Demande de retraite de réversion

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1 Nous sommes l pour vous air Deman retraite réversion Réf. S /2006

2 Deman retraite réversion Notice : Quelques informations pratiques Votre conjoint ou ex-conjoint décédé avait exercé une activité salariée, agricole, libérale, artisanale et/ou commerciale. Vous pouvez obtenir, avec cette seule man, votre retraite réversion près : Régime général s salariés, Régime s salariés et s non salariés agricoles (MSA), Régime social s indépendants (qui regroupe les AVA et ORGANIC), Régime base s professions libérales sf avocats (CARCD, CARMF, CARPIMKO, CARPV, CARSAF, CAVAMAC, CAVEC, CAVOM, CAVP, CIPAV, CRN). Un seul régime contacter : votre man doit être remise préférence la caisse régime rnière activité votre conjoint. Toutefois, vous pouvez la déposer près l un s tres régimes indiqués ci-ssus (x)quel(s) votre conjoint a cotisé. Si vous ne souhaitez pas vous déplacer, envoyez-nous votre man complétée, signée et accompagnée s s pièces joindre. IMPORTANT : cette man ne vous permet pas d obtenir la retraite réversion près d tres régimes que ceux indiqués ci-ssus, notamment les régimes spécix, le régime s avocats, les régimes retraites complémentaires salariés et les régimes retraites complémentaires s professions libérales. Vous trouverez dans ce dossier ce dont vous avez besoin pour faire votre man retraite réversion : une man retraite réversion compléter, une déclaration ressources, s informations ci-après sur les conditions remplir pour y avoir droit, la liste s pièces justificatives joindre. Vous avez droit une retraite réversion x conditions suivantes : vous avez été marié(e) avec la personne décédée (la vie maritale et le PACS ne permettent pas d obtenir une retraite réversion), vous avez moins 52 ans. Cet âge sera progressivement abaissé : 51 ans partir 1er juillet 2007, 50 ans partir 1er juillet 2009, cune condition d âge partir 1er janvier 2011, vous disposez ressources ne dépassant pas un plafond torisé. A titre indicatif, en 2006, ce plafond est fixé annuellement : ,40, si vous vivez seul(e), ,84, si vous vivez en couple. Nous fixerons le point départ votre retraite réversion, si vous faites votre man : dans les 12 mois suivant le décès : 1er jour mois suivant le décès et, plus tôt, le 1er jour mois suivant l âge minimum exigé par les textes, -l s 12 mois suivant le décès : 1er jour mois suivant le dépôt votre man et, plus tôt, le 1er jour mois suivant l âge minimum exigé par les textes. II

3 Deman retraite réversion Quelles sont les ressources que vous avez déclarer? Vous vivez seul(e) : vous vez déclarer vos ressources en France et/ou l étranger. Vous vivez en couple (suite remariage, PACS, concubinage) : vous vez également déclarer les ressources votre conjoint actuel en France et/ou l étranger car nous retenons les ressources ménage. En règle générale, vos ressources seront examinées pour les 3 mois que vous déclarez. Elles peuvent également être appréciées, si nécessaire, sur une pério 12 mois. Important : certaines ressources d origine française ou étrangère ne sont pas déclarer, notamment : Pour vous-même et votre conjoint actuel (ou concubin ou partenaire PACS) : l allocation veuvage la pension d invalidité veuf ou veuve la pension veuve guerre les rentes réversion s contrats Malin et les rentes survie s régimes complémentaires d invalidité décès pour le régime général, le régime agricole, le régime RSI et les régimes s professions libérales (sf avocats) : - vos retraites réversion perçues titre d un tre conjoint décédé, - les retraites réversion versées votre conjoint actuel, - vos retraites réversion complémentaires associées ces régimes et celles votre conjoint actuel. De plus, pour vous-même : les majorations pour enfants rattachées vos retraites personnelles régime général, régime agricole, régime RSI. Concernant votre conjoint décédé, sont exclus : ses revenus d activité, remplacement et ses retraites d origine française ou étrangère, l ensemble ses biens mobiliers et immobiliers (ex : assurance-vie/décès). Vous ne vez pas indiquer les biens issus la communté suite décès. 1 3 Sont déclarer les : et et salaires, gains assimilés et revenus professionnels non salarix, Remarque : partir 55 ans, vos revenus d activité feront l objet d un abattement 30 % par nos soins. revenus remplacement : inmnités maladie, maternité, accint travail, chômage, préretraite, etc. retraites réversion et retraites réversion complémentaires tres que celles exclure (voir point important ci-ssus) et et 11 pensions, retraites, rentes et retraites complémentaires personnelles tous régimes ainsi que les prestations diverses telles que les pensions d invalidité, les rentes d accint travail, les rentes d ascendant, etc. allocations : l allocation spéciale, le revenu minimum d insertion (RMI), l allocation amiante, l allocation x altes handicapés, etc. tres revenus, tels que : prestations compensatoires suite divorce, rentes viagères issues d un contrat d assurance vie ou d une vente en viager, revenus la mise en gérance d un commerce ou d un fonds artisanal, avantages en nature (si ces avantages en nature vous sont versés sous la forme d une inmnité compensatrice, précisez son montant), etc. biens immobiliers, ce sont notamment les maisons, appartements, immeubles et terrains (y compris ceux mis en location) dont vous et/ou votre conjoint actuel êtes propriétaires ou avez l usufruit ou avez fait donation, l exclusion votre habitation principale et s bâtiments d exploitation agricole. - Si les biens sont indivis, en copropriété, en nue-propriété ou en usufruit, indiquez la valeur totale bien, votre part et/ou celle votre conjoint actuel. - Si vous et/ou votre conjoint actuel êtes commerçant(s) ou artisan(s) ou exploitant(s) agricole(s) en activité ou si le commerce/l entreprise est en gérance, précisez la valeur fonds et, le cas échéant, la valeur s murs. biens mobiliers dont vous et/ou votre conjoint actuel êtes propriétaires ou avez l usufruit ou avez fait donation. Ce sont principalement s placements d argent, d actions ou d avoirs tels que les SICAV, bons trésor, comptes rémunérés, titres, actions, obligations, inmnités départ attribuées certains artisans, commerçants et exploitants agricoles, le capital non réinvesti la vente d un bien, etc. III

4 Deman retraite réversion Justificatifs joindre Dans tous les cas, vous vez fournir : Un relevé d intité bancaire (RIB) ou postal (RIP) ou caisse d épargne (RICE). Une photocopie l acte naissance votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) décédé(e), comportant les mentions marginales. Une photocopie votre rnier avis d impôt sur le revenu. En fonction votre situation Si vous êtes nationalité française, ou ressortissant(e) l Union européenne*, l Islan, Liechtenstein, la Norvège ou la Suisse Vous vez présenter l original ou fournir une photocopie lisible : votre carte d intité, ou passeport, ou toute tre pièce justificative d état civil et nationalité Si vous êtes d une tre nationalité Si vous êtes veuf(ve), divorcé(e), séparé(e), remarié(e) ou si vous avez conclu un PACS Si vous avez déclaré avoir eu ou élevé s enfants Pour les enfants recueillis toute pièce justifiant votre état civil et la régularité votre séjour, en cours validité : titre séjour ou récépissé votre man votre livret famille tenu jour ou un jugement séparation ou une attestation d enregistrement d un pacte civil solidarité votre livret famille tenu jour ou un extrait d acte naissance s enfants la décision justice vous confiant le ou les enfant(s) * Liste s pays l Union européenne Allemagne, Autriche, Belgique, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlan, France, Grèce, Hongrie, Irlan, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Royme-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suè. IMPORTANT : après l attribution votre retraite réversion, vous vez nous faire connaître toute modification vos ressources et/ou votre situation familiale. En effet, votre retraite réversion est révisable jusqu : votre 60 ème anniversaire, ou, si vous avez s droits personnels retraite, jusqu la fin 3ème mois suivant la date laquelle vous percevrez la totalité vos retraites personnelles base ou complémentaires. Pour nous contacter Vous désirez s informations complémentaires, Vous souhaitez nous rencontrer, consultez le serveur vocal Allo retraite (0,15 euro/minute) connectez-vous : IV

5 Vous-même Madame Deman retraite réversion Salarié régime général, (art. L et suivants co la sécurité sociale) Salarié et non salarié agricole (art. L co rural), artisan et commerçant (art. L co la sécurité sociale), professionnel libéral ( art. L co la sécurité sociale) Important : merci remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. Monsieur Votre nom ( naissance) : Votre nom d époux ou d épouse (s il y a lieu) : Si vous portez un tre nom, indiquez-le : Vos prénoms (soulignez votre prénom courant) : Votre date naissance : Votre nationalité : Commune naissance : Département : Pays : (indiquez l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) Téléphone (pour nous permettre vous contacter en cas nécessité) : Votre adresse : Co postal : Commune : Pays : Votre n Sécurité sociale ou Mutualité Sociale Agricole : Votre n RSI/ORGANIC (commerçants) : Votre n RSI/AVA (artisans) : Votre ou vos caisses profession libérale : n o(s) : Cerfa Votre situation famille actuelle Veuf(ve) le Séparé(e) le Divorcé(e) le Votre conjoint(e) est porté(e) disparu(e) puis le Vous êtes remarié(e) puis le Vous vivez en concubinage puis le Vous avez conclu un PACS puis le Votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e), décédé(e) ou disparu(e) Cette rubrique concerne : votre conjoint(e) décédé(e) si vous êtes veuf(ve) votre ex-conjoint(e) décédé(e) si vous êtes divorcé(e) ou remarié(e) Son nom ( naissance) : Son nom d époux ou d épouse : Ses prénoms (soulignez son prénom courant) : Sa date naissance : Sa nationalité : Commune naissance : Département : Pays : (indiquez l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) Date mariage : Sa date décès ou disparition : Son n Sécurité sociale ou Mutualité Sociale Agricole : Son n RSI/ORGANIC (commerçants) : Son n RSI/AVA (artisans) : Sa ou ses caisses profession libérale : n o(s) : Votre conjoint(e) actuel(le) ou partenaire PACS ou concubin(e) Son nom ( naissance) : Son nom d époux ou d épouse : Ses prénoms (soulignez son prénom courant) : Sa date naissance : Sa nationalité : Commune naissance : Département : Pays : (indiquez l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) Son n Sécurité sociale ou Mutualité Sociale Agricole : Son n RSI/ORGANIC (commerçants) : Son n RSI/AVA (artisans) : Sa ou ses caisses profession libérale : n o(s) : 1

6 Deman retraite réversion artisan (RSI/AVA), commerçant (RSI/ORGANIC ), professionnel libéral (CNAVPL) Vos enfants et ceux que vous avez élevés Mentionnez tous les enfants : les vôtres, ceux votre conjoint, les enfants recueillis, adoptés, y compris les enfants mort-nés ou décédés. Indiquez pour chaque enfant : la(les) pério(s) rant laquelle(lesquelles) vous l avez élevé puis sa naissance ou sa date d adoption ou sa prise en charge effective jusqu son 16 ème anniversaire. Nom naissance l enfant* Prénom Lien parenté Date naissance Date décès Pério rant laquelle vous avez élevé cet enfant jusqu 16 ans *Si vous manquez place, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez cette man. Vous avez actuellement s enfants charge Une majoration peut vous être versée sous certaines conditions. Percevez-vous s prestations d orphelin servies par un régime retraite base? Nom naissance l enfant* Prénom Date naissance oui non *Si vous manquez place, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez cette man. Votre conjoint(e) décédé(e) a élevé un ou plusieurs enfants atteints d une incapacité d moins 80% donnant droit l une s allocations suivantes : l allocation d écation l enfant handicapé et son complément, l allocation d écation spéciale et son complément, l allocation spéciale x mineurs grands infirmes, l allocation s mineurs handicapés oui non si oui, précisez l allocation dont il s agit : Votre conjoint décédé était personnellement titulaire l une ces allocations oui non 2

7 Deman retraite réversion artisan (RSI/AVA), commerçant (RSI/ORGANIC ), professionnel libéral (CNAVPL) L activité en France et/ou l étranger votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) décédé(e) ou disparu(e) Complétez selon la situation. Précisez l activité votre conjoint et si possible les années début et fin d activité dans chaque régime Nom et adresse la rnière caisse laquelle il était inscrit N cotisant Votre conjoint percevait ou avait mandé sa retraite oui N retraite salarié régime général salarié agricole non salarié agricole artisan commerçant profession(s) libérale(s) tres régimes français (SNCF, fonctionnaires, etc.) régimes étrangers 3

8 Deman retraite réversion artisan (RSI/AVA), commerçant (RSI/ORGANIC ), professionnel libéral (CNAVPL) Votre man Indiquez les régimes près squels vous souhaitez obtenir votre retraite réversion en cochant la ou les cases correspondant votre choix. régime général sécurité sociale oui non régime s artisans oui non régime s salariés agricoles oui non régime s non salariés agricoles oui non régime s commerçants oui non régime base s professions oui non libérales (sf avocats) Vos dépenses santé sont-elles prises en charge par un organisme sécurité sociale étranger? oui non J atteste sur l honneur l exactitu s renseignements portés sur cette man. Je m engage - faciliter toute enquête pour les vérifier, - vous faire part toute modification ma situation. Fait : Signature : Le La loi rend passible d'amen et d'emprisonnement quiconque se rend coupable frs ou déclarations inexactes ou incomplètes ( art. L co la sécurité sociale, arts , 313-3, , et co pénal, art. L co rural). La loi n janvier 1978 modifiée vous garantit un droit d accès et rectification pour les données que nous enregistrons partir vos réponses. Vous venez remplir votre man retraite réversion. N oubliez pas joindre votre man les justificatifs indiqués en page IV la notice jointe ainsi que votre déclaration ressources. Partie réservée conseiller retraite 1 ère intervention le : man délivrée le : réception le : Je soussigné(e) certifie avoir vérifié l'ai s pièces justificatives valables que le manur m'a présentées, la conformité s renseignements fournis sur sa nationalité, son état civil, celui son conjoint ou ex-conjoint décédé et le cas échéant son conjoint actuel, celui s (nombre en toutes lettres) enfants mentionnés ci-ssus. Fait le : Cachet l organisme : Signature conseiller retraite : 4 Réf. S /2006

9 Retraite réversion - déclaration ressources Cerfa Vos noms et prénoms : Votre n o Sécurité sociale : Retraite réversion - déclaration ressources Madame, Monsieur, Pour me permettre d examiner vos droits retraite réversion, je dois connaître vos ressources. Vous vez donc compléter et signer ce questionnaire en déclarant : - si vous vivez seul(e), vos ressources en France et/ou l étranger, - si vous vivez en couple, suite remariage, PACS ou concubinage, les ressources votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire PACS en France et/ou l étranger. Les ressources indiquer sont celles s 3 rniers mois. Par exemple, si vous déposez votre man en juillet 2006, vous vez indiquer vos ressources s mois d avril, mai et juin Toutefois, avant compléter votre déclaration ressources, lisez attentivement les informations figurant en page III la notice jointe, notamment le point important précisant les ressources exclure. Votre correspondant l

10 Retraite réversion - déclaration ressources Cerfa Avant compléter votre déclaration, lisez attentivement les informations figurant en première page Vos revenus en France et/ou l étranger s 3 rniers mois (y compris ceux versés par une organisation internationale). Inscrivez, ci-ssous, le montant brut vos ressources. Mois Mois Mois Précisez les 3 rniers mois concernés : Salaires et/ou gains assimilés. Revenus professionnels non salarix retenus par l administration fiscale. Inmnités maladie, maternité, accint travail. Allocations chômage, préretraite. 5 Retraites réversion et retraites réversion complémentaires * tres que celles exclure,(voir point important page III la notice jointe). Indiquez les noms et adresses s organismes et vos références. 6 Pensions, retraites, rentes, retraites complémentaires personnelles.* Indiquez les noms et adresses s organismes et vos références. 7 Allocations * Indiquez la nature, les noms et adresses s organismes et vos références. 8 Autres revenus, précisez : * dont vous êtes titulaire ou avez fait la man. ll

11 Retraite réversion - déclaration ressources Cerfa Les revenus votre conjoint(e) actuel(le) ou partenaire PACS ou concubin(e) en France et/ou l étranger (y compris ceux versés par une organisation internationale). Inscrivez, ci-ssous, le montant brut ses ressources. Mois Mois Mois Précisez les 3 rniers mois concernés : Salaires et/ou gains assimilés. Revenus professionnels non salarix retenus par l administration fiscale. Inmnités maladie, maternité, accint travail. Allocations chômage, préretraite. Retraites réversion et retraites réversion complémentaires * tres que celles exclure, (voir point important page III la notice jointe). Indiquez les noms et adresses s organismes et ses références. 6 Pensions, retraites, rentes, retraites complémentaires personnelles.* Indiquez les noms et adresses s organismes et ses références. 7 Allocations* Indiquez la nature, les noms et adresses s organismes et ses références. 8 Autres revenus, précisez : * dont il est titulaire ou a fait la man. III

12 Retraite réversion - déclaration ressources Cerfa 9 Vos biens et, si vous vivez en couple, les biens votre conjoint(e) actuel(le) ou partenaire PACS ou concubin(e) Les biens issus la communté votre conjoint(e) décédé(e) ne sont pas déclarer. Avez-vous et/ou votre conjoint actuel a-t-il s biens mobiliers et/ou immobiliers en France et/ou l étranger? oui complétez ci-après. non passez directement, en bas page, pavé signature. Biens immobiliers (précisez s il y a lieu indivis, nue-propriété ou usufruit) : maisons, appartements, terrains, commerces, etc. l exclusion votre habitation principale et s bâtiments d exploitation agricole. Précisez la nature : Adresse chaque bien déclaré Valeur actuelle 10 Personnels Communs ménage actuel De votre conjoint actuel Habitez-vous la maison dont vous êtes propriétaire? oui non En louez-vous une partie? oui non Si oui, valeur actuelle la partie louée Biens mobiliers : titres, actions, obligations, capitx d assurance vie/décès, etc. Précisez la nature : Personnels Communs ménage actuel De votre conjoint actuel Valeur actuelle 11 Biens dont vous et/ou votre conjoint actuel avez fait donation puis moins 10 ans l exclusion votre habitation principale et s bâtiments d exploitation agricole. Biens immobiliers : Qui est le donateur? vous-même votre conjoint actuel vous et votre conjoint actuel Propriété : Adresse bien déclaré Valeur actuelle Date l acte donation Lien parenté avec le donateur : Propriété : Adresse bien déclaré Valeur actuelle Date l acte donation Lien parenté avec le donateur : Biens mobiliers : qui est le donateur? vous-même votre conjoint actuel vous et votre conjoint actuel Titres, actions, obligations, etc. : Date l acte donation Titres, actions, obligations, etc. : Date l acte donation Lien parenté avec le donateur : Lien parenté avec le donateur : J atteste sur l honneur l exactitu s renseignements portés sur cette déclaration. Je m engage - faciliter toute enquête pour les vérifier, - vous faire connaître toute modification ma situation. Fait : Signature : Le La loi rend passible d'amen et d'emprisonnement quiconque se rend coupable frs ou déclarations inexactes ou incomplètes ( art.l co la sécurité sociale, arts.313-1,313-3, , et co pénal, art. L co rural) La loi n janvier 1978 modifiée vous garantit un droit d accès et rectification pour les données que nous enregistrons partir vos réponses. IV Réf. S (en cours)