L Anxiété Dr. Jacques Y. Séguin Consultation-liaison Hôpital de Hull du CSSSG
Objectifs Revoir la symptomatologie et l épidémiologie des troubles anxieux Au moyen d un cas, poser diagnostic et traiter un trouble anxieux. Revoir le traitement des troubles anxieux
Anxiété: normale et utile Anxiété/peur amène une réponse rapide: 1. À une menace extérieure 2. À une menace intérieure Réponses: fight fright flight
Quand l anxiété devient-elle une maladie? Plus intense ou prolongée (continuum) Atteinte de fonctionnement Le quotidien Interpersonnel Social
Anxiété comme symptôme L anxiété est un symptôme et pas un diagnostic Anxiété douleur psychique.
Troubles anxieux, d après le DSM-IV Trouble panique sans Agoraphobie Trouble panique avec Agoraphobie Agoraphobie sans Trouble panique Phobie spécifique Phobie sociale Trouble obsessif-compulsif (TOC)
Troubles anxieux, d après le DSM-IV (suite) État de stress post-traumatique État de stress aigu Anxiété généralisée (TAG) Trouble anxieux dû à (problème médical) Trouble anxieux induit par une substance Trouble anxieux N.S.
Critères diagnostiques DSM-IV Les critères diagnostiques DSM-IV sont des listes de symptômes et n impliquent pas d hypothèse étiologique.
Diagnostique différentiel Envisager ou traiter les autres causes d anxiété Hyperthyroïdie Épilepsie Dysfonction endocrinienne Phéochromocytome Maladie cardiaque Dépression Toxicomanie Tr personnalité Médicaments caffeine
Étiologie des troubles anxieux
Troubles anxieux: étiologies Multiples théories d anxiété existent Psychodynamique Cognitive et comportementale Existentielle Biologique Malgré la théorie, à la base: L esprit émane de l activité neuronale
Étiologie cognitivecomportementale Comportement appris (imité) Réflexe conditionné
Étiologie neuro-biologique Système nerveux autonome Système nerveux central Norépinéphrine Sérotonine GABA
Noradrénaline cortex syst. Locus ceruleus limbique tronc cérébral + rachis
Sérotonine cortex syst. Noyau du Raphé limbique hypothalamus
GABA Neuro-récepteurs les plus nombreux avec projections généralisées. Éteignoirs du SNC Effet des benzodiazépines, anticonvulsivants
Épidémiologie des troubles anxieux
D après vous, les femmes présentent- elles davantage de troubles anxieux que les hommes?
Troubles anxieux: faits saillants Femme>homme (sauf TOC) Comorbidité la norme (75%) autres troubles anxieux abus substances dépression 20% visite md de famille tr. anxieux Chroniques et récurrents Risque de suicide Sous diagnostiqués et sous traités
La gamme des troubles dépressifs et anxieux État de stress post- traumatique Phobie sociale Dépression Trouble panique Trouble obsessionnel-compulsif Anxiété généralisée
Quel est le trouble anxieux le plus fréquent?
Sylvie «Je panique!» à l idée que quelque chose pourrai arriver à mon enfant (2 ans). 26 ans, célibataire. Crises, ne se possède plus: sensation imminente que quelque-chose est arrivé à son enfant.
Sylvie Sudation excessive, palpitations, nausée, diarrhée, propension à bouger, à appeler la garderie. Absentéisme du travail de peur de «faire une folle de moi». Insomnie d induction: pense à tout ce qui pourrait arriver à son enfant; vérifie souvent si elle respire encore.
Sylvie Que voudriez-vous savoir d autre?
Sylvie Quel serait le diagnostic différentiel
Différentiel Trouble panique (avec ou sans )? Phobie soicale (par procuration)? Stress post-traumatique? TOC? TAG? Tr. anxieux non-spécifique?
Important: Attaque de panique: circonscrite durée limitée
Distinction: Attaque de panique Trouble panique
Sylvie Diagnostic différentiel?
Diagnostic (DSM-IV) Tr. panique Au moins quatre des symptômes suivants Dyspnée ou impression d étouffement Dépersonnalisation ou déréalisation Peur de devenir fou ou de perdre le contrôle de soi Peur de mourir Palpitations ou tachycardie Sudation Tremblements ou secousses musculaires Sensation d étranglement Douleurs ou malaises thoraciques Nausées ou perturbations abdominales Étourdissements, sensation de vertige ou de faiblesse Engourdissement ou sensation de picotement Bouffées de chaleur ou frissons Symptôme s cognitifs Symptôme s physiques
Diagnostic (suite) Anxiété d anticipation : au moins un des symptômes suivants pendant au moins un mois : Crainte persistante d avoir une autre attaque de panique Préoccupations à propos des conséquences de l attaque (p. ex., avoir une crise cardiaque) Changement de comportement important en raison des attaques de panique récurrentes
Morbidité du trouble panique Trouble panique Dépression Coronaropathie diagnostiquée 79 81 84 Diabète 90 Aucune pathologie chronique 95 60 70 80 90 100 Niveau subjectif de fonctionnement social (%) Hirschfeld RMA. J Clin Psychiatry 1996
Comorbidité du trouble panique Association aux phobies claustrophobie pathophobie agoraphobie Il y a souvent comorbidité avec d autres troubles anxieux phobie sociale anxiété généralisée trouble obsessionnel-compulsif (TOC)
Comorbidité du trouble panique : dépression majeure 65 à 90 % des patients développent une dépression majeure ou une démoralisation La coexistence d une dépression accroît considérablement : la morbidité l utilisation des soins de santé mentale le risque de suicide (davantage en présence de trouble de la personnalité et d abus de substances)
Pharmacothérapie: tr. panique Première ligne ISRS, Venlafaxine ± benzodiazépine Psychothérapie Autres Moclobemide, Mirtazapine Peu ou pas efficaces: agents noradrénergiques (Bupropion, désipramine, nortryptiline) Benzodiazépine en monothérapie Durée : six mois +
Avec ou sans Agoraphobie Difficile d échapper Pas de secours Typiquement: Hors de la maison Foules Autos, trains
Sous-types de phobie sociale Phobie sociale généralisée (80 %) «La plupart» des situations sociales (DSM-IV) situations de performance situations d interaction Chevauchement avec la personnalité évitante 80 90 % Phobie sociale non généralisée (20 %) (phobie spécifique) 1 ou 2 situations sociales habituellement situation de performance écrire sous le regard d autrui manger en public avoir une conversation téléphonique parler en public
La phobie sociale, le trouble anxieux le plus courant Prévalence à vie : 13 % Prévalence ponctuelle dans le contexte des soins primaires : 5 à 7 % Âge moyen de survenue : 16 ans 14 à Ballenger JC, et al. J Clin Psychiatry 1998
Traitement Thérapie cognitivo-comportementale Équivalante / Complémentaire Pharmacothérapie
Options pharmacothérapeutiques Première ligne ISRS, venlafaxine psychothérapie Deuxième ligne Moclobémide, mirtazapine Troisième ligne Troisième ligne - clonazepam - propranolol (phobie spécifique)
Phobie spécifique Sous-types: Animal Environnement naturel Sang-injectionaccident Situationnel autre
Phobie spécifique -- épidémiologie Prévalence vie: 12.5% Prévalence 1 an: 8.7% Souvent, début en enfance (Médian: 7 ans)
Traitement: exposition
Quelle est la différence entre le TOC et le Tr. de la personnalité obsessionnelcompulsif?
Tr. Obssessionnel-compulsif Prévalence à vie (Canada) : 2,3 % Âge moyen de survenue : hommes : 17,5 ans femmes : 20,8 ans Rapport hommes/femmes = 1:1 Prévalence estimative au cours de l enfance/l adolescence : de 1 à 2 %
Diagnostic (DSM-IV) Obsessions ou compulsions pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes comportements répétitifs ou actes mentaux accomplis en réponse à une obsession Prennent plus d une heure par jour Sentiment marqué de détresse Entravent le fonctionnement social et professionnel
Symptômes obsessionnelscompulsifs présents à l admission (n = 560) Obsessions contamination (45 %) doute pathologique (42 %) somatiques (36 %) symétrie (31 %) agressives (28 %) sexuelles (26 %) multiples (60 %) Compulsions revérifier (63 %) se laver (50 %) compter (36 %) besoin de demander/d avouer (31 %) symétrie/précision (28 %) accumulation de provisions (18 %) multiples (48 %) Rasmussen SA, et al. Psychopharm Bull 1988
Pharmacothérapie Première ligne ISRS Deuxième ligne Clomipramine, antipsychotiques atypiques Considérations Doses moyennes plus élevées Délai de réponse thérapeutique plus long Symptômes résiduels Traitement prolongé (entretien)
État de stress posttraumatique A) Événement traumatisant B) Re-experiencing C) Évitement D) Hyperevigilence E) Plus 4 semaines F) Affecte le rendement social.
État de stress aigü Caractérisé par phénomènes dissociatifs: Numbing Amnésie Dépersonnalisation Déréalisation
Diagnostic (DSM-IV) : TAG Anxiété et soucis excessifs durant 6 mois ou plus ET Au moins 3 des 6 symptômes suivants : agitation ou sensation d être survolté ou à bout fatigabilité difficultés de concentration ou trous de mémoire irritabilité tension musculaire perturbation du sommeil (difficultés d endormissement ou sommeil interrompu ou sommeil agité et non satisfaisant)
Prévalence et âge de survenue 5 % de la population générale Adolescence
Tableau clinique Objet de l anxiété : santé emploi et argent compétence professionnelle acceptation famille, amis, relations avec partenaire Banalités Terrorisme mondial
Justification de l emploi d antidépresseurs L'anxiété généralisée est accompagnée d une dépression majeure dans 62 % des cas Objectif clinique : traiter l'anxiété et la dépression
Sylvie Comment la soigneriez-vous?
Traitement: pharmacothérapie ISRS: agent de choix (ex. Paroxetine, Citalopram, etc.) Début et augmentation lente pour miminiser effets secondaires Optimisation (svt dose plus élevé que pour tr. affectives) Vérifier pour effets secondaires Attention syndrome de sevrage ISRS Effexor si ISRS ne fonctionnent pas Benzodiazépines: à éviter si possible ou limiter en début de thérapie; utile comme adjointe Antipsychotiques (ex. Risperidone) à petites doses utilisés pour potentialiser l effet de ISRS.
Hors-indication Prégagaline Gabapentin Trazodone Tryptophan Anti-psychotiques atypiques
Emploi de la psychothérapie Thérapie cognitive (TCC) Relaxation Psychoéducation Thérapie de soutien Techniques de gestion de l anxiété
Traitement: psychoéducation Explication du problématique, traitements caféine, alcool, nicotine, chocolat Exercice Nutrition Techniques de relaxation, méditation Bibliothérapie Cyberthérapie: www.ataq.org; nimh.nih.gov Moodgym
Biblio thérapie Dépression et anxiété: comprendre et surmonter par l approche cognitive. (Dennis Greenberger & Christine Padesky, 2004, Décarie Éditeur)
Sylvie Lui donneriez-vous une benzo? Si oui, à quelle condition?
Benzodiazepines Utile en Panique, Phobie Sociale, TAG Bon court-terme conjointement avec anti-dépresseur Certains patients requiert traitement chonique Clonazepam bon choix dû a longue demi-vie Effets adverses: Trouble de memoire somnolence chutes dependence
Role d antidepresseurs atypiques Bupropion (Wellbutrin) possiblement utile en TAG (2ieme ligne) Mirtazapine (Remeron) possiblement utile pour dépression et TAG comorbide Moclobemide (Manerix) possiblement utile pour phobie sociale Venlafaxine (Effexor) utile en premiere ligne pour plusieurs diagnostics
Rôle des anciens antidépresseurs Tricycliques: utile en panique, TAG Clomipramine utile pour TOC IMAOs: utile pour la plupart des IMAOs: utile pour la plupart des troubles anxieux, mais difficile a utiliser (diète, risque de crise hypertensive)
Buspirone Utile pour TAG agoniste 5HT1A Bien tolère Prend effet en 4-6 semaines 7.5-60mg/jour
Sommaire Les troubles anxieux: Sont les maladies psychiatriques les plus prévalentes Sont sous diagnostiqués et sous traités Sont souvent comorbides (tr. Anxieux, dépression, toxicomanie) L approche cognitivo-comportementale est un premier choix de traitement