QUESTIONNAIRE D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE (Renseignements servant de base à l'établi ssement d'un éventuel contrat en euros)

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1 QUESTIONNAIRE D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE (Renseignements servant de base à l'établi ssement d'un éventuel contrat en euros) Attention : conformément aux dispositions de l article L du Code des assurances, l assuré doit, par lettre recommandée, en cours de contrat, dans les 15 jours où il en a eu connaissance, déclarer les circonstances nouvelles qui ont pour conséquence soit d aggraver les risques, soit d en créer de nouveaux et rendent de ce fait inexactes ou caduques les réponses faites à l assureur dans le cadre notamment du présent questionnaire. METHODOLOGIE - PREAMBULE Ce questionnaire se décompose en 5 parties. La première partie concerne la description générale de votre risque. Les parties suivantes sont consacrées au descriptif de votre activité principale et le cas échéant de vos activités annexes. La première partie et toute(s) autre(s) partie(s) complétée(s) constituent le questionnaire d assurance servant de base à l établissement d un éventuel contrat. Nous entendons par activité principale celle qui génère le plus important montant de commissions brutes ou honoraires pour votre société ou cabinet. ACTIVITES A GARANTIR Cocher les cases correspondantes EN PRINCIPAL 1 seul choix possible EN ANNEXE Intermédiaire d assurances Démarcheur bancaire & financier Démarcheur bancaire (y compris Intermédiaire en opérations de banque/et mandataire pour le compte de société de crédit) Démarcheur financier Agent Immobilier Transaction sans gestion Conseil en Investissements Financiers NON GARANTI Pour chaque case cochée, merci de remplir la partie du questionnaire correspondant, accompagné des pièces à fournir telles qu indiquées. DESCRIPTION GENERALE DE VOTRE RISQUE (1) Proposant* :... *sera considéré comme proposant le(s) demandeur(s) à la garantie Adresse de l établissement :... Code Postal :...Localité :.... Téléphone :. Fax :.. Adresse mail :.. Disposez-vous d un site Internet? (Si, oui merci d indiquer l adresse) Nom et prénom du/ des dirigeants ou gérants:... (2) Date de création de l établissement :.... Forme juridique : Avez-vous des filiales? OUI NON Avez-vous des bureaux secondaires? (si oui merci d indiquer l adresse) OUI NON Détenez-vous des participations non majoritaires dans une autre société? OUI NON La société a-t-elle changé de raison sociale au cours des 5 dernières années? OUI NON La société a-t-elle fait l objet de fusion ou d absorption au cours des 5 dernières années? OUI NON Si oui, précisez :.. (3) Veuillez indiquer le nombre de personnes impliquées dans l activité? Associés, Administrateurs de droit ou de fait?... Salariés?... Conjoint collaborateur non salarié, non associé?...

2 ACTIVITE «INTERMEDIAIRE D ASSURANCES» ARTICLE L512-6 du code des assurances I - DESCRIPTIF DE VOTRE ACTIVITE (1) Etes vous : Courtier d assurance N ORIAS:... Agent général d assurance De quelle compagnie? Mandataire d assurance De quelle compagnie?.... Avez-vous des mandataires non salariés? OUI NON Nombre :... Noms et prénoms :.... (2) Quelle est la part de votre chiffre d affaires en Intermédiation d assurance?... (3) Etes- vous adhérent d un syndicat professionnel? Si oui, lequel?...depuis quelle date?... (4) Avec quelles compagnies principales travaillez-vous en courtage? (5) Placez-vous des affaires par le biais d un autre intermédiaire d assurance? Si oui, avec qui? Sur quels types de produits? Quel est le pourcentage de votre activité réalisé en co-courtage?... (6) Travaillez-vous avec des compagnies d assurance étrangères / avec le Lloyd s? Si oui, avec qui?sur quels types de produits? et pourcentage de votre chiffre d affaires réalisé avec des compagnies d assurance étrangères /avec le Lloyd s? :.... (7) Avez- vous des mandats de souscription et/ou de gestion ou de délégation de souscription et /ou de gestion? Si oui, avec qui? (Merci de joindre une copie de ces mandats) ; (8) Travaillez-vous dans les domaines d activités suivants? : Construction OUI NON RC Médicale OUI NON Réassurance OUI NON (9) Pendant le dernier exercice comptable quel a été pour le proposant : Année de référence :... ou Prévisionnel : - le montant des commissions brutes?... - le montant des honoraires (honoraires de gestion et/ou audit en assurance)?... (10) Le proposant a-t-il ou aura-t-il un portefeuille d Assurance Vie? : OUI... NON Contrats en unité de compte OUI NON Volume estimé (%*) :... Contrats adossés à des crédits in fine OUI NON Volume estimé (%*) :... *% des commissions brutes totales (11) Veuillez indiquer quelle est la part de votre chiffre d affaires (en pourcentage) en complétant les tableaux ci-dessous : *% des commissions brutes totales Répartition par famille de risques Répartition par type de clientèle IARD (%) PARTICULIERS (%) VIE (%) ENTREPRISES (%) TOTAL 100% TOTAL 100% (12) Allez-vous exercer votre activité en libre prestation de services? Si oui, dans quels pays? Sur quel(s) type(s) de produit(s)? et pourcentage de votre chiffre d affaires réalisé en LPS...

3 II - ANTECEDENTS RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE (1) Etes-vous actuellement assuré? OUI NON (1 bis) Ou l avez-vous été précédemment dans le cadre d une entité autre que celle faisant l objet du présent questionnaire ou en nom propre? OUI NON Auprès de quelle Compagnie?... * (1 et 1bis) En cas d espace insuffisant, veuillez compléter votre réponse sur papier libre (2) Veuillez donner le détail complet des assurances de responsabilité civile professionnelle souscrites par le proposant au cours des six dernières années : (2) En cas d espace insuffisant, Assureur :... Période :... veuillez compléter votre réponse sur papier libre Assureur :... Période :... (3) Toute demande en vue de souscrire une assurance responsabilité civile professionnelle pour le compte du proposant, d un de ses associés ou administrateurs actuels ou passés a-t-elle été : Déclinée? OUI NON Résiliée? OUI NON Refusée au moment du renouvellement? OUI NON Acceptée à des conditions spéciales? OUI NON (4) Des réclamations ont-elles été formulées à l encontre : - - De ses prédécesseurs dans l activité professionnelle? OUI NON - D un/ des Associé(s) / Administrateur(s) / Gérant(s) actuel(s) ou passé(s)? OUI NON (5) Un /des Associé(s), Administrateur(s), Gérant(s) a/ont-il(s) connaissance de circonstances susceptibles de donner lieu à une réclamation à l encontre : De ses prédécesseurs dans l activité professionnelle? OUI NON D un/des associé(s) ou Administrateur(s) actuel(s) ou passé(s)? OUI NON (6) Avez-vous fait l objet : D une révocation par une compagnie mandante? OUI NON D une fermeture de code? OUI NON (7) Avez-vous présenté votre démission sur demande d une société mandante? : OUI III - GARANTIES DEMANDEES (1) quel montant de Couverture souhaitez-vous souscrire*?... NON *le minimum légal étant de par sinistre et par période d assurance (3) Dans l affirmative, veuillez préciser sur papier libre (4) Dans l affirmative, veuillez donner les détails sur la nature et les circonstances du ou des sinistres (joindre pièces justificatives) Dans l affirmative à l une des questions 5, 6 ou 7 veuillez préciser sur papier libre (joindre pièces justificatives) (2) quel montant de franchise souhaitez-vous?... Franchise de 20 % du montant du sinistre avec un minimum et un maximum variant en fonction du montant du chiffre d affaires. Minimum Maximum Chiffre d affaires déclaré Jusqu à Jusqu à Jusqu à Au-delà de

4 En signant ce document, vous n'êtes pas tenu de contracter l'assurance (Art. L du Code des Assurances), mais si une police définitive est établie, les renseignements indiqués dans le présent questionnaire serviront de base à l'établissement du contrat et seront considérés comme en faisant partie intégrante. Je, soussigné, certifie que toutes les déclarations ou réponses faites au présent questionnaire pour servir de base au contrat à intervenir, quelles aient été écrites par moi ou par un tiers, sont sincères et, à ma connaissance, véritables. Je déclare ne pas ignorer que les articles L et L du Code des Assurances, sont applicables si, dans l'appréciation du risque, l'assureur a été induit en erreur par suite de réticences ou de fausses déclarations de ma part. En dehors des renseignements fournis ci-dessus, existe-t-il d'autres faits qui devraient être communiqués aux Assureurs pour leur appréciation du risque, objet du présent questionnaire? OUI NON Si OUI, lesquels... Signature (et cachet) du proposant Date d'effet souhaitée :... OBLIGATOIRE Fait à... le... PIECES A FOURNIR POUR TOUTE ETUDE DU RISQUE : DOCUMENTS JOINTS Extrait K-BIS de l entité concernée par la présente activité si non transmis au titre d une autre activité proposée au sein de ce questionnaire Statuts de la société Curriculum Vitae du/des dirigeant(s) et des personnes impliquées dans l activité Compte de résultat du dernier exercice clos ou prévisionnel sur 3 ans pour les créations Si vous avez des mandataires, copie des mandats, et Curriculum Vitae Si vous travaillez en co-courtage, copie des conventions de co-courtage Si vous êtes actuellement assuré, merci de joindre le relevé d information correspondant Modèle de document que vous allez faire signer à vos clients en conformité avec le nouvel article L du Code des assurances précisant «les exigences et besoins du souscripteur éventuel ainsi que les raisons qui motivent le conseil fourni par rapport à un produit d assurance déterminé». Copie du livret de stage ou de l attestation de fonctions conformes aux dispositions des articles R et suivants du Code des assurances Numéro d enregistrement ORIAS Si vous ne souhaitez pas la Garantie Financière : Attestation sur l honneur que vous n allez encaisser aucun fonds.

5 ACTIVITE «DEMARCHEUR BANCAIRE & FINANCIER» ARTICLE L341-1 du code monétaire et financier tel que modifié par la loi (loi de sécurité financière) I - DESCRIPTIF DE VOTRE ACTIVITE N d enregistrement auprès de l Autorité des Marchés Financiers (AMF) :... Depuis quand pratiquez-vous l activité de Démarcheur Financier et/ou Bancaire au sens de la Loi de Sécurité Financière du 1 er août 2003 :... Avez-vous des mandataires non salariés? OUI NON Nombre :... Noms et prénoms : (1) Etes- vous adhérent d un syndicat professionnel? Si oui, lequel?...depuis quelle date?... (2) Pratiquez-vous les activités suivantes : DEMARCHEUR BANCAIRE ET/OU INTERMEDIAIRE EN OPERATIONS DE BANQUE (IOB)/INTERMEDIAIRE DE CREDIT : OUI NON joindre copie des mandats Année de référence :... ou Prévisionnel : De quels partenaires êtes-vous mandataire?... Quel est le montant des commissions brutes perçues au titre de cette activité?... Sur quels types de produits? Répartition par type de clientèle : PARTICULIERS (%) ENTREPRISES (%) Total 100% Pour mémoire, l activité de démarcheur bancaire peut porter sur des opérations de banque et/ou opérations connexes définies aux articles L & L du Code monétaire et financier. Les opérations de banque comprennent notamment les opérations de crédit (ex : restructuration de crédit, crédit immobilier, ouverture de compte), ainsi que la mise à disposition de la clientèle ou la gestion de moyens de paiement. DEMARCHAGE FINANCIER : OUI NON joindre copie des mandats Année de référence :... ou Prévisionnel : De quels partenaires êtes-vous mandataire?... Quel est le montant des commissions brutes perçues au titre de cette activité?... Sur quels types de produits? Répartition par type de clientèle : PARTICULIERS (%) ENTREPRISES (%) Total 100% Pour mémoire, l activité de démarcheur financier porte sur un des instruments financiers énumérés à l article L du Code monétaire et financier. Les instruments financiers comprennent notamment les actions et autres titres donnant ou pouvant donner accès, directement ou indirectement, au capital ou aux droits de vote, transmissibles par inscription en compte ou en tradition, les parts ou organismes de placements collectifs. Constitue du démarchage financier le démarchage portant sur des parts de SCPI (3) Les activités ci-dessus mentionnées figurent-elles au sein de l objet social de votre société? OUI NON Dans la négative, merci de nous joindre un extrait KBIS modifié (4) Intervenez-vous comme : Promoteur et/ou concepteur de fonds? OUI NON

6 Société de bourse? OUI NON Gestionnaire de fonds? OUI NON Démarcheur sur des opérations sur biens divers mentionnés à l article L du Code Monétaire et financier? OUI NON II - ANTECEDENTS RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE (1) Etes-vous actuellement assuré? OUI NON (1 bis) Ou l avez-vous été précédemment dans le cadre d une entité autre que celle faisant l objet du présent questionnaire ou en nom propre? OUI NON Auprès de quelle Compagnie?... Si oui, quel est le champ des activités garanties au sein du contrat?... (1) En cas d espace insuffisant, veuillez compléter votre réponse sur papier libre (2) Veuillez donner le détail complet des assurances de responsabilité civile professionnelle souscrites par le proposant au cours des six dernières années : Assureur :... Période :... (2) En cas d espace insuffisant, veuillez compléter votre Assureur :... Période :... réponse sur papier libre Assureur :... Période :... (3) Toute demande en vue de souscrire une assurance responsabilité civile professionnelle pour le compte du proposant, d un de ses associés ou administrateurs actuels ou passés a-t-elle été : Déclinée? OUI NON Résiliée? OUI NON Refusée au moment du renouvellement? OUI NON Acceptée à des conditions spéciales? OUI NON (3) Dans l affirmative, veuillez préciser sur papier libre (4) Des réclamations ont-elles été formulées à l encontre : - - De ses prédécesseurs dans l activité professionnelle? OUI NON - D un Associé(s) / Administrateur(s) / Gérant(s) actuel(s) ou passé(s)? OUI NON (4) Dans l affirmative, veuillez donner les détails sur la nature et les circonstances du ou des sinistres (joindre pièces justificatives) (5) Un Associé(s), Administrateur(s), Gérant(s) a/ont-il(s) connaissance de circonstances susceptibles de donner lieu à une réclamation à l encontre : De ses prédécesseurs dans l activité professionnelle? OUI NON D un associé(s) ou Administrateur(s) actuel(s) ou passé(s) OUI NON (5 ) Dans l affirmative à l une des questions 5, 6 ou 7 veuillez préciser sur papier libre (joindre pièces justificatives) (6) Avez-vous fait l objet : D une révocation par un de vos mandants OUI NON D une fermeture de code OUI NON (7) Avez-vous présenté votre démission sur demande d une société mandante? OUI NON III - GARANTIES DEMANDEES (1) quel montant de Couverture souhaitez-vous souscrire?... (2) quel montant de franchise souhaitez-vous*?... *franchise de 10 % du montant du sinistre :

7 - avec un minimum de et un maximum (déterminé en fonction de la répartition de la clientèle) de ou pour l activité de démarcheur bancaire/iob, - avec un minimum de et un maximum de pour l activité de démarcheur financier. En signant ce document, vous n'êtes pas tenu de contracter l'assurance (Art. L du Code des Assurances), mais si une police définitive est établie, les renseignements indiqués dans le présent questionnaire serviront de base à l'établissement du contrat et seront considérés comme en faisant partie intégrante. Je, soussigné, certifie que toutes les déclarations ou réponses faites au présent questionnaire pour servir de base au contrat à intervenir, quelles aient été écrites par moi ou par un tiers, sont sincères et, à ma connaissance, véritables. Je déclare ne pas ignorer que les articles L et L du Code des Assurances, sont applicables si, dans l'appréciation du risque, l'assureur a été induit en erreur par suite de réticences ou de fausses déclarations de ma part. En dehors des renseignements fournis ci-dessus, existe-t-il d'autres faits qui devraient être communiqués aux Assureurs pour leur appréciation du risque, objet du présent questionnaire? OUI NON Si OUI, lesquels... Date d'effet souhaitée :... Fait à... le... Signature (et cachet) du proposant OBLIGATOIRE PIECES A FOURNIR POUR TOUTE ETUDE DU RISQUE : DOCUMENTS JOINTS Extrait K-BIS de l entité concernée par la présente activité si non transmis au titre d une autre activité proposée au sein de ce questionnaire Statuts de la société Curriculum Vitae du/des dirigeant(s) et des personnes impliquées dans l activité Compte de résultat du dernier exercice clos ou prévisionnel sur 3 ans pour les créations Si vous avez des mandataires, copie des mandats, cartes professionnelles et Curriculum Vitae Copie des mandats auprès de vos partenaires (pour toutes vos activités de démarcheur tel qu imposé par la loi de sécurité financière du 1 er août 2003)

8 ACTIVITE «AGENT IMMOBILIER TRANSACTION» Loi Hoguet & décrets d application loi 70-9 du 02/01/1970 Carte T sans gestion ni encaissement de fonds de Tiers I - DESCRIPTIF DE VOTRE ACTIVITE (1) Quelles sont les activités pratiquées par votre Agence? - Achat, vente, échange, location et sous-location en nu ou en meublé d immeubles bâtis ou non bâtis : OUI NON Volume* (%)... - Achat, vente ou location-gérance de fonds de commerce : OUI NON Volume* (%)... - Cession d un cheptel agricole mort ou vif : OUI NON Volume* (%)... - Souscription, achat ou vente d actions ou de parts de Sociétés Immobilières donnant vocation à une attribution de locaux en jouissance de propriété : OUI NON Volume* (%)... - Achat, vente de parts sociales non négociables lorsque l actif social comprend un immeuble ou un fonds de commerce : OUI NON Volume* (%)... - Défiscalisation immobilière : OUI NON Volume* (%)... Si oui avec qui? Merci de nous adresser une copie des mandats et/ou conventions en la matière Attention : sont exclues de notre contrat les conséquences pécuniaires de la responsabilité du fait de toutes activités portant sur des produits de défiscalisation correspondant à des investissements dans les DOM-TOM et leur commercialisation pour les personnes physiques ou morales. (2) Avez-vous des mandataires non salariés? OUI NON Nombre : Noms et prénoms : (3) Encaissez-vous des fonds de tiers (Non Garanti)? : OUI NON (4) Etes-vous actuellement assuré en GF? OUI NON Auprès de quelle Compagnie?... (5) Pratiquez-vous les activités ci-dessous (Non Garanties)? : Gestion d immeuble OUI NON Administrateur de biens OUI NON Marchand de biens OUI NON Constructeur OUI NON Promoteur Immobilier OUI NON Vendeur d immeuble à construire OUI NON (6) Procédez-vous vous-même au métrage d immeuble tel qu imposé au titre de la loi CARREZ? (7) Quel est le chiffre d affaires réalisé au titre de cette activité durant l année de référence? Année de référence :... ou Prévisionnel : Le montant des commissions brutes :. (8) Etes- vous adhérent d un syndicat professionnel? Si oui, lequel?...depuis quelle date?... II - ANTECEDENTS RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE (1) Etes-vous actuellement assuré en RCP? OUI NON (1 bis) Ou l avez-vous été précédemment dans le cadre d une entité autre que celle faisant l objet du présent questionnaire ou en nom propre? OUI NON Auprès de quelle Compagnie?... (2) Veuillez donner le détail complet des assurances de responsabilité civile professionnelle souscrite par le proposant au cours des six dernières années : En cas d espace insuffisant, veuillez compléter votre réponse sur papier libre OUI NON

9 Responsabilité civile : Assureur :... Période :... Assureur :... Période :... (3) Toute demande en vue de souscrire une assurance responsabilité civile professionnelle pour le compte du proposant, d un de ses associés ou administrateurs actuel ou passé a-t-elle été : Déclinée? OUI NON Résiliée? OUI NON (3) Dans l affirmative, veuillez préciser sur papier libre Refusée au moment du renouvellement? OUI NON Acceptée à des conditions spéciales? OUI NON (4) Des réclamations ont-elles été formulées à l encontre : De ses prédécesseurs dans l activité professionnelle? OUI NON D un/ des Associé(s) / Administrateur(s) / Gérant actuel ou passé? OUI NON (4) Dans l affirmative, veuillez donner les détails sur la nature et les circonstances du ou des sinistres (joindre pièces justificatives) (5) Un / des Associé(s), Administrateur(s), Gérant(s) a/ont-il(s) connaissance de circonstances susceptibles de donner lieu à une réclamation à l encontre : De ses prédécesseurs dans l activité professionnelle? OUI NON D un/des associé(s) ou Administrateur(s) actuel(s) ou passé(s) OUI NON (5) Dans l affirmative, veuillez préciser sur papier libre III - GARANTIES DEMANDEES (1) quel montant de Couverture souhaitez-vous souscrire?... (2) quel montant de franchise souhaitez-vous*?... *franchise de 10 % du montant du sinistre avec un minimum de 800 et un maximum de En signant ce document, vous n'êtes pas tenu de contracter l'assurance (Art. L du Code des Assurances), mais si une police définitive est établie, les renseignements indiqués dans le présent questionnaire serviront de base à l'établissement du contrat et seront considérés comme en faisant partie intégrante. Je, soussigné, certifie que toutes les déclarations ou réponses faites au présent questionnaire pour servir de base au contrat à intervenir, quelles aient été écrites par moi ou par un tiers, sont sincères et, à ma connaissance, véritables. Je déclare ne pas ignorer que les articles L et L du Code des Assurances, sont applicables si, dans l'appréciation du risque, l'assureur a été induit en erreur par suite de réticences ou de fausses déclarations de ma part. En dehors des renseignements fournis ci-dessus, existe-t-il d'autres faits qui devraient être communiqués aux Assureurs pour leur appréciation du risque, objet du présent questionnaire? OUI NON Si OUI, lesquels... Date d'effet souhaitée :... Fait à... le... Signature (et cachet) du proposant OBLIGATOIRE PIECES A FOURNIR POUR TOUTE ETUDE DU RISQUE : DOCUMENTS JOINTS Extrait K-BIS de l entité concernée par la présente activité si non transmis au titre d une autre activité proposée au sein de ce questionnaire Copie de votre carte professionnelle (carte T)/ou à défaut du courrier de la Préfecture précisant que vous remplissez les conditions d aptitude en vue de la délivrance de la dite carte Statuts de la société Curriculum Vitae du/des dirigeant(s) et des personnes impliquées dans l activité Compte de résultat du dernier exercice clos ou prévisionnel sur 3 ans pour les créations Si vous avez des mandataires, copie des mandats, cartes professionnelles et Curriculum Vitae

10 ACTIVITE «CONSEIL EN INVESTISSEMENTS FINANCIERS» Article L541-1 du code monétaire et financier modifié par la loi (loi de sécurité financière) Attention le chiffre d affaires généré au titre de cette activité ne doit pas excéder 20% du CA annuel total déclaré par l Assuré pour toutes activités qui seraient couvertes au contrat. I - DESCRIPTIF DE VOTRE ACTIVITE Par quelle association professionnelle agréée par l Autorité des Marchés Financiers (AMF) êtes-vous enregistré?... Depuis quand pratiquez-vous l activité de Conseil en Investissements Financiers (CIF) au sens de la Loi de Sécurité Financière du 1 er août 2003 :... Avez-vous des mandataires non salariés? OUI NON... Nombre : Noms et prénoms. (1) L activité ci-dessus mentionnée figure-t-elle au sein de l objet social de votre société? OUI NON Dans la négative, merci de nous joindre un extrait KBIS modifié, (2) Nombre de salariés exerçant une activité de Conseil en investissements financiers au sein de votre Cabinet. (3) Quels types de conseils sont prodigués et sur quelles opérations? (4) Etes-vous impliqué dans des conseils sur des opérations à vocation internationale? OUI NON Si oui, précisez... (5) Vous faites-vous assister par des experts (notaires / avocats / experts comptables) dans le cadre de vos missions de conseil? Si oui, dans quel cadre et sur quelles opérations? OUI NON... * sont notamment exclues du contrat AFU, la réalisation de consultations juridiques ainsi que la rédaction d actes sous seing privé pour autrui (art.l II du CMF) (6) Répartition de votre CA (honoraires) par type de clientèle PARTICULIERS (%) ENTREPRISES (%) TOTAL 100% (7) Pendant le dernier exercice financier quel a été pour le proposant : Année de référence :... ou Prévisionnel : Le montant des honoraires perçus au titre de cette activité de conseil?... (8) Intervenez-vous comme : Promoteur et/ou concepteur de fonds? OUI NON Société de bourse? OUI NON Gestionnaire de fonds? OUI NON II - ANTECEDENTS RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE (1) Etes-vous actuellement assuré? OUI NON (1 bis) Ou l avez-vous été précédemment dans le cadre d une entité autre que celle faisant l objet du présent questionnaire ou en nom propre? OUI NON Auprès de quelle Compagnie?... Si oui, quel est le champ des activités garanties au sein du contrat?... (1) En cas d espace insuffisant, veuillez compléter votre réponse sur papier libre (2) Veuillez donner le détail complet des assurances de responsabilité civile professionnelle souscrites par le proposant au cours des six dernières années : (2) En cas d espace insuffisant, Assureur :... Période :... veuillez compléter votre réponse sur papier libre

11 Assureur :... Période :... Assureur :... Période :... (3) Toute demande en vue de souscrire une assurance responsabilité civile professionnelle pour le compte du proposant, d un de ses associés ou administrateurs actuels ou passés a-t-elle été : Déclinée? OUI NON Résiliée? OUI NON Refusée au moment du renouvellement? OUI NON Acceptée à des conditions spéciales? OUI NON (4) Des réclamations ont-elles été formulées à l encontre : De ses prédécesseurs dans l activité professionnelle? OUI NON D un/ des Associé(s) / Administrateur(s) / Gérant(s) actuel(s) ou passé(s)? OUI NON (5) Un /des Associé(s), Administrateur(s), Gérant(s) a/ont-il(s) connaissance de circonstances susceptibles de donner lieu à une réclamation à l encontre : De ses prédécesseurs dans l activité professionnelle? OUI NON D un/des associé(s) ou Administrateur(s) actuel(s) ou passé(s)? OUI NON (3) Dans l affirmative, veuillez préciser sur papier libre (4) Dans l affirmative, veuillez donner les détails sur la nature et les circonstances du ou des sinistres (joindre pièces justificatives) (5) Dans l affirmative, veuillez préciser sur papier libre (joindre pièces justificatives) III - GARANTIES DEMANDEES (1) quel montant de Couverture souhaitez-vous souscrire?... (2) quel montant de franchise souhaitez-vous*?... *franchise de 10 % du montant du sinistre avec un minimum de et un maximum de En signant ce document, vous n'êtes pas tenu de contracter l'assurance (Art. L du Code des Assurances), mais si une police définitive est établie, les renseignements indiqués dans le présent questionnaire serviront de base à l'établissement du contrat et seront considérés comme en faisant partie intégrante. Je, soussigné, certifie que toutes les déclarations ou réponses faites au présent questionnaire pour servir de base au contrat à intervenir, quelles aient été écrites par moi ou par un tiers, sont sincères et, à ma connaissance, véritables. Je déclare ne pas ignorer que les articles L et L du Code des Assurances, sont applicables si, dans l'appréciation du risque, l'assureur a été induit en erreur par suite de réticences ou de fausses déclarations de ma part. En dehors des renseignements fournis ci-dessus, existe-t-il d'autres faits qui devraient être communiqués aux Assureurs pour leur appréciation du risque, objet du présent questionnaire? OUI NON Si OUI, lesquels... Date d'effet souhaitée :... Fait à... le... Signature (et cachet) du proposant OBLIGATOIRE PIECES A FOURNIR POUR TOUTE ETUDE DU RISQUE : DOCUMENTS JOINTS Extrait K-BIS de l entité concernée par la présente activité si non transmis au titre d une autre activité proposée au sein de ce questionnaire Statuts de la société Curriculum Vitae du/des dirigeant(s) et des personnes impliquées dans l activité Compte de résultat du dernier exercice clos ou prévisionnel sur 3 ans pour les créations Si vous avez des mandataires, copie des mandats, cartes professionnelles et Curriculum Vitae Confirmation de votre adhésion à une association professionnelle agréee AMF Copie du mandat passé avec vos clients en matière de CIF

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