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1 HYALIN PRO IOBSP Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB) VOUS ETES IOBSP ET VOUS PRATIQUEZ L ACTIVITE D INTERMEDIATION D ASSURANCE UNIQUEMENT EN GARANTIE EMPRUNTEUR ACTIVITES CONCERNEES : L intermédiation en opérations de banque et service de paiement. L intermédiation en assurance garantie emprunteur.

2 BULLETIN DE SOUSCRIPTION HYALIN PRO IOBSP - FFIB Contrat RC PROFESSIONNELLE Offre réservée aux adhérents de la FFIB NE REMPLISSEZ CE BULLETIN DE SOUSCRIPTION QUE SI VOUS ÊTES ÉLIGIBLE À L OFFRE, À DÉFAUT RAPPROCHEZ-VOUS DE HYALIN SAS POUR UNE ÉTUDE INDIVIDUALISÉE (des questionnaires spécifiques vous seront adressés) Critères d éligibilité Responsabilité Civile Professionnelle IOBSP LES GARANTIES DU CONTRAT NE SERONT PAS ACQUISES EN CAS DE NON RESPECT DES OBLIGATIONS / CRITÈRES CI-DESSOUS Être adhérent de la Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB). Avoir un chiffre d affaires consolidé HT inférieur à Ne pas avoir plusieurs entités juridiques à garantir en responsabilité civile professionnelle. Ne pas réaliser plus de 30 de son CA IOBSP dans le cadre de montage de défiscalisation. Ne pas réaliser plus de 50 de son CA IOBSP dans le cadre de crédits «IN FINE». Ne pas exercer dans le cadre de la même structure juridique une ou plusieurs activités ci-aprés : Agent Immobilier, Conseil en Investissements Financiers (CIF), Démarcheur Financier. Ne pas pratiquer l activité d intermédiaire d assurance en dehors de la «garantie emprunteur» pratiquée à titre accessoire à une l activité d IOBSP. Ne percevoir aucun fonds, effets ou valeurs versés et/ou confiés par des tiers concernant l activité d Intermédiaire en Opérations de Banque et Services de Paiement et d Intermédiaire d Assurance travaillant exclusisvement en «garantie emprunteur». Ne pas avoir de filiales immatriculées hors France métropolitaine. Ne pas avoir fait l objet d une procédure de redressement judiciaire ou de liquidation judiciaire. Ne pas avoir fait l objet d une interdiction d exercer, ceci étant valable pour l ensemble des personnes impliquées dans l activité. Ne pas avoir fait l objet, au cours de trois dernières années, de réclamations et/ou sinistres mettant en jeu leur responsabilité civile tant exploitation que responsabilité civile professionnelle et ne pas avoir connaissance de faits ou d événements susceptibles de mettre en jeu les garanties. Ne pas avoir fait l objet d une révocation de mandat, d une résiliation, d une annulation ou d un non renouvellement des contrats responsabilité civile et garantie financière. Ne pas avoir fait l objet au cours des trois dernières années de réclamations et/ou sinistres mettant en jeu la garantie financière et de ne pas avoir connaissance de faits ou d événements susceptibles de mettre en jeu la garantie. Le proposant ne doit pas avoir plus de 4 mandataires d IOBSP dûment déclarés au titre du contrat. Le proposant confirme satisfaire à l ensemble des critères ci-dessus : oui non Ce bulletin de souscription a pour objet de renseigner l assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées ci-après serviront de base à l établissement des termes et conditions de votre contrat en cas d acceptation. Le contrat d assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l assuré, si cette réticence change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l assuré a été sans influence sur le sinistre (L & L113-9). 1/5 SAS HYALIN ASSURANCES 18, rue Pasquier Paris Tél : Hyalin SAS - Société de gestion et de courtage d assurances - SAS au capital de RCS Paris B APE : 6622Z Siège social : 18 rue Pasquier PARIS - N ORIAS Site web ORIAS : Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie financière conformes aux articles L512-6 et L512-7 du Code des Assurances.

3 Déclarations et engagements du proposant concernant ses activités LE PROPOSANT DÉCLARE ET S ENGAGE À : Exercer les activités telles que déclarées dans le tableau «activités» ci-après et telles que définies au sein des conditions générales, spéciales et particulières afférentes à la présente offre. Remplir à la souscription du contrat et les maintenir pendant sa période de validité, les exigences légales et/ou réglementaires pour exercer ces activités, y compris la souscription des assurances obligatoires notamment : - pour les intermédiaires en opérations de banque et services de paiement, être immatriculé à l ORIAS à compter du 01/01/ pour les démarcheurs bancaires, être dûment mandaté par un /des établissement(s) bancaire(s) - pour les intermédiaires d assurance pratiquant exclusivement la «garantie emprunteur», être immatriculé auprès de l ORIAS Proposant 1. Nom de l assuré (Nom et Prénom pour une personne physique ou Raison Sociale pour une société) : 2. Nom(s) dirigeant(s) : Forme Juridique : RCS : Code APE : Date de création : ORIAS : 3. Adresse du siège social : Adresse Mail : Code postal : Ville : Tel : Fax : 4. Avez-vous un/des bureau(x) secondaire(s)? Si oui, merci d indiquer la/les adresse(s) 5. La société a-t-elle changé de nom ou de région au cours des 6 dernières années? Si oui, merci de préciser les informations concernant ce changement: Détenez vous des participations non majoritaires dans une autre société? La société a-t-elle changé de raison sociale au cours des 5 dernières années? La société a t-ele fait l objet de fusions ou d arbsorption au cours des 5 dernières années? Si oui, merci de préciser 9. Veuillez indiquer le nombre de personnes impliquées dans l activité? Associés, Administrateurs : Salariés : 2/5 Conjoint collaborateur non salarié :

4 Activité 1. Avez-vous des mandataires d IOBSP? Si oui, combien? du CA global réalisé par ce/ces mandataire(s) : Souhaitez-vous les couvrir au titre de votre contrat RCP? Si oui, merci de nous joindre leur CV, copie du mandat et leur justificatif d aptitude professionnelle. 2. Dans quelle(s) catégorie(s) d IOBSP agissez-vous? Cochez la/les catégorie(s) Courtier Mandataire exclusif Mandataire non exclusif Mandataire d IOBSP * Merci de joindre à ce questionnaire la copie de vos protocoles de partenariat et/ou des mandats délivrés par des établissements bancaires et/ou financiers ou par votre mandant pour les mandataires d IOBSP. 3. Chiffre d affaires annuel (en ) : Activité (s) CA du dernier exercice clos Année CA prévisionnel (création) Année CA en défiscalisation CA en crédit «in fine» Vous êtes courtier IOBSP Vous êtes mandataire IOBSP Vous êtes intermédiaire d assurance* * Attention : Dans le cadre de ce contrat seule l activité d intermédiation d assurance en «Garantie Emprunteur» est couverte. 4. Répartition de votre clientèle (le total ne devant pas excéder 100) : Entreprises Particuliers 5. Répartition de votre clientèle par zone géographique (le total ne pouvant excéder 100) : France Métropolitaine DOM - TOM 3/5 Autres (à préciser)

5 Activité (suite) 6. Répartition par types de prestations : Consolidation / Rachat de crédit Prêts professionnels Conseil sur des opérations de banque et services de paiement Mise à disposition de moyens de paiement Prêts immobiliers Prêts à la consommation Démarchage bancaire Réception de fonds publics Autres (préciser) 7. Méthodes de travail : L (es) établissement(s) qui vous mandate(nt) vous mandate(nt) il(s) également en tant que démarcheur bancaire? Procèdez-vous à un audit (notamment financier) écrit de la situation de vos clients? Validez-vous par écrit les objectifs de vos clients? Etablissez-vous un rapport écrit à l attention de vos clients? 8. Activités annexes à l activité d IOBSP Pratiquez-vous, dans la même structure juridique, une autre activité du type Agent Immobilier, Conseil en Investissements Financiers (CIF), Démarchage Financier ou Intermédiation en Assurances (autre qu assurances emprunteur)? Si oui, merci de préciser Garantie(s) demandée(s) par le proposant et tarif(s) Le détail des garanties figurant dans les conditions particulières spécimen qui vous ont été remises avec le présent bulletin Prime annuelle TTC Catégorie Choix des garanties *(1) souscrites par le proposant Prime annuelle TTC forfaitaire (non révisable, non ajustable) Cochez votre choix Créateur et/ou CA *(2) inférieur ou égal à CA *(2) compris entre et CA *(2) compris entre et CA *(2) compris entre et Garantie de base obligatoire Responsabilité Civile Professionnelle Intermédiaire en Opérations de Banque et Services de Paiement (RCP IOBSP) Option Intermédiaire d Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Intermédiaire d Assurrance pratiquant exclusivement la «Garantie Emprunteur» Option RCE Responsabilité Civile Exploitation /5 *(1) Le montant des garanties et franchises est indiqué au tableau des garanties figurant au sein des conditions particulières du contrat HYALIN PRO IOBSP - FFIB jointes à l envoi du bulletin de souscription dont le proposant reconnaît avoir reçu un exemplaire. *(2) CA - Chiffres d affaires s entend par montant des commissions et honoraires sur N-1 rétrocéssions déduites / Pour les créations merci de souscrire sur la base de la prime forfaitaire correspondant à un un CA < à la première souscription. Les primes pour un CA compris entre et à sont également forfaitaires, non révisables / non ajustables, merci de nous consulter.

6 Prise d effet de la Garantie et date d échéance La garantie prend effet, SOUS RÉSERVE de son acceptation par l assureur et de l encaissement de la prime le premier jour du mois souhaité par le proposant, sachant que cette date ne pourra être antérieure à la date de signature du bulletin de souscription soit le 1 er... (mois)... (année). Le montant de la prime à devoir pour la période entre la date d effet et le 01/01 de l année suivante sera calculé au prorata s il y a lieu, et une facture sera émise par HYALIN SAS. La prime est réglable à l ordre de HYALIN SAS en un seul fractionnement. Concernat les proratas : Tout mois entamé est dû. La prime minimum proratée ne sera pas inférieure à 4/12 éme de la prime annuelle TTC. L échéance du contrat est fixée au 1 er janvier qui suit la date d effet des garanties. Déclaration LE SIGNATAIRE DÉCLARE : Respecter les critères d éligibilité précités. Remplir les conditions d exercice des activités garanties. Que les renseignements communiqués sont exacts et qu il n a volontairement omis ou supprimé aucun fait, en cas de déclaration inexacte et intentionnelle changeant l objet du risque ou diminuant l opinion que l assureur a pu s en faire, les dispositions prévues à l article L & L du Code des Assurances seront appliquées. Qu il a reçu un exemplaire spécimen des conditions générales, spéciales et particulières du «Contrat HYALIN PRO IOBSP - FFIB». Par ailleurs, un exemplaire du contrat peut à tout moment être sollicité auprès de HYALIN SAS. Fait à : Le : Signature et fonction du représentant légal du proposant (avec cachet) Merci de joindre : 5/5 Curriculum vitae du/des dirigeant(s) ainsi que des associés Extrait K-Bis Dernier bilan ou bilan prévisionnel pour les sociétés en création Copie des attestations de garantie RC professionnelle émanant de votre assureur actuel (excepté pour les créations d entreprises) Relevé de sinistre

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