Allianz Associa Pro Multirisque assurance des Lieux de culte

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Allianz Associa Pro Multirisque assurance des Lieux de culte"

Transcription

1 QUESTIONNAIRE PROPOSITION D ASSURANCE Allianz Associa Pro Multirisque assurance des Lieux de culte Nom de l intermédiaire : Cabinet LABIDI et Cie Code de l intermédiaire : 4A1095 Code ORIAS : Affaire nouvelle 5 Avenant n sur contrat n 5 Remplacement du contrat n N client : 1.PROPOSANT (VOUS) Nom, prénom ou raison sociale : N et rue : Code postal et ville: 2. ADRESSE DU RISQUE A ASSURER N et rue : Code postal et ville: 3. DECLARATIONS DU PROPOSANT Forme de l association (joindre obligatoirement les statuts de l association) : Association entrant dans le cadre de la loi de 1901 (1908 pour l Alsace Moselle) : 5 Oui 5 Non Déclarée au Journal Officiel : 5 Oui 5 Non Association reconnue d utilité publiques : 5 Oui 5 Non Autre à préciser : Qualité juridique : 5 Propriétaire 5 Copropriétaire 5 Locataire 5 Locataire partiel 5 Occupant sans titre 5 Autre : Activités exercées : Activité principale : Autres activités : Nombre de personnes maximum pouvant être présentes sur les lieux de culte : Locaux : 1 des locaux à assurer : m² Les bâtiments sont-ils classés ou inscrit en tout ou partie au titre des Monuments Historiques? 5 Oui 5 Non Les bâtiments sont-il classés, au titre de la législation sur les Etablissements recevant du public (ERP 2 ) en catégorie : Si vous avez coché la catégorie 1 ou 2 ou 3 ou 4, merci de joindre le dernier avis de la Commission de Sécurité. 1 : elle est déterminée en additionnant, en tenant compte de l épaisseur des murs extérieurs, la superficie de tous les niveaux des locaux (y compris dépendance même située à une autre adresse, garages, caves, greniers, sous-sols, combles, utilisés ou non) 2 Cf. en fin de document l annexe relatif à la législation sur les Etablissements Recevant du Public (ERP) 1/5

2 Les locaux à assurer ne sont pas situés: 5 dans un bâtiment renfermant des risques suivants : discothèques, boîte de nuit, bowling, cabaret, bar de nuit, établissement uniquement ouvert la nuit 5 dans un centre commercial d une superficie supérieure à 600 m² ou dans un grand ensemble immobilier d une superficie supérieur à m² ou dans un immeuble de grande hauteur (plus de 28 mètres). Cochez la formule 1, la formule 2 ou la formule 3 4. CHOIX DES GARANTIES 5 Formule 1 : Incendie, Tempête Grêle Neige, Attentats,, Bris des glaces /Enseignes lumineuses, Responsabilité civile générale / Défense Pénale et Recours suite à accident s et capitaux assurés correspondants : Cochez la case qui correspond à la superficie de vos locaux et qui déterminera les montants de vos garanties (1) OU Incendie Bris des glaces/ Enseignes lumineuses De 0 à 100 m² euros euros euros De 101 à 200 m² euros euros euros De 201 à 400 m² euros euros euros De 401 à 600 m² euros euros euros De 601 à 800 m² euros euros euros De 801 à 1000 m² euros euros euros + de 1000 m² (3) (3) (3) (3) indiquez le capital à assurer en répondant à la question suivante : Vos locaux ont une superficie de plus de m² : montant du capital souhaité : 5 Formule 2 : Formule 1 + Vol / Vandalisme s et capitaux assurés correspondants : Cochez la case qui correspond à la superficie de vos locaux et qui déterminera les montants de vos garanties (1) Incendie Vol/ Vandalisme (3) Bris des glaces/ Enseignes lumineuses De 0 à 100 m² euros euros euros euros De 101 à 200 m² euros euros euros euros De 201 à 400 m² euros euros euros euros De 401 à 600 m² euros euros euros euros De 601 à 800 m² euros euros euros euros De 801 à 1000 m² euros euros euros euros + de 1000 m² (4) (4) (4) (4) (3) 30 % des capitaux incendie (4) indiquez le capital à assurer en répondant à la question suivante : Vos locaux ont une superficie de plus de m² : montant du capital souhaité :.. 2/5

3 OU 5 Formule 3 : Formule 1 sans Bris de glaces Incendie De 0 à 400 m² euros euros De 401 à m² euros euros + de 1000 m² (3) (3) (3) indiquez le capital à assurer en répondant à la question suivante : Vos locaux ont une superficie de plus de m² : montant du capital souhaité : Franchises La franchise applicable en Dommages aux biens (Incendie, Tempête Grêle Neige, Attentats,, Bris des glaces /Enseignes lumineuses) est de 230. Si la garantie Vol/ Actes de vandalisme est souscrite, la franchise applicable pour les actes de vandalisme est de 10 % du montant des dommages avec un minimum de /5

4 5.DECLARATION D ANTECEDENTS SUR LES 36 DERNIERS MOIS _ Au cours des 36 derniers mois, le risque était assuré auprès de la société : Numéro du contrat : Avez-vous fait l objet d une résiliation à l initiative d un précédent assureur? 5 Oui 5 Non Si oui, motif exact : 5 non-paiement de la cotisation 5 pour sinistre(s) 5 autre motif : Sinistralité au cours des 36 derniers mois Nombre total de sinistres subis : dont sinistres d incendie / explosion : dont sinistres vol(s) : dont réclamations de tiers / fidèles (responsabilité civile) : En cas de déclaration de sinistre(s), remplir le tableau ci-dessous : Date Nature des sinistres Montant en euros de l indemnité Actions entreprises pour éviter le renouvellement des sinistres DT Entreprise Allianz Associa Pro - Multirisque assurance des lieux de culte- V 07/2010 Vous certifiez que les réponses aux questions et les déclarations qui précèdent sont à votre connaissance exactes. Vous reconnaissez avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude, entraîne les sanctions prévues aux articles L (Nullité du contrat) et L (Réduction des indemnités) du Code des assurances. Vous reconnaissez avoir été préalablement informé que les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion de la présente demande. Elles pourront aussi être utilisées, sauf opposition de votre part, dans un but de prospection pour les produits distribués par le groupe Allianz en France et/ou par le cabinet dont le nom et l adresse figurent sur le présent document (assurances, produits bancaires et financiers, services). Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant soit en adressant votre demande à Allianz Informatique et Libertés Case courrier BS 20 place de Seine Paris La Défense Cedex, soit par fax au Vous reconnaissez avoir reçu un exemplaire des : 5 Dispositions Générales Associa Pro ( COM09366). Date d effet souhaitée : Allianz I.A.R.D. Entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital de euros Echéance principale demandée : Mode de paiement demandé : 5 Mensuel (avec prélèvement obligatoire) 5 Annuel 5 Semestriel 5 Trimestriel Fait à, le Signature et cachet de l intermédiaire Signature du Proposant 4/5 Siège social 87, rue de Richelieu Paris R.C.S. Paris

5 Annexe relatif à la législation sur les Etablissements recevant du public (ERP) Outre les visites de réception de travaux, les ERP sont soumis à des visites périodiques par la commission de sécurité. La périodicité de ces visites est déterminée en fonction de la catégorie et du type de l établissement : EFFECTIF CATEGORIE VISITE COMMISSION DE SECURITE Plus de personnes Première 5 ans De 701 à personnes Deuxième 5 ans De 301 à 700 personnes Troisième 5 ans Entre 300 et le seuil défini (1) Quatrième 5 ans En dessous du seuil Cinquième néant (1) 100 personnes en sous-sol 200 personnes en étage et autres ouvrages en élévation 300 personnes au total Allianz I.A.R.D. Entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital de euros 5/5 Siège social 87, rue de Richelieu Paris R.C.S. Paris

Recueil d'information Pro 5R0120 08 041 365. N de client aaaaaaaaaa. Proposant

Recueil d'information Pro 5R0120 08 041 365. N de client aaaaaaaaaa. Proposant Proposition générique (sauf pour hôtels, pharmacies et centres de golf) Allianz ProfilPro Recueil d'information Pro Agence ASSURANCES ERIC ECKERT Code aaaaaa 5R0120 08 041 365 X Affaire Nouvelle à effet

Plus en détail

A quelle assurance faut-il souscrire?

A quelle assurance faut-il souscrire? A quelle assurance faut-il souscrire? Nous allons traiter 2 cas : 1. Le Rotaract club n est pas souscripteur d une assurance et désire s assurer : Remplir le document intitulé : «PROPOSITION D ASSURANCE

Plus en détail

Responsabilité Civile Professionnelle des Bureaux d Études et Sociétés d Ingénierie Industrielle

Responsabilité Civile Professionnelle des Bureaux d Études et Sociétés d Ingénierie Industrielle Questionnaire proposition d assurance Responsabilité Civile Professionnelle des Bureaux d Études et Sociétés d Ingénierie Industrielle Code de l intermédiaire : Code ORIAS : Affaire nouvelle Avenant n

Plus en détail

MR PAPIN XAVIER. FICHE D INFORMATION DEVIS L'ASSURANCE MMA PRO-PME Activités de services à la personne

MR PAPIN XAVIER. FICHE D INFORMATION DEVIS L'ASSURANCE MMA PRO-PME Activités de services à la personne Agence n : 67148 SARL MMA INOVENCE Agent Gal exclusif MMA-SIREN448746578 7 RUE DE SAVERNE CS 99119 67129 MOLSHEIM Tél. 03 88 38 59 91 / Fax : 0820 205 207 Email : rch.assurances@mma.fr N ORIAS:07002881-www.orias.fr

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PROPRIETAIRE D IMMEUBLE

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PROPRIETAIRE D IMMEUBLE FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PROPRIETAIRE D IMMEUBLE COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : N : Type de voie : Nom de la voie : Code

Plus en détail

QUESTIONNAIRE Risques Industriels Sensibles

QUESTIONNAIRE Risques Industriels Sensibles QUESTIONNAIRE Risques Industriels Sensibles MULTIRISQUE INDUSTRIELLE BATIMENT VIDE CACHET COURTIER Affaire Nouvelle Nouveau site sur contrat n :... Effet du : / / Echéance : / (JJ/MM) COURTIER Nom du cabinet

Plus en détail

Assurances Collectives Prévoyance et Santé

Assurances Collectives Prévoyance et Santé Assurances Collectives Prévoyance et Santé Affaire présentée par : Cachet du Conseiller à placer sur les 3 exemplaires de la liasse Allianz Tour Neptune 20, place de Seine 92086 Paris La Défense Cedex.

Plus en détail

MULTIRISQUE IMMEUBLE

MULTIRISQUE IMMEUBLE MULTIRISQUE IMMEUBLE Intermédiaire : APSILON Code intermédiaire : Code Orias : 08 043 058 Affaire nouvelle (oui/non) Avenant n.. sur contrat n.... Remplacement du contrat n.. PROPOSANT Nom, prénom ou raison

Plus en détail

Questionnaire/Proposition Dommages aux Biens ASSUR TATTOO

Questionnaire/Proposition Dommages aux Biens ASSUR TATTOO Questionnaire/Proposition Dommages aux Biens ASSUR TATTOO Nom de l établissement : Téléphone: E-Mail: Nom du dirigeant et/ou du proposant: Adresse des locaux: Ville: Code postal: Site Web: Adresse de quérabilité:

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE MAITRE D'OUVRAGE

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE MAITRE D'OUVRAGE FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE MAITRE D'OUVRAGE COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code

Plus en détail

Note de présentation Responsabilité civile professionnelle Diagnostic immobilier

Note de présentation Responsabilité civile professionnelle Diagnostic immobilier Diagnostic immobilier Identification du proposant Nom ou raison sociale Adresse.. Code postal Ville Téléphone. Fax. Site web.. Forme juridique Numéro de siren.. Date de création Possédez-vous un label

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE DOMMAGES AUX BIENS MULTIRISQUE PME PMI

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE DOMMAGES AUX BIENS MULTIRISQUE PME PMI FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE DOMMAGES AUX BIENS MULTIRISQUE PME PMI COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code

Plus en détail

QUESTIONNAIRE Loisirs & Immeubles

QUESTIONNAIRE Loisirs & Immeubles QUESTIONNAIRE Loisirs & Immeubles DOMMAGES AUX BIENS ET RC PROPRIETAIRE D IMMEUBLE COMPRENANT UN ETABLISSEMENT DE NUIT OU DE LOISIRS Cachet Courtier Affaire Nouvelle Remplacement du contrat n :... Effet

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE DOMMAGES AUX BIENS MULTIRISQUE IMMEUBLE

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE DOMMAGES AUX BIENS MULTIRISQUE IMMEUBLE FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE DOMMAGES AUX BIENS MULTIRISQUE IMMEUBLE COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie :

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE ENTREPRISES DE TRAVAIL TEMPORAIRE

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE ENTREPRISES DE TRAVAIL TEMPORAIRE FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE ENTREPRISES DE TRAVAIL TEMPORAIRE COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom

Plus en détail

Questionnaire à renvoyer sur : contact@cabinetvallois.fr. 1- Informations sur le Proposant

Questionnaire à renvoyer sur : contact@cabinetvallois.fr. 1- Informations sur le Proposant Questionnaire à renvoyer sur : contact@cabinetvallois.fr 1- Informations sur le Proposant Nom : Prénom : Raison sociale : Sigle ou nom commercial : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Email :

Plus en détail

Coordonnées souscripteur. Cocher les Garanties souhaitées du ou des Locaux d exploitation

Coordonnées souscripteur. Cocher les Garanties souhaitées du ou des Locaux d exploitation DEMANDE DE DEVIS RC PRO SECURITE / GARDIENNAGE / POSE INSTALLATION ET MAINTENANCE DE SYSTEME D INTRUSION ET INCENDIE Coordonnées souscripteur Raison Social (ainsi que la forme juridique : SARL, S.A ) :

Plus en détail

QUESTIONNAIRE Bijouterie et Commerces

QUESTIONNAIRE Bijouterie et Commerces QUESTIONNAIRE Bijouterie et Commerces EXTENSION MULTIRISQUE COMMERCE NE PEUT ETRE SOUSCRITE INDEPENDAMMENT DU CONTRAT «TOUS RISQUES BIJOUTIERS» CACHET COURTIER Affaire Nouvelle Remplacement du contrat

Plus en détail

32 e. Dès. par an. Protégez votre vélo pour que tout roule! Tous risques Vélo. Complétez vos garanties. Pack Prévoyance Jeunes

32 e. Dès. par an. Protégez votre vélo pour que tout roule! Tous risques Vélo. Complétez vos garanties. Pack Prévoyance Jeunes Tous risques Vélo Complétez vos garanties Pack Prévoyance Jeunes Jeunes Actifs Préservez votre Sécurité Financière avec notre solution Prévoyance! Vous avez entre 18 et 35 ans. Vous êtes : salarié, artisan,

Plus en détail

Raison Sociale : Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :...

Raison Sociale : Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :... Code Apporteur : Note de présentation- Consultant en Technologie de l information Proposant : Raison Sociale : Adresse de correspondance :........ Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance)

Plus en détail

www.europeenneassurance.fr MULTIRISQUES SSII Coordonnées souscripteur Code NAF/APE : Siret/Siren : Date de création : / / Occupant à titre gratuit

www.europeenneassurance.fr MULTIRISQUES SSII Coordonnées souscripteur Code NAF/APE : Siret/Siren : Date de création : / / Occupant à titre gratuit www.europeenneassurance.fr MULTIRISQUES SSII Coordonnées souscripteur Raison Social (ainsi que la forme juridique : SARL, S.A ) : Nom & Prénom Gérant : Téléphone : Fax : @ : Adresse : Code postal : Ville

Plus en détail

MULTIRISQUES GARAGES ET PROFESSIONS DU VTM

MULTIRISQUES GARAGES ET PROFESSIONS DU VTM A S S U R A N C E S Département CEP DEMANDE DE PROJET D ASSURANCE MULTIRISQUES GARAGES ET PROFESSIONS DU VTM PROPOSANT Nom, prénom ou Raison Sociale.. Adresse. Code postal Ville... Code APE...SIRET Date

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE EXPERT

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE EXPERT FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE EXPERT COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE DOMMAGES AUX BIENS MULTIRISQUE HOTELIER

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE DOMMAGES AUX BIENS MULTIRISQUE HOTELIER FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE DOMMAGES AUX BIENS MULTIRISQUE HOTELIER COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie :

Plus en détail

MARITIME ET TRANSPORT MARCHANDISES TRANSPORTEES

MARITIME ET TRANSPORT MARCHANDISES TRANSPORTEES FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE MARITIME ET TRANSPORT MARCHANDISES TRANSPORTEES COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : Code ORIAS : PROPOSANT (sera

Plus en détail

Fonctionnement Nombre de salariés : de la société assurée Dernier exercice Exercice en cours Exercice à venir

Fonctionnement Nombre de salariés : de la société assurée Dernier exercice Exercice en cours Exercice à venir 1 Métiers de la sécurité by Hiscox Identification du proposant Raison sociale Adresse de la société Site web Code APE Code SIREN Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer Date de création

Plus en détail

Présentation de l entreprise. Nom : Adresse : Ville : Numéro client (obligatoire) : o Projet an o An à établir o Remplacement du contrat n

Présentation de l entreprise. Nom : Adresse : Ville : Numéro client (obligatoire) : o Projet an o An à établir o Remplacement du contrat n Cachet et Code de l intermédiaire Service destinataire Formulaire de déclaration de risque responsabilité civile prestataires de services Proposant Nom : Adresse : Ville : Code Siret : Code naf (insee)

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ART ET PRECIEUX TOUS RISQUES EXPOSITIONS

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ART ET PRECIEUX TOUS RISQUES EXPOSITIONS FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ART ET PRECIEUX TOUS RISQUES EXPOSITIONS COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie :

Plus en détail

ICC Clubs et Associations. www.iccassurances.fr. www.iccassurances.fr PARIS - LYON - VALENCE. Clubs et Associations

ICC Clubs et Associations. www.iccassurances.fr. www.iccassurances.fr PARIS - LYON - VALENCE. Clubs et Associations Jean-Paul Weber Clubs et Associations 01 42 46 52 52 ICC Clubs et Associations 53, rue d Hauteville 75010 Paris Tél : 01 42 46 52 52 Fax : 01 42 46 31 19 PARIS - LYON - VALENCE 53, rue d Hauteville 75010

Plus en détail

CONTRAT PACKAGE CMI Formulaire de Déclaration du Risque

CONTRAT PACKAGE CMI Formulaire de Déclaration du Risque CACHET DE L INTERMEDIAIRE Service destinataire Référence e mail : PROTECTION Site : FINANCIERE CONTRAT PACKAGE CMI Formulaire de Déclaration du Risque 1 REFERENCES DE L INTERMEDIAIRE - CODE CLIENT Votre

Plus en détail

Code APE N RCS SIREN. Etes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel?

Code APE N RCS SIREN. Etes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? 1 Métiers de l informatique Identification du proposant Raison Sociale Adresse de la société Site Web Code APE N RCS SIREN Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer Date de création ou début

Plus en détail

Code APE : SIREN : Forme juridique : Êtes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel?

Code APE : SIREN : Forme juridique : Êtes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? 1 Métier du conseil en entreprise by Hiscox Identification Raison Social : du proposant Adresse de la société : Site Web : Code APE : SIREN : Forme juridique : Noms et adresses des filiales à assurer :

Plus en détail

Parce que votre association mérite notre protection.

Parce que votre association mérite notre protection. Parce que votre association mérite notre protection. Allianz Associa Pro Simplicité, souplesse et sécurité, pour garantir votre association. 3 Atouts majeurs. Simplicité Des garanties essentielles qui

Plus en détail

Notre expertise au service de votre entreprise

Notre expertise au service de votre entreprise Code Apporteur : s Conformément à l article 27 de la loi du 6 Janvier 1978 N 78.17 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, le proposant peut demander à l assureur, communication, rectification

Plus en détail

Oui. Néant Sous-limites de garanties Dépenses courantes en cas de privation d actifs [article 2.6 des conditions générales]

Oui. Néant Sous-limites de garanties Dépenses courantes en cas de privation d actifs [article 2.6 des conditions générales] Dans le cas où vous ne souhaiteriez pas souscrire les garanties des Annexes 1, 2 et 3 de notre contrat Responsabilité des Dirigeants, les cotisations proposées ci-dessus sont réduites de 10 %. Pour nous

Plus en détail

Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Promoteurs (Partie courtier)

Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Promoteurs (Partie courtier) Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Promoteurs (Partie courtier) Nom Adresse CP N tel E-mail N ORIAS Prétentions Coordonnées du courtier Ville Cadre réservé à SFS Origine de la

Plus en détail

Cardif Garantie «Couverture Personnelle»

Cardif Garantie «Couverture Personnelle» Demande d adhésion au contrat Cardif Garantie «Couverture Personnelle» Convention d assurance collective n 2284 à adhésion facultative souscrite par l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP)

Plus en détail

Nom ou raison sociale Adresse.. Code postal Ville Téléphone. Fax. Site web.. Forme juridique Numéro de Siren.. Date de création

Nom ou raison sociale Adresse.. Code postal Ville Téléphone. Fax. Site web.. Forme juridique Numéro de Siren.. Date de création Code apporteur : Note de présentation Diagnostic immobilier Identification du proposant Nom ou raison sociale Adresse.. Code postal Ville Téléphone. Fax. Site web.. Forme juridique Numéro de Siren.. Date

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE AUDIOVISUEL

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE AUDIOVISUEL FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE AUDIOVISUEL COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE TROPHÉES COURTIER. L Ex er en Assurances Ar es, Chasse, Pêche & Voyages. Affaire nouvelle Remplacement du contrat n...

QUESTIONNAIRE ASSURANCE TROPHÉES COURTIER. L Ex er en Assurances Ar es, Chasse, Pêche & Voyages. Affaire nouvelle Remplacement du contrat n... QUESTIONNAIRE ASSURANCE TROPHÉES CACHET COURTIER Affaire nouvelle Remplacement du contrat n... Effet du :... /... /... Échéance :... /... (jj/mm) COURTIER Nom du cabinet :... Email :... Téléphone :...

Plus en détail

Diagnostic Immobilier by Hiscox Questionnaire préalable d assurance

Diagnostic Immobilier by Hiscox Questionnaire préalable d assurance Diagnostic Immobilier by Hiscox 1 Diagnostic Immobilier by Hiscox Identification du proposant Nom ou raison sociale Adresse Code postal Ville Téléphone Fax Site web Forme juridique Numéro SIREN Date de

Plus en détail

PRESTATAIRES DE SERVICES EN INFORMATIQUE Bulletin de souscription simplifiée Responsabilité civile

PRESTATAIRES DE SERVICES EN INFORMATIQUE Bulletin de souscription simplifiée Responsabilité civile Cachet et Code de l intermédiaire AXA ENTREPRISES Service destinataire PRESTATAIRES DE SERVICES EN INFORMATIQUE Bulletin de souscription simplifiée Responsabilité civile Le Proposant Nom :. Prénom :.......

Plus en détail

Allianz, assureur officiel de la FFME

Allianz, assureur officiel de la FFME Allianz, assureur officiel de la FFME Assurance automobile des déplacements bénévoles www.allianz.fr Avec vous de A à Z Cette notice a pour objet de préciser les termes de la convention passée entre la

Plus en détail

BUSINESS MANAGEMENT Etude des Assurances nécessaires à l exercice de votre activité professionnelle

BUSINESS MANAGEMENT Etude des Assurances nécessaires à l exercice de votre activité professionnelle BUSINESS MANAGEMENT Etude des Assurances nécessaires à l exercice de votre activité professionnelle ASSURANCES PROFESSIONNELLES QUESTIONNAIRE PRÉALABLE D'ASSURANCE Consultants Business & Management IDENTIFICATION

Plus en détail

DEMANDE D ASSURANCE DES RESPONSABILITES DES FABRICANTS

DEMANDE D ASSURANCE DES RESPONSABILITES DES FABRICANTS DEMANDE D ASSURANCE DES RESPONSABILITES DES FABRICANTS L attention du demandeur est attirée sur l intérêt qu il a à remplir le présent document de façon complète et précise ; ses déclarations sont en effet

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PROPOSITION MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE*

QUESTIONNAIRE PROPOSITION MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE* QUESTIONNAIRE PROPOSITION MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE* *(faisant partie intégrante du contrat) I. DENOMINATION RAISON SOCIALE ET ENSEIGNE : ADRESSE DU RISQUE À ASSURER : Code Postal : Ville : Téléphone

Plus en détail

à retourner par mail à contact@ aleance.eu ou par fax au 03 23 53 12 61

à retourner par mail à contact@ aleance.eu ou par fax au 03 23 53 12 61 QUESTIONNAIRE D ÉVALUATION DU RISQUE Multirisques Immeuble - PNO/PNE - Habitations, Bureaux, Commerces, Locaux d activité (occupés, partiellement occupés, aggravés, vacants) à retourner par mail à contact@

Plus en détail

Prévention ASSistance Responsabilité Civile des Mandataires Sociaux RENSEIGNEMENTS D ORDRE GÉNÉRAL SUR LE PROPOSANT

Prévention ASSistance Responsabilité Civile des Mandataires Sociaux RENSEIGNEMENTS D ORDRE GÉNÉRAL SUR LE PROPOSANT Cachet et Code de l intermédiaire AXA ENTREPRISES Service destinataire RENSEIGNEMENTS D ORDRE GÉNÉRAL SUR LE PROPOSANT Dénomination sociale et forme juridique :........ Adresse du siège social :.............

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le... A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :...Tél. portable :... Fax : Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

LE GUILLOUZER ASSURANCES

LE GUILLOUZER ASSURANCES LE GUILLOUZER ASSURANCES Etude des Assurances nécessaires à l exercice de votre Activité Professionnelle Espace Aéroport - 15, rue Fulgence Bienvenue 22300 LANNION tél : 02.96.48.86.06 Fax : 02.96.48.21.95

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RISQUES TECHNIQUES PHOTOVOLTAIQUE «tous risques sauf» RISQUE UNIQUE

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RISQUES TECHNIQUES PHOTOVOLTAIQUE «tous risques sauf» RISQUE UNIQUE FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RISQUES TECHNIQUES PHOTOVOLTAIQUE «tous risques sauf» RISQUE UNIQUE COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type

Plus en détail

Cardif Garantie «Couverture Professionnelle»

Cardif Garantie «Couverture Professionnelle» Demande d adhésion au contrat Cardif Garantie «Couverture Professionnelle» Convention d assurance collective n 2289 et 2290 à adhésion facultative souscrites par l Union Française d Épargne et de Prévoyance

Plus en détail

Questionnaire d étude pour les promoteurs de la construction

Questionnaire d étude pour les promoteurs de la construction Questionnaire d étude pour les promoteurs de la construction Ce formulaire de déclaration de risque concerne : les promoteurs immobiliers, les aménageurs lotisseurs et les marchands de bien L attention

Plus en détail

Performance. partagez votre passion. L assurance multi-conducteurs L assurance pour les jeunes de moins de 25 ans www.iccassurances.

Performance. partagez votre passion. L assurance multi-conducteurs L assurance pour les jeunes de moins de 25 ans www.iccassurances. Isaxar Danussa - - Fotolia.com Performance partagez votre passion Performance DEVIS IMMEDIAT 01 42 46 52 52 53, rue d Hauteville 75010 Paris Tél : 01 42 46 52 52 Fax : 01 42 46 31 19 L assurance multi-conducteurs

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE Le proposant 1. Nom de l assuré : 2. Nom(s) dirigeant(s) : Adresse email : 3. Adresse : Code Orias : SIRET : Code postal : Ville : Tel : 4. Date de création : 5. La société a-t-elle changé de nom ou de

Plus en détail

Code APE : N RCS : SIREN : Êtes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel?

Code APE : N RCS : SIREN : Êtes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? 1 Métiers de l informatique Identification Raison Sociale : du proposant Adresse de la société : Site Web : Code APE : N RCS : SIREN : Forme juridique : Noms et adresses des filiales à assurer : Date de

Plus en détail

Code Apporteur : Etes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? Dernier exercice Exercice en cours Exercice à venir

Code Apporteur : Etes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? Dernier exercice Exercice en cours Exercice à venir Code Apporteur : Note de presentation Responsabilité civile Tourisme Identification du proposant Raison Sociale Adresse de la société Site Web Code SIREN Avez-vous des filiales à l étranger? Si oui, merci

Plus en détail

Refuge. l assurance de votre habitation. 53, rue d Hauteville 75010 Paris Tél 0811 808 811 Fax 01 42 46 31 19 www.iccassurances.fr

Refuge. l assurance de votre habitation. 53, rue d Hauteville 75010 Paris Tél 0811 808 811 Fax 01 42 46 31 19 www.iccassurances.fr Refuge l assurance de votre habitation 53, rue d Hauteville 75010 Paris Tél 0811 808 811 Fax 01 42 46 31 19 www.iccassurances.fr Carene assurances - RC 652 044 249 ORIAS numéro 07 000 004-1 rue Jules Lefebvre

Plus en détail

Bâtiments Non Sprinklés Commercial-Industriel-Stockage- Incendie-Dommages. Le souscripteur

Bâtiments Non Sprinklés Commercial-Industriel-Stockage- Incendie-Dommages. Le souscripteur Bâtiments Non Sprinklés Commercial-Industriel-Stockage- Incendie-Dommages Référence de votre cabinet Code ORIAS N : Cachet de votre cabinet : Le souscripteur Société Forme juridique Code Siret Adresse

Plus en détail

Note de présentation RC professionnelle Tourisme

Note de présentation RC professionnelle Tourisme Proposant Raison sociale. Adresse de la société. Site web. Code APE Code SIREN Adresse mail. Forme juridique. Noms et adresses des filiales à assurer Date de création ou début de l activité.. Numéro de

Plus en détail

Business et Management SMART Courtage Assurances

Business et Management SMART Courtage Assurances Business et Management SMART Courtage Assurances Identification du proposant Raison sociale : Adresse de la société : Site web : Code APE : Code SIREN : Forme Juridique : Nom et adresse des filiales à

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME

QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME Identification du proposant Raison sociale : Adresse de la société : Téléphone : Site Internet : Code SIREN : Code APE : Forme juridique : Noms et adresses

Plus en détail

Multigaranties Vie Associative

Multigaranties Vie Associative Multigaranties Vie Associative Demande d assurance - Demande de modification L association est déjà assurée à La Sauvegarde, indiquer le numéro du contrat : Le souscripteur JOindre impérativement LeS StatutS

Plus en détail

PROTECTION PROFESSIONNELLE DES ARTISANS DU BATIMENT

PROTECTION PROFESSIONNELLE DES ARTISANS DU BATIMENT PROTECTION PROFESSIONNELLE DES ARTISANS DU BATIMENT ACTIVITE D E M A N D E D A S S U R A N C E Si vous avez déjà souscrit un contrat de la gamme Protection Professionnelle des Artisans du Bâtiment, indiquez-nous

Plus en détail

Cardif Garantie «Couverture Entreprise»

Cardif Garantie «Couverture Entreprise» Demande d adhésion au contrat Cardif Garantie «Couverture Entreprise» Convention d assurance collective n 2285 à adhésion facultative souscrite par l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP) auprès

Plus en détail

RESPONSABILITÉ CIVILE PROMOTEUR

RESPONSABILITÉ CIVILE PROMOTEUR 1 http://www.ecoassureur.fr http://www.mbcassurance.fr http://www.assuconcept.fr RESPONSABILITÉ CIVILE PROMOTEUR DEMANDE D ASSURANCE L attention du demandeur est attirée sur l intérêt qu il a à remplir

Plus en détail

ASSURANCE. creditfoncier.fr ASSUR TOIT. Pour assurer votre habitation en toute tranquillité

ASSURANCE. creditfoncier.fr ASSUR TOIT. Pour assurer votre habitation en toute tranquillité ASSURANCE creditfoncier.fr ASSUR TOIT Pour assurer votre habitation en toute tranquillité Pour assurer votre tranquillité Assur Toit est une Assurance Multirisques Habitation qui vous propose une offre

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ART ET PRECIEUX OBJETS D'ART

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ART ET PRECIEUX OBJETS D'ART FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ART ET PRECIEUX OBJETS D'ART COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal

Plus en détail

DEMANDE D'ASSURANCE. Multirisque Professionnelle (Risques dont la superficie est inférieure à 1000 m² et le contenu inférieur à 250000 )

DEMANDE D'ASSURANCE. Multirisque Professionnelle (Risques dont la superficie est inférieure à 1000 m² et le contenu inférieur à 250000 ) DEMANDE D'ASSURANCE Multirisque Professionnelle (Risques dont la superficie est inférieure à 1000 m² et le contenu inférieur à 250000 ) L'attention du demandeur est attirée sur l'intérêt qu'il a à remplir

Plus en détail

ICC organisateurs de salons

ICC organisateurs de salons crédit photo Xavier Bertrand ICC organisateurs de salons 53, rue d Hauteville 75010 PARIS Tél 01 42 46 52 52 Fax 01 42 46 31 19 w w w.iccassurances. f r www.iccassurances.fr Carene assurances - RC 652

Plus en détail

DEMANDE D ADHESION au contrat d Assurance cadre Responsabilité Civile Souscrit par LE SNAPEC auprès de la Compagnie ALLIANZ IARD

DEMANDE D ADHESION au contrat d Assurance cadre Responsabilité Civile Souscrit par LE SNAPEC auprès de la Compagnie ALLIANZ IARD ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DES ADHERENTS DU SNAPEC ACTIVITE SUPPLEMENTAIRE (Exemplaire 1 à nous renvoyer) DEMANDE D ADHESION au contrat d Assurance cadre Responsabilité Civile Souscrit par LE SNAPEC

Plus en détail

F.F.M.E. Fédération Française de Gymnastique. Notice. Avec vous de A à Z. Multigym Spécial «associations» affiliées.

F.F.M.E. Fédération Française de Gymnastique. Notice. Avec vous de A à Z. Multigym Spécial «associations» affiliées. F.F.M.E. Fédération Française de Gymnastique Multigym Spécial «associations» affiliées. Notice Avec vous de A à Z Multigym Spécialement conçu avec le concours de la Fédération Française de Gymnastique,

Plus en détail

BULLETIN D ADHESION 2014 Moniteur ou Bureau (à nous renvoyer)

BULLETIN D ADHESION 2014 Moniteur ou Bureau (à nous renvoyer) BULLETIN D ADHESION 2014 Moniteur ou Bureau (à nous renvoyer) Nom (ou raison sociale si bureau) : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone fixe : Téléphone portable : Email (obligatoire) : Site

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE Le proposant 1. Nom de l assuré : 2. Adresse : Code postal : Ville : 3. Date de création : 4. La société a-t-elle changé de nom ou de région au cours des 6 dernières années? Oui Non Si oui, merci de préciser

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE PROTECTION JURIDIQUE DES PROMOTEURS / MARCHANDS DE BIENS / LOTISSEURS

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE PROTECTION JURIDIQUE DES PROMOTEURS / MARCHANDS DE BIENS / LOTISSEURS FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE JURIDIQUE DES PROMOTS / MARCHANDS DE BIENS / LOTISSS COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : Code ORIAS : PROPOSANT

Plus en détail

LE GUILLOUZER ASSURANCES

LE GUILLOUZER ASSURANCES LE GUILLOUZER ASSURANCES Etude des Assurances nécessaires à l exercice de votre Activité Professionnelle Espace Aéroport - 15, rue Fulgence Bienvenue 22300 LANNION tél : 02.96.48.86.06 Fax : 02.96.48.21.95

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D ÉVALUATION DU RISQUE

QUESTIONNAIRE D ÉVALUATION DU RISQUE QUESTIONNAIRE D ÉVALUATION DU RISQUE Multirisques Immeuble - PNO/PNE - Habitations, Bureaux, Commerces, Locaux d activité (Occupés, partiellement occupés, aggravés, vacants) à retourner par mail à conseil@assurancesdirect.com

Plus en détail

PROPOSANT (sera le Preneur d Assurance si le contrat est souscrit)

PROPOSANT (sera le Preneur d Assurance si le contrat est souscrit) FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNEL DE L IMMOBILIER COURTIER Nom du Cabinet Nom et prénom du représentant Email Téléphone Adresse N Type de voie Nom de la voie Code

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PROPOSITION D'ASSURANCE RC PROFESSIONNELLE ARCHITECTE D INTERIEUR

QUESTIONNAIRE PROPOSITION D'ASSURANCE RC PROFESSIONNELLE ARCHITECTE D INTERIEUR QUESTIONNAIRE PROPOSITION D'ASSURANCE RC PROFESSIONNELLE ARCHITECTE D INTERIEUR I IDENTITE DU PROPOSANT Nom : Adresse: Code Postal: Ville: Tél : Fax : Email : N d'inscription (éventuel) : au Registre du

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE DOMMAGES AUX BIENS TOUS RISQUES BUREAUX

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE DOMMAGES AUX BIENS TOUS RISQUES BUREAUX FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE DOMMAGES AUX BIENS TOUS RISQUES BUREAUX COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie :

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le... A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :...Tél. portable :... Fax : Adresse mail : Je

Plus en détail

QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE

QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE IDENTITE DU PROPOSANT Nom de la société : Adresse : Code postal : Ville : Tél. : Fax : Courriel : N SIRET : (joindre un K BIS) Derniers états financiers

Plus en détail

Raison Sociale :... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :...

Raison Sociale :... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :... ASSURANCES PROFESSIONNELLES by Hiscox QUESTIONNAIRE PRÉALABLE D'ASSURANCE Technologies de l Information IDENTIFICATION DU PROPOSANT Raison Sociale :.... Adresse de correspondance :... Adresse de la société

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE TROPHÉES

QUESTIONNAIRE ASSURANCE TROPHÉES QUESTIONNAIRE ASSURANCE TROPHÉES I. SOUSCRIPTEUR Civilité : Mr Mme Melle Nom :... Prénom :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Profession actuelle (ou dernière profession exercée et secteur d activité)

Plus en détail

Exposition de véhicules de collection L assurance «tous risques» de l exposant (1)

Exposition de véhicules de collection L assurance «tous risques» de l exposant (1) Exposition de véhicules de collection L assurance «tous risques» de l exposant (1) ICC Carene assurances, 1 er courtier français d assurances de véhicules de collection, vous propose son contrat «tous

Plus en détail

mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était.

mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. 1 ESL 0150 ESL 12-03/13 Demande d adhésion MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà assuré chez APRIL Santé

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RISQUES TECHNIQUES TOUS RISQUES CHANTIER MONTAGE ESSAIS (TRC-TRME)

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RISQUES TECHNIQUES TOUS RISQUES CHANTIER MONTAGE ESSAIS (TRC-TRME) FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RISQUES TECHNIQUES TOUS RISQUES CHANTIER MONTAGE ESSAIS (TRC-TRME) COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : Code ORIAS

Plus en détail

1 - Proposant (Vous) Nom aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Prénom_ aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ou raison sociale :

1 - Proposant (Vous) Nom aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Prénom_ aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ou raison sociale : Proposition Allianz Actif Pro Assurances Eric ECKERT 5R0120 08 041 365 X Affaire Nouvelle à effet du Avenant n sur contrat n aaaaaaaaaa Remplacement du contrat n aaaaaaaaaa N de client aaaaaaaaaa Agence

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION 2016 MA SANTÉ ÉVOLUTIVE

DEMANDE D ADHÉSION 2016 MA SANTÉ ÉVOLUTIVE DEMANDE D ADHÉSION 2016 MA SANTÉ ÉVOLUTIVE L assurance n est plus ce qu elle était. EVO 0250 EVO150415 DEMANDE D ADHÉSION *DADH* MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES N adhérent : EVO 0250 Êtes-vous déjà assuré

Plus en détail

TABLEAU DES EVENEMENTS GARANTIS

TABLEAU DES EVENEMENTS GARANTIS Contrat de groupement 6154013704 souscrit par l intermédiaire de S2C (432, Bd Michelet 13009 Marseille - SARL au capital de 7 622,45 - RCS Marseille B 395 214 646 00022 - Code APE 6622 Z - N ORIAS : 07

Plus en détail

F.F.M.E. Assurance automobile des déplacements. bénévoles. Notice. Assurance. Assureur officiel de la FFME

F.F.M.E. Assurance automobile des déplacements. bénévoles. Notice. Assurance. Assureur officiel de la FFME F.F.M.E. Assurance automobile des déplacements Notice bénévoles Assurance Assureur officiel de la FFME Cette notice a pour objet de préciser les termes de la convention passée entre la Fédération Française

Plus en détail

Code Apporteur : Raison sociale :... Adresse :. Noms et adresses des filiales à assurer :..

Code Apporteur : Raison sociale :... Adresse :. Noms et adresses des filiales à assurer :.. Code Apporteur : Note de présentation- Gardiennage - Alarme - Protection Surveillance 20080703 : Nous fournir obligatoirement l extrait K bis et l autorisation préfectorale pour toute étude Identification

Plus en détail

on assurance anté essentielle

on assurance anté essentielle on assurance anté essentielle Demande d adhésion dématérialisée L assurance n est plus ce qu elle était. ESL 0150 ESL 12-03/13 Demande d adhésion dématérialisée MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà

Plus en détail

QUESTIONNAIRE «R.C. GESTIONNAIRE D AERODROME»

QUESTIONNAIRE «R.C. GESTIONNAIRE D AERODROME» QUESTIONNAIRE «R.C. GESTIONNAIRE D AERODROME» RENSEIGNEMENTS GENERAUX : Le proposant : Nom, Prénom ou Raison Sociale :... Adresse :... Code Postal :... Localité :... Adresse email:... Téléphone :... N

Plus en détail

Conditions et étapes pour souscrire à l assurance Propriétaire Non Occupant FNAPRT :

Conditions et étapes pour souscrire à l assurance Propriétaire Non Occupant FNAPRT : Conditions et étapes pour souscrire à l assurance Propriétaire Non Occupant FNAPRT : 1/ Etre membre d une association qui adhère à la FNAPRT, 2/ Avoir un bien qui comporte maximum 5 pièces principales

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D ETUDE RESPONSABILITE CIVILE DESAMIANTEUR

QUESTIONNAIRE D ETUDE RESPONSABILITE CIVILE DESAMIANTEUR QUESTIONNAIRE D ETUDE RESPONSABILITE CIVILE DESAMIANTEUR Ce questionnaire est un document contractuel et ne peut être exploité que dans la mesure où il est dûment complété, signé et accompagné des éléments

Plus en détail

QUESTIONNAIRE/PROPOSITION*

QUESTIONNAIRE/PROPOSITION* Code intermédiaire Intermédiaire Date QUESTIONNAIRE/PROPOSITION* MULTIRISQUE IMMEUBLE (PROPRIETAIRE NON OCCUPANT) BATIMENTS OCCUPES USAGE PROFESSIONNEL (COMMERCE, INDUSTRIEL) *(faisant partie intégrante

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RISQUES SPECIAUX EVENEMENTIEL

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RISQUES SPECIAUX EVENEMENTIEL FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RISQUES SPECIAUX EVENEMENTIEL COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal

Plus en détail

ICC exposants. w w w.iccassurances. f r. www.iccassurances.fr. 53, rue d Hauteville 75010 PARIS Tél 01 42 46 52 52 Fax 01 42 46 31 19

ICC exposants. w w w.iccassurances. f r. www.iccassurances.fr. 53, rue d Hauteville 75010 PARIS Tél 01 42 46 52 52 Fax 01 42 46 31 19 crédit photo Arthur Eugène Preston ICC exposants 53, rue d Hauteville 75010 PARIS Tél 01 42 46 52 52 Fax 01 42 46 31 19 w w w.iccassurances. f r www.iccassurances.fr Carene assurances - RC 652 044 249

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PRESTATAIRE DE SERVICES

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PRESTATAIRE DE SERVICES FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PRESTATAIRE DE SERVICES COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie

Plus en détail