QUESTIONNAIRE PROPOSITION RC PROFESSIONNELLE INTERMEDIAIRE EN ASSURANCE

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1 QUESTIONNAIRE PROPOSITION RC PROFESSIONNELLE INTERMEDIAIRE EN ASSURANCE DOCUMENTS A JOINDRE IMPERATIVEMENT (ACTIVITE D INTERMEDIAIRE EN ASSURANCE AGENT, COURTIER, SOUS-COURTIER) o Une copie de l arrêté ministériel d agréation ou une copie de la demande d agrément introduite auprès du Commissariat aux Assurances. o Une copie du contrat d agence signé par votre compagnie mandante et vous. o Une copie des mandats d'encaissement délivrés par les compagnies d assurances partenaires. o Si le souscripteur est une personne morale, un extrait du Registre de Commerce et des Sociétés du Luxembourg mentionnant les activités exercées. o Un relevé d'information de votre assureur R.C. Professionnelle (si vous avez débuté votre activité antérieurement à la présente demande de souscription) et, en cas d'existence d'un sinistre, une lettre explicative. 1 ère Partie: Approche globale 1) Souscripteur N Contrat CGPA Europe S.A. : RCP_ - Nom du souscripteur agent d assurances sollicitant la conclusion d une garantie RC Professionnelle Intermédiaire d Assurances: - Nom du souscripteur courtier en assurances sollicitant la conclusion d une garantie RC Professionnelle Intermédiaire d Assurances conformément à l article 8 du règlement grand-ducal modifié du 24 novembre 2005 concernant les modalités d agrément et d exercice des intermédiaires d assurances et de réassurances : - Forme juridique : - Numéro RCS (pour les personnes morales) : - Avez-vous une enseigne commerciale? Si oui, veuillez l indiquer : - Adresse principale : _ - Tel bureau: - Tel portable : - Fax : Site internet : - Êtes-vous adhérent à un ou plusieurs syndicat(s) ou associations professionnel(les)?: Si oui, le(s)quel(s)?

2 2) Dirigeants (si le proposant est une personne morale) - Nom et prénom du/des dirigeant(s) pouvant engager la société : - Date(s) de naissance : - Adresses personnelles : - La société a-t-elle participé ces 10 dernières années à des opérations de fusion - absorption? Si oui, précisez : _ - La société ou son dirigeant sont-ils administrateurs ou actionnaires d une entreprise d assurance ou d un établissement financier? Si oui, précisez : _ - La société a-t-elle des liens capitalistiques avec toute autre société financière, industrielle ou commerciale? Si oui, précisez : _ Listez les filiales et les sous-filiales luxembourgeoises ou étrangères : 3) Préposés / Locaux : - Nombre de salariés : - Avez-vous des collaborateurs (mandataires) non-salariés? Si oui, indiquer leurs noms, coordonnées et n d agrément du/des sous-courtier(s) CAA respectivement du/des agent(s) auxiliaires (ou joindre une liste) : - Est-ce que ces collaborateurs travaillent exclusivement pour votre cabinet? - Sont-ils assurés en RC Professionnelle? Si oui, veuillez indiquer le nom de l assureur : - Travaillez-vous dans les mêmes locaux qu un autre professionnel? Si oui, indiquez son activité, son nom et ses coordonnées : - Utilisez-vous du personnel en commun avec un autre professionnel? Si oui, indiquez son activité et ses coordonnées :

3 - Avez-vous des bureaux secondaires? Si oui, veuillez indiquer l adresse : 4) Chiffre d affaires : Veuillez indiquer ci-dessous le chiffre d affaires (Dernier chiffre d affaires connu ou chiffre prévisionnel en cas de début d activité). Le chiffre d affaires s entend comme l ensemble des rémunérations brutes, quelle qu en soit la forme (commissions, participations, intéressements, honoraires, ) perçues sur 12 mois par l assuré au titre de l activité et qui a servi de base à l établissement de votre déclaration fiscale en tant que production vendue ou recettes encaissées. Activité Chiffre d affaires : (préciser l année ou la période concernée) Agent d assurances Total : EUR Courtier en assurances Dont les affaires Vie Branche 23 représentent : EUR (Merci de préciser le montant des affaires) Audit et conseil en assurances définis comme étant toute activité rémunérée par honoraires qui se limite à l étude des conditions de garantie de contrats d assurance, ou de capitalisation sans que cette étude ait pour but de solliciter ou de recueillir la souscription ou l adhésion à un tel contrat. 5) Territorialité - Avez-vous des bureaux situés hors du Luxembourg? Si oui, indiquez les pays concernés : - Votre activité concerne-t-elle des risques ou des clients situés hors de Luxembourg? Si oui, indiquez les pays concernés : - Travaillez-vous avec des sociétés étrangères (siège social en dehors du Luxembourg): compagnies d assurances, intermédiaires d assurances? Si oui, lesquelles? - Insérez-vous dans les accords que vous êtes susceptibles de mettre en place avec vos clients des clauses attributives de compétences de juridiction? - Insérez-vous des clauses compromissoires ou des clauses d arbitrage? 6) Antécédents Ces questions doivent être intégralement renseignées.

4 - Le proposant ou son représentant ont-ils déjà souscrit un contrat d assurance RC Professionnelle garantissant l activité d intermédiaire d assurance? Si oui, veuillez compléter le tableau ci-après : Activité Assureur RC Pro Numéro de police Période de Garantie Motif de Résiliation Intermédiaire en Assurances Agent Courtier en assurances - Pour les agents d assurances, avez-vous déjà été révoqué par une compagnie d assurances mandante ou démissionné sur sa demande? Si oui, précisez les circonstances : - Pour les courtiers en assurances, avez-vous déjà fait l objet d une fermeture de votre compte producteur auprès d une compagnie d assurances? Si oui, préciser les circonstances : - Est-ce que la responsabilité civile professionnelle du proposant ou de son représentant a déjà été mise en cause? Si oui, expliquez les raisons et les suites qui y ont été données : - Le proposant a-t-il connaissance d un fait pouvant donner lieu ultérieurement à une réclamation à l encontre du proposant, ses associés, dirigeants ou personnes dont il répond (salariés, mandataires)? Si oui, expliquez par courrier séparé. - Etes-vous en ou avez-vous fait l objet d une procédure de faillite ou d une procédure similaire? - Avez-vous fait l objet d une sanction disciplinaire de la part d une autorité de surveillance? Si oui, précisez : - Votre prédécesseur (en cas de rachat de portefeuille) avait-il souscrit une garantie RC Professionnelle? Si oui, auprès de quelle compagnie d assurances?

5 2 ème Partie : Intermédiaire en Assurance (IA) - Veuillez préciser les catégories dans lesquelles vous exercez cette activité : Courtier en assurances Agent d assurances - Votre Numéro Agrément CAA : En cas de création d activité, si ce numéro ne vous a pas encore été attribué, vous devrez nous le communiquer dès qu il vous sera délivré. - Veuillez indiquer dans le tableau ci-dessous les types de risques pratiqués et dans quelle proportion du chiffre d affaires(%). Risques assurés Part dans votre Chiffre d affaires (en %) Indiquer l année considérée : Prévoyance individuelle / collective : santé, accidents, Dommages de particuliers : auto, MRH, RC, scolaire Dommages entreprises : transports, multirisque PME, RC, pertes d exploitation Risques aggravés : construction, discothèques, RC médicale, auto malus.. Produits d Assurance-vie : épargne (dont Vie Branche 23 : _ ) Autres : risques spéciaux 1) Responsabilité Civile Professionnelle (Intermédiaire en assurances) A) Agent (général ou principal) ou agence d assurances : - Souhaitez-vous souscrire une garantie RC Professionnelle pour cette activité auprès de CGPA Europe S.A.? - Nom de la /ou des compagnie(s) mandante(s) : - Date de nomination : lll lll lllll - Exercez-vous en association? Si oui, indiquez les noms et coordonnées de vos associés ainsi que leurs références de contrat RC Professionnelle : B) Courtier ou société de courtage en assurances : - Souhaitez-vous souscrire une garantie RC Professionnelle pour cette activité auprès de CGPA Europe S.A.?

6 - Date de début d activité : lll lll lllll - Avec combien de compagnies d assurances travaillez-vous ou envisagez-vous de travailler? Moins de 5 entre 5 et 10 plus de 10 - Indiquez le nom de ces compagnies : - Avez-vous conclu des délégations de gestion avec les compagnies d assurances? Si oui, veuillez joindre les contrats de délégation. Ces mandats de délégation concernent-ils : Délégation de gestion de sinistres : Délégation de gestion de contrats d assurances : Délégation de souscription : - Travaillez-vous en co-courtage? Si oui, avec quels cabinets et dans quelle proportion de votre chiffre d affaires? - Travaillez-vous en tant que représentant d une compagnie d assurances étrangère (pas de siège au Luxembourg) qui vous aurait donné mandat et/ou délégation de souscription et/ou de gestion? Si oui, joindre impérativement les mandats. - Avez-vous une activité de courtage en réassurance? C) Mandataire d intermédiaires d assurances : Votre activité doit être limitée à la présentation, proposition ou aide à la conclusion de contrats d assurance conformément à l article 104 paragraphe 9 de la loi modifiée du 6 décembre 1991 sur le secteur des assurances ainsi que de ses règlements grand-ducaux d application. Vous ne devez donc procéder à aucune activité de Gestion des Contrats ou de Gestion de sinistres. - Souhaitez-vous souscrire une garantie RC Professionnelle pour cette activité auprès de CGPA Europe S.A.? - Date de conclusion du/des mandat(s) : lll lll lllll - Exercez-vous ce mandat à titre exclusif? - Identité du/des cabinet(s) mandant(s) : - Agrément CAA du/des cabinet(s) mandant(s) lll llll llll - Nom de l assureur RC Professionnelle du/des cabinet(s) Mandant(s) : - Objet du/des mandat(s) : Joindre impérativement une copie du/des mandat(s)

7 2) Responsabilité civile exploitation Souhaitez-vous souscrire une garantie Responsabilité civile exploitation pour cette activité auprès de CGPA Europe S.A.? 3) Responsabilité civile des mandataires sociaux Souhaitez-vous souscrire une garantie Responsabilité civile des mandataires sociaux pour cette activité auprès de CGPA Europe S.A.? Si oui, renseigner impérativement la question suivante : - Un mandataire social, directeur, associé, commettant ou préposé du proposant a-t-il déjà fait l objet de poursuites pénales ou investigations judiciaires pour détournements de fonds, pertes ou malversations? Il est nécessaire de répondre exactement et sincèrement à TOUTES les questions posées pour éviter et entraîner le refus de prise en charge d un sinistre en cas de déclaration inexacte. Toute modification des éléments faisant l objet des questions figurant dans les parties grisées doit, conformément aux articles 13 et 34 de la loi modifiée sur le secteur des assurances, être déclarée par lettre recommandée, chaque fois que ces modifications aggravent le risque ou rendent caduques ou inexactes les réponses faites à l assureur dans le présent questionnaire. Acceptation du risque : La présente proposition d assurance n engage ni le souscripteur, ni CGPA Europe S.A.. CGPA Europe S.A. se réserve donc le droit, en fonction des réponses faites par le proposant, de refuser tout ou partie du risque. Le soussigné: - certifie que les réponses faites par lui sont, à sa connaissance, exactes, sachant qu il s expose, en cas de réticence, de fausse déclaration intentionnelle, d omission ou de déclaration inexacte, aux sanctions prévues 12 à 13 de la loi modifiée du 27 juillet 1997 sur le contrat d assurance. - accepte que cette déclaration serve de base aux contrats à intervenir dans les termes des Dispositions Générales de la Multirisque RC Professionnelle DG 2013, des Conditions Particulières de la Multirisque RC Professionnelle CP Le souscripteur est informé que CGPA Europe S.A. est responsable du traitement des données à caractère personnel qui lui sont communiquées par le souscripteur lors de la souscription et/ou de l exécution du contrat.

8 Par la signature de la présente proposition, le souscripteur autorise expressément CGPA Europe S.A. à enregistrer et à traiter ces données afin de lui permettre notamment d apprécier les risques, de préparer, d établir, de gérer d exécuter les contrats, de régler d éventuels sinistres et de prévenir toute fraude. Ces données peuvent également être traitées à des fins de prospection commerciale, sauf instruction contraire du souscripteur. CGPA Europe S.A. est susceptible de communiquer ces données aux seules personnes ou autorités à qui la loi luxembourgeoise impose de ou l autorise à transmettre de telles informations dans des conditions et dans des limites prescrites par ladite loi, ainsi qu aux personnes spécialement désignées ou autorisées à cet effet. Le souscripteur dispose d un droit d accès et de rectification des données le concernant. La durée de conservation des données est limitée à la durée du contrat d assurance et à la période pendant laquelle la conservation des données est légalement requise pour permettre à CGPA Europe S.A. de respecter l ensemble de ses obligations légales. Fait à : Signature Le / / / /