Il s'agit d'un NOUVEAU CONTRAT Date d'effet : 01/12/2012 Echéance principale : 1/12 Paiement Annuel N Client :

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1 CONDITIONS PARTICULIERES DE CONTRAT L'INTERMEDIAIRE D'ASSURANCE : Cabinet LAFONT 2, rue du Moulinas CABESTANY Tél. : Immatriculation ORIAS : LE SOUSCRIPTEUR : ARGONAUTE MONSIEUR KELLER ARMAND 56 rue Beau-Site Hombourg-Haut Il s'agit d'un NOUVEAU CONTRAT Date d'effet : 01/12/2012 Echéance principale : 1/12 Paiement Annuel N Client : (Permanence téléphonique au ) I-PERIODE DE GARANTIE Date d'effet : 01/12/2012 Date de fin d'effet : 30/11/2013 II-MONTANT DE GARANTIE RESPONSABILITE CIVILE DES MANDATAIRES SOCIAUX POUR LA PERIODE DE GARANTIE La garantie s'exerce à concurrence des sommes suivantes : par sinistre, sans pouvoir toutefois excéder pour la période de garantie. La perte de l'affiliation à la FFESSM ou de son agrément entraîne à la date d'effet de cet événement la diminution des garanties à par sinistre, sans pouvoir toutefois excéder pour la période de garantie. AXA Corporate Solutions Assurances 4 rue Jules Lefèbvre Paris Cedex 09, France Tél. : Fax : Société Anonyme de droit français, régie par le code des Assurances au capital de RCS Paris TVA intracommunautaire n FR Opérations d'assurance et de réassurance exonérées de TVA art 261-C cgi

2 CONDITIONS PARTICULIERES DE CONTRAT III-MONTANT DE GARANTIE Permanence téléphonique au MONTANTS DE PRISE EN CHARGE DES HONORAIRES D'AVOCATS : Assistance - Assistance à expertise ; Assistance à mesure d'instruction; Recours précontentieux en matière administrative ; - Représentation devant une commission administrative, civile ou disciplinaire - Assistance a transaction définitive ayant abouti à un protocole signé par les parties - Assistance à médiation ou conciliation ayant abouti et constatée par le juge Assistance pénale en cas de garde à vue - Assistance pour l'une des deux plages horaires fixées par la loi - Assistance pour les deux plages horaires fixées par la loi Ordonnances, quelle que soit la juridiction (y compris la juge de l'exécution) - Ordonnance en matière gracieuse ou sur requête - Ordonnance de référé 330 Par intervention Le montant à retenir est celui qui aurait été appliqué si la procédure avait été menée à son terme devant la juridiction concernée Par ordonnance Par ordonnance 540 Par ordonnance 460 P ar ordonnance Première instance (y compris les médiations et conciliations n'ayant pas abouti) - Juge de proximité ayant abouti à une décision définitive 670 Par affaire - Tribunal de police sans constitution de partie civile de l'assuré 340 Par affaire - Tribunal de grande instance, Tribunal des affaires de sécurité sociale Par affaire - Tribunal de commerce, Tribunal administratif Par affaire - Conseil des prud'hommes bureau de conciliation (si la conciliation a abouti) bureau de jugement (si la conciliation n'a pas abouti) - Autres juridictions de première instance (y compris le juge de l'exécution) 500 Par affaire Par affaire 730 Par affaire Appel - En matière pénale - Toutes autres matières Hautes juridictions - Cour d'assises - Cour de Cassation, Conseil d'etat, Cour de justice des communautés européennes, Cour Européenne des droits de l'homme 830 Par affaire Par affaire Par affaire (y inclus les consultations) AXA Corporate Solutions Assurances 4 rue Jules Lefèbvre Paris Cedex 09, France Tél. : Fax : Société Anonyme de droit français, régie par le code des Assurances au capital de RCS Paris TVA intracommunautaire n FR Opérations d'assurance et de réassurance exonérées de TVA art 261-C cgi

3 CONDITIONS PARTICULIERES DE CONTRAT IV-COTISATIONS ET CONVENTIONS GENERALES : La cotisation est forfaitaire. Son montant annuel est de 179,00 dont 14,78 pour frais et taxes. Il est rappelé que l'échéance principale du contrat est fixée au 1/12 de chaque année. Sous réserve du paiement de la cotisation, ce contrat est souscrit pour la période courant du 01/12/2012 jusqu'au 30/11/2013 Vous déclarez avoir pris connaissance des conditions générales et des textes figurant en bas de page du présent document. Fait à CABESTANY le 23/11/2012 Le Souscripteur Pour l'assureur, par délégation : (Cachet commercial) SONT NULS TOUS RENVOIS, ADJONCTIONS OU MODIFICATIONS MATERIELLES NON APPROUVEES PAR LE SIEGE DE L'ASSUREUR. «Je reconnais avoir été informé(e), au moment de la collecte d'informations que les conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une fausse déclaration sont celles prévues par le Code des Assurances (Art. L nullité du contrat Art. L113-9 réduction des indemnités). J'autorise l'assureur à communiquer mes réponses à ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion et à l'exécution du contrat. Je l'autorise également à utiliser mes réponses dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l'exécution des autres contrats souscrits auprès de lui (l'assureur) ou auprès des autres sociétés du Groupe auquel il appartient. Je dispose d'un droit d'accès et de rectification auprès du service Information Clients (Cabinet LAFONT, 2, rue du Moulinas CABESTANY) pour toute information me concernant. Je reconnais être informé(e) que les données recueillies lors de la souscription et des actes de gestion peuvent être utilisées par le Cabinet LAFONT à des fins de prospection commerciale auxquelles je peux m'opposer en écrivant à l'adresse ci-dessus.» AXA Corporate Solutions Assurances 4 rue Jules Lefèbvre Paris Cedex 09, France Tél. : Fax : Société Anonyme de droit français, régie par le code des Assurances au capital de RCS Paris TVA intracommunautaire n FR Opérations d'assurance et de réassurance exonérées de TVA art 261-C cgi

4 L'INTERMEDIAIRE D'ASSURANCE : Cabinet LAFONT 2, rue du Moulinas CABESTANY Tél. : Immatriculation ORIAS : LE SOUSCRIPTEUR : ARGONAUTE MONSIEUR KELLER ARMAND 56 rue Beau-Site Hombourg-Haut Informations préalables à la souscription de votre contrat RCMS Au cours de nos échanges, vous nous avez exposé votre situation personnelle et communiqué les éléments préalables à la souscription de ce contrat. A partir de ces informations, et au regard de vos objectifs, besoins et exigences, nous avons établi un projet dont les Conditions Générales et les Conditions Particulières vous ont été remises. Vos déclarations complémentaires : Déclarations complémentaires de l'intermédiaire en assurance : Néant Nous vous avons fourni les informations souhaitées et restons à votre disposition pour toute demande complémentaire. N'oubliez pas de nous contacter en cas de changement des éléments qui ont servi de base à l'établissement de ce contrat ou de modification de vos besoins. Je soussigné ARGONAUTE reconnais avoir reçu les informations figurant au présent document préalablement à la souscription du contrat. Fait en double exemplaire à CABESTANY, 25/02/2015 Le Souscripteur Pour l'assureur, par délégation : (Cachet commercial) (1) Registre d'immatriculation des intermédiaires d'assurances : Autorité de contrôle des Assurances et des Mutuelles : 61 Rue Taitbout Paris Cedex 09 Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 Janvier 1978 modifiée, nous vous informons que Les informations recueillies sur ce document sont nécessaires au traitement de votre demande. Elles pourront être communiquées aux personnes intervenant dans la souscription, la gestion et l'exécution du contrat. Vous disposez d'un droit d'accès et de rectification auprès du service d'informations clients pour toute information vous concernant. Vous pouvez vous opposer à ce qu'elles soient utilisées à des fins de prospection commerciale en cochant la case ci-contre O

5 ANNEXE AUX CONDITIONS PARTICULIERES RELATIVES A LA FOURNITURE A DISTANCE D'OPERATION D'ASSURANCE ET A LA SOUSCRIPTION PAR VOIE DE DEMARCHAGE La présente annexe vous est délivrée en application des articles L et L du Code des assurances. Fourniture à distance d'opérations d'assurance Constitue une fourniture d'opération d'assurance à distance, telle que définie par l'article L du code des Assurances, la fourniture d'opérations d'assurance auprès d'un souscripteur, personne physique, qui agit en dehors de toute activité commerciale ou professionnelle, dans le cadre d'un système de vente ou de prestation de services à distance organisé par l'assureur ou l'intermédiaire d'assurance qui, pour ce contrat, utilise exclusivement des techniques de communication à distance jusqu'à, y compris, la conclusion du contrat. Il est précisé que, conformément aux dispositions de l'article L du code des Assurances, les règles concernant la fourniture d'opération d'assurance à distance : - ne s'appliquent qu'au premier contrat, pour les contrats à durée déterminée suivis d'autres contrats de même nature, échelonnés dans le temps, sous condition que pas plus d'un an ne se soit écoulé entre deux contrats ; - ne s'appliquent qu'en vue et lors de la conclusion du contrat initial, pour les contrats renouvelables par tacite reconduction. Si le contrat a été conclu à la demande du souscripteur en utilisant une technique de communication à distance ne permettant pas la transmission des informations précontractuelles et contractuelles sur un support papier ou sur un autre support durable, l'assureur ou l'intermédiaire doit exécuter ses obligations de communication immédiatement après la conclusion du contrat. Le souscripteur, personne physique, qui conclut à des fins qui n'entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle un contrat à distance, est informé qu'il dispose d'un délai de quatorze (14) jours calendaires révolus pour renoncer et ce, sans avoir à justifier de motif ni à supporter de pénalité. Ce délai commence à courir soit à compter du jour de la signature des Conditions particulières, soit à compter du jour où le souscripteur reçoit les conditions contractuelles et les informations conformément à l'article L du Code de la consommation, si cette dernière date est postérieure à la première. Le souscripteur est informé que le contrat ne peut recevoir commencement d'exécution avant l'arrivée du terme de ce délai sans son accord. Le souscripteur, qui souhaite exercer son droit de renonciation dans les conditions susvisées, peut utiliser le modèle de lettre, inséré dans les présentes, dument complété par ses soins : EXEMPLE : «Je soussigné ARGONAUTE, déclare renoncer, en application des dispositions de l'article L du Code des assurances, au contrat d'assurance XFR FI10A/RCM1F7340, souscrit le 25/02/2015, par le cabinet LAFONT. Date Signature (Souscripteur)»

6 A cet égard, le souscripteur est informé que, s'il exerce son droit de renonciation, il sera tenu au paiement proportionnel du service financier effectivement fourni, à l'exclusion de toute pénalité, soit un montant calculé selon la règle suivante : (montant de la cotisation annuelle figurant aux Conditions Particulières du contrat) x (nombre de jours garantis) / 365. Par dérogation, ce droit de renonciation ne s'applique pas : - aux polices d'assurance voyage ou bagage ou aux polices similaires à court terme d'une durée inférieure à un mois ; -aux contrats d'assurance de responsabilité civile des Véhicules Terrestres à Moteur ; -aux contrats exécutés intégralement par les deux parties à la demande expresse du souscripteur avant que ce dernier n'exerce son droit de renonciation. Souscription par voie de démarchage Le souscripteur, personne physique, qui fait l'objet d'un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d'assurance ou un contrat à des fins qui n'entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, est informé qu'il dispose de la faculté d'y renoncer par lettre recommandée avec demande d'avis de réception pendant le délai de quatorze (14) jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. A cet égard, le souscripteur, qui souhaite exercer son droit de renonciation dans les conditions susvisées, peut utiliser le modèle de lettre, inséré dans les présentes, dument complété par ses soins : EXEMPLE : «Je soussigné ARGONAUTE, déclare renoncer, en application des dispositions de l'article L du Code des assurances,au contrat d'assurance XFR FI10A/RCM1F7340, souscrit le 25/02/2015, par le cabinet LAFONT. Date Signature (Souscripteur)» L'exercice de ce droit de renonciation entraîne la résiliation du contrat à compter de la date de réception de la lettre recommandée. En cas de renonciation, le souscripteur ne peut être tenu qu'au paiement de la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, cette période étant calculée jusqu'à la date de la résiliation. Toutefois, l'intégralité de la cotisation reste due à l'entreprise d'assurance si le souscripteur exerce son droit de renonciation alors qu'un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat et dont il n'a pas eu connaissance est intervenu pendant le délai de renonciation. Il est précisé que, conformément aux dispositions de l'article L112-9 du code des Assurances, ce droit de renonciation ne s'applique pas : -aux polices d'assurance voyage ou bagage, -aux contrats d'assurance d'une durée maximum d'un mois, -dès lors que le souscripteur a connaissance d'un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat.

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