GAN AFFILIATION PROJET DE DISPOSITIONS PARTICULIÈRES

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1 Entre représenté par Cabinet DELPORTE 60 Rue des Carmes : : : ORIAS : / Et Groupement National des Raids Multisports de Nature GAN AFFILIATION PROJET DE DISPOSITIONS PARTICULIÈRES Direction des Relations Consommateurs - - Immeuble Michelet - 4-8, cours Michelet Paris-La Défense Cedex - Tél :

2 S O M M A I R E Page 2 sur 14 ❶ Informations générales 1.1 Références du projet 1.2 Activités exercées 1.3 Situation des risques et Qualité du proposant 1.4 Indexation 1.5 Synthèse des garanties ❷ Montant des garanties et franchises ❸ Déclarations et clauses 3.1 Déclarations 3.2 Clauses servant de base au contrat ❹ Antécédents en matière de sinistres ❺ Cotisations 5.1 Cotisation annuelle 5.2 Fractionnement 5.3 Cotisation au comptant ❻ Durée et résiliation à l échéance ❼ Conditions du contrat Direction des Relations Consommateurs - - Immeuble Michelet - 4-8, cours Michelet Paris-La Défense Cedex - Tél :

3 Page 3 sur 14 ❶ Informations générales 1.1 Références du projet Numéro de client Numéro de contrat Numéro d avenant Échéance principale Code Produit G9022A 1.2 Activités exercées OPTION TARIFAIRE 1: VTT / CYCLISME / COURSE A PIED / ROLLER / CANOE KAYAK / TIR A L ARC / TIR A LA CARABINE (biathlon) / NATATION / COURSE EN MONTAGNE (y compris raquettes et ski) Activités optionnelles OPTION TARIFAIRE 2 : ESCALADE / PARCOURS ACROBATIQUE / ACTIVITES NAUTIQUES / CANYONING 1.3 Qualité du proposant : 1.4 Valeur de référence du point AGIRC : fixé à 0,433 à la date du présent contrat 1.5 Synthèse des garanties LES ACCORDEES SONT EXPRESSEMENT CELLES DONT LA MENTION «GARANTI» FIGURE EN REGARD DE CELLES-CI, D AUTRES PEUVENT ETRE SOUSCRITES EN OPTION. Direction des Relations Consommateurs - - Immeuble Michelet - 4-8, cours Michelet Paris-La Défense Cedex - Tél :

4 Page 4 sur 14 GARANTIE DE BASE RC à l égard des Tiers Garanties de Responsabilité Civile (Conventions Spéciales A5622) RC à l égard du personnel RC Organisation de manifestations sportives compétitives sur la voie publique sans participation de Véhicules Terrestres à Moteur RC Organisateur et/ou vendeur de voyages ou de séjours touristiques Responsabilité Civile Vie Associative (RCVA) Articles 2 à 6 Extensions facultatives de garanties RCVA Article 20 Articles 25 à 29 Responsabilité civile personnelle des dirigeants Garanti Garanti Garanti Responsabilité personnelle des dirigeants Articles 32 à 35 Garanti Les montants de garanties ci-dessous sont indexés suivant l évolution de l indice AGIRC (0,4233 au 01/04/2011). PRESTATIONS DE BASE Décès Incapacité Décès et incapacité d une personne âgée de plus de 70 ans Accidents corporels (Conventions Spéciales A5623) MONTANTS DES par sinistre et par Assuré Indemnités prévues ci-dessus réduites de moitié Frais dentaires 52 par dent Articles d optique 69 par article d optique Arrêt de travail supérieur ou égal à 90 jours Frais de recherches et de sauvetage PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES Frais de soins Arrêt de travail inférieur ou égal à 90 jours à concurrence de % du montant du capital souscrit en cas d incapacité FRANCHISES par sinistre et par Assuré Le taux d invalidité doit être supérieur à 10 % (sauf pour les associations sportives) Sans 550 Sans 8 par jour 15 jours Garanties de Protection juridique (Conventions Spéciales A5624) Défense pénale et recours suite à dommage subi Selon CS A5624 Garanti Direction des Relations Consommateurs - - Immeuble Michelet - 4-8, cours Michelet Paris-La Défense Cedex - Tél :

5 Assistance (Conventions Spéciales A5625) Page 5 sur 14 Garanties Assistance Selon CS A5625 Titres 1, 2 et 4 Garanti La garantie ne peut être accordée aux dirigeants et/ou aux bénévoles et/ou aux pratiquants et adhérents que si les garanties Accidents corporels pour chacune de ces 3 catégories d assurés sont souscrites. Numéro de téléphone GAN ASSISTANCE : de France : de l étranger : ❷ Montant des garanties et franchises RESPONSABILITE CIVILE VIE ASSOCIATIVE (Conventions Spéciales A5622) MONTANTS DES par année d assurance quel que soit le nombre de sinistres FRANCHISES PAR SINISTRE Tous dommages confondus (corporels, matériels, immatériels Consécutifs) Sous réserve des sous-limitations suivantes : (*) Sans Dommages matériels et immatériels consécutifs causés - à des personnes n ayant pas la qualité d Assuré - par un Assuré à un autre Assuré Sans 250 Dommages aux Biens mobiliers confiés Responsabilité pour faute inexcusable (*) Sans (*) Montants non indexés Sauf mention contraire, les montants de garanties et de franchises ci-dessus sont indexés suivant l évolution de l indice F.F.B. (903,10 au 4 ème semestre 2012) RESPONSABILITE CIVILE ORGANISATION DE MANIFESTATIONS SPORTIVES COMPETITIVES SUR LA VOIE PUBLIQUE SANS PARTICIPATION DE VEHICULES TERRESTRES A MOTEUR (Conventions Spéciales A5622) MONTANTS DES Par sinistre Franchise par sinistre Dommages corporels sans Dommages matériels % du montant des dommages Dommages immatériels Exclus Les montants de garanties et de franchises ci-dessus ne sont pas indexés. Direction des Relations Consommateurs - - Immeuble Michelet - 4-8, cours Michelet Paris-La Défense Cedex - Tél :

6 Page 6 sur 14 RESPONSABILITE CIVILE ORGANISATEUR ET/OU VENDEUR DE VOYAGES OU DE SEJOURS (Conventions Spéciales A5622) LIMITE DE PAR ANNEE D ASSURANCE QUELQUE SOIT LE NOMBRE DE SINISTRE Franchise par sinistre Tous dommages confondus (corporels, matériels et immatériels consécutifs à des dommages garantis) Dont Dommages matériels et immatériels consécutifs ou non à des dommages garantis Dont Les montants de garanties et de franchises ci-dessus ne sont pas indexés RESPONSABILITE PERSONNELLE DES DIRIGEANTS (Conventions Spéciales A5622) MONTANTS DES FRANCHISES OU SEUIL par année d assurance quel que soit D INTERVENTION le nombre de sinistres PAR SINISTRE Responsabilité civile personnelle des dirigeants Sans Défense civile ou pénale Les montants de garanties et de franchises ci-dessus ne sont pas indexés. Compris dans les capitaux ci-dessus avec maximum par sinistre Action judiciaire : 279 PROTECTION JURIDIQUE (Conventions Spéciales A5624) Sauf mention contraire, les montants de garanties ci-dessous sont indexés suivant l évolution de l indice F.F.B. (903,1 au 4 ème semestre 2012) GARANTIE DE PROTECTION JURIDIQUE MONTANTS DES Par événement par année d assurance et par litige Seuil d intervention (*) par événement DONT - Action amiable 765 par litige DONT : Action judiciaire Par litige : Expertise judiciaire Avoué, huissier de justice : dans la limite des textes régissant leur profession Avocats : - Frais d avocat : frais réels sur justificatifs - Honoraires : dans la limite du barème contractuel (1)(*) ci-après Litiges relevant d une juridiction étrangère par litige 300 Direction des Relations Consommateurs - - Immeuble Michelet - 4-8, cours Michelet Paris-La Défense Cedex - Tél :

7 Page 7 sur 14 BUDGETS ACCORDES PAR CATEGORIES DE PRESTATIONS DE SERVICES (MONTANTS NON INDEXES) BUDGET AMIABLE Actes effectués par l ensemble des intervenants EVENEMENTS NATURELS Honoraires de l expert judiciaire Frais et honoraires des avoués et huissiers de justice Honoraires d avocat : Pris en charge à hauteur de 765 TTC Pris en charge à hauteur de TTC Dans la limite des textes régissant leur profession Pris en charge à hauteur de limites ci-dessous (en euros TTC) ASSISTANCE Rédaction d un dire, d une déclaration de créance : Assistance à une mesure d instruction ou d expertise : Assistance devant une commission administrative, civile ou disciplinaire : Recours gracieux (contentieux administratif) PREMIERE INSTANCE Référé : Juridiction statuant avant dire droit : Tribunal d Instance Juge de proximité : Tribunal de Grande Instance Tribunal Administratif : Tribunal de Commerce Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale : Conseil des Prud hommes : - en conciliation : - bureau de jugement : - départition : Autres juridictions : CONTENTIEUX PENAL Tribunal de police : Tribunal correctionnel : Médiation pénale : Juge des libertés : Chambre de l instruction : Garde à vue Visite en prison : Démarche au parquet : APPEL Cours d Appel : Requête devant le 1 er Président de la Cour d Appel HAUTES JURIDICTION Cour de Cassation, Conseil d Etat : EXECUTION Juge de l exécution : Suivi de l exécution : Transaction menée jusqu à son terme : (1) Barème des plafonds contractuels de prise en charge des honoraires d avocat pour tous types de litige * Montants non indexés Direction des Relations Consommateurs - - Immeuble Michelet - 4-8, cours Michelet Paris-La Défense Cedex - Tél :

8 Page 8 sur 14 GARANTIE ASSISTANCE AUX DIRIGEANTS EN DEPLACEMENT Les montants de garanties et de franchises ci-dessous ne sont pas indexés PRESTATIONS NATURE DES PRESTATIONS LIMITES DE PRESTATIONS (TTC) MALADIE OU BLESSURES LORS D UN DEPLACEMENT GARANTI (A PARTIR DE L ADRESSE DECLAREE AU CONTRAT) Rapatriement médical Accompagnement médical ou non médical Membre de l association de remplacement Frais de rapatriement au domicile ou à l hôpital le plus proche du domicile Frais de transport de l accompagnant sur prescription médicale uniquement Transport (aller simple) d un collaborateur de remplacement résidant en (3) Prise en charge des Frais réels Prise en charge du transport Aller/Retour Billet Aller train 1 ère classe ou avion classe tourisme Visite d un proche en cas d hospitalisation de l assuré égale ou supérieure à 10 jours Frais médicaux à l étranger Soins dentaires Transport d une personne désignée par le bénéficiaire et résidant en (3) ou dans un rayon de 100 Km du domicile du bénéficiaire s il est frontalier Prise en charge des Frais d hébergement Billet Aller train 1 ère classe ou avion classe tourisme A concurrence de 46 par nuit (petit déjeuner inclus), et dans la limite globale de 230 Prise en charge en complément des organismes sociaux A concurrence de avec franchise par sinistre de 75 Envoi de médicaments ou de prothèse (à l étranger) (2) Frais d envoi Frais réels d envoi DECES DE L ASSURE LORS D UN DEPLACEMENT GARANTI (A PARTIR DE L ADRESSE DECLAREE AU CONTRAT) Rapatriement du corps Frais de rapatriement jusqu au lieu d inhumation en (3) ou jusqu à l aéroport international le plus proche du lieu d inhumation Prise en charge des Frais réels Frais de cercueil Coût du cercueil et de mise en bière A concurrence de 460 Transport d un ayant droit Prise en charge du transport d un ayant droit résidant en (3) Billet Aller train 1 ère classe ou avion classe tourisme RETOUR ANTICIPE SUITE A HOSPITALISATION OU DECES D UN PROCHE Retour anticipé Prise en charge du retour anticipé de l assuré vers le lieu de l évènement en France métropolitaine, Principauté d Andorre ou de Monaco Billet Aller train 1 ère classe ou avion classe tourisme PERTE OU DE VOL DE VOS MOYENS DE PAIEMENT A L ETRANGER Avance de fonds (1) Avance de fonds A concurrence de 800 ASSISTANCE EN CAS DE PANNE OU D ACCIDENT, AVEC VOTRE VEHICULE PERSONNEL, LE JOUR D UNE REUNION STATUTAIRE Poursuite de voyage Frais de transport a lieu de destination et Billet Aller train 1 ère classe ou avion classe tourisme retour au domicile (1) contre remise d un chèque de garantie libellé à l ordre de MUTUAIDE ASSISTANCE (2) à l exclusion des médicaments, prothèses ou autres qui restent à la charge effective du bénéficiaire. (3) France métropolitaine, Départements, Régions ou Collectivités d Outre-Mer, Nouvelle Calédonie, Principauté de Monaco ou d Andorre. Direction des Relations Consommateurs - - Immeuble Michelet - 4-8, cours Michelet Paris-La Défense Cedex - Tél :

9 Page 9 sur 14 ASSISTANCE SANTE Dirigeants et/ou bénévoles et/ou pratiquants et/ou adhérents Les montants de garanties et de franchises ci-dessous ne sont pas indexés EVENEMENTS PRESTATIONS LIMITES DES PRESTATIONS TTC Hospitalisation ou décès d un bénéficiaire Incapacité temporaire d un bénéficiaire (1) - Frais de retour anticipé - Billet Aller simple de train 1 ère classe ou d avion classe tourisme - Mise en relation avec un ambulancier - Frais de transport d un proche et - En cas d hospitalisation, frais d hébergement en hôtel pour un proche - Frais d une aide ménagère pour le bénéficiaire Ou en cas de décès du bénéficiaire, et - en cas d hospitalisation, frais d hébergement en hôtel ou frais de mise à disposition d un lit à l hôpital pour un proche - Bille Aller/Retour de train 1 ère classe tourisme dans la limite de Durée de l hospitalisation dans la limite de 46 par nuit et de 230 pour l ensemble de la dépense - Durée de l incapacité et dans la limite de 20 heures - Dans la limite de 20 heures et dans le mois qui suit l évènement - Frais d une aide ménagère pour le conjoint resté seul (2) - Frais de portage de plateaux repas et - Durée de l incapacité dans la limite de 15 portages de frais de livraison de médicaments repas, et dans la limite de 2 livraisons de médicaments Incapacité temporaire ou retour - Mise à disposition d un dispositif de - Durée de l incapacité et dans la limite de 20 mois d hospitalisation d un téléassistance 24h/24 bénéficiaire de 60 ans et plus (3) Incapacité temporaire ou décès - Frais de garde des enfants - Durée de l incapacité et dans la limite de 20 heures d un bénéficiaire avec des - Frais de transport quotidien à l école - Durée de l incapacité et dans la limite de 5 jours enfants de moins de 15 ans (1) - Frais de transport des enfants chez un - Billet /Aller/Retour de train 1 ère classe ou d avion classe proche tourisme dans la limite de 305 Incapacité temporaire d un - Frais de transport d un proche - Billet /Aller/Retour de train 1 ère classe ou d avion classe enfant de moins de 18 (4) tourisme dans la limite de Durée de l hospitalisation dans la limite de 46 par nuit et de 230 pour l ensemble de la dépense - Frais de garde - Durée de l incapacité et dans la limite de 20 heures - Frais de soutien scolaire - Durée de l incapacité et dans la limite d un mois hors vacances scolaires - Frais des soins apportés par un voisin - Durée de l incapacité, dans la limite de 10 jours et de 7,70 par jour - Frais de transport vers une pension animalière - Durée de l incapacité et dans la limite de 305 (1) L une des prestations de cet évènement est accordée 2 fois par an et par contrat d Assurance santé (2) Ou pour un proche resté seul et vivant de manière permanente sous le même toit que le bénéficiaire (3) La prestation de cet évènement est accordée une fois par an et par contrat d Assurance santé (4) L une des prestations de cet évènement est accordée 1 fois par an et par enfant. Direction des Relations Consommateurs - - Immeuble Michelet - 4-8, cours Michelet Paris-La Défense Cedex - Tél :

10 Page 10 sur 14 La tarification est forfaitaire par assuré en accidents corporels. TARIF FORFAITAIRE TTC PAR ASSURE SELON L OPTION CHOISIE POUR LA GARANTIE ACCIDENTS CORPORELS QUALITE DE L ASSURE Dirigeants 1,10 / Assuré Adhérents / Pratiquants 2,20 / Assuré Bénévoles 1,10 / Assuré Nombre de Dirigeants 1,10 / Assuré x =. Nombre d Adhérents / Pratiquants 2,20 / Assuré x =. Nombre de Bénévoles 1,10 / Assuré x =. Total cotisation Assistance 1,10 / Assuré x =. ❸ Déclarations et clauses La prime du présent contrat est basée sur les clauses et déclarations de l Assuré figurant ci-après. 3.1 Déclarations - Activités exercées par l Association : Nombre de membres / adhérents : maxi 300 par association Nombre de salariés et préposés : maxi 5 par association Montant du Budget global annuel de l association : maxi par association 3.2 Clauses servant de base au contrat Exclusions Outre les exclusions prévues à l Articles 6 des Conventions Spéciales A5622 et à l Article 3 des Conditions Générales A5200, la garantie ne s'applique pas aux manifestations présentant les caractéristiques suivantes : - Les manifestations dont le budget est supérieur à , - Les manifestations qui ont lieu à l'étranger Direction des Relations Consommateurs - - Immeuble Michelet - 4-8, cours Michelet Paris-La Défense Cedex - Tél :

11 Page 11 sur 14 ❹ Antécédents en matière de sinistres L Assuré déclare qu au cours des 36 derniers mois précédant la souscription du présent contrat il n a eu à subir aucun sinistre ou aucune réclamation touchant une des garanties souscrites au présent contrat. ❺ Cotisations 5.1 Cotisation annuelle L ensemble des garanties est consenti moyennant une cotisation annuelle de (hors Accidents Corporels) : Association «Activités exercées OPTION 1» : 83 TTC Association «Activités exercées OPTION 2» : 95 TTC 5.2 Fractionnement Les cotisations sont payables annuellement 5.3 Cotisation au comptant Selon quittance par adhésion séparée. ❻ Durée et résiliation à l échéance Le présent contrat est conclu pour une durée d un an avec tacite reconduction, le préavis de résiliation étant fixé à deux mois. Direction des Relations Consommateurs - - Immeuble Michelet - 4-8, cours Michelet Paris-La Défense Cedex - Tél :

12 Page 12 sur 14 ❼ Conditions du contrat Le présent contrat est régi par les Conditions Générales référencées A5200, les Conventions Spéciales relatives aux événements dont la garantie est mentionnée aux présentes Dispositions Particulières, rédigées d'après les déclarations faites par le Souscripteur à la Compagnie et d'après les renseignements qu'il lui a fournis Le souscripteur reconnaît avoir reçu : - Un exemplaire des conditions générales référencées A5200 et des conventions spéciales relatives aux évènements dont la garantie est mentionnée aux présentes conditions particulières. Dans le cadre de la conclusion et de la gestion de votre contrat d'assurance, les informations vous concernant sont destinées à nos services, prestataires, mandataires et réassureurs, ainsi qu'aux organismes professionnels. Sauf refus de votre part, elles peuvent également être utilisées à des fins commerciales par d'autres sociétés du groupe. Conformément à la loi modifiée n du 6 janvier 1978 (Informatique et Libertés), vous pouvez exercer vos droits d'opposition, d'accès de communication et de rectification en vous adressant à Immeuble Michelet 4-8, cours Michelet Paris La Défense Tél. : Toute réticence, fausse déclaration intentionnelle, omission ou déclaration inexacte des circonstances du risque connues du Souscripteur, entraîne selon le cas, les sanctions prévues par les Articles L et L du Code des Assurances. Sont nulles toutes adjonctions ou modifications matérielles non revêtues du visa de la Compagnie. Date : / / Signature et nom du signataire Pour Direction des Relations Consommateurs - - Immeuble Michelet - 4-8, cours Michelet Paris-La Défense Cedex - Tél :

13 Page 13 sur 14 PROPOSITION D ASSURANCE GAN AFFILIATION ASSOCIATIONS DECLAREES LOI DE 1901 Intermédiaire : Cabinet DELPORTE Code :A11810 Police N : N du client : Contrat annuel Date d effet proposée : / / GROUPEMENT NATIONAL DES RAIDS MULTISPORTS ET NATURE Client n PROPOSANT Dénomination : N de téléphone : Date de déclaration à la Préfecture : / / N de télécopie : Représentée par : e - mail : En qualité de : Site Internet : Adresse du siège social : Budget de l Association (y compris les subventions et les cotisations) : Année N-1 : euros Année N : euros Nombre de dirigeants : Nombre d adhérents*: Nombre de Salarié(s) : Nombre de Bénévole(s)* : Article L du Code des Assurances 1 er alinéa. La proposition d assurance n engage ni l assuré, ni l assureur ; seule la police ou la note de couverture constate l engagement réciproque. A DOMAINE D ACTIVITES DE L ASSOCIATION (Joindre les statuts) Activités «OPTION 1» Oui Non VTT / CYCLISME / COURSE A PIED / ROLLER / CANOE KAYAK / TIR A L ARC / TIR A LA CARABINE (biathlon) / NATATION / COURSE EN MONTAGNE (y compris raquettes et ski) Si oui, préciser l activité : Activités «OPTION 2» Oui Non ESCALADE / PARCOURS ACROBATIQUE / ACTIVITES NAUTIQUES / CANYONING Si oui, préciser l activité : Direction des Relations Consommateurs - - Immeuble Michelet - 4-8, cours Michelet Paris-La Défense Cedex - Tél :

14 Page 14 sur 14 TARIF FORFAITAIRE TTC PAR ASSURE SELON L OPTION CHOISIE POUR LA GARANTIE ACCIDENTS CORPORELS QUALITE DE L ASSURE Nombre de Dirigeants 1,10 / Assuré x =. Nombre d Adhérents / Pratiquants 2,20 / Assuré x =. Nombre de Bénévoles 1,10 / Assuré x =. Total cotisation Assistance 1,10 / Assuré x =. LE PROPOSANT ETAIT-IL ASSURE POUR LES MEMES RISQUES AU COURS DES 3 DERNIERES ANNEES? Oui Non Si oui, précisez : Nom de la société d assurance (*) :. Numéro de police :... Le contrat a-t-il été résilié? Oui Non Si Oui, par qui?. A quelle date? / / Pour quel motif?.. (*)Joindre si possible la copie du contrat d assurance. NATURE ET IMPORTANCE DES SINISTRES OU RECLAMATIONS AU COURS DES 3 DERNIERES ANNEES AU MINIMUM (CAUSES, CIRCONSTANCES ET COUTS) :.... LE PROPOSANT A-T-IL PRIS DES MESURES CORRECTRICES? Oui Non Si oui, lesquelles? :.... LE PROPOSANT A-T-IL CONNAISSANCE D EVENEMENTS RELATIFS A SES ACTIVITES SUSCEPTIBLES DE FAIRE L OBJET D UNE RECLAMATION ULTERIEURE? Oui Non Si oui, lesquels? :.. Le Proposant soussigné, certifie que les réponses faites au présent formulaire de risque, destinées à servir de base à l établissement du contrat, sont à sa connaissance exactes. Toute fausse déclaration entraînerait l application éventuelle des sanctions prévues aux articles L ou L du Code des Assurances. Fait à, le / / Cachet et signature de l Association adhérente Direction des Relations Consommateurs - - Immeuble Michelet - 4-8, cours Michelet Paris-La Défense Cedex - Tél :

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