Allianz Associa Pro Multirisque assurance des Lieux de culte

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1 QUESTIONNAIRE PROPOSITION D ASSURANCE Allianz Associa Pro Multirisque assurance des Lieux de culte Nom de l intermédiaire : Cabinet LABIDI et Cie Code de l intermédiaire : 4A1095 Code ORIAS : Affaire nouvelle 5 Avenant n sur contrat n 5 Remplacement du contrat n N client : 1.PROPOSANT (VOUS) Nom, prénom ou raison sociale : N et rue : Code postal et ville: 2. ADRESSE DU RISQUE A ASSURER N et rue : Code postal et ville: 3. DECLARATIONS DU PROPOSANT Forme de l association (joindre obligatoirement les statuts de l association) : Association entrant dans le cadre de la loi de 1901 (1908 pour l Alsace Moselle) : 5 Oui 5 Non Déclarée au Journal Officiel : 5 Oui 5 Non Association reconnue d utilité publiques : 5 Oui 5 Non Autre à préciser : Qualité juridique : 5 Propriétaire 5 Copropriétaire 5 Locataire 5 Locataire partiel 5 Occupant sans titre 5 Autre : Activités exercées : Activité principale : Autres activités : Nombre de personnes maximum pouvant être présentes sur les lieux de culte : Locaux : 1 des locaux à assurer : m² Les bâtiments sont-ils classés ou inscrit en tout ou partie au titre des Monuments Historiques? 5 Oui 5 Non Les bâtiments sont-il classés, au titre de la législation sur les Etablissements recevant du public (ERP 2 ) en catégorie : Si vous avez coché la catégorie 1 ou 2 ou 3 ou 4, merci de joindre le dernier avis de la Commission de Sécurité. 1 : elle est déterminée en additionnant, en tenant compte de l épaisseur des murs extérieurs, la superficie de tous les niveaux des locaux (y compris dépendance même située à une autre adresse, garages, caves, greniers, sous-sols, combles, utilisés ou non) 2 Cf. en fin de document l annexe relatif à la législation sur les Etablissements Recevant du Public (ERP) 1/5

2 Les locaux à assurer ne sont pas situés: 5 dans un bâtiment renfermant des risques suivants : discothèques, boîte de nuit, bowling, cabaret, bar de nuit, établissement uniquement ouvert la nuit 5 dans un centre commercial d une superficie supérieure à 600 m² ou dans un grand ensemble immobilier d une superficie supérieur à m² ou dans un immeuble de grande hauteur (plus de 28 mètres). Cochez la formule 1, la formule 2 ou la formule 3 4. CHOIX DES GARANTIES 5 Formule 1 : Incendie, Tempête Grêle Neige, Attentats,, Bris des glaces /Enseignes lumineuses, Responsabilité civile générale / Défense Pénale et Recours suite à accident s et capitaux assurés correspondants : Cochez la case qui correspond à la superficie de vos locaux et qui déterminera les montants de vos garanties (1) OU Incendie Bris des glaces/ Enseignes lumineuses De 0 à 100 m² euros euros euros De 101 à 200 m² euros euros euros De 201 à 400 m² euros euros euros De 401 à 600 m² euros euros euros De 601 à 800 m² euros euros euros De 801 à 1000 m² euros euros euros + de 1000 m² (3) (3) (3) (3) indiquez le capital à assurer en répondant à la question suivante : Vos locaux ont une superficie de plus de m² : montant du capital souhaité : 5 Formule 2 : Formule 1 + Vol / Vandalisme s et capitaux assurés correspondants : Cochez la case qui correspond à la superficie de vos locaux et qui déterminera les montants de vos garanties (1) Incendie Vol/ Vandalisme (3) Bris des glaces/ Enseignes lumineuses De 0 à 100 m² euros euros euros euros De 101 à 200 m² euros euros euros euros De 201 à 400 m² euros euros euros euros De 401 à 600 m² euros euros euros euros De 601 à 800 m² euros euros euros euros De 801 à 1000 m² euros euros euros euros + de 1000 m² (4) (4) (4) (4) (3) 30 % des capitaux incendie (4) indiquez le capital à assurer en répondant à la question suivante : Vos locaux ont une superficie de plus de m² : montant du capital souhaité :.. 2/5

3 OU 5 Formule 3 : Formule 1 sans Bris de glaces Incendie De 0 à 400 m² euros euros De 401 à m² euros euros + de 1000 m² (3) (3) (3) indiquez le capital à assurer en répondant à la question suivante : Vos locaux ont une superficie de plus de m² : montant du capital souhaité : Franchises La franchise applicable en Dommages aux biens (Incendie, Tempête Grêle Neige, Attentats,, Bris des glaces /Enseignes lumineuses) est de 230. Si la garantie Vol/ Actes de vandalisme est souscrite, la franchise applicable pour les actes de vandalisme est de 10 % du montant des dommages avec un minimum de /5

4 5.DECLARATION D ANTECEDENTS SUR LES 36 DERNIERS MOIS _ Au cours des 36 derniers mois, le risque était assuré auprès de la société : Numéro du contrat : Avez-vous fait l objet d une résiliation à l initiative d un précédent assureur? 5 Oui 5 Non Si oui, motif exact : 5 non-paiement de la cotisation 5 pour sinistre(s) 5 autre motif : Sinistralité au cours des 36 derniers mois Nombre total de sinistres subis : dont sinistres d incendie / explosion : dont sinistres vol(s) : dont réclamations de tiers / fidèles (responsabilité civile) : En cas de déclaration de sinistre(s), remplir le tableau ci-dessous : Date Nature des sinistres Montant en euros de l indemnité Actions entreprises pour éviter le renouvellement des sinistres DT Entreprise Allianz Associa Pro - Multirisque assurance des lieux de culte- V 07/2010 Vous certifiez que les réponses aux questions et les déclarations qui précèdent sont à votre connaissance exactes. Vous reconnaissez avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude, entraîne les sanctions prévues aux articles L (Nullité du contrat) et L (Réduction des indemnités) du Code des assurances. Vous reconnaissez avoir été préalablement informé que les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion de la présente demande. Elles pourront aussi être utilisées, sauf opposition de votre part, dans un but de prospection pour les produits distribués par le groupe Allianz en France et/ou par le cabinet dont le nom et l adresse figurent sur le présent document (assurances, produits bancaires et financiers, services). Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant soit en adressant votre demande à Allianz Informatique et Libertés Case courrier BS 20 place de Seine Paris La Défense Cedex, soit par fax au Vous reconnaissez avoir reçu un exemplaire des : 5 Dispositions Générales Associa Pro ( COM09366). Date d effet souhaitée : Allianz I.A.R.D. Entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital de euros Echéance principale demandée : Mode de paiement demandé : 5 Mensuel (avec prélèvement obligatoire) 5 Annuel 5 Semestriel 5 Trimestriel Fait à, le Signature et cachet de l intermédiaire Signature du Proposant 4/5 Siège social 87, rue de Richelieu Paris R.C.S. Paris

5 Annexe relatif à la législation sur les Etablissements recevant du public (ERP) Outre les visites de réception de travaux, les ERP sont soumis à des visites périodiques par la commission de sécurité. La périodicité de ces visites est déterminée en fonction de la catégorie et du type de l établissement : EFFECTIF CATEGORIE VISITE COMMISSION DE SECURITE Plus de personnes Première 5 ans De 701 à personnes Deuxième 5 ans De 301 à 700 personnes Troisième 5 ans Entre 300 et le seuil défini (1) Quatrième 5 ans En dessous du seuil Cinquième néant (1) 100 personnes en sous-sol 200 personnes en étage et autres ouvrages en élévation 300 personnes au total Allianz I.A.R.D. Entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital de euros 5/5 Siège social 87, rue de Richelieu Paris R.C.S. Paris

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