fraudeurs. L article 1 du décret traite de la procédure des sanctions, l article 2, des faits et des pénalités, l article 3 est consacré à la définition de la fraude. Cette circulaire en reprend les principales dispositions qui découlent de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Lorsque nous avons été saisis de ce projet de texte, pour avis, à la commission compétente de la caisse nationale, nous avons fait valoir que nous n étions pas opposés à la lutte contre les fraudes mais nous avons voté contre aux motifs que ce texte instaure un accroissement des pouvoirs du directeur de caisse au détriment de ceux détenus par les conseillers, membres des commissions des pénalités. De plus, les faits passibles de la commission sont étroitement liés à la gestion du risque mise en œuvre actuellement par les organismes de base et les possibilités de mutualisation et de délégation entre caisses peuvent être rapprochées des volontés gouvernementales actuelles, avec les ARS, de régionaliser la gestion du risque. Nous vous recommandons donc d être vigilants sur l application de ces nouvelles dispositions par les directions des organismes dans lesquels vous siégez.
Le nouveau système veut rendre la lutte contre la fraude plus efficace ; il précise et élargit le champ des pénalités à de nouveaux cas prévus à l article 2 du décret: I. Les auteurs tous les assurés, bénéficiaires de l assurance maladie, invalidité, accident du travail, maladie professionnelle, maternité ou décès sont désormais concernés par la détection des abus, fautes et fraudes, y compris les bénéficiaires de la couverture maladie universelle(cmu), de l acquisition d une couverture complémentaire santé (ACS)et ceux de l aide médicale Etat(AME). Les employeurs. Les professionnels de santé et les établissements de santé ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service( EHPAD notamment) ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux assurés. Tout individu impliqué dans le fonctionnement d une fraude en bande organisée. II. Les faits pouvant être incriminés et les pénalités encourues Pour les assurés Les faits ( nouvel article R 147-6 du code de la sécurité sociale): 1. Fausses déclarations relatives à l état civil, la résidence, la qualité d assuré social ou d ayant droit ou les ressources. 2. Omissions de déclaration de modification de l état civil de la résidence, de la qualité d assuré social ou d ayant droit ou des ressources. 3. Falsification, y compris par surcharge, duplication, prêt ou emprunt de tout document nécessaire à la prise en charge d un acte, produit ou prestation ; Utilisation de documents volés de même nature. 4. Abus de la qualité d assuré social ou de bénéficiaire de l AME pour obtenir des produits de santé sans lien avec l état de santé. 5. Non respect des décisions du service médical sur une prise en charge. 6. Non respect du protocole ALD. 7. Non respect du caractère personnel de la carte vitale. 8. Non respect des conditions nécessaires à l octroi d indemnités journalières. 9. Empêchement ou tentative d empêchement au contrôle d un organisme de sécurité sociale ou du service du contrôle médical. Les pénalités ( nouvel article R 147-6-1) :En fonction de la gravité des faits et si absence de fraude avérée, montant maximum de : 50% des sommes présentées indument au remboursement ou indument prises en charge par l assurance maladie, les organismes complémentaires ou par l Etat, sans pouvoir excéder le plafond de sécurité sociale pour les cas 3 à 8. Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale s il est constaté un ou plusieurs faits réalisés pour obtenir ou faire obtenir un avantage injustifié pour les cas 1 et 2. La moitié du plafond mensuel lorsqu il est constaté un ou plusieurs faits relevant du cas 9. Pour les employeurs
Les faits (nouvel article R 147-7) : 1. Indications erronées sur les attestations de salaires, entraînant majoration des indemnités journalières. 2. Responsabilité reconnue dans le bénéfice irrégulier d indemnités journalières par un assuré. 3. Non déclaration d accident du travail. 4. Non respect de l obligation de remise de la feuille accident du travail. Les pénalités(nouvel article R147-7-1), en fonction de la gravité des faits reprochés et s ils ne relèvent pas d une fraude avérée, montant maximum de : 50% des sommes indument prises en charge par un organisme d assurance maladie dans les cas 1 et 2. ou plusieurs faits relevant des cas 3 et 4. Pour les professionnels de santé, fournisseurs et prestataires laboratoires de biologie médicale de service, et Les faits (nouvel article R147-8) : 1. Obtenir ou tenter d obtenir le versement d une somme ou le bénéfice d un avantage injustifié pour eux-mêmes ou un tiers. 2. Ne pas respecter les conditions de prise en charge des actes, produits ou prestations soumis au remboursement dans différents cas énumérés dans le texte dont le non respect des formalités de l entente préalable et la facturation de frais de transport en l absence d autorisation ou d agrément. 3. Empêchement ou tentative d empêchement au contrôle a priori ou a posteriori d un organisme d assurance maladie. 4. Non respect répété des formalités administratives. 5. Absence de modification de la pratique après deux périodes de mise sous accord préalable pour prescription ou réalisation d un même acte ou groupe d acte, produit ou prestation significativement supérieure à la moyenne régionale et pour une activité comparable. Les pénalités (nouvel article R147-8-1) : En fonction de la gravité des faits reprochés et s ils ne relèvent pas d une fraude avérée, montant maximum de : 50% des sommes présentées indument au remboursement ou indument prises en charge par un organisme d assurance maladie ou un organisme complémentaire ou l Etat dans les cas 1 et 2. ou plusieurs faits relevant du cas 3. La moitié du plafond s il est constaté un ou plusieurs faits relevant du cas 4. ou plusieurs faits relevant du cas 5. Une nouvelle mise sous accord préalable peut aussi être prononcée. Pour les établissements de santé Les faits (nouvel article R147-9) :
1. obtenir ou tenter d obtenir pour eux-mêmes ou un tiers, le versement d une somme ou le bénéfice d un avantage injustifié en cas de facturation de soins ou de prestations non réalisés ou déjà pris en charge à un autre titre (dotation, forfait). 2. ne pas respecter les conditions de prise en charge par manquement aux règles de facturation ou inobservation des règles de prise en charge. 3. empêcher ou tenter d empêcher le contrôle a priori ou a posteriori par un organisme d assurance maladie ou le service du contrôle médical. 4. non respect des formalités administratives de facturation, notamment celles relatives au contrôle de l ouverture des droits ou à la mention de la délivrance de certains médicaments. 5. ceux relevant de leurs salariés au titre de l article précédent concernant les professionnels de santé. Les pénalités (nouvel article R 147-9-1) : 50% des sommes présentées indument au remboursement ou indument prises en charge par un organisme d assurance maladie ou un organisme complémentaire ou l Etat dans les cas 1 et 2. Deux fois le plafond pour les cas 3. ou plusieurs faits relevant du cas 4. Pour les faits relevant du cas 5, ce sont les dispositions de l article R147-8-1 qui s appliquent.(cf. Professionnels de santé) Pour les établissements d hébergement des personnes âgées dépendantes-ehpad- Les faits (nouvel article R147-10): 1. Non respect, par facturations individuelles répétées, du caractère forfaitaire de la prise en charge des actes, produits et prestations. 2. Empêchement ou tentative d empêchement des activités de contrôle a priori ou a posteriori d un organisme d assurance maladie ou du service du contrôle médical, ou non respect des dispositions prévues dans le code de l action sociale et des familles. 3. Non respect des formalités administratives prévues dans le code de l action sociale et des familles ou dans le code de la sécurité sociale (concerne notamment la demande de prise en charge d une personne âgée sans carte d assuré social). 4. Ceux prévus à l article R147-8 du fait de leurs salariés. Les pénalités (nouvel article R 147-10-1) : 50% des sommes présentées indument au remboursement ou indument prises en charge par un organisme d assurance maladie, un organisme complémentaire ou l Etat dans les cas 1. Deux fois le plafond pour les cas 2. ou plusieurs faits relevant du cas 3. Pour les faits relevant du cas 4, ce sont les dispositions de l article R147-8-1 qui s appliquent.(cf. professionnels de santé ) FRAUDE et FRAUDE EN BANDE ORGANISEE, prévues à l article 3 du décret Ce décret donne aussi une définition de la fraude (article R 147-11) et prévoit dans ce cas un doublement des pénalités ( article R147-11-1). Les circonstances qui qualifient la fraude sont :
1. l établissement ou l usage de faux, c'est-à-dire toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, sous forme écrite ou électronique 2. la falsification ou l utilisation de documents volés. 3. l utilisation par un salarié d un organisme local d assurance maladie des facilités conférées par cet emploi. 4. le fait d avoir bénéficié, en toute connaissance de cause, des activités d une bande organisée, sans y avoir participé. 5. la facturation répétée d actes non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. Le montant de la pénalité (R147-11-1) s élève au double des sommes présentées indument au remboursement ou indument prises en charge par un organisme d assurance maladie, un organisme complémentaire ou par l Etat. A défaut, si la fraude n atteint pas de tels indus, il s élève à quatre fois le plafond de la sécurité sociale (pas de plafonnement comme prévu à l article R146-1) et ne peut être inférieur( plancher) au dixième du plafond pour les assurés, à la moitié du plafond pour les professionnels de santé, au montant du plafond pour les employeurs et les établissements de santé et autres personnes morales. L article R147-12 définit la fraude commise en bande organisée : celle commise par deux ou plusieurs acteurs dans le but conscient et commun d en retirer des profits ou avantages au préjudice de l assurance maladie, des organismes complémentaires ou de l Etat. Les pénalités ( R147-12-1) pour chaque membre de la bande organisée peuvent s élever à un montant maximum de 300% des sommes en cause avec des peines «plancher» identiques à celles prévues pour les cas de fraude simple. Les dispositions communes relatives aux principes généraux de la procédure sont prévues à l article 1 du décret. Il s agit : De la définition de l organisme compétent (article R147-1-I) pour engager la procédure, avec une possibilité de mutualisation, par mandat, lorsque plusieurs organismes locaux d assurance maladie ont subi un préjudice du fait de la même personne, physique ou morale. C est l organisme mandaté par les autres caisses qui saisit sa commission pour l ensemble des faits, prononce, recouvre et conserve la totalité de la pénalité au titre de ses frais de gestion.( article R147-1-II). Les caisses peuvent déléguer à un autre organisme local d assurance maladie la constitution et la gestion de la commission des pénalités financières, par convention conforme à une convention type établie par l UNCAM et qui doit être approuvée par les conseils ou conseils d administration des organismes concernés. Sont visés ici les délégations entre CPAM, caisses de la MSA et du RSI (article R147-1-III). De modifications de l ancienne procédure en ce qui concerne principalement : - la suppression de la mise en garde, remplacée par un avertissement qui peut être prononcé par le directeur de l organisme local dans les 15 jours qui suivent l expiration du mois accordé à l assuré (ou autre) pour répondre à la notification (R147-2,2 ème ).Cet avertissement ne peut être utilisé pour les assurés bénéficiaires de la CMUC ou de l AME. Dans ces cas, la commission doit être saisie ; l avertissement ne peut être utilisé en cas d agissements frauduleux. Dans ce cas, le directeur peut seul prononcer la pénalité et doit la notifier dans un délai de15 jours.
- Le rallongement des délais laissés à la commission pour rendre son avis motivé au directeur de la caisse : ils passent de 1 à 2 mois à compter de sa saisine.(1 mois de plus si complément d information nécessaire-article R147-2-II.).Toutefois, en cas de fraude et si la commission a été saisie, elle ne disposera que d un délai de 15 jours, qui ne pourra être prolongé, pour rendre son avis au directeur. - Le rallongement du délai accordé au directeur pour notifier sa décision : il passe de 15 jours à 1 mois à compter de la date de réception de l avis de la commission sauf en cas de fraude où il demeure fixé à 15 jours. Cette notification donne un nouveau délai d un mois au débiteur pour payer les sommes réclamées.(article R147-2-III). - A défaut de paiement dans ce délai, envoi d une mise en demeure de payer dans un nouveau délai d un mois sous peine d une majoration de 10%.Cette mise en demeure peut être adressée dans un délai de 2 ans après la 1 ère notification. - Précision concernant la prescription de l action : 5 ans ( application de l article 2224 du code civil) Il s agit aussi : de l intégration des laboratoires de biologie médicale dans les professionnels concernés par ces dispositions( article R 147-3 et R147-4). de la création d une incompatibilité pour les membres de la commission des pénalités : ne peuvent en être membres, ni le demeurer, pendant 5 ans, les personnes ayant fait l objet d une condamnation pénale ou ordinale ou conventionnelle ou d une pénalité devenue définitive. du doublement des montants des taux, des plafonds et montants maximaux prévus en cas de récidive dans les 3 ans qui précèdent une nouvelle notification(article R147-5) et dans les 5 ans en matière de fraude( R147-11-2). De plus, la loi du 17 décembre 2008 prévoit que les nouvelles dispositions s appliquent aux faits commis après la date de publication du décret au Journal Officiel, soit après le 21 août 2009 et le décret précise que les mandats attribués aux membres des commissions des pénalités se poursuivent jusqu à la date prévue pour leur renouvellement ( article 5 du décret). Amitiés syndicalistes. Jean-Marc BILQUEZ Jean-Claude MAILLY Secrétaire Confédéral Secrétaire Général