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1 Im Hofstätt 11 D Dotternhausen Tel +49 (0) Fax +49 (0) Date devis: Date commande: conforme aux conditions générales de ventes Pro Activ GmbH TRAVELER "4you EVO" Fauteuil roulant à propulsion manuelle, châssis individuel sur mesure, pliant à dossier inclinable Poids max. utilisateur 120kg ,00 Adresse du magasin: N du client Nom: Rue: Code postal/ Lieu: Tél.: Fax: Interlocuteur: Adresse de facturation: Adresse du magasin Rechnungsadress e: autre adresse N du client.: Nom: Rue: Code postal/ Lieu: Tél.: Fax: Interlocuteur: Adresse de livraison: adresse du magasin autre adresse Nom: Rue: Code postal/ Lieu: Nom de l utilisateur: Nom: Rue: Code postal/ Lieu: Tél.: Fax: Date de naissance.: Nature de la pathologie: / Les prix s entendent hors TVA et frais d expédition = compris dans le prix base = Option

2 Mesures du fauteuil: A: SB Largeur d assise (SB min. 33 max. 48 cm) B: ST Profondeur d assise C: RH Hauteur du dossier D: USL Longueur des potences H: Longueur du tube d assise avant cintrage vers les genoux (possible à partir d une profondeur d assise ST 34cm ) I: Longueur du tube d assise avant cintrage des potencies (min. 41cm) J: KW Angles de cintrage entre l assise et les potences (possible à partir de 95 ) E: SHh Hauteur assise arrière (SHh min. 40 max. 47 cm) F: SHv Hauteur assise avant (SHv min. 42 max. 52 cm) G: KP Centre de gravité (devant du tube de dossier jusqu au milieu de l axe roue arrière) (KP min. 3 max. 11 cm) Le montage d une barre porte axes pour déport des roues est possible à partir centre de gravité KP 7cm! J1: Angle des potences par rapport à la perpendiculaire du sol (récommandé > 10 ) K: Position des fourches avant M: Potence Potences droites (sans écartement) Largeur en haut des potences USL = SB - 5cm Potences en V (6 ) Ecartement (1-11 cm) Potences parallèles, droites Veuillez indiquer la largeur en haut des potences USL: cm minimum USL = SB - 11cm Pour la construction les mesures des tolérances de DIN EN ISO sont valables Degré de précision Jusqu à 30 >30 jusqu à 120 > 120 jusqu à 400 > 400 jusqu à 1000 C +/- 1 +/- 3 +/- 4 +/ / Les prix s entendent hors TVA et frais d expédition = compris dans le prix base = Option

3 Couleur Châssis Design Unicolore Vous pouvez trouver des nouvelles de notre gamme ainsi que des exemples sur notre site Blanc RAL 9016 brillant Argent brillant Anthracite RAL 7016 brillant Noir RAL 9005 brillant Noir pailleté argent brillant Orange RAL 2004 brillant Fire Red brillant Rose Fuchsia RAL 4010 brillant Light cyan brillant Sky Blue Bleu brillant brillant Bleu pastel RAL 5024 brillant Vert pomme brillant Lemon green brillant Couleur Pièces rapportées Roue arrière 1 Jante en alu et moyeu mat ,00 mat ,00 mat ,00 mat ,00 mat ,00 mat ,00 mat ,00 mat ,00 mat ,00 Fourche roue avant et pivot de fourche Couleur du Châssis Design Bicolore Vous pouvez trouver des nouvelles de notre gamme ainsi que des exemples sur notre site Attention: Le degré de brillance correspond à celui de la couleur design. Design bicolore se composant d une couleur de base du Design Unicolore (à l arrière du châssis) et d une couleur Design (à l avant du châssis) 198,00 Couleurs Sélectionnez ci-dessous: Couleur de base (à l arrière du châssis): Blanc Argent Anthracite Noir Light Cyan Couleur Design (à l avant du châssis): Lemon green brillant mat Bleu (Dark Blue) brillant Chili brillant mat Orange brillant mat Cappuccino brillant mat argent noir Sans indication les pièces rapportées serons livrées noir. Couleur individuelle des pièces rapportées: Roue arrière 1 Jante en alu et moyeu 5" jante aluminium 2 3-rayons orange RAL , , blanc RAL ,30 1 couleur du châssis Choix de design unicolore: autre couleur que la couleur du châssis , , , , , Veuillez insérer les 3 derniers chiffres de la couleur souhaitée (design unicolore): Attention: Pièces rapportées pas en couleur design bicolore 1 Compatible avec jantes n Compatible avec roue avant 5" jante alu 3-rayons >> roule fluide << ou avec 5" jante alu 3-rayons >> roule confort << Couleur individuelle Achat spécial Au choix les couleurs RAL Surface: brillant mat ,00 Indication de la couleur RAL: / Les prix s entendent hors TVA et frais d expédition = compris dans le prix base = Option Farben / Couleurs Rev FR

4 Poignées à pousser Tube du dossier avec poignée cintrée ,40 droit. Egalement possible avec pli lordose: 1cm / 2cm / 3cm Poignées à pousser fixes en aluminium ,40 minimum hauteur du dossier RH 23 cm Poignées à pousser réglables ,60 Fixation dans les tubes du dossier minimum hauteur du dossier RH 30 cm pour la toile de dossier minimum hauteur du dossier RH 43 cm pour le dossier ergonomique Poignées à pousser fixes, vissées horizontalement sur tube du dossier ,10 dévissables Dossier Dossier rabattable réglable en inclinaison 7 positions, tôles latérales en aluminium intégrées (recouvertes de caoutchouc) Toile de dossier Toile de dossier rembourrée, réglable en tension Couleur: noire Barre de maintien de dossier inclue Toile d assise Toile d'assise ouvert, sangles cousues Toile d'assise nylon noire ,30 Sans toile d'assise Coussins d assise Coussin standard Epaisseur: 3cm ,10 Epaisseur: 4cm Epaisseur: 6cm avec housse: Noire respirante Orange Noire charbon Coussin d'assise existant Fabricant/ Type: Hauteur du coussin: Pour les autres coussins d'assise p. ex. "coussin préventif" référez-vous à la fiche separée: "PRO ACTIV Système d'assise et de dossier" Dossier réglable en hauteur 3-5cm ,00 Option pour rehausser la hauteur du dossier indiquée à la page 2, seulement disponible avec des poignées réglables en hauteur! Sans toile de dossier et sans rembourrage de dossier resp. système de dossier ,00 Barre de maintien de dossier inclue Pour les autres systèmes de dossier, comme p. ex. le dossier ergonomique, référez-vous à la fiche séparée: "PRO ACTIV Système d assise et de dossier" Garde Boue Garde-boue en aluminium amovible réglable au niveau de la roue, Seulement disponible avec le dossier rabattable / Les prix s entendent hors TVA et frais d expédition = compris dans le prix base = Option Anthracite mat ,20 Couleur du châssis (Couleur de base pour le châssis design bicolore) Couleur Design (seulement possible pour châssis design bicolore) ,20 252,20

5 Accoudoirs Manchettes d'accoudoirs longueur 25 cm, vissées au protège vêtement garde boue ,60 Bord supérieur de l'accoudoir monté environ 20-24cm au-dessus du tube d'assise, dépendant du réglage du garde boue. Seulement disponible avec garde-boue en aluminium! Freins à pousser standard, poignées basses Poignées de frein rabattables ,10 Longueur: 9cm Accoudoirs pivotants vers l'arrière, amovibles ,00 Manchettes 25cm de long, bord supérieur de l'accondoir monté environ cm au-dessus du tube d'assise, réglable tous les 1,5 cm. Carrossage *Largeur totale du fauteuil avec un écartement étroit des mains courantes Carrossage Largeur totale = environ largeur d'assise SB+ 20cm* Carrossage Largeur totale = environ largeur d'assise SB+ 26cm* Carrossage Largeur totale = environ largeur d'assise SB+ 30cm* Electriques Plaque d'adaptation pour la propulsion e-motion, Fa. Alber ,90 avec support d'adaptation "Fa. Alber", axe 1/2" et longeur du canon 50,8mm (2"). Pro Activ et la société Alber recommandent pour un fauteuil avec la propulsion "e-motion" le montage d'une paire de roulettes anti-bascule arrière. Veuillez choisir sous "Adaptations" les articles et ! Freins Freins à pousser standard, poignées standard Freins à pousser standard, poignées longues Frein intégral blocage complet des roues ,00 Support de frein vissé sur le tube d'assise en haut Repose pieds Repose pieds tube monobloc pliable, amovible Le repose pieds se plie complètement avec le fauteuil lorsque l'usl est supérieur à 37 cm. Avant en V: Si x <22cm, les tubes de repose pieds seront paralèlles. Si vous souhaitez le montage d'une plaque en aluminium revêtement caoutchouc, veuillez la choisir sous "Divers reposepieds"! Repose pieds tube monobloc, relevable ,20 réglable en hauteur +/- 3cm, pivotant à 180 extérieur, amovible (Potences en V: mini largeur d'assise SB 40cm) Si vous souhaitez le montage d'une plaque en aluminium revêtement caoutchouc, veuillez la choisir sous "Divers reposepieds"! Palettes séparées ,40 revêtement en caoutchouc, réglables en inclinaison, palettes pivotantes à 180 extérieur, relevables, amovibles, (Potences en V mini largeur d'assise SB 40cm) Divers repose pieds Palette monobloc en aluminium revêtement caoutchouc ,00 vissée, réglable en inclinaison, 14cm profondeur, Seulement disponible avec repose pieds n d'article ou ! / Les prix s entendent hors TVA et frais d expédition = compris dans le prix base = Option

6 Cales latérales ,80 réglable Seulement disponible avec palette monobloc en aluminium! Adaptations Roulettes anti-bascule arrière à droite à gauche ,60 119,60 ajustables, amovibles, pivotantes, avec ressort de rappel et adaptateur universel Roues avant Toutes les roues sont (sauf les pneumatiques)! Bandage 4" (82A), Bandage 5" (82A), Bandage 6" (82A), 5" Caoutchouc souple ,70 6" Pneumatiques ,70 6" Système Flexel ,70 Roller 80mm ,10 Roller 100mm ,10 5" Caoutchouc dur, jante aluminium,3 rayons, "roule fluide" avec bandage changeable 3mm, dur, anticrevaison Anodisé argent ,30 Noir ,30 5" Caoutchouc confort, jante aluminium,3 rayons "roule confort" avec bandage changeable 6mm, moyennement dur, Anodisé argent ,30 Noir ,30 Roller lumineuse 4" (100mm) ,20 5" (125mm) ,20 Fourches des roues avant Couleurs des fourches voir sous coloris à la page 3! Fourches (Standard) Fourche fixe ,90 Fourche à démontage rapide Fourche renforcées "Heavy Duty", pour des chargements importants Poids supplémentaire de la fourche ca gr ,10 Fourche fixe ,00 Fourche à démontage rapide Fourches avec amortisseurs ,70 Fourche fixe, 5" jantes en aluminium "roule fluide" inclus ,60 Fourche à démontage rapide, 5" jantes en aluminium "roule fluide" inclus 1 Paire des fourches supplémentaires ,20 Fourches à démontage rapide Article sans roue avant : Si vous avez besoin des roues avants, veuillez faire un 2ème choix dans la rubrique roues avant! / Les prix s entendent hors TVA et frais d expédition = compris dans le prix base = Option

7 Roues arriére Autres informations pour d autres types des jantes, modèles et disponibilité sur: Jante en alu 18 rayons Moyeu en alu, rayonnage radial, poids max. de l'utilisateur 70kg, non compatible pour des bandages pneus pleins, non approprié pour l utilisation avec un bike. Jante en alu 36 rayons Moyeu en alu, rayonnage radial Jante en alu, double parois 36 rayons ,10 25 (ETRTO ,10 26 (ETRTO 590) ,10 Moyeu en alu, rayonnage radial Utilisation recommandée pour utilisateurs >120kg! Spinergy Spox Sport avec 24 rayons PBO; jante, moyeu et rayons noirs ,80 25 (ETRTO 559) ,80 26 (ETRTO 590) ,80 Spinergy "Everyday Light Extreme"avec 12 rayons PBO; jante et moyeu noir, rayons blancs ,20 Spinergy "Everyday Light Extreme"avec 12 rayons PBO; jante, moyeu et rayons noirs ,20 Decon "Spiderwheel" noir Couleur du châssis ,00 398,00 Mains courantes compatibles: acier inox, aluminium anodisées, aluminium peinte de la couleur du châssis, titane, antidérapante, Dual Grip "SIX-STAR" ,60 avec moyeu en alu SIX STAR argent Mains courantes compatibles: acier inox ou aluminium anodisées! Mains courantes x = Mesure de l'écartement Ecartement: x = 11mm x = 19mm Mains courantes acier inox Ø 19mm Mains courantes aluminium Ø 19mm anodisé argent Mains courantes aluminium Ø 19mm peinte de la couleur du châssis (couleur de base pour un châssis design bicolore) , ,00 Mains courantes aluminium Ø 19mm polies et anodisées dures , , / Les prix s entendent hors TVA et frais d expédition = compris dans le prix base = Option

8 Mains courantes titane ,50 202, Mains courantes antidérapantes noires Mains courantes Cuvette Grip 292,20 292, , ,20 montées directement sur la jante! Mains courantes Dual Grip ,60 161,60 Revêtements caoutchouc antidérapants pour mains courantes Pour mains courantes Pour mains courantes Surface sans profil / structure Sans main courante Flasques Flasques "transparents" ,00 173,00 146,40 146,40 Autocollants "basket" pour flasques ,40 Attention: Option seulement disponible avec flasques! Autocollants "silly-bubble" pour flasques ,40 Attention: Option seulement disponible avec flasques! Autocollants "blue-sky" pour flasques ,40 Attention: Option seulement disponible avec flasques! Autocollants "colour-stones" pour flasques ,40 Attention: Option seulement disponible avec flasques! Pneus Schwalbe "RightRun" Pneus haute pression 7,5 bar x1 (559-25) x1 (590-25) Schwalbe "DownTown" Pneus crantés haute pression 7,5 bar Pneus crantés haute pression 4 bar 24x1.3/8 (540-37) x1.3/8 (590-37) Schwalbe "MarathonPlus" avec "smart guard" ,30 25x1 (559-25) ,30 26x1 (590-25) ,30 couleur: gris, paroi noir 10bar Schwalbe "MarathonPlus Evolution" avec "smart guard" ,30 25x1 (559-25) ,30 26x1 (590-25) couleur: noir 10bar 30, / Les prix s entendent hors TVA et frais d expédition = compris dans le prix base = Option

9 Schwalbe "SpeedAir" Pneus "salle de sport" 10 bar 24x3/4 (540-20) ,30 25x3/4 (559-20) ,30 26x3/4 (590-20) couleur: blanc, paroi noir Bandages pneus pleins, 30, ,10 non compatible avec des jantes 18 rayons! Bandes pour pneumatiques ,40 Accessoires Pompe manuelle avec manomètre ,00 Ceinture de sécurité fermeture voiture ,00 Ceinture de sécurité fermeture scratch ,40 Porte-canne ,10 flexible Système d'éclairage ,50 avec accumulateur et appareil de charge 24" MTB set roues supplémentaires avec jante double parois (ETRTO 507), moyeu en alu, axes à démontage rapide et mains courantes en inox Pneus tout terrain au choix: ,00 24x1,75" Continental "TourRIDE Trekking" Réglage du frein compatible pour roue 24x1"! ,00 24x1,75" Continental "Explorer" Réglage du frein non compatible pour roue 24 x 1"! ,00 24x2,1" Schwalbe "SMART SAM Sport" Réglage du frein non compatible pour roue 24 x 1"! ATTENTION: Si l'option frein à tambour choisie, nous facturons un prix supplémentaire de 150! Axes à démontage rapide pour tétraplégiques ,90 Non compatible pour des roues Spinergy ou Golz! Axes à démontage rapide pour tétraplégiques pour roues Decon Spiderwheel ,50 Sac de transport pour châssis Traveler ,70 Sac de transport des roues arrière Pour roue Ø76cmx2cm Pour roue Ø83cmx2cm Pochette d'assise 54,60 54, ,80 17cm x 13cm x 5cm Sangle de maintien châssis fermé ,20 Pour d'autres accessoires comme p. ex. bikes adaptatifs, guidons etc. veuillez voir les fiches séparées ou visitez notre site Internet Par la présente, je confirme que mes indications faites cidessus sont correctes Lieu, date Signature (Utilisateur) Lieu, date Signature (Revendeur) / Les prix s entendent hors TVA et frais d expédition = compris dans le prix base = Option