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1 Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle des architectes, maîtres d œuvre, BET, ingénieurs conseils et contractants généraux. (Partie courtier) Nom Adresse CP N tel N ORIAS Prétentions Coordonnées du courtier Ville Cadre réservé à SFS Origine de la demande Gestionnaire Rémunération validée Les déclarations portées sur le présent questionnaire doivent être conforme à la situation du proposant. Toute inexactitude, réticence, déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte sera susceptible d entraîner l application des sanctions prévues par la loi du 25 juin 1992 relative au contrat d assurance terrestre, et inscription au fichier DATASSUR. Cachet de l'intermédiaire Votre conseiller SFS : Fait à : Le : Signature du proposant Faire précéder la signature de la mention manuscrite «lu et approuvé» Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société et éventuellement à ceux d'organismes professionnels de l'assurance. Vous avez la possibilité de demander la communication des renseignements vous concernant contenus dans ce questionnaire et, le cas échéant, de les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi du 8 décembre 1992 applicable en Belgique.

2 Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle des architectes, maîtres d œuvre, BET, ingénieurs conseils et contractants généraux (ca > 5m ). 1 INFORMATIONS GENERALES Merci de compléter ce document en lettres capitales Date d effet souhaitée : Quel est le montant de votre plus gros marché : * ** Votre profession (en pourcentage du chiffre d affaires, le total doit faire 100%) Architecte ou agrée % Maître d'œuvre TCE % Paysagiste décorateur % Géotechnicien % Bureau d'étude ou Ingénieur Conseil % Économiste de la construction % Architecte d intérieur % BET Construction bois % Expert diagnostic % OPC TCE % Contrôleur technique % BET Assainissement / VRD % Assistant Maître d'œuvre % Assistant maître d'ouvrage % Topographe/Métreur % SPS % Contractants Généraux : Préparation et Aménagement du site (en pourcentage du chiffre d affaires, le total doit faire 100%) : Activités Effectuées par votre personnel d exécution Données en soustraitance 1. Démolition % % 2. Terrassement % % 3. Amélioration des sols % % 4. VRD, Canalisations, assainissement, chaussées, trottoirs, pavage, arrosage, espaces verts % % 4.1. Paysagiste % % 5. Montage d'échafaudage pour le compte de tiers % % 6. Traitement amiante % % 7. Traitement curatif (insectes xylophages-champignons) % % 8. Assèchement des murs % % Structure et gros œuvre : Activités Effectuées par votre personnel d exécution Données en soustraitance 9. Fondations spéciales % % 10. Maçonnerie et béton armé sauf précontraint in situ % % 11. Béton précontraint in situ % % 12. Charpente et structure en bois, à l'exclusion des maisons à ossature bois % % 13. Charpente et structure métallique % % 2

3 Clos et couvert : Activités 14. Couverture y compris travaux accessoires d'étanchéité et à l'exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques Effectuées par votre personnel d exécution Données en soustraitance % % 15. Étanchéité de toiture, terrasse et plancher intérieur % % 16. Étanchéité et imperméabilisation de cuvelage, réservoirs et piscines % % 17. Calfeutrement protection, imperméabilité et étanchéité des façades % % 18. Menuiseries extérieures à l'exclusion des vérandas % % Vérandas % % 19. Bardages de façade % % 20. Façades-rideaux % % 21. Structures et couvertures textiles % % Divisions-Aménagements : Activités Effectuées par votre personnel d exécution Données en soustraitance 22. Menuiseries intérieures % % Agencement cuisines, magasins, salles de bains % % 23. Plâtrerie-Staff-Stuc-Gypserie % % 24. Serrurerie-Métallerie % % 25. Vitrerie-Miroiterie à l'exclusion des vérandas % % 26. Peinture hors imperméabilisation et étanchéité des façades % % 27. Revêtements de surfaces en matériaux souples et parquets flottants % % 28. Revêtements de surfaces en matériaux durs (carrelage) - chapes et sols coulés % % 29. Isolation thermique - Acoustique - Frigorifique % % 3

4 Lots techniques : Activités Effectuées par votre personnel d exécution Données en soustraitance 30. Plomberie-Installations sanitaires à l'exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés % % 31. Installations thermiques de génie climatique y compris aérothermie, et à l'exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés % % 32. Fumisterie % % 33. Installations d'aéraulique et de conditionnement d'air y compris aérothermie et à l'exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés % % 34. Électricité % % Pose d antennes et paraboles, alarmes % % 35. Four et cheminées industriels % % 36. Ascenseurs % % 37. Piscines % % 38. Maisons à ossature bois % % 39. Géothermie % % 40. Panneaux solaires intégrés à la toiture % % 41. Panneaux solaires non-intégrés à la toiture % % Total de toutes les activités de 1 à % 2 TYPES D OUVRAGES Type Public Privé - Bâtiment à usage de bureaux % % - Bâtiment à usage commercial % % - Immeuble d'habitation % % - Hôpitaux % % - Maisons individuelles traditionnelles % % - Maisons en bois ou ossature bois % % - Ouvrages d'art % % - Ouvrages industriels % % - Ouvrages agricoles % % - Ouvrages de techniques non courantes % % - Autres (précisez) : % % TOTAL % % Attention, l ensemble des activités doit faire 100% 4

5 a) Informations chantiers : Prévisionnel année prochaine (N+1) Cette année (N) L année dernière (N-1) Coût global du plus gros chantier Coût global d'un chantier moyen Nombre de chantiers réalisés Si le plus gros projet est supérieur à , le proposant indiquera son rôle précis dans ce projet, ainsi que le type de construction. b) Sous-traitance : En cas de missions données en sous-traitance, demandez-vous les attestations d assurance Responsabilité Civile Professionnelle à vos sous-traitants? : Oui Non Quelles activités sous-traitez-vous? Travaux de construction Prestations intellectuelles 3 DETAILS DU RISQUE 1. Identité de l entreprise et informations générales Raison sociale de l entreprise : Adresse : Adresse du site web : Code APE : Code BCE : Noms et adresses des filiales à assurer : Date de création de la société : Description PRECISE de vos activités (joindre les documents de présentation tels que plaquette commerciale, brochure et/ou note de présentation) : Êtes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui lequel? Disposez-vous d une certification quelconque reconnue sur le territoire belge? Oui Non Si oui lequel? 5

6 Nombre de salariés : Dernier exercice Exercice en cours Exercice à venir Dont Ingénieurs Dont Ingénieurs Dont Ingénieurs Principaux responsables (joindre un curriculum vitae des responsables techniques et/ou ingénieurs responsables) : Nom / Prénom Age Attributions Formation / Expérience 2. Votre activité Indiquez le chiffre d affaires de l'entreprise : Chiffre d affaires Belgique Chiffre d affaires Reste du Monde sauf USA/CANADA Chiffre d affaires USA/CANADA Chiffre d affaires total Dernier exercice Exercice en cours Exercice à venir Domaines d intervention : Missions Pourcentage du chiffre d affaires Études pures % Conception % Suivi de réalisation / suivi de travaux % Contractant général / clé en main % Formation % Rédaction de documents techniques % Mise à disposition de personnel en mode régie % Coordination de projet / travaux % Contrôle de la mission / travaux réalisés % Suivi de maintenance % Maintenance % Autres (précisez) % 6

7 Si vous exercez des missions de contractant général / clé en main les prestations d exécution des travaux, de fabrication, d installation, de montage sont-elles entièrement sous-traitées? Oui Non Réalisez-vous la fourniture d équipements et/ou de matériaux? Oui Non Quels sont les secteurs d activités de vos principaux clients? Exercez-vous des missions pour des projets dont la destination finale est la fabrication en série? Oui Non Êtes-vous amenés à travailler sur des prototypes? Oui Non Si oui dans quels domaines? Les missions exécutées sont-elles soumises à un examen effectué par un organisme ou bureau de contrôle? Oui Non Si oui, à quel moment? Avez-vous mis en place des procédures de contrôle interne? Oui Non Si oui, précisez : Faites-vous appel à des sous-traitants? Oui Non Si oui quelles sont les missions sous-traitées? Les critères de sélection de ces sous-traitants? Quel pourcentage de votre activité est sous-traité? Tous les recours sont-ils maintenus contre ces sous-traitants et leurs assureurs? Oui Non Imposez-vous une assurance RC Professionnelle à vos sous-traitants? Oui Non Vérifiez-vous que les sous-traitants sont couverts par un contrat d assurance RC Professionnelle? Oui Non 7

8 Domaines d activités : Secteurs Pourcentage du chiffre d affaires Electronique % Electrique % Mécanique % Automatisme % Plasturgie % Environnement % Haute Technologie % Aéronautique / spatial % Automobile % Nucléaire % Chimie / Offshore / Pétrochimie / Pharmacie % Médical % Ferroviaire % Génie Civil % Bâtiment / Travaux Publics % Etude de sols / géotechnique % Autres (précisez) % % % 8

9 3. Contrats (joindre exemplaire de votre contrat-type ou principal) Quels sont les 5 contrats les plus importants réalisés ces 3 dernières années? Client Nature du contrat Montant du contrat Durée du contrat Moyenne des contrats réalisés : Montant? Durée? Utilisez-vous un conseil juridique pour la rédaction de vos contrats? Oui Non Si oui lequel? Utilisez-vous un conseil juridique pour la négociation de vos contrats les plus importants? Oui Non Si oui lequel? Insérez-vous une clause de limitation de responsabilité dans vos contrats? Toujours Parfois Jamais Acceptez-vous une responsabilité pour les dommages indirects? Toujours Parfois Jamais 9

10 4 ANTECEDENTS Veuillez compléter les questions ci-dessous uniquement si votre société a été créée depuis plus d un an et/ou déjà assurée. Êtes-vous, ou avez-vous été dans une de ces situations? Oui Non Redressement judiciaire? Si oui, date du redressement judiciaire : Sans assurance depuis plus d un an? Résilié pour sinistre? Résilié pour non-paiement? Le souscripteur est-il assuré? : Si oui : Nom de la compagnie d'assurance : Numéro de contrat : Date d'effet du contrat : Si non et au-delà de 1 mois sans assurance et/ou s il y a un chantier en cours, expliquez les raisons de cette absence d assurance : Pour quel motif le contrat d'assurance doit-il prendre, ou a-t-il pris fin : Date de résiliation : Résiliation de votre initiative : Oui Non Si oui, précisez : Résiliation de la part de la société d'assurances : Non-respect de la police (ex : non-paiement de la prime, fausse déclaration) : Oui Non Si oui, précisez : La Compagnie d'assurances se retire du secteur : Oui Non Suite à un sinistre (ou déclaration d'un sinistre) : Oui Non Autre : Merci de nous communiquer les litiges qui ont engagé ou qui auraient pu engager votre responsabilité au cours des 5 dernières années. Des mesures ont-elles été prises pour éviter le renouvellement de sinistres de même nature que ceux déjà survenus? Oui Non Si oui, lesquelles? Avez-vous connaissance d autres événements ou circonstances pouvant donner lieu dans l avenir à la mise en jeu de la garantie d assurance? Oui Non Si oui précisez 10

11 5 DOSSIER TECHNIQUE PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT : - CV des dirigeants, des responsables techniques et/ou ingénieurs responsables, - Copie des contrats types ou principaux contrats - Plaquette commerciale et/ou brochure et/ou note de présentation NOTE IMPORTANTE : TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITE PAR L ASSUREUR 6 DECLARATION Je soussigné(e) été rempli de ma main ou de celle de mon mandataire, sont exacts. déclare qu à ma connaissance, tous les renseignements donnés, que le questionnaire ait J ai conscience que toute inexactitude, réticence, déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte sera susceptible d entraîner l application des sanctions prévues par la loi du 25 juin 1992 relative au contrat d assurance terrestre, et inscription au fichier DATASSUR. Votre conseiller SFS : Fait à : Le : Signature du proposant Faire précéder la signature de la mention manuscrite «lu et approuvé» Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société et éventuellement à ceux d'organismes professionnels de l'assurance. Vous avez la possibilité de demander la communication des renseignements vous concernant contenus dans ce questionnaire et, le cas échéant, de les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi du 8 décembre 1992 applicable en Belgique. 11