QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE

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1 QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE IDENTITE DU PROPOSANT Nom de la société : Adresse : Code postal : Ville : Tél. : Fax : Courriel : N SIRET : (joindre un K BIS) Derniers états financiers (à joindre à votre envoi) : Certifications Qualifications Labels qualité : Nombre de salariés Nom et adresse de toutes les entreprises/sociétés à assurer : ACTIVITES (MOE, OPC, Géotechnicien, contractant général ) DOMAINES D INTERVENTION (Construction, Infrastructure, Environnement ) 1

2 CHIFFRE D AFFAIRES Missions Prev 2015 en France au Royaume-Uni aux USA/Canada Pays autres que ci-dessus (préciser) TOTAL ANTECEDENTS Le souscripteur est-il actuellement assuré? Oui Non Dans l affirmative, veuillez préciser le nom de la compagnie d assurance : Le risque a-t-il fait l objet d un refus, d une résiliation? Oui Non Dans l affirmative, veuillez indiquer le motif ci-après : CONDITIONS D ASSURANCE 2015 Garanties Montant de garanties Franchises Prime annuelle TTC 2015 Taux TTC 2015 RC Exploitation et Professionnelle Dont : - Dommages matériels et immatériels RC Décennale Montant de la Règle Proportionnelle en RC Décennale : 2

3 GESTION DU RISQUE Sous-traitance Est-ce que le proposant a recours à des sous-traitants? Oui Non Si oui, veuillez préciser : Est-ce que ceux-ci ont une assurance de responsabilité professionnelle valide Oui Non Limite du montant de la garantie assurée : Total approximatif de tous les honoraires payés durant le dernier exercice : Prévention Qui est responsable de la gestion du risque et à qui doit-il rendre compte? Quelles démarches sont entreprises pour minimaliser les risques de responsabilité potentiels? Veuillez préciser en détail avec toutes les informations/documentations relatives à votre gestion du risque, les directives internes et de conformité. Quelles sont les procédures internes lorsqu un client n est pas satisfait de vos services et/ou lorsqu une réclamation a été formulée? Procédure d acquisition de clientèle? Procédez-vous toujours à une vérification de la solvabilité de vos clients? Oui Non La direction doit-elle donner son aval pour toute acceptation de nouveaux clients? Oui Non Avez-vous mis en place un système pour éviter les conflits d intérêts? Oui Non Est-ce que votre entreprise utilise des lettres d introduction, de communication aux clients afin d expliquer l étendue des services et fixer les honoraires? Oui Non Les contrats que vous utilisez sont-ils standard? Oui Non Vos contrats sont-ils contrôlés par un conseiller juridique? Oui Non Ou par un contrôle juridique interne? Oui Non Missions dans le secteur industriel/autres Certaines de vos misions comportent-elles : la réalisation (fabrication, construction) de matériel ou équipement sans opération de montage Oui Non Si oui, veuillez préciser et mentionner la part de CA concerné : la simple fourniture de matériel (achat et revente) Oui Non Si oui, veuillez préciser et mentionner la part de CA concerné : Les ouvrages réalisés à partir des missions du proposant font-ils l objet d assurance "montage essais, tous risques chantier, garantie du constructeur"? Oui Non Si oui, veuillez préciser (pour quels ouvrages et la nature de la garantie mise en place) : 3

4 PRISE D EFFET Date d effet souhaitée : Date d échéance souhaitée : Toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte par le proposant de circonstances du risque connues de lui, entraîne l application, suivant le cas, des sanctions prévues aux articles L et L du Code des Assurances. Le présent questionnaire est la base servant à la souscription du contrat et sera réputé faire partie intégrante du futur contrat d assurance. Fait à, le Signature du représentant légal (préciser son nom et sa fonction) Cachet Original destiné à SIACI SAINT HONORE A l attention de Eva ROBINSON Par courrier : 18 rue de Courcelles PARIS Par Contact téléphonique : Retourner le dossier comprenant : Ce questionnaire proposition Responsabilité civile dûment complété et signé Attestation(s) de renseignements sinistres RC et/ou RC Décennale (annexes) Copie des certificats de qualification Plaquette commerciale et spécimen de contrat des missions réalisées 4

5 INTERMEDIAIRE : SIACI SAINT HONORE PROPOSANT : ATTESTATION DE RENSEIGNEMENTS SINISTRES RESPONSABILITE CIVILE Au cours des cinq dernières années, la société proposante a-t-elle fait l objet de réclamations amiables ou judiciaires susceptibles de mettre en jeu sa responsabilité civile professionnelle ou celle de ses filiales? Oui Non Si oui, merci de préciser et de joindre la statistique : La société proposante a-t-elle connaissance, de faits ou d événements pouvant donner lieu à une réclamation? Oui Non Si oui, merci de préciser : Date : Cachet commercial, signature et fonction 5

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