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1 DEMANDE DE DEVIS RC PRO SECURITE / GARDIENNAGE / POSE INSTALLATION ET MAINTENANCE DE SYSTEME D INTRUSION ET INCENDIE Coordonnées souscripteur Raison Social (ainsi que la forme juridique : SARL, S.A ) : Nom & Prénom Gérant : Téléphone : Fax : Adresse : Code postal : Ville : Code NAF/APE : Siret/Siren : Date de création : / / Qualité du preneur d Assurance : Occupant à titre gratuit Locataire Propriétaire Copropriétaire Cocher les Garanties souhaitées du ou des Locaux d exploitation Tempête - Neige - Grêle - Catastrophes Naturelles - Attentats Incendie et dommages assimilés : Valeur du contenu professionnel en : Dégâts des eaux : Capital souhaité en : Bris des glaces : Capital souhaité en : Valeur Vénale Du Fond De Commerce : Valeur en : Perte d exploitation : Montant de la marge Brut en : Bris de machines : Valeur totale du matériel en : Tous risques informatique et bureautique : Valeur totale du matériel en : Individuelle Accidents Protection Juridique Je possède un agrément ou une licence concernant mon activité : Clause de renonciation à recours dans le bail (joindre la partie assurance) : Renonciation à recours contre le locataire Renonciation à recours contre le propriétaire Renonciation à recours contre le propriétaire et son assureur Renonciation à recours contre le propriétaire en cas d intérêts communs Assurance pour compte : Du locataire et propriétaire Du locataire et propriétaire en cas d intérêts communs Moyens de protection :

2 Souscripteur : Votre effectif moyen à temps plein Votre effectif moyen à temps partiel Chiffre d'affaires annuel de l'entreprise (hors taxe) Dont en sous-traitance Votre entreprise est-elle actuellement en redressement judiciaire Votre entreprise exerce-t-elle actuellement sur le territoire français ou à l'étranger Vos activités principales : France Etranger Exercez-vous une ou plusieurs des activités ci-dessous à titre principal (ou que vous donnez en soustraitance): Surveillance, gardiennage : Interventions sur alarme (levée de doute) : Systèmes de détection, intrusion/incendie/gestion technique/contrôle d'accès Installation, maintenance, dépannage : Négoce : Vos activités accessoires : Exercez-vous ou donnez vous en sous-traitance, une ou plusieurs des activités ci-dessous à titre accessoire (celles-ci ne pouvant faire l'objet d'une garantie à titre principal) : Etudes, audits, conseil dans la mise en œuvre de moyens de sécurité : Formation, préparation aux métiers de sécurité : Transport de fonds & valeurs (en véhicule léger uniquement) : Stockage, conservation de sauvegardes informatiques : Autres activités :

3 Vos clients : Cochez ci dessous les activités principales de vos clients : Immeuble de Grande Hauteur Autres immeubles d'habitation ou de bureaux Commerces Grande distribution Sites industriels Entrepôts Banques Sites hospitaliers Sites portuaires Spectacles, manifestations sportives Foires, expositions Chantiers Administrations, collectivités Autres Sites militaires ou de la Défense Nationale Sites nucléaires Aéroports (Uniquement pour les activités de Sécurité Aéroportuaire) Vos assurances actuelles : Disposez-vous actuellement d'un contrat d'assurance responsabilité civile : Si oui, quelle compagnie : Avez-vous déclaré un ou plusieurs sinistres au cours des cinq dernières années? Si réponse "OUI", Merci d'indiquez pour chacun : Sinistre 1 Année : Montant de votre Prime HT Montant Sinistre (1) En cours Réglé Sans suite Nature Sinistre 2 Année : Montant de votre Prime HT Montant Sinistre (2) En cours Réglé Sans suite Nature

4 Définition du produit : Le contrat RC Professionnelle garantit les responsabilités auxquelles les Professionnels de la sécurité et du gardiennage sont exposés dans l exercice quotidien de leur activité. Chaque contrat est spécifique et prend en compte les obligations qu ils ont vis-à-vis de leurs clients, qu'elles soient de moyens ou de résultat. Selon les activités exercées, nous garantissons : La responsabilité civile Exploitation La responsabilité civile Professionnelle, La responsabilité civile pendant et après travaux ou prestations. Les garanties : Responsabilité Civile Exploitation : Sont couverts les conséquences pécuniaires qui découlent des dommages ne prenant pas naissance dans l'acte professionnel (ex : votre client se blesse dans vos locaux à cause d'une barre de seuil mal fixée, l'un de vos préposés blesse un tiers accidentellement, ). Responsabilité Civile Professionnelle : Sont couverts les conséquences pécuniaires qui découlent des dommages prenant naissance directement dans l'acte professionnel (ex : erreurs, négligences, fautes professionnelles telles que : défaut de surveillance, installation défaillante, perte de clefs, défaut de conseil, non respect de vos obligations contractuelles, etc.). Le tableau des garanties : Formules de garanties GARANTIES FORMULE LIGHT GARDIENNAGE FORMULE INSTALLATEURS FORMULE TOUTES ACTIVITÉS DOMMAGES CORPORELS par sinistre par sinistre Dans ce montant les dommages aux préposés de l assuré sont garantis à hauteur de : AUTRES DOMMAGES : par sinistre par an par an par an par an par an par an Dans ce montant la garantie «perte de clefs» est limitée à hauteur de : par an par sinistre par sinistre Dans ce montant la garantie atteinte accidentelle à l environnement est limitée à : Dans ce montant la garantie des dommages immatériels non consécutifs à un dommage corporel ou matériel garanti est limitée à : par an par an par an par an par an par an Dans ce montant la garantie vol par préposé est limitée à : par sinistre Pas de limitation Pas de limitation DÉFENSE ET RECOURS : par sinistre par sinistre FRANCHISES GENERALE : 10% avec un minimum de & un maximum de % avec un minimum de 750 & un maximum de par sinistre 10% avec un minimum de 750 & un maximum de 1 500

5 LES EXCLUSIONS : Les activités suivantes sont exclues en tant qu activités principales mais peuvent être garanties en tant qu activités dites accessoires : Etudes, audit, conseil et assistance dans la mise en œuvre de moyens de sécurité Formation, préparation aux métiers de sécurité Transports de fonds et valeurs en transport blindé (pour ce qui est de l activité occasionnelle en véhicule léger, nous couvrons la RC mais en aucun cas les fonds) Stockage, conservation de sauvegardes informatiques. L exercice d activité auprès d un ou plusieurs types des clientèles suivantes est totalement exclue : Aéroports, seulement dans le cas d activités de «sécurité aéroportuaire» Industrie nucléaire, aéronautique ou spatiale Sites militaires ou Défense Nationale Le souscripteur reconnaît avoir vérifié l ensemble des réponses du questionnaire, il certifie en outre que les réponses sont sincères et exactes ; l Européenne d Assurance ne pourra être tenu responsable en cas de fausse déclaration, oubli ou omission de l assuré, les éléments étant déclaratifs à la souscription. Date : Signature : Besoin d un devis? Habitation, Immeuble, Auto, Flotte, Plaisance, Santé, Vie, Epargne, Décennale, Rc pro, Entreprise N hésitez pas à nous consulter; nous avons la solution! Siège Social 131 cours Emile Zola VILLEURBANNE : : RCS LYON B SIRET Code NAF 6622 Z Sous contrôle de l ACAM, Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles 61 rue Taitbout PARIS N ORIAS Site Web ORIAS : Assurance de responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière conforme au Code des Assurances.

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