3 ème Journées Scientifiques du Site ANRS-CAMEROUN

Site Cameroun 3 ème Journées Scientifiques du Site ANRS-CAMEROUN YAOUNDÉ 15-16 JUIN 2009 Rapport Scientifique Pr Sinata Koulla Shiro Pr Eric Delaporte 1

I. SOMMAIRE I. SOMMAIRE...2 II. AVANT-PROPOS...3 SECTION I...6 LA RECHERCHE VIROLOGIQUE...6 ANRS 12125/12182...7 ANRS Action Concertée N 11 (AC11/AC12)...12 ANRS Action Concertée N 12 (AC11/AC12)...14 ANRS 12134...17 ANRS 12186...20 SECTION II...22 ETUDE DE LA TRANSMISSION MERE-ENFANT ET PRISE EN CHARGE PEDIATRIQUE...22 ANRS 12127...23 ANRS 12140...26 ANRS 12207...29 ANRS 12177...31 SECTION III...34 LA RECHERCHE CLINIQUE...34 ANRS 12110...35 ANRS 12 115 / IMEA 032...37 ANRS 12169...40 ANRS 12168...43 SECTION IV...45 LES SCIENCES SOCIALES ET ECONOMIQUES...45 ANRS 12110...46 ANRS 12 116...48 ANRS 12155...52 ANRS 12120...56 ANRS 12108...60 ANRS 12172...63 ANRS 12196...66 ANRS 12144...69 ANRS 12185...71 ANRS 12189...73 PROGRAMME 3EMES JOURNEES SCIENTIFIQUES DU SITE ANRS-CAMEROUN...75 2

II. AVANT-PROPOS Le site ANRS de Recherche sur le Sida au Cameroun a été officialisé en 2005 à travers une convention tripartie entre les Ministères de la Santé et de la Recherche du Cameroun et l ANRS. Cette convention a concrétisé une collaboration ancienne entre les différentes équipes camerounaises et françaises financées par l ANRS depuis le début des années 1990 en particulier avec le Dr. Eitel Mpoudi-Ngole. Les 15 et 16 juin 2009 se tiennent les 3ièmes Journées Scientifiques du site où seront présentés les projets en cours. Ainsi que le montre le présent rapport, l activité scientifique de ce site est particulièrement forte avec plus de 20 projets différents financés par l ANRS. Une caractéristique de ce site est la nature pluridisciplinaire des recherches qui y sont menées, allant de la biologie moléculaire aux recherches en Sciences Sociales, et les très nombreuses institutions camerounaises et françaises impliquées. Une caractéristique également des activités du site concerne les projets de recherches opérationnelles avec la mise en synergie des actions d intervention et de recherche en particulier sur le thème de la décentralisation de l accès aux soins avec une action conjointe de l ANRS et du jumelage hospitalier ESTHER avec le CHU de Montpellier. A côté de la Recherche, la Formation et le Renforcement des structures sont les deux activités majeures du site. Dans chaque champs disciplinaire, des étudiants camerounais ont bénéficié ou bénéficient de formation en master et thèse. L année 2009 est marquée par la création d un diplôme inter-universitaire(diu) entre les Universités de Yaoundé et de Montpellier 1 sur la «prise en charge globale du VIH-Sida et les maladies associées». Ce DIU, complémentaire des actions de recherches et d interventions financées par l ANRS et ESTHER bénéficiera d un financement du C2D. Dans le domaine du renforcement des structures, à l occasion de ces journées, sera inauguré le Centre de Coordination et de Recherche Clinique du site ANRS au sein de l Hôpital Central de Yaoundé qui permettra ainsi l accueil, la formation et la conduite de Recherche Clinique dans des conditions optimales. Bénéficiant d un financement de l ANRS et de l IRD, ce Centre sera opérationnel dès juillet 2009 grâce en particulier aux efforts de M. Xavier Garde, Représentant de l IRD à Yaoundé que nous tenons à remercier. 3

Centre de coordination et de recherche clinique du site ANRS -Cameroun au sein de l'hôpital Central de Yaoundé (En fin de construction - Juin 2009) Dans le domaine de la biologie, le laboratoire de l IMPM/IRD vient d obtenir l accréditation de l OMS, le seul en Afrique Central pour l étude des résistances aux ARV. A l occasion de ces journées se tiendra la 1 ière Journée «porte ouverte» ANRS ayant pour objectif, à travers des conférences grand public de mieux faire connaître les résultats de la recherche pour la Santé Publique et les patients. Ces journées ont été organisées par le SCAC de l Ambassade de France et en particulier par M. JL Portal dont le soutien au site est un élément important de sa réussite. Au quotidien, ce site vit grâce à une personne clef toujours disponible et efficace, Gabrièle Laborde- Balen, Assistante Technique du MAE qui effectue un travail exceptionnel que nous tenons à souligner et à l en remercier. L ANRS a maintenu un engagement majeur pour soutenir la recherche dans et, pour les pays du Sud, et cela grâce à l impulsion de son Directeur, le Pr. JF Delfraissy avec pour la mise en œuvre de ces 4

projets, l équipe du Dr. Brigitte Bazin. Au nom de tous les Chercheurs camerounais et français, nous voulons leur témoigner notre très profonde gratitude. La mise en place d un environnement favorable à la recherche par le gouvernement Camerounais à travers les deux Ministres en charge de la Santé et de la Recherche au Cameroun permet aux chercheurs de travailler dans des conditions optimales et satisfaisantes. Pour cela et pour leur sollicitude constante nous leur exprimons nos remerciements. Nous ne saurons terminer ces avant-propos sans rendre un hommage tout particulier à un très grand chercheur Camerounais qui nous a quitté prématurément en 2008, le Dr. Severin Cécile Abega. Pr Sinata Koulla-Shiro Pr Eric Delaporte Coordinateurs du site ANRS du Cameroun 5

SECTION I LA RECHERCHE VIROLOGIQUE 6

ANRS 12125/12182 Intitulé du Projet : Identifier et caractériser les virus de l'immunodéficience simienne (SIV) circulants chez les primates non-humains et évaluer de potentielles nouvelles transmissions inter-espèces de SIV du singe à l homme. Coordonnateurs du Projet : Martine Peeters (IRD/UM1) et Eitel Mpoudi Ngole (PRESICA) ANRS 12125 Objectif general : Identifier et caractériser les virus de l'immunodéficience simienne (SIV) circulants chez les primates non-humains et évaluer de potentielles nouvelles transmissions inter-espèces de SIV du singe à l homme. Objectifs spécifiques : - Déterminer les caractéristiques moléculaires des SIV isolés dans les différentes espèces de singes présents et étudier leurs relations phylogénétiques avec les HIV/SIV déjà connus. - Etudier de façon approfondie la diversité génétique de SIVcpz dans les populations de chimpanzés sauvages afin de mieux déterminer l origine des HIV-1, en particulier du HIV-1 groupe O. - Documenter la variabilité génétique des différents SIV dans les régions clef du génome pour le diagnostic sérologique et moléculaire de ces infections lentivirales afin de disposer d outils diagnostiques performants. - Rechercher la présence d infection par un SIV dans différentes populations humaines - Etudier l éventuelle présence d une infection par un variant SIVcpz parmi les personnes identifiées comme étant infectées par HIV-1. ANRS12182 s inscrit dans la continuité du projet ANRS 12125 Objectif principal L objectif principal de cette nouvelle demande est centré sur l analyse d un des aspects les plus surprenant de nos résultats : l identification de virus HIV-1 apparentés au groupe O chez les gorilles sauvages et des virus HIV-1 M et N chez les chimpanzés. 7

Objectifs spécifiques - Identifier plus en détail le réservoir simien du HIV-1 M, N et O en Afrique Centrale et d identifier le réservoir naturel du SIVgor - Caractériser la diversité génétique et l évolution du SIVgor - Déterminer dans quelle mesure les chimpanzés et/ou les gorilles continuent de constituer un réservoir pour de nouvelles infections humaines. RESULTATS 1. Déterminer les caractéristiques moléculaires des SIV isolés dans les différentes espèces de singes présents et étudier leurs relations phylogénétiques avec les HIV/SIV déjà connus. Identifier et de caractériser de nouveaux lentivirus chez les colobes rouges d Afrique de l Ouest (SIVwrcPbt et Pbb) et chez le colobe olive (SIVolc) dans le parc national de la forêt de Taï en Côte d Ivoire et ce, afin d approfondir nos connaissances sur l histoire évolutive de lentivirus de primates (F. Liegeois, S. Locatelli) L analyse phylogénétique des génomes complets de ces virus a mis en évidence qu ils représentaient de nouvelles lignées lentivirales. Nous avons également montré que les colobes rouges en Afrique de l Ouest sont les hôtes naturels du SIVwrc et qu ils sont apparentés au SIVolc isolé chez le colobe olive. Plus généralement, les SIVwrc et SVolc sont également apparentés aux virus de la lignée lhoest et l ensemble de ces virus présente une histoire commune avec le SIVcol, isolé chez un Colobus guereza au Cameroun, sur la partie 5 du gène pol. L ensemble de nos résultats souligne, une fois de plus, la complexité de l histoire naturelle et de l évolution des lentivirus de primates. Locatelli S, Lafay B, Liegeois F, Ting N, Delaporte E, Peeters M. Full molecular characterization of a simian immunodeficiency virus, SIVwrcpbt from Temminck's red colobus (Piliocolobus badius temminckii) from Abuko Nature Reserve, The Gambia. Virology. 2008 Jun 20;376(1):90-100. Epub 2008 Apr 28. Liégeois F, Lafay B, Formenty P, Locatelli S, Courgnaud V, Delaporte E, Peeters M. Full-length genome characterization of a novel simian immunodeficiency virus lineage (SIVolc) from olive Colobus (Procolobus verus) and new SIVwrcPbb strains from Western Red Colobus (Piliocolobus badius badius) from the Tai Forest in Ivory Coast. J Virol. 2009 Jan;83(1):428-39. Epub 2008 Oct 15. Caractérisation du génome complet de SIVgor, et caractéristiques biologiques de SIVgor (A. Ayouba, C. Neel, F. Van Heuverswyn). Le génome complet a été séquencé pour 3 souches SIVgor et une partie du génome pour 1 souche (BQ664) collectée dans un autre site, à 300km de distance. L analyse phylogénétique montre que les SIVgor forment un clade monophyletique sur la totalité du génome. Une analyse approfondie des génomes complets de SIVcpzPtt et SIVgor, a montré la présence de séquences proches du groupe O 8

dans des fragments du gêne pol de souches SIVcpzPtt. Un clone infectieux moléculaire a été obtenu pour une souche SIVgor. La transfection de ce clone à montrer une réplication efficace dans les cellules CD4+ d origine humaine et de chimpanzés, ce virus utilise le co-récepteur CCR5 et a un phénotype de neutralisation similaire au HIV-1 et SIVcpz. Au total ces résultats confirment que le SIVgor résulte d une transmission inter-espèce du chimpanzé au gorille. Cependant il n est toujours pas clair qui du chimpanzé ou du gorille a transmis le groupe O à l homme. Takehisa J, Kraus MH, Ayouba A, Bailes E, Van Heuverswyn F, Decker JM, Li Y, Rudicell RS, Learn GH, Neel C, Ngole EM, Shaw GM, Peeters M, Sharp PM, Hahn BH.Origin and biology of simian immunodeficiency virus in wild-living western gorillas. J Virol. 2009 Feb;83(4):1635-48. Epub 2008 Dec 10. Caractérisation partielle ou complète de SIV (SIVcpz, SIVagi et SIVpan) infectant des primates non-humains en captivité au Cameroun. (A. Ayouba, F. Liegeois, S. Ahuka en collaboration avec le CPC) Entre 1998 et 2004, le Centre Pasteur du Cameroun (CPC) et les Zoos de Yaoundé-Mvogt Betsi et de Limbé ont signé une convention de partenariat pour le suivi des primates non humains (PNH) confisqués par les autorités aux chasseurs et confiés à ces structures. Pendant la période de quarantaine de ces animaux en général juvéniles, des analyses biologiques étaient effectuées par le service de virologie du CPC à la demande des conservateurs des Zoos. L UMR145 de l IRD à Montpellier, du fait de son expertise et de son intérêt dans l étude de l origine et de la diversité du SIV et du VIH, a signé une convention avec le CPC pour la caractérisation de lentivirus de PNH identifiés comme SIV positifs lors des analyses de quarantaine pratiquées au CPC. Les activités réalisées dans le cadre de ce partenariat font partie d un des objectifs spécifiques du projet ANRS12182. Le matériel biologique (27 plasmas et 8 ADN) de 27 PNH (20 gorilles, 2 cercocèbes agiles, 3 babouins et 2 chimpanzés), dont certains présentaient des réactions croisées fortes avec des antigènes VIH par tests rapides et/ou ELISA, ont été reçus à l UMR145 de l IRD à Montpellier. Le LIA ainsi qu un test nouvellement développé au sein de l Unité basé sur la technologie Luminex, ont été utilisés pour la confirmation du statut sérologique des animaux. Les échantillons confirmés SIV positifs sont en cours de caractérisation par biologie moléculaire. 9

2. Evaluer les prévalences SIV dans les populations de primates (à l exception des grands singes) régulièrement chassées comme viande de brousse. Evaluer la prévalence de ces infections chez les colobes rouges de la forêt de Taï en Côte d Ivoire. (F. Liegeois, S. Locatelli). Nous avons realisé la première étude d épidémiologie moléculaire des SIVwrc dans une population de colobes rouges sauvages, lesquels sont fréquemment chassés par les populations humaines et par les chimpanzés (Pan troglodytes verus). Nous avons montré un taux minimal de prévalence des infections lentivirales de 26 % chez ces animaux. Par ailleurs, les associations polyspécifiques observées entre les colobes rouges et d autres espèces simiennes, la pression de chasse exercée par les chimpanzés et les braconniers autour et dans le parc pourraient mener à des transmissions inter-espèces du SIVwrc entre les singes mais également entre les singes et l Homme. Ces résultats illustrent la nécessité de conduire des campagnes de surveillance des microorganismes qui infectent les primates non humains et seraient susceptibles de franchir les barrières d espèces menant à l émergence de nouveaux agents infectieux dans les populations humaines en Afrique. Locatelli S, Liegeois F, Lafay B, Roeder AD, Bruford MW, Formenty P, Noë R, Delaporte E, Peeters M. Prevalence and genetic diversity of simian immunodeficiency virus infection in wild-living red colobus monkeys (Piliocolobus badius badius) from the Taï forest, Côte d'ivoire SIVwrc in wild-living western red colobus monkeys.infect Genet Evol. 2008 Jan;8(1):1-14. Epub 2007 Sep 4. Prévalence et diversité génétique des SIVs chez les primates chassés et consommés comme viande de brousse au Cameroun et évaluation du risque actuel de nouvelles transmissions de SIVs du singe à l homme. (A. Aghokeng) Nos précédents travaux sur les lentivirus de singes (SIV) circulant au Cameroun ont permis de mieux documenter ces virus chez les grands singes, chimpanzés (SIVcpz) et gorilles (SIVgor) et confirmer l origine zoonotique du VIH-1 retrouvé chez l homme. Chez les petits singes qui vivent au Cameroun, nous avons montré que plus d une trentaine d espèces est naturellement porteuse d un SIV et la chasse et la consommation de ces singes qui reste encore courante au Cameroun et dans d autres pays d Afrique subsaharienne pourrait conduire au passage de ces SIV aux populations humaines dans ces régions. L objectif de cette étude était d évaluer ce risque actuel de nouvelles transmissions de SIV, en étudiant de façon très détaillée les prévalences et la diversité génétique des SIV qui infectent ces singes chassés et consommés au Cameroun. Entre 2001 et 2004, nous avons collecté sur papiers filtres des prélèvements de sang (DBS) de 11 espèces différentes de singes dans 7 régions distinctes du grand Sud Cameroun. Un total de 1856 DBS 10

a été collecté et associé à un panel de 730 échantillons de sang total collecté dans le cadre d un précédent projet. Une nouvelle version d un test ELISA SIV-spécifique utilisant des peptides synthétiques gp41 biotinylés, représentant la plupart des lignées SIV connues a été développée. La prévalence globale SIV était faible mais le fait nouveau que nos analyses a montré, est que les espèces de singes chez lesquelles nous observons des prévalences SIV élevées représentent une très faible proportion de viandes de brousse consommées au Cameroun. Cette nouvelle observation peut en partie expliquer l absence d évidences actuelles de nouvelles transmissions de SIV des singes aux humains dans cette région de l Afrique. De plus, cette prévalence semble évoluer en fonction des régions géographiques, et va croissante de la région sud-est au centre-sud. Avelin Aghokeng a bénéficié d une bourse postdoc ANRS dans le cadre de ce projet. Aghokeng AF, Ayouba A, Mpoudi-Ngole E, Loul S, Liegeois F, Delaporte E, Peeters M. Extensive survey on the prevalence and genetic diversity of SIVs in primate bushmeat provides insights into risks for potential new cross-species transmissions. Infect Genet Evol. 2009 Apr 23. [Epub ahead of print] Prevalence et distribution géographique du SIVgor chez les gorilles sauvages au Cameroun. (C. Neel, L. Etienne) Des échantillons de fèces ont été collectés dans 15 sites, 13 au Cameroun et 2 en RCA (N= 2310). Sur 2310 échantillons collectés, 1760 appartenaient à des gorilles, 432 à des chimpanzés et le reste des échantillons correspond à d autres espèces. Dans 2 sites des échantillons positifs additionnels ont été trouvés. Ceci porte à 15 le nombre total de gorilles positifs au Cameroun. Les séquences SIVgor, pour 3 nouveaux gorilles de CP, sont génétiquement proches des lignées précédemment identifiées dans cette zone. La souche collecte a DJ forme une branche à part dans le cluster des SIVgor. Notre étude montre une distribution inégale de SIVgor chez les gorilles de l Ouest (G.g.gorilla) au Cameroun. 3. Développer les outils sérologiques permettant de rechercher la présence d infection par un SIV dans différentes populations humaines et d étudier l éventuelle présence d une infection par un variant SIVcpz parmi les personnes identifiées comme étant infectés par HIV-1. ( A.Ayouba). Afin de rechercher la présence d infections spécifiques, résultat d une transmission d un variant nouveau de SIV du singe à l Homme, nous avons développé un outil de screening basé sur la technologie du Luminex. Nous avons mis un point un test comprenant un panel de 25 peptides de la boucle V3 et 18 peptides de principal domaine immunodominant de la protéine gp41, représentant les principales lignées HIV/SIV connues à ce jour. Nous avons ainsi développé un outil générique permettant de rechercher des infections spécifiques SIV (et autres infections) dans les échantillons humains, avec efficacité sur un volume réduit de matériel (1 microlitre de plasma suffit). 11

ANRS Action Concertée N 11 (AC11/AC12) Groupe Quantification Virale Coordination du groupe : C. Rouzioux (Necker) Membres du groupe : Ammelal B. (CHU Pitié Salpetrière) ; Avettand-Fenouel V., Ganon A. (CHU Necker) ; Bargues G. (CHU Grenoble) ; Descamps D. (CHU Bichat) ; Geudin M., Plantier JC (CHU Rouen) ; Guistau O. (CHU Rennes) ; Pellegrin I., Capdepont S. (CHU Bordeaux) ; Saune K. (CHU Toulouse) ; Tamalet C., Colson P. (CHU Marseille) ; Vabret A. (CHU Caen) ; Chaix ML (CHU Necker) ; Joulia D. (Côte d Ivoire) ; Nerrienet E. (IPC, Cambodge) ; Ngo N. (Thaïlande) ; Rouet F. (Burkina Faso) ; Rousset D (CPC, Cameroun) ; Toure Kane C. (Sénégal) ; Truong Thi Xuan L. (IPHCM, Vietnam) ; Van de Perre P. (IRD, Montpellier). Date de début : 1992 Objectif du groupe : Développement de techniques alternatives de quantification virale par PCR Temps réel. Etat d avancement actuel : Renforcement du positionnement du kit ARN G2 de l ANRS (Biocentric) avec sa mise en place en routine dans de nombreux pays du Sud pour le suivi thérapeutique des Patients infectés par le VIH et le diagnostic précoce de l infection et avec plus de 20 publications faisant état de ses performances. Au Cameroun, son utilisation en routine depuis août 2008 a permis de diviser par 2 le coût de la charge virale Développement d un kit ADN dérivé du kit ARN appliqué au diagnostic précoce de l infection à VIH Etudes sur l utilisation de papiers filtres pour la détection de l ARN ou ADN du VIH / la quantification virale ou encore le génotypage de résistance (avec comparaisons des papiers / des techniques d extraction des durées et des conditions de conservation).. Perspectives : Poursuite des travaux sur les kits Biocentric ARN et ADN. 12

Evaluation de l intérêt d un diagnostic très précoce de l infection à VIH, dans un contexte de recommandations visant à la prise en charge et mise sous traitement précoce des nouveaux nés infectés par le VIH. Améliorer l accessibilité dans les pays du Sud des différents tests évoqués ci-dessus à travers l utilisation des papiers filtres. Poursuite d une veille sur les différents kits de quantification virale avec notamment suivi de l adaptation des kits aux souches circulantes. Valorisation depuis 2007 : Rouet et al., 2007. Impact if HIV-1 Genetic diversity on plasma HIV-1 RNA quantification. Usefulness of the Agence Nationale de Recherches sur le SIDA Second-Generation Long Terminal Repeat-Based Real Time Reverse transcriptase Polymerase Chain Reaction Test. J. Acquir. Immune Defic Synd 45 (4) august 1 : 380 388. Rouet et al., 2008. In-house HIV-1 RNA real-time reverse transcription PCR assays: principle, available tests and usefulness in developing countries. Exp Rev Mol Diagn, 8(5) : 635-50. 13

ANRS Action Concertée N 12 (AC11/AC12) Résistance aux antirétroviraux (ARV) des souches VIH-1 non-b dans les pays du sud Coordination du groupe : Marie-Laure Chaix (Necker), et Martine Peeters (IRD/UM1) Membres du groupe : D. Descamps (Bichat, Paris) ; C. Rekacewicz (ANRS, Paris) ; B. Bazin (ANRS, Paris) ; F. Barin (CHU Tours) ; B.Masquelier (CHU, Bordeaux) ; A. Ayouba (IRD, Montpellier) ; JC. Plantier (CHU, Rouen) ; A Aghokeng (IRD, Yaoundé) ; T. Lien (IP, Vietnam) ; F. Rouet (C. Muraz, Bobo- Dioulasso) ; D. Rousset (CPC, Yaoundé) ; C. Touré-Kane (HALD, Dakar) ; N. Ngo Giang-Huong (PHPT, Chiang Mai) ; T. Toni D Aquin/V. Yapo (CeDreS, Abidjan) ; E. Nerrienet (IP Cambodge). Objectifs : Etudier la résistance des VIH-1 non-b qui prédominent dans les pays du Sud dont l Afrique et l Asie du sud-est aux ARV à travers des études et des projets de recherche communs. Objectifs spécifiques : - Contrôle de Qualité pour les laboratoires participants identiques à celui des laboratoires nord (pré-requis pour les études cliniques). - Développer des projets de recherche multicentriques sur la résistance du VIH-1 aux ARV afin de mieux comprendre l impact de la diversité génétique sur l émergence de cette résistance, et également son évolution en fonction des traitements ARV utilisés dans chaque contexte. Projet ANRS 12134 : Etudier les résistances du VIH-1 aux ARV chez les personnes naïves de traitement, en Afrique et en Asie. Projet ANRS 12186 : Etudier l efficacité virologique et de la fréquence de virus résistants chez les personnes traitées, dans un contexte d accès élargi aux ARV. - Etudier le polymorphisme dans l intégrase. - Évaluer la faisabilité d étude des résistances sur du matériel sanguin prélevé sur papier filtre. Etat d avancement actuel: Au sein du groupe, plusieurs projets de recherche ont déjà été conduits (ANRS 12134) ou sont en cours de démarrage (ANRS 12186), avec pour objectif de mieux comprendre l émergence et l évolution de la résistance chez les patients naïfs ou sous traitement ARV en Afrique et en Asie du sud-est. 14

L étude ANRS 12134 a montré que la prévalence des mutations de résistance était inférieure à 5% dans tous les sites et pour chacune des 3 classes étudiées (PI ; NRTI et NNRTI), à l exception du Cameroun pour les NNRTI, où cette prévalence est classifiée modérée, comprise entre 5 et 15%. Dans ce cas de figure, les recommandations de ResNet stipulent que la surveillance soit refaite un an après cette première surveillance, soit en 2008. Dans la mesure où c est une information importante pour le site, une nouvelle surveillance en 2009 est prévue. L objectif principal du projet 12186 est d évaluer l efficacité virologique et les résistances aux ARV après 12 et 24 mois chez les patients traités en première ligne et suivis dans les programmes et structures nationaux selon l approche de santé publique de l OMS (sans suivi virologique). Les procédures administratives sont en cours dans les 7 sites + la France. Ces deux projets qui impliquent le Cameroun sont présentés plus en détails ci-après. Dans le cadre des activités du groupe, il a été décidé de mener une étude sur le polymorphisme de l intégrase complémentaire de celle faite dans le groupe résistances Nord et portant sur les soustypes/crfs circulants au Sud. Les travaux faits par les équipes de Rouen et Montpellier ont permis d identifier et d améliorer plusieurs étapes cruciales pour la mise en place des tests de résistances et charges virales sur DBS ; méthodes d extraction d ARN, comparaison DBS et DPS et la conservation. Un protocole sera établi pour être évalué sur les sites participant à l étude 12186, afin d évaluer la faisabilité sur le terrain des paramètres optimisés dans les labos au nord (projet DBS soumis couplé a l étude 12186). Perspectives : Poursuivre la conduite de projets de recherche d envergure et des travaux de groupe permettant une meilleure compréhension de l impact de la diversité génétique sur l émergence de la résistance du VIH au ARV et l impact sur les traitements. Développer des techniques alternatives d étude et de suivi de la résistance dans les pays du Sud et poursuivre les programmes de contrôle de qualité. Valorisation : Aghokeng AF, Vergne L, Mpoudi-Ngole E et al. Evaluation of transmitted HIV drug resistance among recently-infected antenatal clinic attendees in four Central African countries.antivir Ther. 2009;14(3):401-11. Nouhin J et al.low prevalence of drug resistance transmitted virus in HIV Type 1-infected ARV-naive patients in Cambodia. AIDS Res Hum Retroviruses. 2009 May;25(5):543-5. 15

Ahidjo Ayouba, Truong T.X.Lien, Janin Nouhin, et al. Prevalence of HIV-1 drug resistance mutations in previously untreated, recently infected patients from Burkina Faso, Cambodia, Cameroon, Côte d Ivoire, Senegal, Thailand and Vietnam: The ANRS 12134 study. Submitted. Janin N, Sopheak N, Regis MP, et al. Low Prevalence of Drug Resistance Transmitted Virus in HIV Type 1-Infected ARV- Naive Patients in Cambodia. AIDS Res Hum Retroviruses. 2009 Apr 23. Necker (ML. Chaix) Montpellier (A Ahidjo, M. Peeters) Bichat (D. Descamps, F. Brun-Vezinet) Bordeaux (B. Masquelier, H. Fleury) Rouen (JC. Plantier) 50% CRF02-AG A, D, C, CRF06.. Senegal (C. Toure-Kane) Côte d Ivoire (TA. Toni) Cameroon (A. Aghokeng) Burkina Faso (F. Rouet) Thaïlande (N. Ngo) Vietnam (L. Xuan) Cambodge (E. Nerrienet) CRF01-AE CRF02-AG ++ diversity in Cameroon 16

ANRS 12134 Intitulé du projet : Evaluation de la fréquence de virus VIH-1 résistant aux antirétroviraux chez des patients naïfs de traitement au Cambodge, Vietnam, Thaïlande, Burkina Faso, Cameroun, Côte d Ivoire et Sénégal : Données site Cameroun Coordinateurs du projet : Martine Peeters (IRD/UM1) et Marie-Laure Chaix (CHU Necker) Période : 2007-2008 Objectif de l étude : Ce projet avait pour but d évaluer la prévalence des souches VIH-1 résistantes aux antirétroviraux (ARV) chez des patients naïfs de traitement en Asie du Sud-Est (Cambodge, Thaïlande et Vietnam) et en Afrique (Burkina Faso, Cameroun, Côte d Ivoire et Sénégal). Au Cameroun, le projet était conduit dans 2 sites, Yaoundé et Douala, suivant la méthode générique développée par l OMS, qui requiert un faible nombre de patients, une logistique minimale et un coût réduit. Cette méthode de surveillance de la résistance transmise appelée «HIV drug resistance threshold survey ou HIVDR-TS» permet de fournir aux décideurs des programmes, aux cliniciens et aux biologistes des données sur la fréquence des résistances transmises dans la population et les stratégies de prévention à développer. I étude a été financée pour le site Yaoundé par l ANRS et par l OCEAC/OMS-Afro pour le site Douala. Etat d avancement du projet : Au niveau du Cameroun, l étude a été conduite dans les 2 grands sites de prise en charge ARV du pays, Yaoundé et Douala où la population a une longue expérience d exposition aux ARV. La population d étude choisie était celle préférentiellement recommandée par l OMS, c est-à-dire les jeunes femmes âgées de moins de 25 ans, en première grossesse, et VIH-1 positives. Cette population est supposée mieux représenter les personnes nouvellement infectées et chez lesquelles le risque de traitement ARV antérieur au recrutement est faible. Le recrutement a été couplé à la séro-surveillance sentinelle organisée dans les sites ci-dessus mentionnés en 2006, et été prolongé sur 2007 en ciblant la tranche d age < 25 ans pour atteindre le panel souhaité. Tous les prélèvements ont été confirmés en sérologie VIH et testés pour la résistance aux ARV dans le laboratoire de virologie IMPM/IRD de Yaoundé (laboratoire accrédité OMS pour la surveillance de la résistance). 17

Les analyses statistiques ont été faites avec la méthode de seuil de l OMS et la liste des mutations également recommandée par l OMS pour ces études. Résultats obtenues : Dans les deux sites, le panel d étude a été atteint (50 à 70 échantillons éligibles), mais avec des délais supérieurs à plusieurs mois de ceux annoncés par l OMS, ce qui a représenté une des principales limitations de l étude, cette population étant trop restrictive. Dans les 2 sites Yaoundé et Douala, nous avons obtenu une fréquence de transmission des mutations de résistance faible (<5%) pour les inhibiteur de la protéase (IP) qui restent peu utilisés au Cameroun. Cette prévalence était également faible pour les inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la reverse transcriptase (INRT) à Yaoundé et les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase (INNRT) à Douala. Cependant, à Yaoundé nous avons obtenu une prévalence intermédiaire dite modérée (5%-15%) pour les INNRT avec 2 patients portant la mutation K103N, et à Douala pour les INRT, dont un patient avec la D67D/N (INRT), et un second avec la M184V (INRT) et K101E et G190A (INNRT). Une prévalence >5% indique qu un certain nombre de virus résistants sont transmis dans la population et des actions doivent être entreprises pour les limiter. Néanmoins, suivant les recommandations de l OMS, il faut d abord répéter l étude l année suivante et si cette tendance est confirmée, des mesures correctives doivent être prises. Durée du projet : Ce projet est actuellement terminé. Perspectives : Dans la suite logique de cette étude, il est indispensable de confirmer les prévalences observées dans les sites Yaoundé et Douala du Cameroun. Dans cette optique, l ANRS vient d accepter de financer au sein du groupe de travail sur la résistance AC 12, la reconduite de la surveillance dans le site Yaoundé à hauteur de 20 000. Valorisation et publications : Aghokeng AF, Ayouba A, Vergne L, Butel C, Mpoudi Ngole E, Delaporte E and Peeters M. Surveillance and monitoring of HIVDR in Central Africa : The CEMAC Initiative. WHO workshop on surveillance and monitoring HIVDR in Africa Region, 11-13 December 2007, Windhoek, Namibia (Communication orale, consultant OMS). Aghokeng AF, Vergne L, Atem-Tambe A, Tongo M, Peyou MN, Butel C, Delaporte E, Mpoudi-Ngole E, Peeters M, and OCEAC HIVDR study group. Evaluation of transmitted HIV drug resistance using the WHO HIVDR-TS model in four Central Africa countries. XVII international HIV drug resistance workshop. Basic principles and clinical implications, June 10-14, 2008. Sitges, Spain (Poster). 18

Aghokeng AF, Vergne L, Mpoudi-Ngole E, Mbangue M, Deoudje N, Mokondji E, Nambei S, Peyou-Ndi MM, Moka JL, Delaporte E and Peeters M. Evaluation of transmitted HIV drug resistance among recently-infected antenatal clinic attendees in four Central African countries. Antivir Ther. 2009;14(3):401-11. Diversité génétique des VIH-1 caractérisés dans les sites d étude, Yaoundé et Douala, au cours de cette surveillance de la résistance du VIH aux ARV. 19

ANRS 12186 Intitulé du projet : Evaluation de l échec virologique et résistances aux ARVs chez des patients VIH positifs pris en charge dans les programmes et structures nationaux au Burkina-Faso, Cameroun, Côté d Ivoire, Sénégal, Thaïlande, Togo et Vietnam Coordinateurs du projet : Ahidjo AYOUBA (IRD/UM1) et Avelin F. AGHOKENG (IRD/UM1) Période : 2009-2010 Objectif de l étude : L objectif principal de ce projet est d évaluer l efficacité virologique et la fréquence de résistances aux ARV en cas d échec virologique après 12 et 24 mois chez les patients traités en première ligne et suivis dans les programmes et structures nationaux selon l approche de santé publique de l OMS (sans suivi virologique). Les objectifs spécifiques sont : Déterminer la proportion de patients ayant une charge virale plasmatique indétectable après 12 et 24 mois de traitement ARV. Déterminer la fréquence de virus résistants et le type de mutations sélectionnées chez les patients ayant une charge virale détectable (CV >1000). Déterminer les facteurs associés aux échecs virologiques et l apparition des mutations de résistances Étudier le type de mutations sélectionnées en fonction des traitements reçus et en fonction des différents sous-types/crf prédominants dans l étude : CRF01 (>90% en Asie du sud-est) versus CRF02 (>70% en Afrique centrale et de l ouest). État d avancement du projet : - La première étape de ce projet est une étape administrative avec la soumission du projet au sein des comités d éthique de chaque pays. La validation du projet auprès des comités éthiques a été obtenue déjà pour les pays suivants : Burkina-Faso, Cameroun, Sénégal, Togo, Vietnam, France. - En parallèle, les investigateurs principaux pour chaque pays ont commencé à mettre en place le projet avec des réunions d information des personnes impliquées (médecins, techniciens, infirmiers ). - Le questionnaire permettant de recueillir les informations socio-démographiques sur le patient, son historique de traitement et les données d observance a été rédigé et distribué (en Français et en 20

Anglais). L outil de gestion de données qui permettra de saisir les données du questionnaire est en cours d élaboration. - Un document décrivant le personnel, l infrastructure et les équipements des laboratoires impliqués dans ce projet a été élaboré et complété. - Les premières missions de monitorage sur site sont planifiées et débutent par la Côte d Ivoire et le Togo en juin 2009. Durée du projet : 2 ans (projet accepté à la session de septembre 2008) Perspectives : Les résultats de ce projet apporteront une meilleure connaissance de l impact des mutations de résistance du VIH-1 aux ARV sur la réponse au traitement dans le contexte des pays du Sud (Afrique et Asie). Ces résultats seront d autant plus intéressants qu ils seront obtenus chez des patients suivant des traitements de première ligne différents, dans des contextes virologiques, sociologiques et géographiques différents. À la suite directe du projet ANRS 12134, la réalisation du présent projet permettra également le renforcement des interactions entre les sites ANRS sur des thématiques communes. De plus, les résultats de cette étude permettront aux autorités de santé des différents pays de valider ou non leurs stratégies thérapeutiques de premières lignes, en maintenant ces stratégies ou en les adaptant à ces nouvelles données. 21

SECTION II ETUDE DE LA TRANSMISSION MERE-ENFANT ET PRISE EN CHARGE PEDIATRIQUE 22

ANRS 12127 Intitulé du projet : Impact en santé publique d une intervention de conseil prénatal du VIH orientée vers le couple dans les pays à faible ou moyenne prévalence du VIH (PRENAHTEST). Coordinateurs du projet : François DABIS (INSERM Unité 897) et Patrice TCHENDJOU (CPC) Investigateurs Site Cameroun : Patrice TCHENDJOU1, Fred EBOKO2, Félix TIETCHE3, Tatiana MOSSUS1, Angeline NGO ESSOUNGA4, Denise AMASSANA4 1 Centre Pasteur du Cameroun (CPC), 2 Institut de Recherche pour le Développement (IRD - Fondation Paul Ango Ela / Marseille), 3 Centre Mère Enfant de la Fondation Chantal BIYA (CME- FCB), 4 Université de Yaoundé I (UYI) Projet multicentrique : Cameroun, Inde, Georgie, République Dominicaine Chef de Projet multicentrique : Dr Joanna ORNE-GLIEMANN, ISPED, Bordeaux Collaborations internationales : CEPED-France (Annabel DESGREES-DU-LOU), ISPED-Bordeaux; CENISMI (République Dominicaine) ; PRAYAS (Inde) and Maternal and Child Care Union (Georgie) Objectifs : Démontrer la faisabilité d une intervention de conseil prénatal du VIH orientée vers le couple Evaluer l impact de cette intervention sur la fréquence du dépistage du partenaire, la fréquence du conseil en couple et sur l amélioration des comportements sexuels, de reproduction et de prévention du VIH. Méthodes : Il s agit d un essai d intervention, multicentrique et international, conduit dans quatre centres urbains de 4 pays (Cameroun, République Dominicaine, Géorgie et Inde), ayant chacun ses spécificités socioculturelles. Les femmes enceintes (n=434 par site) sont recrutées au cours des consultations prénatales et randomisées individuellement pour recevoir soit un conseil post-test du VIH classique (groupe CC), soit un conseil post-test du VIH orienté vers le couple (groupe COC). Les données sont recueillies en combinant des méthodes quantitatives et qualitatives. Les critères de jugement principaux pour évaluer l impact de la nouvelle intervention sont le conseil et dépistage du partenaire, le conseil en couple et le dialogue au sein du couple sur les comportements sexuels de prévention du 23

VIH. Les principaux critères de jugement secondaires sont la notification des résultats au partenaire par la femme et l utilisation du préservatif au cours de la reprise des rapports sexuels. Etat d avancement et résultats préliminaires : Une première phase de faisabilité, conduite entre juin 2007 et février 2009 a permis de réaliser une analyse situationnelle de l offre de services existants en consultation prénatale au CME-FCB, d intégrer l intervention nouvelle de conseil post-test du VIH orienté vers le couple (COC) et d évaluer son acceptabilité parmi les femmes enceintes et leur partenaire et le personnel du site, ainsi que son adaptabilité face aux contraintes logistiques et programmatiques du site camerounais. Durant cette phase, il a été observé que l implication des partenaires masculins au dépistage prénatal du VIH, et plus généralement à l offre de service en santé de reproduction était appréciée et souhaitée, aussi bien par les femmes enceintes que les professionnels de santé, en dépit de certains préjugés (exemple : la santé reproductive concerne seulement la femme), et des contraintes organisationnelles pour l accueil des hommes. Les enseignements de cette première phase ont permis de finaliser l ensemble des procédures opérationnelles pour la phase de l essai proprement dit, ainsi que d améliorer les différents outils pour une meilleure fiabilité et complétude des données à collecter au cours de la deuxième phase de l essai à proprement parler. Cette seconde phase a démarré le 23 mars 2009, pour une durée d inclusion active de 5 mois minimum. Au 15 mai 2009, nous avions inclus 128 participantes sur 155 prévues (82,6%). Sur la même période, 205 femmes enceintes primo consultantes ont été informées du projet. Plus de 26% (55 /205) d entre elles étaient inéligibles au projet PRENAHTEST. Les principaux critères de non éligibilité étaient le fait d avoir déjà réalisé un test de VIH depuis le début de la grossesse en cours (41,8%), ou l absence du partenaire de la ville pendant plus de six mois (41,8%). Parmi les 128 femmes vues à T0 depuis le début de l essai, 73,5% (25/34) des femmes attendues à T1 sont revenues au bout de 4 semaines. Perspectives : Toutes les femmes recrutées dans le projet PRENAHTEST auront complété leur questionnaire T1 en octobre 2009, ce qui permettra d estimer les premières données préliminaires d impact du COC. En outre, ce projet est une opportunité pour documenter le non retrait des résultats du dépistage du VIH, observé dans environ 20% des cas), l incidence des IST/VIH chez des femmes suivies entre leur première consultation prénatale et 15 mois après leur accouchement, ou encore pour comprendre leurs perceptions et leurs pratiques en matière de planning familial. 24

Valorisation : Orne-Gliemann J, Tchendjou P, Miric M, Gadgil M, Butsashvili M, Eboko F, Perez-Then E, Darak S, Kulkarni S, Kamkamidze G et al: Couple-oriented prenatal HIV counseling for HIV primary prevention: an acceptability study. BMC Public Health. Soumis Orne-Gliemann J, Tchendjou P, Miric M, Gadgil M, Butsashvili M, Eboko F, Perez-Then E, Darak S, Kulkarni S, Kamkamidze G, Desgrees-du-Lou A, Dabis F. Evaluating the feasibility and impact of couple-oriented prenatal HIV counselling and testing in w and medium HIV prevalence countries. XVII International AIDS Conference; 2008; Mexico City (Mexico), 3-8 August; Abstract TUPE0387. Tchendjou P, Dabis F, Bekima L, Tejiokem M, Desgrées-du-Loû A, Eboko F, et al. Feasibility of couple-oriented HIV counselling in a semi-private clinic in Cameroon, Central Africa. Paper presented at the 15ème Conférence Internationale sur le Sida et les Infections Sexuellement Transmissibles en Afrique, 3-7 Décembre 2008, Dakar, Senegal. Abstract 800/PEC03. Tchendjou P, Eboko F, Orne-Gliemann J, Tietche F, Tejiokem M, Bekima L, et al. (2008). Acceptability of an innovative couple-oriented HIV counselling session among pregnant women, male partners and health personnel in Cameroon, Central Africa. Paper presented at the 15ème Conférence Internationale sur le Sida et les Infections Sexuellement Transmissibles en Afrique, 3-7 Décembre, Dakar, Senegal. Abstract 800/PEB03. CME-FCB : femmes enceintes en CPN1, avril 09 CME-FCB : Séance de COC, avril 09 25

ANRS 12140 Intitulé du projet : Impact des multithérapies anti-rétrovirales et du Programme Elargi de Vaccination (PEV), sur l évolution et la prise en charge des nourrissons infectés par le VIH1 au Cameroun (PEDIACAM). Coordinateurs du projet : Albert Faye (CHU Robert Debré) et Mathurin C. Tejiokem (CPC) Partenaires : Les Equipes Sud Centre Pasteur du Cameroun (Dr M. Tejiokem, Dr P. Boisier, Dr D. Rousset, Dr A. Kfutwah) Centre Mère et Enfant de la Fondation Chantal Biya (Dr G. Guemkam, Dr F. Ateba, Dr J. Ndongo) Centre Hospitalier d Essos (Dr C. Same Ekobo, Dr G. Chewa) Hôpital Laquintinie de Douala (Dr I. Penda, Dr H. Nyemb) Les Equipes Nord Assistance Publique Hôpitaux de Paris (Pr A. Faye, Pr S. Blanche, Dr C. Dollfus) Unité INSERM INED U822, équipe EPF (Dr J. Warszawski) Institut Pasteur de Paris (Pr F. Barré-Sinoussi, Dr D. Scott Algara, Dr F. Tangy) Institut Pasteur de Dakar (Dr L. Baril) Contexte : Dans les pays à ressources limitées, l évolution de l infection VIH chez le nourrisson est fréquemment sévère dès les premiers mois de vie, et peut conduire à près de 50% de décès. Les études menées dans les pays du Nord et récemment en Afrique du Sud (CHER trial) ont montré l intérêt des multithérapies anti-rétrovirales administrées précocement pour prévenir cette forme sévère. L Organisation Mondiale de la Santé recommande donc, depuis avril 2008 cette stratégie chez les nourrissons infectés par le VIH âgés de moins d un an et ce quel que soit la clinique ou le nombre de lymphocytes CD4. Mais, l utilisation des multithérapies anti-rétrovirales chez le nourrisson est complexe du fait de l acceptation de ce traitement lourd et prolongé chez un nourrisson non symptomatique, de l absence de présentations galéniques adaptées au nourrisson et des difficultés potentielles de gestion des effets secondaires dans des situations d accès limité aux soins. 26

Objectifs principaux : Etudier la faisabilité des multithérapies anti-rétrovirales précoces chez les nourrissons infectés par le VIH au Cameroun ; Evaluer la réponse de ces nourrissons aux vaccins du Programme Elargi de Vaccination (PEV). Description, inclusion et déroulement Il s agit d une étude prospective, interventionnelle avec un suivi jusqu à l âge de 2 ans de 4 groupes de nourrissons dont 3 groupes suivis depuis la naissance. Enfants suivis dès la naissance ou au plus tard 7 jours après : tous les enfants nés de mères séropositives pour le VIH (Groupe 1), après consentement, sont inclus, ainsi qu un nombre équivalent d enfants nés de mères séronégatives (appariés sur la maternité de naissance et le sexe) (Groupe 2). Ces enfants sont tous suivis jusqu à 14 semaines et reçoivent les vaccins du Programme Elargi de Vaccination (PEV) selon le calendrier national en vigueur. Les enfants nés de mères séropositives bénéficient d un test diagnostic précoce du VIH réalisé à 6 semaines et renouvelé à 10 semaines pour confirmer les cas positifs. Pour cette première phase, le nombre d enfants attendus sur deux ans, dans chacun des groupes, est de 2000. Les enfants infectés (Groupe 1i) sont ensuite suivis jusqu à l âge de deux ans, ainsi qu un nombre équivalent d enfants non infectés nés de mères infectées par le VIH (Groupe 1ni) et d enfants nés de mères séronégatives pour le VIH (Groupe 2ni). Un traitement anti-rétroviral est proposé systématiquement aux enfants infectés dès la confirmation du diagnostic, ainsi que la suite des vaccins du PEV. Le suivi au cours de cette deuxième phase devrait concerner une centaine d enfants dans chacun des trois groupes. Enfants diagnostiqués pour une infection par le VIH avant l âge de 7 mois (Groupe 3i) : enfants dépistés le plus souvent à l occasion de symptômes. Ces enfants sont suivis dans les mêmes conditions que les enfants infectés repérés dès la naissance. Une quarantaine d enfants est attendue dans ce groupe. Résultats attendus : Développement de l activité du dépistage précoce du VIH chez les nourrissons ; Informations sur la faisabilité, la tolérance et l efficacité des multithérapies anti-rétrovirales précoces dans le contexte du Cameroun ; Meilleure structuration de la prise en charge des nourrissons infectés par le VIH-1; Meilleure connaissance de la réponse aux vaccins recommandés par le PEV Consolidation de l activité de recherche dans les sites et ancrage progressif de nouvelles thématiques sur la structure Pediacam 27

Etat d avancement : Le projet a démarré en novembre 2007 au Centre Mère et Enfant de la Fondation Chantal Biya, en janvier 2008 au Centre Hospitalier d Essos à Yaoundé et à l Hôpital Laquintinie de Douala, sous la coordination méthodologique et biologique du Centre Pasteur du Cameroun. A la fin du mois d avril 2009, 12778 accouchements ont été enregistrés dans les maternités des sites de l étude avec une séroprévalence VIH parmi les mères estimée à 7.0% IC95% [6,6 7,4]. Dans le même temps, 1082 enfants de mères séropositives pour le VIH nés dans les sites pediacam ou en dehors et vus avant l âge de 7 jours (Groupe 1) et seulement 999 enfants nés de mères séronégatives (Groupe 2) ont été inclus dans la première phase de l étude. L écart observé entre les deux groupes est la résultante de nombreux refus des mères séronégatives à participer à l étude (cf. valorisation 1). Le diagnostic de l infection VIH réalisé chez les nourrissons à l âge de 6 semaines montre un taux de transmission brut du VIH de la mère à l enfant de 4,4% (33/749) ; IC95% [3,1 6,1]. Concernant les inclusions dans la deuxième phase, nous avons réalisé au cours de cette période seulement 33% de nos objectifs d inclusion dans les groupes suivis depuis la naissance. Par contre, dans le groupe d enfants non suivis depuis la naissance diagnostiqués pour le VIH avant l âge de 7 mois (Groupe 3i), nous avons dépassé les objectifs d inclusion fixés, avec l aval du récent conseil scientifique du projet tenu en février 2009 qui a également autorisé compte tenu des difficultés observées sur le terrain (prévalence VIH observée dans les maternités participant au projet plus faible que celle attendue 10% en moyenne), une prolongation de six mois de la période d inclusion dans l étude. Valorisation : Trois communications orales : Dominique Dormont International Conference, Paris, 26-28 mars 2009 MC. Tejiokem, G. Guemkam, C. Same Ekobo, I. Penda, A. Nga, P. Mbida, Marie L. Belinga, C. Tocko, F. Ateba Ndongo, J. Audrey Ndongo, M. Mekoudjou, A.Kfutwah, D. Rousset, J. Warszawski, A. Faye. Why do HIV negative mothers refuse to participate in a clinical research involving HIV positive mothers in Cameroon? A. Kfutwah, M. Tejiokem, A. Faye, M. Yonga, J. Warszawski, S. Blanche, C.Rekacewicz, F. Ateba, J. Ndongo, G. Guemkam, C. Same-Ekobo, C. Rouzioux, M. Leruez-Ville, P. Boisier, D. Rousset. Perinatal transmission of Cytomegalovirus (CMV) in children born to HIV positive and negative women in Cameroon. Albert Faye et al. Co-infections CMV chez les nourrissons infectés par le VIH dans l étude PEDIACAM (Cameroun). Assemblée Générale EPF-PRIMEVA, Faculté de Médecine du Kremlin Bicêtre. Formations : Formations sur les bonnes pratiques en recherche clinique dans les différents sites (Douala et Yaoundé) Inscription du Dr Ateba Ndongo Francis, Centre Mère et Enfant de la Fondation Chantal Biya au DIU CESAM, année académique 2008-2009, Université de Paris 6 Inscription du Dr Tejiokem Mathurin Cyrille, Centre Pasteur du Cameroun en thèse. Ecole Doctorale 420, Santé Publique Paris Sud, Paris Descartes. Année 2008-2009. Sujet : "Prise en charge précoce du nourrisson infecté par le VIH dans un pays d Afrique subsaharienne de moyenne prévalence VIH". 28

ANRS 12207 Intitulé du projet : Analyse de la réponse cellulaire au vaccin rougeole chez les nouveau-nés infectés par le VIH au Cameroun (PRIVAR). Coordinateurs du projet : Michèle FÉVRIER, Daniel SCOTT-ALGARA, Françoise BARRÉ-SINOUSSI, Frédéric TANGY, Anfumbom KFUTWAH, Mathruin TEJIOKEM, Dominique ROUSSET et Laurence BARIL L objectif de l étude : L'objectif principal de cette recherche est d'étudier la capacité des nourrissons infectés par le VIH à générer des réponses immunes cellulaires spécifiques ou non spécifiques après vaccination contre la rougeole. Cette étude sera réalisée au sein de la cohorte pédiatrique mise en place dans le cadre du projet PEDIACAM (ANRS 12140) coordonné par le Centre Pasteur du Cameroun à Yaoundé (CPC) et qui a débuté en Novembre 2007. La recherche proposée ici s appuie directement sur PEDIACAM et les prélèvements déjà prévus dans ce programme seront analysés pour une partie des enfants de chacun des trois groupes comprenant; des enfants infectés par le VIH nés de mères infectées, des enfants non contaminés par le VIH mais nés de mères infectées, et des enfants non contaminés par le VIH nés de mères non infectées (groupe de référence). Plus précisément, deux questions seront posées : (i) Dans ces groupes d enfants, la vaccination anti rougeole entraîne t-elle une augmentation significative de la réponse cellulaire CD4/CD8 spécifique 3 mois après la primo et 3 mois après une dose de rappel? (ii) Quel est le phénotype des cellules NK périphérique qui circulent chez ces enfants vaccine. L état d avancement du projet : Ce projet a reçu un avis favorable de la part de l ANRS en décembre 2008. Puisque la recherche proposée ici s appuie directement sur PEDIACAM, une demande d amendement de l Autorisation n 038/CNE/DNM/07 du Comité National d Éthique du Cameroun est en cours. La Durée du projet : Ce projet sera réalisé sur une durée de 2 ans Résultats attendus : Le but de cette étude est d évaluer le succès de la vaccination antirougeole chez les jeunes enfants nés de mères infectées, qu ils soient ou non infectés par le VIH. La réponse immune cellulaire sera évaluée 29

et comparée à la réponse sérologique aux autres vaccins du PEV déterminée dans le cadre du projet PEDIACAM. L analyse précise du niveau d immunisation tant humorale que cellulaire de ces enfants dans les conditions d un protocole de suivi établi et permettra de déterminer si des campagnes de vaccination répétées seraient nécessaires dans les zones de haute prévalence du VIH. Les résultats obtenus permettront d avoir une meilleure connaissances de la réponse immune anti-rougeole. Ces données pourraient servir à réduite la morbidité et la mortalité liées à la rougeole et à l élimination de cette maladie qui tue encore actuellement environ 400 000 enfants par an, principalement en Afrique. 30

ANRS 12177 Intitulé du projet : Étude socio-anthropologique du suivi des nourrissons infectés par le VIH-1, sous traitement antirétroviral précoce au Cameroun Coordinateurs du projet : F. EBOKO, S. DJETCHA, et C. ABÉ Les investigateurs S. DJETCHA H. AMADOU O. NDALLE F. MOUNSADE P-Y. DZOMO BESSALA Les intervenantes professionnelles N. NKOUÉ S. ENGUÉLÉGUÉLÉ L objectif de l étude est de décrire et analyser le traitement social des nourrissons infectés par le VIH, diagnostiqués précocement et sous traitement antirétroviral au Cameroun. C est un projet anthropologique associé au projet clinique Pédiacam. Les résultats préliminaires montrent des différences chez les parents: Selon les situations des mères : Les mères qui n ont pas encore dévoilé leur statut au père amorcent un certain nombre d initiatives à la connaissance du statut de l enfant non infecté : avec le soutien des soignantes, elles divulguent au père leur statut après celui de l enfant puis elles proposent au père de faire son test et celui de l ensemble de la fratrie de l enfant ; Selon la connaissance du statut de la mère : Les pères au courant du statut de la mère s impliquent davantage dans le suivi médical de l enfant mais aussi dans les soins quotidiens à l enfant ; les pères séronégatifs jouent un rôle décisionnel dans les projets de procréation du couple, ils soutiennent leur partenaire dans le choix d allaitement au sein de la famille. Indépendamment du statut sérologique du père, la piste d une réelle modification du couple 31

dans le cadre du VIH émerge autour d une solidarité conjugale, notamment du père vis-à-vis de la mère infectée. En cas de décès de la mère, l enfant est pris en charge par les grands-mères maternelles (rarement les grands-pères) alors qu en cas de maladie invalidante de la mère, l enfant est pris en charge par le père, au courant du statut de la mère ; Selon le statut de l enfant : Dans les soins quotidiens à l enfant, les précautions prises par les mères varient en fonction du statut du nourrisson : les mères d enfant non infecté utilisent des gants ou nettoient leurs blessures à l alcool quand elles se blessent alors que les mères d enfant infecté ne le font pas. Les déclarations des mères montrent que ces différences seraient liées à la gestion du risque de transmission du virus de la mère à l enfant. La peur du risque de transmission est exacerbée quand la fratrie du nourrisson non infecté compte un enfant infecté : une séparation physique est instaurée par la mère dans les jeux, dans le lit, dans les soins. Dans le cas où la fratrie n est pas au courant du statut de l enfant infecté, les précautions qui sont prises autour du nourrisson sont associées au fait qu il ait été «malade» ou qu il soit «fragile». Les déclarations des parents d enfant infecté montrent qu ils associent toutes les manifestations de maladies infantiles au VIH ; ils ne consultent que les services de PTME mais ne consultent pas les autres services de pédiatrie ; Les parents bénéficient à l hôpital de conseils variés pour le suivi de l enfant, relatifs à la nutrition, à l hygiène et à la thérapie ; nos observations montrent que les parents qui n ont pas encore les résultats du diagnostic précoce ne sont pas attentifs aux conseils reçus. Certains disent qu ils ont préféré attendre le jour du résultat du test avant de reprendre contact avec le service de soin pédiatrique. Les résultats montrent également des différences chez les soignantes : Selon les soins perçus : Les soignants réprimandent fortement et publiquement les parents qu ils perçoivent négligents vis-àvis du suivi de l enfant, dans le traitement mais plus largement dans l alimentation et l hygiène : un enfant dont le poids est faible est perçu comme malnutri, une autre qui a des cheveux en désordre est perçue comme négligée ; ils prennent publiquement en exemple les parents dont l enfant se porte bien (hygiène corporelle et embonpoint), quel que soit le statut de l enfant. Les signes de mauvaise santé de 32

l enfant sont perçus par les soignants comme un signe de négligence des parents ; les réprimandes sont «justifiées» par l intérêt des soignants portés à l enfant. Selon le sexe du parent : Les pères sont considérés comme moins attentifs au suivi de l enfant que les mères parce qu ils seraient moins enclins à se charger du soin et de l éducation de l enfant ; la santé serait à charge de la mère alors que le père, en chef de famille, assurerait la fonction de soutien financier. Il en résulte que les soignantes parlent plus brutalement aux pères qui viennent en consultation. Les résultats montrent également le rôle primordial du personnel paramédical dans l accompagnement des mères et leur investissement auprès des nourrissons infectés. Le projet a commencé en avril 2009 et se terminera en avril 2011. Des enquêtes seront menées à nouveau en juin 2009 dans trois hôpitaux de Yaoundé et un hôpital de Douala. Un élargissement du corpus est proposé pour faire davantage émerger les différences de traitement social entre le nourrisson infecté et celui qui ne l est pas. Hamadou AMADOU prépare un mémoire de master sur les «Itinéraires thérapeutiques des enfants infectés par le VIH, sous traitement antirétroviral» dans le cadre du projet. 33

SECTION III LA RECHERCHE CLINIQUE 34

ANRS 12110 Intitulé du projet : Décentralisation de l accès au traitement antirétroviral en Afrique : Evaluation de la prise en charge des patients sous antirétroviraux dans des hôpitaux de district selon une approche de suivi allégé (STRATALL) Coordinateurs du projet : Charles Kouanfack (HCY) et Christian Laurent (IRD/UM1) Partenaires : - IRD (UMR 145), Hôpital Central, Centre de Recherche sur les maladies émergentes et reémergentes (CREMER), INSERM U379, Université catholique d Afrique Centrale, Ministère de la Santé Publique. Objectifs : Objectif principal : Comparer le gain en lymphocytes T CD4 chez des patients adultes recevant un traitement antirétroviral selon l approche de santé publique recommandée par l OMS et chez ceux traités avec l approche clinique habituelle dans des hôpitaux de district. Objectifs secondaires : Comparer entre les deux approches l efficacité virologique du traitement, la survie, les arrêts de traitement, le nombre de perdus de vue, la progression clinique, la tolérance clinique et biologique, l observance, l émergence de résistances virales, l impact du traitement sur la vie quotidienne des patients, l acceptabilité des deux approches par les patients et les soignants, et leurs performances coût-efficacité. Etat d avancement : Les inclusions ont été réalisées de juin 2006 à avril 2008. Au total, 459 patients ont été inclus. L analyse intermédiaire prévue dans le protocole est en cours de réalisation par un statisticien indépendant. Les résultats seront communiqués au comité indépendant qui se réunira le 9 juin 2009 à Paris. Celui-ci transmettra ses recommandations au conseil scientifique de l essai pour sa réunion du 18 juin 2009 à Yaoundé. Fin de l étude, mi-2010. Thèse : Charles Kouanfack 35

Publications : Article original : Charles Kouanfack, Gabrièle Laborde-Balen, Avelin Fobang Aghokeng, Anke Bourgeois, Marlise Dontsop, Jean-Marc Mben, Serge Kazé, Eitel Mpoudi-Ngolé, Sinata Koulla-Shiro, Eric Delaporte and Christian Laurent for the Stratall ANRS 12110 / ESTHER Study Group. WHO clinical criteria-based initiation of antiretroviral therapy: lessons from rural district hospitals in Cameroon. Soumis. Communications orales : Laurent C, Kouanfack C, Koulla-Shiro S, Delaporte E. An assessment of a public-health approach to antiretroviral treatment in Cameroon: the STRATALL ANRS 12110 trial. Réunion entre l OMS et l ANRS, Genève, 2 février 2007. Laurent C, Kouanfack C, Delaporte E, Koulla-Shiro S, Mpoudi-Ngolé E, Moatti JP, Abega SC, Laborde-Balen G. Décentralisation de l accès au traitement antirétroviral en Afrique : évaluation de la prise en charge des patients dans des hôpitaux de district ruraux selon une approche de santé publique - essai Stratall ANRS 12110. Séminaire Essais d intervention et méthodes quasi expérimentales en santé publique. Intérêts et limites pour la recherche sur le VIH/sida et les hépatites virales, Agence Nationale de Recherche sur le Sida et les hépatites virales, Paris, 16-17 janvier 2008 [résumé pp 33]. Kouanfack C, Laurent C, Laborde-Balen G, Fobang Aghokeng A, Bourgeois A, Kazé S, Mben J-M, Dontsop M, Mpoudi- Ngolé E, Koulla-Shiro S, Delaporte E. Stratall ANRS 12110 / ESTHER trial: A randomised trial comparing a public-health approach to a standard clinical approach in delivering antiretroviral therapy. XVII international AIDS conference, Mexico City, Mexico, August 3-8, 2008 [WHO/ANRS satellite meeting]. Kouanfack C, Laurent C, Laborde-Balen G, Aghokeng A, Bourgeois A, Mben J-M, Kazé S, Dontsop M, Mpoudi-Ngolé E, Koulla-Shiro S, Delaporte E. A randomised trial comparing a public-health approach to a standard clinical approach in delivering antiretroviral therapy: the Stratall ANRS 12110 / ESTHER trial. XV international conference on Aids and STI in Africa, Dakar, Senegal, December 3-7, 2008 [abstract 636/SOB08]. Poster : Kouanfack C, Laurent C, Laborde-Balen G, Fobang Aghokeng A, Bourgeois A, Koulla-Shiro S, Delaporte E. Clinical and immunological assessment of patients initiating antiretroviral therapy in rural district hospitals in Cameroon. XVII international AIDS conference, Mexico City, Mexico, August 3-8, 2008 [abstract TUPE0100]. 36

ANRS 12 115 / IMEA 032 Intitulé du projet : Evaluation à Dakar (Sénégal) et à Yaoundé (Cameroun) de nouveaux traitements antirétroviraux chez les patients naïfs infectés par le VIH-1 (DAYANA) Coordinateurs du projet : Roland Landman et Papa Salif Sow Investigateur Coordonateur: Roland Landman: IMEA- Hôpital Bichat Claude Bernard-Paris - Investigateur Sénégal: Pr Papa Salif Sow: CHU de FANN- Dakar - Investigateur Cameroun: Pr Sinata Koulla Shiro: Hôpital Central de Yaoundé - Coordinateur scientifique: Pr Pierre-Marie Girard: IMEA- Hôpital St Antoine- Paris - Coordinateur méthodologique: Dr Vincent Lemoing UMR145 IRD - Virologue: Pr Eric Delaporte UMR 145 IRD Partenaires / Centres Investigateurs - Sénégal : Centre de Recherche Clinique de l hôpital et CHU de FANN, Dakar - Cameroun : Hôpital Central de Yaoundé Objectifs : Objectif Principal : Identifier, parmi les 4 traitements étudiés, ceux dont la puissance antirétrovirale est suffisante pour assurer à S16 un taux de succès virologique, défini par un ARN VIH-1 plasmatique < 50 copies / ml sous traitement initial, supérieur à 50%. Objectifs Secondaires : Evaluer chaque traitement sur : - Tolérance : évènements indésirables, arrêts de traitement - Réponse Virologique: à S16 et 48 exprimée en % de patients avec CV < 50 cp/ml - Réponse Pharmacologique: concentrations plasmatiques résiduelles des ARV à S4 et 48 - Réponse Immunologique : évolution du taux de lymphocytes CD4 à J-45, S4,S16, S24, S36, S48, S72 et S96 - Observance : évaluation à l aide d un questionnaire standard - Qualité de vie : évaluation à partir d un questionnaire standard - Lipodystrophie : évaluation à l aide d un questionnaire standard 37

Méthode : Essai multicentrique de phase III, sans insu sur les traitements, randomisé, évaluant l efficacité virologique et la tolérance de 4 lignes de traitement antirétroviral simplifié pendant 96 semaines, chez des patients infectés par le VIH-1 et naïfs d antirétroviraux, au Sénégal et au Cameroun. Nombre de patients: 120 : 40 à Dakar et 80 à Yaoundé Traitements de l essai : Groupe 1 : TDF/FTC/NVP : truvada 1comprimé /j + nevirapine 1cp/jx14j puis 2 comprimés/j Groupe 2 : TDF/ LPV/r : viread 1 comprimé + aluvia 2 comprimés matin et soir Groupe 3 : TDF/FTC/AZT : truvada 1 comprimé + zidovudine 2 comprimés/j Groupe 4 : TDF/FTC/EFV : atripla 1comprimé/j Etat d Avancement : Mise en place de l essai : - mars 2005 : Avis favorable du projet par l ANRS - 02 novembre 2006 : Avis favorable du Comité National d éthique, Cameroun - 28 juin 2007 : Autorisation administrative du Minsanté, Cameroun - 28 juin 2007 : Autorisation d importation de l ATRIPLA à Yaoundé - janvier 2008 : Signature des derniers contrats entre l ANRS et les firmes pharmaceutiques. -19 juin 2008 autorisation de démarrage de l essai par l ANRS - 07 août 2008 : Démarrage effectif à Yaoundé Courbe d'inclusion Yaoundé Nombre de patient 100 80 60 40 20 0 Thorique Réelle août-08 sept-08 oct-08 nov-08 dec-08 janv-09 fev-09 mars-09 avr-09 mai-09 Mois 38

La première réunion du comité Indépendant s est tenue à Paris le 27 mars 2008, il constate une dynamique d inclusion et une réponse virologique globalement satisfaisante et des régimes thérapeutiques bien tolérés avec peu d EIGs rapportés. Une visite de monitoring de l essai a été effectuée du 23 au 30 avril 2009 par l équipe de coordination de l IMEA. Bilan des inclusions : 76 inclus à ce jour dont : 29 hommes et 47 femmes reparti par groupe: TDF/FTC/ NVP (26); TDF/FTC/AZT(19) ; TDF/LP /r (14), TDF/FTC/EFV (17) Nombre des visites effectuées : J0= 76 ; S2= 1, S4=8, S8=7, S12= 3, S16=5, S20=10, S24= 10, S28= 16, S36=16 Echéancier : Durée totale de suivi pour chaque patient : 96 semaines ; durée total de l essai 36 mois. Fin de l essai, troisième trimestre 2011 Formation : Recherche clinique dans le VIH /Sida à Abidjan du MEC, Dr Ngolle Maguy PROTOCOLE N 1 PROTOCOLE N 2 PROTOCOLE N 3 PROTOCOLE N 4 39

ANRS 12169 Intitulé du projet : Projet : Evaluation de trois stratégies de traitement antirétroviral de 2ème Ligne en Afrique (Dakar Bobo Dioulasso Yaoundé) Coordinateurs du projet : Eric Delaporte (IRD/UM1), Sinata Koulla-Shiro (DROS) (2LADY) 1. Sénégal 2. Burkina Faso 3. Cameroun Investigateurs principaux : Pr Eric Delaporte (France), Pr Sinata Koulla Shiro (Cameroun), Pr Papa Salif Sow (Sénégal), Dr. Adrien Sawadogo (Burkina Faso) Partenaires : France: IRD (UMR 145) Cameroun: Hôpital Central de Yaoundé, Laboratoire de Virologie IMPM/IRD Sénégal: Centre de Recherche Clinique de l Hôpital de Fann, Dakar, Laboratoire de Bactériologie Virologie CHU Aristide Le Dantec, Dakar Burkina-Faso: Hôpital de Jour - CHU Sanou Souro, Bobo-Dioulasso, Laboratoire de Virologie du Centre Muraz, Bobo-Dioulasso Laboratoires pharmaceutiques: Janssen Pharmaceutica (GB) et Gilead Sciences (USA). Objectif principal : Comparer, dans le contexte africain, chez des patients en échec virologique d une première ligne d antirétroviraux, la réponse virologique à 48 semaines dans trois groupes de patients recevant trois associations antirétrovirales différentes: - bras A : emtricitabine-ténofovir-lopinavir/ritonavir - bras B : abacavir-didanosine-lopinavir/ritonavir - bras C : emtricitabine-ténofovir-darunavir/ritonavir en monoprise quotidienne. Objectifs secondaires : Comparer les autres paramètres de la réponse au traitement antirétroviral dans les trois bras: Évolution clinique, (événements classant SIDA, évènements non classant SIDA, mortalité, événements indésirables) Réponse virologique (ARN VIH plasmatique < 200 et 50 copies/ml) à 24 semaines 40

Réponse virologique (ARN VIH plasmatique < 200 copies/ml) à 48 semaines Réponse immunologique : variation des lymphocytes CD4 Arrêts de traitement Tolérance, notamment survenue de syndromes d hypersensibilité, altérations de la fonction rénale et lipodystrophies Observance Méthode : Essai clinique multicentrique de phase III de non infériorité, randomisé, sans insu sur les traitements, comparant l efficacité virologique et la tolérance de 3 lignes de traitement antirétroviral. Durée de l essai : La durée du traitement est fonction de la date d inclusion : les patients sont traités pendant au moins un an et jusqu à 3 ans après le début de l étude. Après la fin de l étude sont prévus deux ans additionnels d approvisionnement pour les médicaments non disponibles à travers des programmes nationaux. État d avancement : Juillet 2007 : accepté pour financement sous réserve de conformité avec les suggestions du Comité scientifique sectoriel n 6 de l ANRS (CSS6) Juillet 2008 : Avis favorable du Comité Consultatif de déontologie et d éthique de l IRD. Février 2009 : Avis consultatif favorable du Groupe de Travail Inter-Associatif pour la Recherche Biomédicale au Cameroun (travaillant avec les associations des Personnes Vivants avec le VIH). -Comités d éthiques : Mai 2009 : Avis favorable du Comité d Ethique du Cameroun Mai 2009 : Soumission au comité d éthique du Sénégal et du Burkina Faso -Autorisation administrative du Cameroun en attente L élaboration des outils de démarrage du projet (questionnaires, procédures, fiches de liaison, base de données) est en finalisation. L ouverture des sites cliniques est envisagée pour Septembre 2009. Résultats attendus : -Les traitements B et C sont non inférieurs au traitement A en terme d efficacité virologique et de tolérance -Résultats descriptifs : incidence des effets secondaires, notamment des lipodystrophies, et des tubulopathies liées au ténofovir. 41

Perspectives : Les patients inclus dans 2LADY pourront participer à un protocole de relais financé par l EDCTP (European developping countries clinical trials programme) qui inclura également des patients en Afrique du Sud, en Tanzanie, en Allemagne et en Belgique. Cet essai permettre d évaluer une monothérapie par inhibiteur de protéase chez les patients ayant obtenu une charge virale indétectable sous trithérapie. Formation : Thèse en épidémiologie à l Université Montpellier 1 sur la phase d inclusion de l essai : impact d un protocole de renforcement de l adhérence sur la charge virale. 42

ANRS 12168 Intitulé du projet : Diversité moléculaire des souches VIH-1 du groupe O et prise en charge thérapeutique au Cameroun Coordinateurs du projet : Charles KOUANKACK (HCY), Jean-Christophe PLANTIER (CHU Rouen) Partenaires : - CHU de Rouen : service de Virologie - Institut pasteur de Paris : unité d épidémiologie des maladies émergentes - IRD Montpellier : UMR 145 - Hôpital Saint Louis : Service de Microbiologie - Centre Pasteur du Cameroun : Service de Virologie - IMPM/IRD : Laboratoire de Virologie - Hôpital Central - Hôpital Général - Hôpital de la CNPS L objectif de l étude : - Comparer sur une période de 24 mois les réponses cliniques, virologiques et immunologiques à un traitement par Duovir (AZT+3TC génériques) + Aluvia (LOPINAVIR + RITONAVIR thermorésistant) de patients naïfs de tout traitement anti rétroviral infectés par un VIH-O et appariés sur la classe d âge, de CD4, la classification CDC, le sexe, le taux d hémoglobine et le statut VHB à des patients naïfs infectés par un VIH-M. Pour les sujets anémiés (taux d hémoglobine < 8 g/l) le D4T remplacera l AZT, et pour les sujets co-infectés HIV-HBV le TDF remplacera l AZT. - Caractériser les réponses au traitement des souches VIH-O en fonction de leurs positions phylogénétiques et de leurs profils de résistance naturelle avant traitement ; - Comparer les cinétiques d apparition des résistances lors du traitement entre VIH-O et VIH-M. Etat d avancement du projet : Le projet est en cours de mise en place. Le début des inclusions est prévu pour courant juin. Durée du projet : 4 ans 43

Perspectives : Améliorer la prise en charge des patients infectés par VIH-O. Proposer des recommandations de prise en charge spécifique des patients VIH-O au Cameroun. Valeurs ajoutées : Recommandations spécifiques de traitement des infections VIH-O et meilleures connaissance de l infection à VIH-O 44

SECTION IV LES SCIENCES SOCIALES ET ECONOMIQUES 45

ANRS 12110 Intitulé du projet : Décentralisation de l accès au traitement antirétroviral en Afrique : Evaluation de la prise en charge des patients sous antirétroviraux dans des hôpitaux de district selon une approche de suivi allégé (STRATALL, volets socio économique & anthropologique) Coordinateurs du projet : Jean Paul Moatti (UMR912-ORS PACA), Claude Abé (IRSA) Ce projet réunit les équipes de recherches franco camerounaises suivantes : IRD (UMR 145), Montpellier Hôpital Central, Laboratoire de virologie IMPM/IRD, Yaoundé UMR 912 (INSERM, IRD, Université de la Méditerranée), Marseille IRSA, Université Catholique d Afrique Centrale, Yaoundé ORS PACA, Marseille L objet de l étude : L essai Stratall a pour objectif de comparer 2 stratégies de prise en charge des patients ; la première dite «classique» correspondant à la stratégie de référence couramment pratiquée par les centres hospitaliers spécialisés au Cameroun, et la seconde, dite «allégée», correspondant aux algorithmes de prise en charge préconisés par l OMS pour les structures de santé décentralisées. L objectif principal du projet consiste en la comparaison du gain en lymphocytes T CD4 chez des adultes recevant un traitement antirétroviral selon chacune des deux stratégies de prise en charge présentées ci-dessus. Cet essai est composé d un volet médical, d un volet anthropologique et d un volet socio-économique. Les objectifs du volet socio-économique porte sur la comparaison des deux stratégies de prise en charge, du point de vue de la qualité de vie des patients, de l observance au traitement et de la performance coût-efficacité de chacune des stratégies. Ces analyses permettront de juger si la stratégie allégée recommandée par l OMS est aussi efficace que la stratégie classique et si oui, d évaluer le gain en ressources financières associé à la mise en œuvre de la stratégie allégée. La méthodologie repose sur le suivi d une cohorte de 430 patients dans 9 hôpitaux de district de la province du Centre du Cameroun, dont la moitié d entre eux est suivi selon la 1ère stratégie et l autre selon la 2nde stratégie. Des questionnaires sont administrés auprès des patients à intervalle régulier à partir du jour de leur inclusion et tout au long de leur suivi clinique pendant deux années. 46

Les objectifs du volet anthropologique sont d étudier à partir d entretiens approfondis auprès d un échantillon de soignants et de patients : les risques de stigmatisation liés à l itinéraire des personnes vivant avec le VIH au sein des structures sanitaires, la qualité des soins, la relation patients soignants, l impact sur la charge de travail des soignants et la qualité de soins qu ils prodiguent aux malades et enfin les entraves contextuelles de recherche des perdus de vue. L état d avancement du projet : Dans le cadre du volet socio-économique, les inclusions des patients ont démarré mi-juin 2006 et se sont achevées en avril 2008. Les premiers patients ont atteint M24 du suivi et sont sortis de l étude. Les données sur la première année de suivi (M12) sont à présent disponibles pour l ensemble des patients. Ainsi, une analyse préliminaire des données sur les 12 premiers mois de suivi des patients a pu démarrer au cours du 2ème trimestre 2009. Les entretiens du volet anthropologique ont été effectués dans les 9 UPEC de décembre 2006 à juillet 2007. Les analyses sont en cours. Une collecte additionnelle a été prévue pour juger des effets de la gratuité, mise en place en mai 2007. Elle devrait s achever à la fin du troisième trimestre de cette année. La durée du projet : Janvier 2006 Décembre 2011 Les perspectives : Plusieurs analyses, ne nécessitant pas de distinguer les deux bras sont en cours : impact du traitement ARV sur les comportements sexuels des patients et sur la révélation du statut sérologique au partenaire; facteurs associés à la non observance aux traitements... Valorisation : Sylvie Boyer : Thèse en économie de la santé, sous la direction de Jean-Paul Moatti : «Décentralisation et performance des services de prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA dans les pays à faibles ressources : l expérience du Cameroun» (décembre 2005-2010). Stagiaires : Dr Gilbert Ndziessi, Stage de Master 2 Recherche en Santé Publique, Faculté de Médecine de la Timone, Marseille «Impact du traitement antirétroviral sur les comportements sexuels au Cameroun» (9 février 2009 30 juin 2009). 47

ANRS 12 116 Intitulé du projet : Le titre du projet et son numéro ANRS : Evaluation du programme Camerounais d accès aux ARV : impact sur la prise en charge et les conditions de vie de la population infectée par le VIH (Enquête EVAL) Coordinateurs du projet : Jean Paul Moatti (UMR912-ORS PACA), Claude Abé (IRSA) Ce projet réunit les équipes de recherches franco camerounaises suivantes : UMR 912 (INSERM, IRD, Université de la Méditerranée), Marseille IRSA, Université Catholique d Afrique Centrale, Yaoundé GERCIS, Université Catholique d Afrique Centrale, Yaoundé ORS PACA, Marseille L objet de l étude : Dans le contexte de l élargissement de l accès aux ARV mis en œuvre par le gouvernement camerounais dans le cadre de son programme national, les objectifs du projet consistent, à partir d une approche multidisciplinaire, à : Evaluer l'impact de l accès au traitement ARV sur les conditions de vie des personnes vivant avec le VIH, en tenant compte de leurs caractéristiques médicales, socio-économiques, comportementales et de leur accès aux traitements ; Evaluer les connaissances, attitudes, croyances et pratiques des professionnels de santé dans ce contexte de changement rapide. L état d avancement du projet : Concernant le volet quantitatif, la collecte des données a eu lieu de septembre 2006 à avril 2007. Vingt sept hôpitaux, CTA et UPEC de 6 provinces du Cameroun ont participé à l étude, permettant l inclusion d un peu plus de 3 000 patients et 300 soignants. Concernant le volet qualitatif, la collecte de données a été réalisée de décembre 2006 à juillet 2007 auprès de 150 personnes sélectionnées dans 5 provinces. Les principaux résultats montrent la bonne efficacité des services VIH décentralisés, à la fois en termes cliniques, d observance et de qualité de vie. Certains facteurs structurels limitant l efficacité des services ont également été identifiés, notamment l insuffisance en ressources humaines qualifiées, 48

la défaillance de l approvisionnement en ARV et l insuffisante prise en compte de la confidentialité dans l organisation des services. Par ailleurs, les importants paiements directs des patients constituent un obstacle à l accès aux traitements et à l efficacité des soins. L analyse de l équité révèle en outre l existence d inégalités dans l utilisation des services de santé autant liées à des facteurs socio-économiques que structurels. Les publications réalisées : Articles scientifiques : Marcellin F, Boyer S, Protopopescu C, Carrieri M-P, Ongolo-Zogo P, Abega S-C, Moatti J-P, Spire B and the EVAL Study Group. Determinants of unplanned antiretroviral treatment interruptions among people living with HIV in Yaounde, Cameroon (EVAL survey, ANRS 12-116). Tropical Medicine and International Health, 2008:13, 1470-1478 Boyer S, Marcellin F, Ongolo-Zogo P, Abega SC, Nantchouang R, Spire B and Moatti JP. Financial difficulties in accessing HIV care in Yaoundé, Cameroon: first results from a national cross-sectional survey. Bulletin World Health Organization 2009 Apr;87:279-287. Loubière S, Peretti-Watel P, Boyer S, Blanche J, Abega S-C and Spire B. HIV disclosure and unsafe sex among HIVinfected women in Cameroon: results from the ANRS-EVAL Study. Special Issue Social Science & Medicine «Women, Mothers and aids care in resource poor settings», 2009 (in press) Marcellin F, Abé C, Loubière S, Boyer S, Blanche J, Koulla-Shiro S, Ongolo-Zogo P, Moatti J-P, Spire B, Carrieri M-P and the EVAL Study Group. Delayed first consultation after diagnosis of HIV infection in Cameroon: results from the EVAL survey (ANRS 12-116). AIDS, 2009 (in press) Loubière S, Boyer S, Protopopescu C, Bonono R-C, Abega S-C, Spire B, Moatti J-P and the EVAL Study Group. Decentralization of HIV care in Cameroon: increased access to antiretroviral treatment and associated persistent barrier. Health Policy, 2009 (in press) Communications orales en conférences internationales : Boyer S., Marcellin F., Ongolo-Zogo P., Abega.C., Nantchouang R., Spire B., Moatti JP. - Financial difficulties in accessing HIV care in Yaoundé, Cameroon: first results from the national cross-sectional survey EVAL-ANRS 12-116. AIDS Impact, Marseille, Juillet 2007 Boyer S., Loubière S., Abu-Zaineh M., Protopopescu C., Blanche J., Abega SC., Moatti JP. and the EVAL Study Group Decentralisation and inequity: does HIV care decentralisation improve equity in healthcare utilisation for people living with HIV and AIDS? Conférence ECHE, Rome, Juillet 2008 Boyer S., Loubière S., Ngo Yebga S., Abu-Zaineh M., Protopopescu C., Marcellin F., Ongolo-Zogo P., Koulla-Shiro S., Abega SC., Carrieri MP., Spire B., Moatti JP. and the EVAL study Group - HIV services decentralisation, healthcare utilisation and inequity: results from the national survey EVAL / ANRS 12-116. Conférence de Mexico, Août 2008 49

Ongolo-Zogo P., Loubiere S., Boyer S., Marcellin F., Koulla-Shiro S., Abega SC., Carrieri MP., Spire B., Moatti JP. Determinants of delayed first consultation after diagnosis of HIV infection in Cameroon: results from the ANRS EVAL 12-116 study - Conférence de Mexico, Août 2008 Moatti JP., Loubière S., Boyer S., Marcellin F., Abega SC., Carrieri MP., Spire B. Catastrophic healthcare expenditures and working difficulties with HIV in low-resource settings: results from the ANRS EVAL 12-116 study (Poster discussion) Conférence de Mexico, Août 2008 Boyer S., Marcellin F., Loubière S., Blanche J., Bonono R.C., Eboko F., Ongolo-Zogo P., Koulla-Shiro S., Abega S.C., Carrieri MP., Moatti J.P., Spire B. et le groupe d étude EVAL. Le programme Camerounais de décentralisation de l accès au traitement antirétroviral : impact sur la qualité des soins et l accessibilité des services VIH. Conférence de l'icasa, Dakar, Décembre 2008 Boyer S., Protopopescu C., Loubière S., Dia A., Blanche J., Bonono R.C., Abe C., Abega S.C., Ongolo-Zogo P., Kouilla- Shiro S., Spire B., Moatti J.P., Carrieri M.P. et le groupe d étude EVAL - Unsafe sex among HIV-infected women in Cameroon : results from the ANRS-EVAL study 12-116. Conférence de l'icasa, Dakar, Décembre 2008 Boyer S., Moatti J.P, Spire B. et le Groupe d'étude EVAL - Les systèmes de santé peuvent-ils relever le défi de la décentralisation? Communication orale Symposium ANRS «Systèmes de santé, prévention, traitement, où en est la recherche à l'anrs?», Conférence de l'icasa, Dakar, Décembre 2008 La durée du projet : 2006-2009 Les perspectives : La fin de l année 2009 et début 2010 seront consacrés à la finalisation des analyses statistiques et des publications scientifiques. L équipe du projet EVAL collaborera notamment à 2 publications collectives qui synthétiseront les résultats des différents programmes de recherches portant sur l'evaluation du programme Camerounais d'accès aux ARV, à travers la réalisation : D un numéro spécial de la revue AIDS (sous la direction de Jean-Paul Moatti) en 2009 ; D un ouvrage collectif, dans la collection Sciences Sociales & Sida de l'anrs, en 2010 ; Enfin, dans le contexte spécifique, marqué par des évolutions rapides et des enjeux de santé publique qui restent majeurs, la reconduction en 2010/2011, de l évaluation du programme camerounais d accès au ARV, et notamment de l enquête EVAL, semble pertinente et justifiée. Une réflexion est en cours à ce sujet. Cette reconduction pourrait également être l occasion d investiguer de nouveaux champs de recherches (tels que la coinfection VIH/tuberculose par exemple). 50

Les valeurs ajoutées : Doctorant & stagiaires Sylvie Boyer : Thèse en économie de la santé, sous la direction de Jean-Paul Moatti : «Décentralisation et performance des services de prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA dans les pays à faibles ressources : l expérience du Cameroun» (décembre 2005-2010) Juliette Peggy Ngo Mbog : Mémoire de Master en socio-anthropologie sous la co-direction de Sévérin Cécile Abéga et Claude Abé : «Prise en charge charge sous traitement antirétréviraux et «perdus de vue» dans les institutions hospitalières de la Sanaga Maritime» (soutenu) Fadimatou Mounsadé Kpoundia, Mémoire de Master en Gestion des Ressources Humaines, sous la directeion de Claude Abé : «Organisation de la prise en charge hospitalière du sida et performance sociale des acteurs dans les CTA du CHU de Yaoundé et de l hôpital Laquintinie de Douala», (soutenu) Bertrand Joël Foé Eloundou : Maîtrise en anthropologie médicale, sous la direction de Godefroy Ngima Mawoung : Pluralisme thérapeutique et prise en charge des personnes vivant avec le virus de l immunondéficience humaine au Cameroun : cas de la ville de Yaoundé», (soutenu) Pierre Yves Ndzomo : Master en socio-anthropologie, «Prise en charge des personnes vivant avec le VIH/sida et relations de genre», (en cours) Aissata Dia, Stage de spécialisation en santé publique, Faculté de médecine de La Timone, Marseille «Etude des comportements sexuels à risque chez les personnes vivant avec le VIH/SIDA» (juin 2006 décembre 2007) Sophie Rasson, Stage de Master 2 «Epidémiologie & Santé publique» ISPED, Bordeaux, thème du stage : «Facteurs associés aux connaissances des médecins sur la prise en charge des PVVS au Cameroun» (1er février 2009 30 octobre 2009). 51

ANRS 12155 Intitulé du projet : Les prises en charge croisées du VIH et de la tuberculose au Cameroun et au Sénégal : processus historique et contraintes sociales (CROISE) Coordinateurs du projet : Christopher Kuaban, Laurent Vidal Pays : Cameroun, Sénégal Equipe : M. Ba, F. Camara, K. Delaunay, F. Hane, A. Idrissou, A. Juillet, C. Kuaban, J. Mballa, M. Ndao, J.-B. Nzogue, J. Owona Ntsama, A. Socpa, I. Thioub, L. Vidal. Partenaires : Yaoundé : Département d Histoire, CASSRT et Faculté de médecine et de sciences biomédicales de l Université de Yaoundé ; Fondation Paul Ango Ela ; Dakar : Départements d Histoire et d Anthropologie de l Université Cheikh Anta Diop ; Marseille : UMR «Sciences économiques et sociales, systèmes de santé & sociétés» (INSERM-IRD- Université Aix Marseille) ; Paris : UMR «Migrations et sociétés» (Université de Paris 7-Université de Nice-IRD). Objectif : Analyser les croisements des prises en charge de la tuberculose et du VIH tant du point de vue de leurs processus d élaboration que dans leurs déclinaisons pratiques, sur les plans historiques, anthropologiques et socio-économiques, au Cameroun et au Sénégal. Méthodologie : Analyses d archives et de documents, entretiens avec les acteurs de la santé, les professionnels et les patients, participation aux réunions des instances de la santé et aux séminaires de formation ; enquêtes menées aux niveaux central et périphérique du système de santé, dans 4 régions (au Cameroun : Centre, Littoral, Nord et Nord-Ouest), auprès des acteurs de la santé, des soignants et des patients. Résultats préliminaires : Au Cameroun, sur le plan historique, tuberculose et MST sont signalées dès 1922, mais avec des prises en charge séparées. Celle de la TB a été organisée en 1953 alors que pour les MST, dès 1923, les pouvoirs publics réglementent la prostitution. Pour les deux maladies, des centres spécialisés ont été 52

opérationnels dans les années 50. Le personnel est réduit et il y a une quasi absence de la TB dans les curricula du personnel paramédical. L apparition des premiers patients VIH-sida dès la moitié des années 80 amène le gouvernement à créer le CNLS. Bien que la TB soit une maladie plus ancienne, la mise sur pied d un organisme institutionnel ne date que de 1996. Les organigrammes des deux programmes ne prévoient pas de passerelles jusqu en 2006. La création du «point focal» ne constitue pas dans les faits un cadre décisionnel dans la mesure où il ne dispose pas de moyens institutionnels pour intervenir dans les deux programmes ou pour modifier, voire réorienter leurs objectifs (PNLT et CNLS préservent encore leur autonomie, en matière d objectifs, de ressources, de stratégies). Dans les structures étudiées des régions du Centre et du Littoral (2 CDT-CTA, et 2 CDT-UPEC), les velléités d intégration des prises en charge du VIH et de la tuberculose s expriment de façon différente selon les lieux et les professionnels. Les médecins peuvent participer à la prise en charge des patients (dépistage des cas de co-infection, prescription, et au suivi des patients co-infectés), tandis que pour les autres activités (counselling, éducation thérapeutique, aide à l observance) qui s effectuent dans des locaux distincts et spécifiques à chaque pathologie, leurs collaborateurs ne font presque pas référence à l une ou l autre pathologie. Par ailleurs, l annonce aux patients de leur statut de co-infecté n est pas toujours immédiate. Dans un contexte où les associations de PVVIH sont de moins en moins dans une logique de témoignage que d action, d expertise, de contribution, c est en 2004/2005 que les premières ont commencé à s intéresser à la TB. Cela fut le résultat d une succession d expériences individuelles de la maladie, de constats empiriques de la situation dans les hôpitaux ou de la participation à des forums internationaux. Très peu d associations de lutte contre le sida au Cameroun ont des actions sur la TB. Leurs leaders ont parfois eu du mal à plaider, au sein même de leur association, la cause de la TB, que certains membres voyaient peu porteuse, notamment pour trouver des financements. Au Sénégal, la prise en charge des MST est plus ancienne que celle de la tuberculose (qui ne devient une préoccupation du pouvoir colonial qu après la Grande Guerre, et qui reposait essentiellement sur la lutte contre les taudis, l immunisation des nouveaux nés ou l isolement). Celle des tréponématoses tropicales fut couplée à un discours sur la sexualité débridée des Noirs accusés de syphilitiques. Malgré la volonté affichée d inscrire les deux pathologies dans un même volet (fléaux sociaux) dès le début du XXe siècle, le cloisonnement a prévalu. L avènement des antibiotiques a redéfini les rôles du personnel médical. Cela s inscrit dans un contexte ou les tensions entre universalisme et particularisme en œuvre dans l élaboration des politiques de développement se prolongent dans la lutte contre la tuberculose (stratégies de prévention et choix des traitements). Face à la persistance du problème de la tuberculose, il fut question, au lendemain des indépendances, d intégrer la lutte contre la tuberculose à l activité des différents services sanitaires et ne plus la laisser à l initiative des services spécialisés dont le nombre insuffisant ne permettait pas de mener une action efficace. Le nouveau plan de lutte contre 53

l infection bacillaire, nommé «projet Sénégal 19», fut testé dans la région du Cap Vert. Ce processus devait mener à la mise en place d'un programme de lutte antituberculeuse, au Sénégal, en 1985. Le Sénégal a mis en place deux comités conjoints TB/VIH. Malgré cela un ensemble de contraintes organisationnelles et structurelles subsistent (inadéquation entre objectifs et priorités des deux programmes ; différence de ressources humaines et matériels contribuant à une marginalisation du VIH à tous les niveaux de la pyramide sanitaire qui se heurte à un isolement de la TB). Chez les professionnels, apparaissent des formes de spécialisation autour du VIH notamment chez les médecins et l introduction de nouveaux acteurs : les médiateurs. La prise en charge du VIH a participé à la revalorisation et la visibilité du rôle de certaines professions comme les assistants sociaux et les pharmaciens et au déclassement de certaines catégories professionnelles comme les infirmiers, ce qui pose des problèmes de légitimité et de reconnaissance des acteurs. Chez les malades et association de malades, la dispersion et la structuration des lieux de prise en charge rendent complexes les itinéraires thérapeutiques et renforcent les stigmatisations en cas de coinfection. La tuberculose apparaît très peu dans les actions et activités des associations de PVVIH. Perspectives : L essentiel des enquêtes sera achevé en septembre 2009 ; la 3ème réunion de l ensemble de l équipe est prévue à Dakar en août 2009 ; des études complémentaires (seconds passages) sont prévues jusqu en décembre 2009 ; analyses et rédaction d articles et d un ouvrage collectif seront effectuées lors du 1er semestre 2010 ; une restitution est prévue à Yaoundé et à Dakar. Formations en lien avec le projet : F. Hane, Bourse Postdoctorale de l ANRS (2007-2009) : Reconversions professionnelles et processus de professionnalisation autour de la prise en charge croisée de la tuberculose et du VIH au Sénégal. J. Mballa, Bourse Doctorale de l ANRS (2009-2011): L observance à l heure de la thérapie conjointe VIH/TB. Anthropologie d un nouvel enjeu de santé publique (thèse sous la direction de L. Vidal). M. Ba, en thèse à l UCAD (Sénégal) : Les coûts de la gratuité au Sénégal ; une approche anthropologique, portant en partie sur le projet ; Bourse Hampaté Ba (Nantes, mars-juin 2009). F. Camara, en DEA : L histoire de la prévention de la tuberculose au Sénégal (a soutenu en février 2009 sa Maîtrise : M. Ndao et L. Vidal étaient à son jury). Publications : 3 communications orales, 3 posters Vidal L., Kuaban C. - Les prises en charge croisées de la tuberculose et du VIH au Sénégal et au Cameroun, Comm. Orale, Colloque «Un quart de siècle de recherches sur le VIH/sida : leçons et défis», Abidjan, 6-9 octobre 2008. 54

Vidal L., Kuaban C., Hane F. - Les prises en charge croisées de la tuberculose et du VIH au Sénégal et au Cameroun, Comm. Orale, 10ème CISMA, Dakar, 4-7 décembre 2008. Hane F. - Les systèmes de santé à l épreuve des maladies chroniques en Afrique Subsaharienne. Savoirs profanes et pratiques professionnelles autour de la prise en charge croisée de le tuberculose et du VIH au Sénégal. Congrès International des Sociologues de Langue Française, Comm. Orale, Istanbul, 7-12Juillet 2008. Delaunay K, Owona J. - La prise en charge croisée TB/VIH : enjeux historiques, Cameroun, Sénégal, 39ème Conférence mondiale sur la santé respiratoire, Paris, 16-20 octobre 2008, Poster n PS82022 20. Hane F. - Reconfigurations professionnelles autour de la TB et du VIH au Sénégal ; Enjeux et contraintes de la prise en charge croisée de la TB et du VIH au Sénégal, Poster, 10ème CISMA, Dakar, 4-7 décembre 2008. Hane F. - Enjeux et contraintes de la prise en charge croisée de la tuberculose et du VIH au Sénégal, Poster, 10ème CISMA, Dakar, 4-7 décembre 2008. 55

ANRS 12120 Intitulé du projet : La décentralisation de l accès aux médicaments contre le sida au Cameroun. Enjeux, perspectives et limites de la décentralisation d une offre de soins (POLART- Politics of ART in Cameroon) Coordinateurs du projet Fred EBOKO (UMR 912 Marseille), Luc SINDJOUN (GRAPS, Yaoundé II) Objectifs : Cette présentation combine une approche de science politique et d anthropologie de la santé, dans le but de proposer une analyse du programme national d accès aux médicaments antirétroviraux au Cameroun. Il s effectue dans un contexte général de décentralisation, y compris la décentralisation des services de santé, et de montrer comment les relations entre les autorités centrales et les prestataires de soins au niveau périphérique ont été modifiées. Description : Le projet ANRS 120 est l un des quatre projets financés par l Agence Nationale de Recherche sur le Sida et les Hépatites Virales (ANRS) qui forment le programme d évaluation de l accès aux ARV au Cameroun. L élément central de ces projets, et de ce dernier en particulier, a trait à la décentralisation de l accès aux médicaments. La décentralisation de l accès aux ARV au Cameroun a été adaptée au système de santé camerounais. Avant la loi de décentralisation de 2004, inscrite dans la Constitution de 1996, les dynamiques d accès aux ARV rencontrent les pesanteurs historiques d un «Etat unitaire» fortement centralisé depuis son indépendance en 1960. La promotion du district de santé comme unité de base du système de santé, proclamée à la Conférence de Harare en1987, a engagé ce processus qui s est matérialisé pendant les années 90. Cependant, la loi de décentralisation issue de la Constitution de 1996 n est pas encore en application. Notre recherche et notre travail tendent à présenter l implication des différents acteurs qui travaillent ensemble dans les régions (dénommées auparavant provinces) pour l accès à la médication : les délégués régionaux à la santé, les groupes techniques provinciaux qui représentent le Comité National de lutte contre le sida (CNLS), les médecins et le personnel des centres de santé, les associations internationales, les patients et les partenaires (ONG, agences bilatérales de coopération, etc. ). Sur l ensemble du territoire, près de 150 formations médicales, divisées en Centres de traitement agréés (CTA) et Unités de prise en charge (UPEC), assurent le suivi des patients. Les CTA se situent en haut 56

de la pyramide sanitaire, au niveau central comme au niveau régional/provincial (les hôpitaux provinciaux basés dans les chefs-lieux de chacune des 10 régions) et les unités de prise en charge (UPEC). A partir de trois régions, provinces de l Extrême-Nord, de l Ouest et du Littoral, dont les caractéristiques sociodémographiques et épidémiologiques sont différentes, nous proposons d analyser différents types de décentralisation issus des mêmes recommandations nationales. Enseignements : La majorité des cas relève de la déconcentration, un transfert partiel de l autorité administrative avec création de niveaux administratifs intermédiaires. Certains cas s inscrivent dans la délégation avec un transfert de responsabilités de gestion. Enfin, certains cas particuliers, qui peuvent être qualifiés de «dévolution», la plus importante forme de décentralisation précédant la privatisation. Quelques formations sanitaires, impliquées dans des partenariats extérieurs étrangers originaux, mettent en avant l existence d inégalités concernant les prestations pour les patients sous ARV. Ces inégalités révèlent la place d un «Etat faible» bénéficiant dans le cadre de la lutte contre le Sida d une aide internationale exceptionnelle qui a, géographiquement, des effets variés. Par ailleurs, la politique d approche multisectorielle montre des limites. Ainsi, le secteur de la santé occupe une place prédominante dans le système et les autres secteurs (éducation, enseignement supérieur, etc..) occupent une place marginale dans cette stratégie multisectorielle. Les difficultés qui apparaissent dans la diffusion de l information relative à l offre de médicaments, la régulation de l information ou les flux de dons de l Etat montre une décentralisation à plusieurs vitesses opposée à un vice de décentralisation. De plus, nos équipes ont réalisé plus de 100 entretiens approfondis avec des patients dans 10 hôpitaux (UPEC et CTA) à travers les trois régions. Le travail se poursuit sur ces données qui permettent déjà de montrer que les facteurs culturels ne sont pas décisifs dans la prise en charge au niveau individuel. Nous avons également travaillé avec des associations à Douala, Yaoundé et Bafoussam. Nous pouvons mettre en lumière une «nouvelle vague» d associations avec des financements plus élevés venant de donateurs internationaux, une participation accrue des femmes et une proportion plus importante de personnes instruites. Pour autant, la décentralisation de l accès aux ARV représente une avancée exceptionnelle, malgré ses limites, si on la compare aux balbutiements de la décentralisation administrative et politique du pays prescrite par la Constitution de 1996. Ces limites et les perspectives offertes par le chantier de l accès aux ARV sont autant de voies qui justifient et illustrent le slogan «learning by doing» 57

Valorisation : SOCIOGENESE DE L ACTEUR ASSOCIATIF DANS LA MISE EN ŒUVRE DE LA POLITIQUE NATIONALE DE LUTTE CONTRE LE SIDA AU CAMEROUN. Mémoire de DEA:Master (Science politique) présenté par M. Cyrille Emmanuel ENYU U MONEYE. Le 27 avril 2009. Mention TB. LUTTE CONTRE LE SIDA : LA GRATUITE DES ANTIRETROVIRAUX (ARV) AU CAMEROUN : ACTEURS, INSTITUTIONS ET RESEAUX D UNE CONSTRUCTION POLITIQUE. Mémoire de DEA/Master 2 de Science Politique. Présenté et soutenu par : Mme Ladif NCHOUNDAP LIMBEPE. Le 28 avril 2009. Mention TB. ARTICLES EBOKO Fred, 2006, Notice «Santé» in Atlas de l Afrique : Cameroun, Paris, Les Editions J.A (direction scientifique Christian Seignobos), 2007, pp. 104-105. EBOKO Fred, 2007, «Pouvoirs et maladies en Afrique : des maladies qui tuent aux maladies qui sauvent?», ouverture, Enjeux la sécurité sanitaire en question : pouvoirs et maladies en Afrique centrale, Avril- Juin 2007, pp. 7-8. EBOKO Fred, 2008 «Botswana, Cameroun : deux approches dans l accès aux antirétroviraux», Transcriptases (France), numéro spécial Compte-rendu de la XVII conférence internationale sur le sida, Mexico, 3-8 août 2008, ANRS, n 138, pp. 51-54. CHAPITRES D'OUVRAGE EBOKO, Fred, 2006, Notice «Santé», in Atlas du Cameroun, Paris, Les Editions J. A. («Atlas de l Afrique»), 2007, direction scientifique Christian Seignobos, 2007, pp. 104-105. EBOKO Fred & Tereza NEMECKOVA, 2009, «AIDS-Challenge to health Security in Africa: Politics in Africa and Case Study on Botswana», in Hans Gunter Brauch, et. al, Globalisation and Environmental Challenges: Reconceptualising Security in the 21st century, Berlin, Springer-Verlag. 2009. CONFERENCES Colloques internationaux 3 et 4 mars 2006, «L Afrique des politiques publiques. Banalité des terrains ou illusions méthodologiques», Bordeaux, Institut d Etudes Politiques (CEAN). Thème de ma communication : «Approches cognitives, politiques publiques et sida en Afrique. Directives internationales et perspectives contemporaines». 8 au 13 juillet 2006, Fukuoka, Japon, 20ème Congrès Mondial de l Association Internationale de Science Politique, RC-25 Panel Health governance at international level. Titre de ma communication : «International Relations, African States and AIDS : the double Shadow?». Ateliers et séminaires (sur invitation ou co-organisés par nos soins). 4 et 5 octobre 2006, Yaoundé. Séminaire «Sciences Sociales et Santé, Politique publique et sida en Afrique. Organisé par nos soins en partenariat avec la Division de la recherche opérationnelle en santé (DROS, Ministère de la santé publique du Cameroun). Séminaire organisé dans le cadre de notre projet ACI «Politique publique et sida en Afrique». 58

2 et 3 avril 2007, Paris. Atelier International «Ethique de la recherche en santé dans les pays du Sud», Ecole de Santé du Val de Grâce à Paris. «Chercheurs du Sud et du Nord : quel partenariat?». 10 mai 2007, Paris, CEPED. «Place et rôle des hommes dans la santé de la reproduction». 14 mai, Amiens. Atelier «Expertises et légitimations de l action publique dans la lutte contre el sida en Afrique», dans le cadre de notre projet ACI «Politique publique et sida». Participation à la 17e Conférence Internationale du Sida du 03 au 08 Août 2008 à Mexico. Co-chair de la session intitulée «From Evidence to Implementation», le 6 août 2008, 14h45, avec Marc Dixneuf. Le 5 août 2006 Présentation orale de : HIV services decentralization, health care utilization and inequity in Cameroon. Results from the national survey EVAL (ANRS 12-116)», de : Sylvie Boyer,2,3, Sandrine Loubière1,2,3, Solange Ngo Yebga4, Mohammad Abu-Zaineh1,2,3, Jérôme Blanche1,2,3, Camelia Protopopescu1,2,3, Fabienne Marcellin1,2,3, Pierre Ongolo-Zogo5, Sinata Koulla-Shiro6, Séverin-Cécile Abega4, Fred Eboko2, Maria-Patrizia Carrieri1,2,3, Bruno Spire1,2,3, Jean-Paul Moatti1,2,3 and the EVAL Study Group Congrès du Cinquantenaire du CEAN Science Po Bordeaux, du 3 au 5 septembre 2008. Organisation de l Atelier «Régulations et régularités nationales de l action publique internationale en Afrique (santé, environnement, gouvernance)» Présentation orale de : "Régulations nationales de l'action internationale en santé : les différentiels pathologiques (sida, tuberculose, paludisme)» Laurent Vidal (DR, IRD/FPAE, Yaoundé) & Fred Eboko (CR, IRD/ UMR 912 IRD-INSERM-U2 Marseille, Chercheur associé au CEAN) Présentation orale de «La question de l expertise dans l action publique en santé (sida) en Afrique» dans l atelier sur «L action publique en Afrique». Dans les médias : vulgarisation Interview sur RFI, le 22 novembre 2006, Gaborone. Interview réalisée par Bruno Minas (RFI, Johannesburg). Interview sur Europe 1 (réalisée par téléphone) : le 27 septembre 2006 sur deux articles publiés («Sida» et «Démocratie») dans l ouvrage collectif dirigé par Georges Courade, L Afrique des idées reçues, Paris, Belin, 2006. 1er décembre 2008, France Culture, invité à l émission «Du grain à moudre», à l occasion de la journée mondiale du sida». 59

ANRS 12108 Intitulé du projet : Passage à l échelle et approvisionnement en médicaments et outils de suivi biologique. Le cas du Cameroun et du Brésil : analyse et enseignement pour d autres pays (Projet AppCam- Approvisionnemement Cameroun) Coordinateurs du projet : Laboratoire Nord : CEPN-IIDE UMR CNRS 7115 (Centre d Economie de Paris-Nord Innovations Institutions et Dynamiques Economiques). Responsable Scientifique : Benjamin CORIAT, Economiste, Professeur à l'université Paris 13, Responsable du Pôle du CEPN-IIDE, UMR CNRS 7115 Mamadou CAMARA, Economiste, Maître de Conférence (CEPN-IIDE) Fabienne ORSI, Economiste, Chercheure post doctorante (CEPN-IIDE) Cristina d ALMEIDA, Chimiste (Boursière ANRS, Doctorante CEPN-IIDE) Laboratoire Sud : FPAE (Fondation Paul Ango Ela de géopolitique en Afrique Centrale) Responsable Scientifique : Marie-José M. ESSI, Anthropologue médicale, Chercheure FPAE, Enseignante - chercheure à la Faculté de Médecine et de Sciences Biomédicales (UYI) Bertrand NDZANA, Anthropologue économique Chercheur associé (UYI) Ghislaine Valérie TCHATAT, Doctorante en droit de Propriété Intellectuelle (UYII -Soa) L objet de l étude : L étude prend pour objet la politique suivie au Cameroun dans le cadre de la montée en puissance de son programme d accès aux ARV. L accent est porté sur les politiques d acquisition et de distribution des ARV dans le cadre du programme de décentralisation des soins mis en place par ce pays. Trois directions sont poursuivies : (1)Analyse des modalités d acquisition des médicaments (ARV et IO) et des outils de suivi biologique. (2)Analyse de l organisation de la distribution en donnant toute son importance à la politique de décentralisation dans laquelle, pour assurer la montée en puissance de son programme d accès aux ARV, le Cameroun a récemment décidé d entrer. Cette nouvelle politique de distribution qui fait une place importante au district doit affronter et résoudre des problèmes de logistiques et de stockage particuliers et nouveaux pour le pays. 60

(3) L impact des sources et modalités de financement sur le système camerounais d approvisionnement fait l objet du troisième volet de la recherche. Il s agit notamment d analyser la manière dont les sources et les modalités de financement international (Fonds Mondial, Banque Mondiale ), influent sur la disponibilité des ARV localement disponibles (variété et prix). L état d avancement du projet : Le projet est entré dans sa phase finale. L essentiel des données de terrain a été recueilli. L exploitation qui se poursuit - a donné lieu la rédaction de plusieurs notes de synthèse ainsi qu à des articles et communications dans des séminaires et colloques (voir infra) La durée du projet : Le projet a débuté fin 2006 et a bénéficié d une prolongation jusqu à Juillet 2009. La première année a été consacrée à la mise au point des différents outils de collecte, à l organisation et au lancement des premières enquêtes de terrain afin de préciser les questions comme les domaines sur lesquels la recherche se focalisera. La seconde année a été consacrée aux enquêtes approfondies ainsi qu à la rédaction des différents rapports de synthèse. Depuis le travail s est poursuivi avec la rédaction et la publication d articles pour des ouvrages et des revues scientifiques Les perspectives : Différentes prolongations sont envisagées, qui seront débattues au cours des journées du Site Cameroun de Juin. Les valeurs ajoutées : encadrement d étudiants, masters, thèses Une thèse de doctorat (C. Zongo) est en cours sur un sujet dérivé de cette recherche. Elle porte sur le thème : «Evaluation de l impact du financement du GFATM sur les systèmes de santé et l accès aux soins au Burkina Faso et au Cameroun», CEPN-CNRS, Université Paris 13. Une stagiaire (M2pro en «Politiques de Santé Publique») est aussi envisagée 61

Les publications réalisées : Chapitres d Ouvrage et Articles dans des revues scientifiques (portant sur le seul cas du Cameroun) Orsi F., Camara M., Coriat B. (2006), AIDS, TRIPS and TRIPS plus The case for Developing and Less Developed Countries, (2005) in Andersen B, (Eds): Intellectual Property Rights: Innovation, Governance and the Institutional Environment, Oxford Press University Mamadou Camara M., d Almeida C, Orsi F. and Coriat. B. (2008) Procurement Policies, Governance Models and ARV Availability in French-Speaking African Countries. An Overview, in Coriat (ed) (2008) The Political Economy of HIV/AIDS in developing Countries. TRIPS, Public Health Systems and Free Access, Edward Elgar Publisher, London. Camara M., D Almeida C.,, Essi M, Orsi F. and Coriat B. : Procurement Policy and Decentralization of ART delivery in Cameroon. First results and future prospects (soumis, en cours d évaluation). Camara M., D Almeida C.,, Essi M, Orsi F. and Coriat B. (2009) Drugs Procurement Policies, Intellectual Property Rights, and ARV Availability in Five Sub-Saharan Countries (soumis au n special de AIDS, en cours d évaluation) Colloques et séminaires Conférence AIDS Impact, Marseille 2007 Conférence Rio (2009) Pour les communications orales des Journées Scientifiques Procurement Policy and Decentralization of ART delivery in Cameroon. First results and future prospects. Drugs Procurement Policies, Intellectual Property Rights, and ARV Availability in Five Sub-Saharan Countries. 62

ANRS 12172 Intitulé du projet : Les discours institutionnels sur la prévention du sida et leur impact sur la population cible Coordinateurs du projet : Henry Tourneux, CNRS UMR 8135 (CNRS-INALCO), Aliou Mohamadou ; Josiane Tantchou ; Boubakary Abdoulaye ; Hadidja Konaï Léonie Métangmo-Tatou, Université de Ngaoundéré. Mahmoudou Djingui ; Assana Brahim ; Apolline Tsayem ; Hayatou Djouldé ; Mohamadou Ousmanou ; Michel Tchuenkam,Martin Tsafack, Ambroise Hakoua, Jean Youana, Joseph Blaise Djoumessi. Objet de l étude : Le programme a pour objectif principal d évaluer l impact des actions de communication en français et en langue africaine véhiculaire dans le domaine de la prévention du SIDA, mises en oeuvre par les institutions diverses (associations, personnels médicaux, Églises, Mosquées...) que coiffent les Groupes techniques régionaux des trois régions du Nord du Cameroun. Nous réalisons une analyse des messages qui circulent, tant en français qu en langue véhiculaire, afin de vérifier leur adéquation et leur impact sur la population cible. État d avancement du projet : Une journée de synthèse à mi-parcours a été organisée à Garoua, en présence du Responsable du GTR pour le Nord. Mme Léonie Métangmo-Tatou y a notamment présenté une importante communication : «La linguistique de développement : mise en place d un nouveau paradigme en sciences du langage». Les dernières enquêtes cognitivistes viennent de s achever à Maroua. L enquête sur la perception des affiches est en cours à Ngaoundéré. Les enquêtes sur la perception du préservatif sont en cours de traitement à Yaoundé. Publications réalisées et vulgarisation : Trois guides de la communication sur le sida ont été réalisés et un premier tirage de 100 exemplaires effectué : Guide de la communication sur le sida rédigé en français standard par Henry Tourneux, Boubakary Abdoulaye et Hadidja Konaï, Maroua, mars 2009, 16 p. Guide de la communication sur le sida rédigé en français facile et en fulfulde par Henry Tourneux, Boubakary Abdoulaye et Hadidja Konaï, Maroua, mars 2009, 33 p. 63

Guide de la communication sur le sida rédigé en français facile et en fulfulde facile par Henry Tourneux, Boubakary Abdoulaye et Hadidja Konaï, Maroua, mars 2009, 31 p. Ces guides de la communication (destinés en priorité aux communicateurs, à quelque échelon qu ils se trouvent) ont été présentés et expliqués aux journalistes de la CRTV Maroua le lundi 20 avril 2009 au cours d une séance de 2 h. Une chanson a été composée et créée en vue de vulgariser le nom peul du VIH : «Le baptême peul du VIH, cérémonie en quatre journées» ; Langue : fulfulde ; Texte : Henry Tourneux, Boubakary Abdoulaye, Hadidja Konaï ; Compositeur de la musique : Alfa Barry ; Interprète : Alfa Barry ; Instruments : Alfa Barry ; Textes parlés : Hadidja Konaï ; Instruments utilisés : moolooru (luth à trois cordes) ; garaya (luth à deux cordes); calebasse ; Prise de son et mixage : Moussa Sodéa Sylvestre ; Studio d enregistrement : Sawtu Linjiila (Ngaoundéré) ; Durée des morceaux : 4:41, 7:33, 5:29, 10:39 ; Durée totale : 28:23 ; Date d enregistrement : 7-8 mars 2009 Le projet a été évoqué au cours de deux émissions françaises radiodiffusées : 14 janvier 2009, Allô la planète, éric Lange, France Inter, 10 min. 23 janvier 2009, La danse des mots, Yvan Amar, RFI, 25 min. La chanson a été présentée, diffusée et commentée au cours de quatre émissions successives de CRTV Maroua, à des heures de grande écoute : 31 mars, 9h30 9h45, 1er avril, 9h30 9h45, 2 avril, 9h30 9h45, 3 avril, 9h00 10h00. La dernière émission a consisté en une mini table ronde, principalement en fulfulde (avec trois petites interventions en français d Henry Tourneux), entre l animateur Amadou Zoumakaï, Hadidja Konaï et Boubakary Abdoulaye ; + interventions téléphoniques des auditeurs Le dimanche 12 avril, dans l émission locale de musique sahélienne «La calebasse en cadence» animée par Saïdou Mohamadou (8h30-10h00), l invité en était Henry Tourneux. Celui-ci a consacré une dizaine de minutes à nos travaux de l ANRS, présentant notamment un extrait significatif de la même chanson et des explications sur le nom du VIH. Dans la presse écrite, on notera principalement une interview d Henry Tourneux dans L Œil du Sahel n 321 du 23 mars 2009, p. 7 : «Il est inexact de parler en fulfulde de ngilngu sida». Durée du projet : Le projet, d une durée de deux ans, s achève au 31 décembre 2009. Perspectives : Nous prévoyons de faire une réunion de synthèse des résultats du projet à la mi-octobre 2009, soit à Ngaoundéré, soit à Maroua. Ensuite, un ouvrage de 250 pages sera publié, qui reprendra l essentiel de ces résultats. Nous souhaitons aussi appliquer à Garoua et à Ngaoundéré le plan médias que nous avons mis en place à Maroua, autour de la chanson sur le nom peul du VIH. Nous allons aussi transférer notre méthode de travail et notamment les Guides de communication sur le sida à une ONG française (ASI, Action de solidarité internationale) qui travaille à Maroua auprès des associations dans le domaine de la prévention des IST. 64

Une séance de formation à l utilisation de ce même guide est prévue avec les personnels des districts de santé de la région Extrême-Nord (réunion organisée par Mme la Déléguée régionale à la Santé). Valeurs ajoutées : Le projet a permis à cinq étudiants de l Université de Ngaoundéré de soutenir avec succès en 2008 un DEA sur notre thématique, sous la direction de Léonie Métangmo-Tatou et d Henry Tourneux : Assana Brahim, Réception des messages de prévention du VIH/sida dans la région de l Adamaoua : cas des affiches et des spots radiophoniques et télévisés Hayatou Djouldé, Analyse du langage des jeunes dans les discours de prévention sur le VIH/sida : cas des magazines 100% Jeune et Entre nous jeunes de 2005 à 2007 Mohamadou Ousmanou, Mise en place des concepts fondamentaux de Mary-Annick Morel et application de la théorie aux débats télévisés sur la prévention du sida au Cameroun Tchuenkam Michel, Analyse du discours biomédical dans les manuels scolaires Tsayem Apolline, Les interactions verbales dans les débats radiophoniques en direct de 100% Jeune Illustration du projet : Voir en pièce jointe, une photo du musicien Alfa Barry, en train de répéter la chanson «Le baptême peul du VIH» avant l enregistrement en studio. 65

ANRS 12196 Intitulé du projet : Approches historiques et anthropologiques de la sécurité transfusionnelle en Afrique. Dons, (més)usages médicaux, politiques publiques et formes d organisation au Cameroun et en Ouganda. Coordinateurs du projet: Dora Mbanya (FMSB) et Guillaume Lachenal (Université Paris Diderot) Collaborateurs : Pr. William Schneider (University of Indiana-Purdue) Cees Th. Smit Sibinga (University of Groeningen) Dr Ghislain Noumsi (FMSB) Joseph Owona-Ntsama (Fondation Paul Ango Ela) L objet de l étude : Le projet 12196 est un projet pilote destiné à la mise en place d une recherche à l interface sciences biomédicales et sciences sociales sur la sécurité transfusionnelle au Cameroun et en Ouganda. Situation et objectifs : La sécurité transfusionnelle reste une préoccupation majeure de la lutte contre le VIH-Sida en Afrique, où l on estime que 25% des transfusions effectuées ne sont pas testées pour le VIH. Notre projet souhaite contribuer directement aux débats sur l amélioration de la sécurité transfusionnelle en Afrique. Il étudie les dimensions historiques et anthropologiques de la transfusion sanguine au Cameroun et en Ouganda, en réunissant historiens de la médecine, anthropologues, praticiens et experts en sécurité transfusionnelle. La question de la transfusion sanguine et de son rôle dans l épidémie africaine de VIH-Sida a longtemps été négligée par les sciences sociales, malgré son importance évidence. L amélioration de la sécurité transfusionnelle a été très tôt une politique prioritaire des gouvernements et des organisations internationales, mais sa mise en œuvre pratique a été contrariée. Peu d études permettent d évaluer précisément la situation, alors que des débats vifs ont récemment remis en cause le principe même des politiques suivies jusqu ici, à savoir la mise en place de systèmes centralisés à l échelle nationale et reposant sur le don volontaire et bénévole. Notre projet entend prendre part à cette discussion en apportant le regard des sciences sociales. 66

Méthodes : Notre projet compare les système de transfusion sanguine du Cameroun et de l Ouganda : le système Ougandais, souvent présenté comme modèle, est centralisé à l échelle nationale et repose presque exclusivement sur des donneurs volontaires ; le système Camerounais, par contraste, est éclaté à l échelle des différents hôpitaux et se base sur un large recours aux donneurs dits «de remplacement» (c est à dire donnant leur sang, à titre de compensation, à l occasion de la transfusion d un proche). Ces systèmes seront mis en contexte sur le plan historique, socio-économique et politique, afin de contribuer à une évaluation des politiques nationales. Pour cela, nous procéderons à une étude longitudinale des pratiques liées à la transfusion sanguine, depuis 1945 environ. A partir d archives hospitalières originales, celle-ci portera sur le plan quantitatif et qualitatif en documentant l évolution des populations de donneurs, des indications et des usages médicaux de la transfusion, et des dispositifs de sécurisation, de contrôle et d organisation. Nous compléterons cette étude par un travail observationnel, en proposant des enquêtes ethnographiques au sein des hôpitaux universitaires de Yaoundé et de Kampala. Notre projet visera à dépasser les jugements normatifs sur l échec ou l accomplissement des politiques officielles en envisageant (1) la question de la centralisation et la décentralisation comme une alternative essentielle de l histoire des systèmes de transfusion depuis la période coloniale (2) la question de la gestion du risque transfusionnel avant et après la crise du VIH-Sida, (3) la question des «bons usages cliniques» de la transfusion et des causes pratiques de sur-utilisation et (4) la question de l anthropologie du don de sang et des représentations de la citoyenneté, de la médecine et de l Etat qu elle engage. L état d avancement du projet : La première réunion de l équipe a eu lieu à Yaoundé du 14 au 28 mai 2009. Une autre réunion est prévue à Paris début octobre 2009. La durée du projet est de 12 mois. Les perspectives : Les réunions de Mai et Octobre permettront l élaboration d une première publication de l équipe et de préparer un dossier de financement pour soumission à des appels d offre du National Institute of Health (NIH) et de l ANRS. Les publications réalisées : Participation prévue de l équipe à la conférence de la Africa Society for Blood Transfusion en Juin 2009 à Nairobi au Kenya. 67

Les valeurs ajoutées : Encadrement d étudiants, masters, thèses Thèse en cours de Joseph Owona Ntsama en histoire de la médecine (inscrite à l Université Paris Diderot). Implication d étudiants de la Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales de Yaoundé. source: "Blood donors at Mengo Hospital, Kampala Blood Transfusion in Uganda, British Red Cross. Quarterly Review (1949)", (Collection William Schneider). 68

ANRS 12144 Intitulé du projet : «Burnout» et prise en charge des personnes vivant avec le VIH/sida au Cameroun Coordinateur du projet : Josiane Tantchou Le projet a été conduit dans le cadre d une bourse postdoctorale au sein de l U2 de l IRD dans premier moment et ensuite l UMR 912 (INSERM-IRD-U2), sous la direction du Pr Marc Eric Gruenais. L objet de l étude : Documenter de façon précise les conditions de travail des soignants Examiner la réalité du burnout au regard de ces conditions de travail Voir dans quelle mesure la mise en œuvre des éléments du programme national de lutte contre le VIH/sida pourrait agir comme facteur d émergence du «burnout». L état d avancement du projet : Projet arrivé à terme. Résultats : Le résultat majeur est le suivant : le burnout est un syndrome de système ou d environnement de travail rigide (Tantchou 2007) que nous avons opposé aux environnements de travail poreux. Dans les environnements de travail rigides, les employés n ont aucun pouvoir sur leurs conditions de travail, ne peuvent pas «s échapper» ou «utiliser» leurs espaces de travail à leur profit. Dans les systèmes «poreux», les travailleurs peuvent utiliser les failles du système à leur profit, «s échapper» de leur environnement de travail ; ils seront alors être frustrés, mais pas burned-out. Dans le contexte étudié, qui est le contexte camerounais, les soignants évoluent dans un système administratif dysfonctionnel et peuvent largement utiliser leurs espaces et outils de travail à leur profit ou s en «échapper», en se livrant sur les lieux de travail où ailleurs à des activités leur rapportant les moyens de compenser les carences de la structure à laquelle ils ont été affectées. Ainsi, pourrait-on interpréter certaines dimensions de la crise des ressources humaines en santé comme des conséquences de la mise en place de stratégies individuelles de coping / individual coping strategies (Roenen, Ferrinho et al. 1997) avec un environnement de travail difficile, ainsi que Lindelow & Serneels (2006) l ont également suggéré. 69

Les perspectives : Adapter l échelle de mesure du burnout le Maslach burnout inventory au contexte et mettre en place un projet pilote sur deux provinces. Les publications réalisées Comprenant : Publications dans les revues scientifiques, livres, vulgarisation, communications orales. TANTCHOU J. and M.E. Gruénais (2009), Involving new actors to achieve ART scaling-up: difficulties in an HIV/AIDS counselling and testing centre in Cameroon, International Nursing Review 51 (1) (chez l éditeur). TANTCHOU J. (2008), Les nouveaux acteurs de la lutte contre le sida : chevauchement et revendication d utilité au sein des structures existantes, Médecine Tropicale, 68 : 299-304. TANTCHOU, J. et M.E. Gruénais, 2009, Blurring boundaries: surgical practice in a context of a health system crisis, 3rd International In Sickness & In Health Conference, April 15-17 2009, Victoria, BC, Canada. TANTCHOU, J. et al., 2008, HIV services decentralization in Cameroon: from policies to practice, Poster at the XVIIth international AIDS Conference 3-8 august 2008, Mexico City. TANTCHOU, J. (2008), Working in poor conditions and not burned-out, why? International Sociological Association Research Committee on the Sociology of Health (RC15) & The Canadian Medical Sociology Association Inaugural Meeting 2008, Montréal, 13-16 mai 2008. TANTCHOU, J. (2008), Burnout et prise en charge des personnes vivant avec le VIH/sida au Cameroun. Séminaire de l UMR 912, Marseille le 26 février 2008. TANTCHOU J. (2007), Nouveaux métiers de la lutte contre le sida : croisement, chevauchement, conflits et revendication d utilité au sein des structures existantes. Atelier d Amiens, ACI : normes, pratiques et régulations des politiques publiques, Amiens, 14 et 15 mai 2007. TANTCHOU J. (2007), Health personel burnout and it s impact on the caring of people living with HIV/AIDS in Northern Cameroon. Poster at the 8th AIDS IMPACT international conference, Marseilles 1-4th July 2007. Session: 26.13 Accueil d un laboratoire un jour ouvrable. 70

ANRS 12185 1er appel d offres 2008 bourse ANRS Titre de la bourse : Trajectoires homosexuelles et migration transnationale au temps du sida : configuration des risques entre le Cameroun et la France. AWONDO AWONDO Simon Patrick (EHESS-IRD, URMIS) Ce projet articule les problématiques de la migration, de l homosexualité et du sida. Il s agit de saisir les processus de construction identitaire qui se jouent autour de l homosexualité dans la migration et dans la confrontation au sida comme risque objectif, socialement construit et subjectivement perçu. Pour ce faire, deux contextes différenciés seront considérés : ceux du Cameroun et de la France. Au Cameroun, depuis février 2006, la question de l homosexualité a surgi sur la scène publique avec la publication par une certaine presse de listes d homosexuels présumés. Cette actualité est venue aggraver la situation d une minorité déjà frappée de prohibition par la loi camerounaise, produisant une «chasse» aux homosexuels dont l affaire des arrestations effectuées la même année constitue un exemple patent. Une telle situation expose les individus concernés à des risques multiples, les poussant vers des espaces de relative invisibilité ou vers des lieux où pourrait exister une meilleure acceptation de leur orientation sexuelle, notamment la France, compte tenu des liens historiques existant entre les deux pays. Cette configuration implique donc de considérer ensemble les problématiques de l homosexualité et de la migration, ceci alors que, d une part, le rapport entre l homosexualité et l exposition au VIH/sida en Afrique reste sous-documenté et que, d autre part, les recherches sur le sida au sein des populations migrantes en France demeurent peu développées au regard du problème de santé publique que cela représente aujourd hui. Pour cerner l originalité de notre objet, il convient donc tout d abord de souligner le contraste existant entre l abondance de travaux sur les liens entre l homosexualité et le sida dans les pays du Nord et la rareté des recherches sur ce thème en Afrique jusqu à très récemment. Il faut ensuite tenir compte du cloisonnement marquant les travaux sur le sida réalisés en France, où les catégories «homosexuel» et «migrant» sont toujours envisagées séparément, tant au niveau de la surveillance épidémiologique que des recherches en sciences sociales. Cette recherche permettra d approfondir le questionnement sur les relations entre phénomènes de mondialisation et processus identitaires contemporains, et d analyser les tensions provoquées par l appartenance simultanée aux deux «groupes» les plus touchés par le sida actuellement en France. Quels effets induisent, chez ces Camerounais homosexuels séjournant ou installés sur le sol français, la 71

confrontation à un contexte différent de celui d origine concernant la configuration de l épidémie et le statut social des «migrants» d une part, des «homosexuels» d autre part? Compte tenu du fait que notre objet de recherche porte sur les mobilités entre le Cameroun et la France, le principe de l ethnographie «multi-située» s impose comme choix méthodologique. En procédant à la fois à des observations ethnographiques et à l étude de trajectoires biographiques, nous pourrons analyser les évolutions des individus dans le temps et sous l influence de la variabilité des contextes, au moyen d entretiens si possible répétés. Les entretiens approfondis concerneront environ 30 hommes vivant au Cameroun, 20 hommes ayant migré en France et 10 hommes rentrés au Cameroun après avoir vécu en France, sans exclure la possibilité d analyser des trajectoires répondant à de plus fortes mobilités s il en existe. La recherche se déroulera sur trois années. Les deux premières seront consacrées aux enquêtes de terrain à Yaoundé et Douala pour le Cameroun et à Paris/Ile-de-France pour la France. La troisième sera consacrée à la rédaction et la soutenance de la thèse, puis à la valorisation des résultats de la recherche. Mots-clés : Homosexualité, migration transnationale, sida, risques, Cameroun, France. Projet en cours avec des entretiens en France et au Cameroun. 72

ANRS 12189 Intitulé du projet : Recherche-action pour la prévention du VIH-SIDA à Madagascar, au Burkina Faso et au Cameroun : étude de l impact en population du programme MFPF «réduction des risques sexuels en direction des femmes» basé sur la formation de formatrices, l abord global de la sexualité et une approche de santé communautaire. Investigateurs : Nom du responsable scientifique équipe française : FAVIER François ; DALBAN Cécile coordinatrice, Centre d Investigation Clinique - Epidémiologie Clinique de la Réunion Adresse : Groupe Hospitalier Sud Réunion (GHSR) BP 350 97448 Saint Pierre Cedex Nom du responsable scientifique Burkina Faso: BERTHE Abdramane, Sciences de l'homme pour l'aide à la Décision, à l'action et à l'evaluation des Interventions (SHADEI-Muraz) Adresse : O1 BP 390 Bobo-Dioulasso 01 (Burkina Faso) Nom du responsable scientifique Cameroun : ABE Claude ; BONONO Cécile Renée coordonnatrice adjoint, : IRSA, Adresse : BP 11628, Université Catholique d Afrique Centrale- FSSG, Yaoundé, Cameroun Nom du responsable scientifique Madagascar : RAHANIVOSON Roselyne, Cabinet Miara-Mita Adresse : 88-90 rue Rainandriamampandry Ambondrona Antananarivo 101 MADAGASCAR Objetif : L objectif principal de ce projet de recherche-action est d étudier l impact en population du programme «Réduction des risques sexuels en direction des femmes» (RRS) réalisé en partenariat entre le Mouvement Français pour le Planning Familial (MFPF) et des associations de Madagascar, du Burkina Faso et du Cameroun. L objectif spécifique est l étude des déterminants des connaissances et des attitudes de prévention. L hypothèse est que -le programme du MFPF permet l acquisition de connaissances et l adoption d attitudes améliorant la capacité des femmes qui y participent à gérer leur sexualité ; - ces femmes jouent le rôle de personne-relais sur leur lieu de vie ; -leur intervention se traduit autour d elles par la modification des idées reçues et des comportements. La vérification de ces hypothèses repose -sur l étude de l impact en population du programme «RRS» par des enquêtes CACP de type avant/après et ici/ailleurs ; -sur le suivi des IST à l aide des données déclaratives recueillies dans les questionnaires avant/après et des données des registres des centres de santé ; - sur l évaluation du recours au dépistage VIH ; -sur l analyse des déterminants des changements de connaissances et d attitudes. 73

Etat d avancement : Evaluation du processus (non financé par le contrat ANRS) L évaluation des formatrices et animatrices a été réalisée à l aide de questionnaires avant et après formation. L analyse des résultats est en cours. Les groupes de paroles sont en cours, l évaluation est programmée un mois après la réalisation du dernier groupe de parole. Enquêtes CACP en population Les enquêtes CACP en population avant sont réalisées dans les 3 pays en zone intervention et en zone témoin. Au Burkina Faso, l enquête a été réalisée en janvier 2008, 352 questionnaires en zone intervention ont été passé, et 317 en zone témoin. Au Cameroun, l enquête a été réalisée en avril 2008, 400 questionnaires en zone intervention et 400 en zone témoin. A Madagascar, l enquête a été réalisée en juillet/août/septembre 2008 et novembre 2008/janvier 2009. A Antananarivo : 371 questionnaires en zone intervention ont été passé, et 351 en zone témoin. A Tuléar : 375 questionnaires en zone intervention et 390 en zone témoin. Etude écologique auprès des dispensaires de santé Au Burkina Faso, récupération à l aide d une fiche standardisée des informations sur les consultations dans 6 dispensaires en zones intervention et témoin 1 an avant l action. La récupération des données pendant l action est en cours. Au Cameroun et à Madagascar, l étude écologique est en préparation. Durée du projet : 3 ans Les perspectives Courant 2009, poursuite de l action avec l animation des groupes de paroles. Fin 2009, réalisation des enquêtes en population Après. Création, validation des bases de données et analyses des données en 2010. Publications : Communication orale (intervention Cécile DALBAN). «Recherche-Action pour la prévention du VIH/SIDA au Burkina Faso, au Cameroun et à Madagascar». Satellite Sidaction «Evaluation : l occasion de collaborations entre associationschercheurs», Congrès ICASA ; 3-7 décembre 2008 ; Dakar ; Sénégal. 74

PROGRAMME 3èmes JOURNEES SCIENTIFIQUES DU SITE ANRS- CAMEROUN 75

Lundi 15 Juin 2009 : 12H-13H : Inauguration du site ANRS-CAMEROUN (HCY). Allocutions : M.T. Obama - Directeur HCY J.F Delfraissy Directeur ANRS Patrice Debré - Ambassadeur chargé de la lutte contre le VIH/SIDA au Ministère Français des Affaires Etrangères et Européennes, France. André Mama Fouda - Ministre de la Santé Publique du Cameroun 13H : Cocktail 14H30-15H30 Cérémonie d ouverture des 3èmes Journées Scientifiques (Palais des congrès) Mot de bienvenue : Pr Sinata Koulla-Shiro- Coordinatrice Sud du site ANRS-CAMEROUN Allocutions Pr. J.F. Delfraissy - Directeur de l ANRS Mme Madeleine Tchuinte - Ministre de la Recherche Scientifique et de l innovation Mot d ouverture : M. Andre Mama Fouda - Ministre de la Santé Publique, Président du CNLS Présentations : la Lutte contre le VIH/SIDA et la recherche au Cameroun Dr Elat N. J.B.- Secrétaire Permanent du GTC/CNLS : Le Programme national de lutte contre le SIDA au Cameroun. Pr Essame Oyono -Directeur Général/IMPM : Potentialité des plantes médicinales et de la médecine traditionnelle dans la lutte contre le VIH/SIDA et les hépatites virales. Dr Ahanda Assiga - Chef cellule recherche clinique/dros : La recherche sur le VIH/SIDA et les hépatites virales au Cameroun (Axes et Orientations) 15H30-15H45: Pause Café SESSION 1 : RECHERCHE VIROLOGIQUE 15H45-17H15 Modérateurs : Pr Eric Delaporte (UMR 145/IRD Montpellier), Dr Odile Ouwe-Oukem (CIRCB) Rapporteurs : Marcel Tongo (IMPM),Dr Jude Kfutwah (CPC) Exposé introductif : Pr. Patrice Debré (Ambassadeur VIH/SIDA et les Maladies Transmissibles, France) : VIH et vaccins. ANRS 12125/12182 : Identifier et caractériser les virus de l immunodéficience simienne (SIV) circulants chez les primates non humains et évaluer de potentielles nouvelles transmissions inter-espèces de SIV du singe à l homme - Prevalence du SIVgor chez les gorilles sauvages au Cameroun Présentateur : Cecile Neel (IRD) - 10 mn 76

- Développement et validation d'un outil sérologique basé sur la technologie Luminex pour rechercher la présence d'infections par un variant SIV dans différentes populations humaines : Présentateur : Dr. Ahidjo Ayouba (IRD) - 10 mn - Prévalence et diversité génétique des SIVs chez les primates chassés et consommés comme viande de brousse au Cameroun et évaluation du risque actuel de nouvelles transmissions de SIVs du singe à l'homme: Présentateur : Dr. Avelin Aghokeng (IRD) - 10 mn ANRS 12134 : Evaluation de la fréquence du VIH-1 résistant aux antirétroviraux chez des patients naïfs de traitement en Afrique et en Asie du Sud-Est. Présentateur : Dr. Avelin Aghokeng (IRD) - 10 mn ANRS 12186 : Evaluation de l échec virologique et résistances aux ARV chez des patients VIH positifs pris en charge dans les programmes et structures nationaux au Burkina Faso, Cameroun, Côte d Ivoire, Sénégal, Thaïlande, Togo et Vietnam Présentateur: Dr. Avelin Aghokeng (IRD) - 5 mn Discussion : 30 mn 17H 15 Fin de la première Journée Mardi 16 Juin 2009 SESSION 2 : ETUDE DE TRANSMISSION MERE-ENFANT ET PRISE EN CHARGE PEDIATRIQUE 8H30-10H Modérateurs : Pr Joseph Mbede (CHUY), Dr Philippe Mselatti (UMR 145/IRD Montpellier) Rapporteurs : Dr Francis Ateba Ndongo (Centre Mère Enfant/Fondation Chantal Biya), Dr Ebogo Mbezele Bertrand (PTME/CNLS) Exposé introductif : Diagnostic virologique précoce et tardif de l infection à VIH chez l enfant : expérience du Cameroun. Dr Ekoua Daniel (DLM) ANRS 12127 : L impact en santé publique d une intervention de conseil prénatal du VIH orienté vers le couple dans les pays à faible et moyenne prévalence du VIH (PRENAHTEST) Présentateur: Dr Patrice Tchendjou (CPC) - 10 mn ANRS 12140 : Impact des multithérapies antirétrovirales et du programme élargi de vaccination (PEV) sur l évolution et la prise en charge des nourrissons infectés par le VIH-1 au Cameroun (PEDIACAM) Présentateur: Dr. Mathurin Tejiokem (CPC) - 10 mn - Transmission périnatale du cytomégalovirus (CMV) chez les enfants nés de mères infectées ou non par le HIV au Cameroun Présentateur: Dr. Anfumbom Jude Kfutwah (CPC) -10 mn 77

ANRS 12207 : Analyse de la réponse cellulaire au vaccin rougeole chez les nouveaux nés infectés par le VIH.( PRIVAR) Présentateur: Dr. Anfumbom Jude Kfutwah (CPC) - 10 mn ANRS 12177 : Etude socio anthropologique du suivi des nourrissons infectés par le VIH-1 sous traitement antirétroviral précoce au Cameroun (NOURRISSON) Présentateur: Dr. Fred Eboko (IRD) - 5 mn Passage à échelle de la prévention de la transmission du VIH de la mère à l enfant : Expérience de la décentralisation dans la région du littoral au Cameroun Présentateur : Dr. Ida Penda (HLD) - 10 mn Discussion : 25 mn 10H-10H30 Pause café 10H30-12H SESSION 3 : RECHERCHE CLINIQUE Exposés introductifs: - Enjeux de la recherche clinique dans les pays à ressources limitées : Pr Sinata Koulla-Shiro (HCY et FMSB/UY1) - La décentralisation et programme ESTHER : Pr Gilles Brücker (Directeur GIP ESTHER) Modérateurs : Pr Dora Mbanya (CHUY et FMSB/UY1), Dr Christian Laurent (UMR 145/IRD, Montpellier) Rapporteurs : Dr Marlise Dontsop (site ANRS), Dr Marie Ntep (HCY) ANRS 12110 : Décentralisation de l accès au traitement antirétroviral en Afrique : Evaluation de la prise en charge des patients sous Antirétroviraux dans les hôpitaux de district selon une approche de suivi allégé (STRATALL). Présentateur : Dr Charles Kouanfack (HCY) - 10 mn ANRS 12115 : Essai de phase III sans insu sur les traitements, randomisé, évaluant à Dakar et à Yaoundé l efficacité et la tolérance de 4 nouveaux traitements antirétroviraux simplifiés pendant 96 semaines, chez des patients naïfs d antirétroviraux, infectés par le VIH-1 (DAYANA) Présentateur : Dr Maguy Ngolé (site ANRS) /- 10 mn ANRS 12169 : Evaluation de trois stratégies de traitement antirétroviral de 2 ème ligne en Afrique (Dakar, Bobo Dioulasso, Yaoundé) (2LADY) Présentateur : Dr Laura Ciaffi (UMR 145/IRD Montpellier) - 10 mn ANRS 12168 : Diversité moléculaire des souches VIH-1 du groupe O et prise en charge thérapeutique au Cameroun (DYNAMO) Présentateur : Dr Charles Kouanfack (HCY) / Pr J.C Plantier - 10 mn Discussion : 30 mn 12H-13H Pause déjeuner 78

SESSION 4 : SCIENCES SOCIALES ET ECONOMIQUES 13H-16H15 13H-14H45 Modérateurs : Pr Christopher Kuaban (HJY), Pr Jean Paul Moatti (UMR 912/INSERM Marseille) Rapporteurs : M.Betsi Emmanuel (DROS), Renée Cécile Bonono (IRSA/UCAC) Hommage à Severin Cécile Abéga : Sa contribution à la recherche en Sciences Sociales sur le Sida (Equipe IRSA/UCAC/ Doyen Faculté) ANRS 12110 : Décentralisation de l accès au traitement antirétroviral en Afrique : Evaluation de la prise en charge des patients sous ARV dans les hôpitaux de district selon une approche de suivi allégé. (STRATALL Volets socio économique et anthropologique). - Décentralisation de l offre de soins en direction des personnes vivant avec le VIH/SIDA, logiques sociales (ordre social) et accès aux antirétroviraux : l expérience du Cameroun. Présentateur : Dr. Claude Abé (IRSA/UCAC) - 10 mn - Masques, jeux de dissimulation et construction d itinéraires thérapeutiques dérobés dans les Unités de prise en charge de la province du Centre au Cameroun. Présentateur : Paul Bilé (IRSA/UCAC) -10 mn ANRS 12116 : Evaluation du programme Camerounais d accès aux ARV : impact sur la prise en charge et les conditions de vie de la population infectée par le VIH (EVAL) - Décentralisation de l accès au traitement antirétroviral au Cameroun : impact sur les connaissances, attitudes, pratiques et conditions de travail des médecins impliqués dans la prise en charge du VIH. Présentateur : Sylvie Boyer (INSERM/Marseille) - 10 mn - Le programme camerounais de décentralisation de l accès au traitement antirétroviral : impact sur la qualité de soins. Présentateur : Sylvie Boyer (INSERM/Marseille) -10 mn ANRS 12155 : Les prises en charge croisées du VIH et de la tuberculose au Cameroun et au Sénégal : processus historique et contraintes sociales. - La prise en charge croisée de la co infection TB/VIH vue par les sciences sociales : quels apports pour la santé publique? Présentateur : Dr Laurent Vidal (IRD) -10 mn - Anthropologie de la prise en charge de la co infection TB/VIH au Cameroun et au Sénégal : institutions, professionnels, malades et associations. Présentateur : Josiane Mballa -10 mn - Politiques et stratégies de prise en charge des MST au Cameroun de 1923 à 1985. Présentateur : Dr Idrissou Alioum -10 mn Discussion 30 mn. 79

14H50-15H05 Pause café 15H05-16H25 Modérateur: Pr. Benjamin Coriat (CEPN, Université Paris 13), Dr Claude Abé (IRSA/UCAC) Rapporteurs : Dr Honoré Minché (IRSA/UCAC), Dr. Marie José Essi ANRS 12120 : La problématique de l accès aux médicaments contre le sida au Cameroun. Enjeux, avancées, limites et perspectives de la décentralisation d une offre de soins (POLART) Présentateur : Dr. Fred Eboko (UMR 912/IRD Marseille) -10 mn ANRS 12108 Passage à l échelle et approvisionnement en médicaments et outils de suivi biologique. Le cas du Cameroun et du Brésil : analyse et enseignement pour d autres pays. - Procurement Policy and Decentralization of ART delivery in Cameroon. First results and future prospects -10 mn - Drugs Procurement Policies, Intellectual Property Rights, and ARV Availability in Five Sub-Saharan Countries-10mn Présentateur : Dr Marie José Essi (FPAE et FMSB/UY1)/ Chritina d Almeida/ Pr Benjamin Coriat (CEPN, Université Paris 13) ANRS 12172 Les discours institutionnels sur la prévention du Sida et leur impact sur la population cible du Nord Cameroun. - Réalisations pratiques dans la communication sur le VIH-SIDA. Vers l édification d une linguistique de développement. Présentateur : Dr Léonie Metangmo Tatou (Université de Ngaoundéré) -10 mn ANRS 12196 : Approches historiques et anthropologiques de la sécurité transfusionnelle au Cameroun et en Ouganda. Présentateur : Pr Dora Mbanya -10 mn Discussion : 30 mn 16H 25: CONCLUSION ET FIN DES JOURNEES SCIENTIFIQUES : Modérateurs : Pr Eric Delaporte (coordinateur Nord du site ANRS-CAMEROUN) Pr Sinata Koulla-Shiro (coordinatrice Sud du site ANRS-CAMEROUN) Rapporteurs généraux : Dr Brigitte Takuefou (HGY) Dr. Abong Thérèse (Pharmacie Bleue) CONCLUSION : Pr. Jean-François Delfraissy (directeur de l ANRS) 80