BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE"

Transcription

1 BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE GARANTIE COMPLEMENTAIRE SANTE OSALYS GARANTIE IJH CONFORT PLUS GARANTIE EVIDENCIEL ACCIDENT PROTECTION FAMILIALE GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA VIE Pour toute souscription à un contrat santé Osalys, l ASAF & l AFPS versent 50 à l Association Saint-Louis pour financer la recherche contre les Leucémies Cachet de votre assureur conseil Code et nom du producteur A.S.A.F. face à face A.F.P.S. vente à distance Je complète mes coordonnées Nom et Prénom de l adhérent :... Date de naissance... Adresse complète :... Code postal :... Ville :... Situation de famille : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Autre (à préciser)... Profession :... N tél. fixe :... N tél. mobile :... N tél. professionnel : Fractionnement des cotisations: (échéance civile)... Je souscris à la Garantie Complémentaire Santé OSALYS (selon les modalités définies en page 2) à la Garantie IJH Confort Plus (selon les modalités définies en page 2) à la Garantie Evidenciel Accident (selon les modalités définies en page 2) à la Protection Familiale Garantie des Accidents de la Vie (selon les modalités définies en page 4) Je déclare avoir accepté, pour chaque garantie souscrite, les termes de la (des) notice(s) d information valant conditions générales et/ou des conditions générales correspondantes. Tous les produits proposés dans ce document peuvent être souscrits séparément. Si contrat vendu à distance : en cochant la case ci-contre, je demande expressément l exécution immédiate du contrat, la garantie prenant effet à la date figurant sur les pages 2 et/ou 4, à la rubrique «A EFFET DU». en cochant la case ci-contre, je refuse expressément l exécution immédiate du contrat. Fait à :... Le :... Signature de l adhérent précédée de la mention lu et approuvé Association Santé et Action Familiale Association Loi 90 N 3703 X 73 - J.O. du 05/0/74 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Action Familiale de Prévoyance Sociale Association Loi 90 N 322 X 70 - J.O. du 27/06/70 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Sièges sociaux : 20, chemin des Sables - BP JUAN-LES-PINS Cedex AXA France Vie - Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. NANTERRE - AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d'assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex - Entreprises régies par le Code des assurances - Autorité de Contrôle Prudentiel - Secteur Assurance - (ACP) - 6, rue Taitbout PARIS Cedex 09 FORMALITÉS RELATIVES AU DÉLAI DE RENONCIATION L'Adhérent peut renoncer à sa demande de souscription au plus tard 4 jours pour les garanties Complémentaire Santé Osalys, IJH Confort Plus et Protection Familiale - Garantie des Accidents de la Vie, et 30 jours pour la garantie Evidenciel Accident à compter de la réception des conditions contractuelles, par envoi d'une lettre recommandée avec avis de réception à ASAF-AFPS/GIEPS BP JUAN-LES-PINS CEDEX selon les termes suivants : «Je soussigné(e)... adresse...demande à renoncer à ma (mes) demande(s) de souscription/adhésion formulée(s) le... auprès du cabinet (photocopie de la demande ci-jointe). Complémentaire Santé Osalys n adhésion (si connu) :... IJH Confort Plus n adhésion (si connu) :... Evidenciel Accident assuré n adhésion (si connu) :... Evidenciel Accident conjoint n adhésion (si connu) :... Protection Familiale - Garantie des Accidents de la Vie n adhésion (si connu) :... Date... Signature...» En cas d'exercice du droit de renonciation, les sommes versées sont remboursées sous réserve des prestations éventuellement réglées au cours de la période.

2 DEMANDE D ADHÉSION GARANTIE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ OSALYS - GARANTIE IJH CONFORT PLUS - GARANTIE ÉVIDENCIEL ACCIDENT CONTRAT SOUSCRIT PAR L ASAF-AFPS AUPRÈS D AXA FRANCE VIE OU D AXA ASSURANCES VIE MUTUELLE À EFFET DU... échéance principale : er janvier GARANTIE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ OSALYS N SANTÉ Formule : Essentiel Confort Premium Code renfort :... Niveau choisi :... Précédente Complémentaire Santé (ou mutuelle) radiée le :... Auprès de :... GARANTIE IJH CONFORT PLUS N IJH CONFORT PLUS OPTION 8 EUROS PAR JOUR OPTION 6 EUROS PAR JOUR (autres montants possibles - demande d adhésion séparée avec questionnaire de santé) GARANTIE ÉVIDENCIEL ACCIDENT N ÉVIDENCIEL ACCIDENT Je choisis : Adhésion de l assuré Capital en Cas de Décès ou de Perte Totale et Irréversible d Autonomie Êtes-vous déjà garanti par un contrat similaire? OUI NON Si oui, pour quel capital? La garantie demandée complète-t-elle la garantie ci-dessus? OUI NON Doit-elle la remplacer? OUI NON BÉNÉFICIAIRE : Je désigne comme bénéficiaire en cas de décès : mon conjoint, à défaut mes enfants nés ou à naître ou à défaut mes héritiers. Autres à préciser Adhésion du (de la) conjoint(e) N ÉVIDENCIEL ACCIDENT Capital en Cas de Décès ou de Perte Totale et Irréversible d Autonomie Êtes-vous déjà garanti par un contrat similaire? OUI NON Si oui, pour quel capital? La garantie demandée complète-t-elle la garantie ci-dessus? OUI NON Doit-elle la remplacer? OUI NON BÉNÉFICIAIRE : Je désigne comme bénéficiaire en cas de décès : mon conjoint, à défaut mes enfants nés ou à naître ou à défaut mes héritiers. Autres à préciser Nom Prénom Profession Né(e) le Code Régime obligatoire Loi MADELIN Complémentaire Santé Osalys IJH Confort Plus Évidenciel Accident COMPLÉMENTAIRE SANTÉ Osalys DÉTAIL DES BÉNÉFICIAIRES ET DES COTISATIONS (DROITS ASSOCIATIFS INCLUS) ) ASSURÉ(E) SEXE : 2) CONJOINT(E) SEXE : 3) ER ENFANT SEXE : 4) 2 ÈME ENFANT SEXE : 5) 3 ÈME ENFANT SEXE : OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON MONTANT ÈRE COTISATION COMPLÉMENTAIRE SANTÉ Osalys IJH CONFORT PLUS MONTANT ÈRE COTISATION IJH CONFORT PLUS EVIDENCIEL ACCIDENT MONTANT ÈRE COTISATION ÉVIDENCIEL ACCIDENT Chèque joint : OUI NON si oui, Montant : Soit, sur une période allant du er janvier au 3 décembre de l année civile de la prise d effet des garanties, un montant de droits associatifs inclus : se reporter à la (aux) Notice(s) d Information(s). OFFRES TARIFAIRES VALABLES JUSQU AU 3 DÉCEMBRE R ENSEIGNEMENTS NÉCESSAIRES POUR TRANSMISSION INFORMATIQUE DES DÉCOMPTES DE REMBOURSEMENT ET DU TIERS PAYANT SANTÉ. ) Assuré(e) N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : 2) Conjoint(e) N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : 3) er Enfant N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : 4) 2 ème Enfant N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : 5) 3 ème Enfant N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : Nom et prénom de l assuré social à préciser si non inscrit au contrat. Joindre éventuellement la photocopie de l attestation VITALE ou de la carte d assuré social. Fait à :... Le :... Signature de l adhérent précédée de la mention lu et approuvé Association Santé et Action Familiale Association Loi 90 N 3703 X 73 - J.O. du 05/0/74 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Action Familiale de Prévoyance Sociale Association Loi 90 N 322 X 70 - J.O. du 27/06/70 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Sièges sociaux : 20, chemin des Sables - BP JUAN-LES-PINS Cedex AXA France Vie - Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. NANTERRE - AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d'assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex - Entreprises régies par le Code des assurances - Autorité de Contrôle Prudentiel - Secteur Assurance - (ACP) - 6, rue Taitbout PARIS Cedex 09

3 J adhère à l Association Je demande mon adhésion à l Association sous réserve de son acceptation et demande à bénéficier ainsi des garanties du contrat d assurance souscrit par l ASAF-AFPS auprès de AXA France Vie ou AXA Assurances Vie Mutuelle (entreprises régies par le Code des assurances Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex), ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions prévus au(x) dit(s) contrat(s). Je reconnais avoir reçu préalablement, pour chaque garantie souscrite, un exemplaire de la notice d information valant Conditions Générales, ainsi que les tableaux de prestations. Je déclare sincères et exacts les renseignements portés sur le présent document et qui serviront de base à l acceptation de ma demande. J autorise l ASAF-AFPS/GIEPS responsable du traitement, dont la finalité est la souscription, la gestion et l exécution du contrat d assurance à : collecter et traiter les informations contenues dans le présent document ainsi que celles qu il pourrait ultérieurement recevoir dans le cadre de la gestion de mon adhésion y compris les informations pouvant être qualifiées de données de santé, communiquer mes réponses et leurs mises à jour ultérieures à ses intermédiaires d assurance, assureurs, organismes professionnels habilités et sous traitants, y compris, pour cette dernière catégorie et en vertu d une autorisation CNIL pour des filiales du groupe AXA, ou des structures établies au Maroc ou en Tunisie, dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion et à l exécution du (des) contrat(s), utiliser mes réponses dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l exécution de l ensemble des garanties dont je bénéficie du fait de l adhésion au(x) présent(s) contrat(s), établir pour l ensemble des personnes assurées, une liaison automatique entre lui (ou l assureur) et mon régime obligatoire si un accord a été signé avec ma caisse et reconnais que l image de mes décomptes sera alors transmise par ma caisse à l Association. Je reconnais avoir été informé(e) : conformément aux articles 32 et 39 de la Loi N 78-7, modifiée par la Loi du 06/08/2004 du caractère obligatoire des réponses aux questions posées. que tout assuré bénéficie du droit de communication et de rectification des informations le concernant, qu il peut exercer en s adressant à l ASAF- AFPS/GIEPS BP JUAN-LES-PINS CEDEX. des tarifs et du montant des droits associatifs de l'année de l adhésion ainsi que des changements liés aux tranches d âge, qu il sera décompté des droits associatifs à chaque fractionnement de cotisation, des périodes d attente ou de carence obligatoires liées à la prise d effet des garanties sauf dispositions contraires. Je m engage à déclarer toutes les autres assurances, couvrant le même risque, et souscrites par la suite, ainsi que tout changement de profession. Délai de renonciation : la renonciation à la présente peut être expédiée au plus tard 4 jours pour les garanties Complémentaire Santé Osalys et IJH Confort Plus, et 30 jours pour la garantie Evidenciel Accident à compter de la réception des conditions contractuelles, voir modalités page. ENGAGEMENT DE L ASSOCIATION Sur la base de la présente proposition d assurance/avenant et des renseignements fournis, l Association ASAF-AFPS s'engage, après acceptation, à faire bénéficier les assurés des garanties et des conditions du contrat collectif souscrit par elle auprès d AXA France Vie Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. NANTERRE ou AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren , ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions prévus au(x) dit(s) contrat(s). L adhésion une fois acceptée par l'association et l'assureur, est notifiée par l'envoi du(des) CERTIFICAT(s) D ADHÉSION, précisant les conditions dans lesquelles vous sont accordées les garanties. Si votre demande devait être refusée, vous en seriez informé par courrier et votre versement initial vous serait INTÉGRALEMENT REMBOURSÉ y compris les droits d'entrée. L ASSOCIATION SAINT-LOUIS Aujourd'hui, grâce à la recherche, 80% des leucémies de l'enfant sont vaincues, mais 70% des leucémies de l'adulte restent à vaincre. La mission de l'association Saint-Louis, reconnue d'utilité publique, est de venir en aide aux unités de recherche de l'institut Universitaire d'hématologie (IUH) de l'hôpital Saint-Louis à Paris, toutes engagées dans la lutte contre les cancers et les leucémies. Vous souhaitez obtenir plus d informations sur l Association Saint-Louis ou faire un don pour la lutte contre les leucémies? Nous vous invitons à visiter le site internet : Association Santé et Action Familiale Association Loi 90 N 3703 X 73 - J.O. du 05/0/74 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Action Familiale de Prévoyance Sociale Association Loi 90 N 322 X 70 - J.O. du 27/06/70 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Sièges sociaux : 20, chemin des Sables - BP JUAN-LES-PINS Cedex AXA France Vie - Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. NANTERRE - AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d'assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex - Entreprises régies par le Code des assurances - Autorité de Contrôle Prudentiel - Secteur Assurance - (ACP) - 6, rue Taitbout PARIS Cedex 09

4 PROPOSITION D ASSURANCE PROTECTION FAMILIALE - GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA VIE CONTRAT SOUSCRIT PAR L ASAF-AFPS AUPRÈS D AXA FRANCE VIE OU D AXA ASSURANCES VIE MUTUELLE À EFFET DU... échéance principale : er janvier N GAV... JE CHOISIS : Tarif TTC/mois () Protection Familiale Protection Familiale Formule Seuil d intervention Indemnisation Garantie des Seniors - Garantie des Accidents de la Vie Accidents de la Vie Référence-Individuelle Référence-Famille Indemnisation à partir de 30% de déficit fonctionnel permanent (ex : perte d une jambe) Jusqu à par évènement garanti et par personne assurée victime d un accident de la vie (2) Confort-Individuelle Confort-Famille Indemnisation à partir de 5% de déficit fonctionnel permanent (ex : perte d un pouce) Remboursement des frais funéraires dans la limite de par assuré décédé Date de naissance de la personne la plus âgée assurée au contrat :... Nombre d enfants :... Si l âge de cette personne est compris entre 66 et 77 ans au cours de l année de souscription, application du tarif Protection Familiale Seniors Soit, pour une période allant du er janvier au 3 décembre de l année civile de la prise d effet des garanties, un montant de () y compris 0,0 de droits associatifs. (2) les Garanties Accidents de la Vie s exercent dans les limites et conditions prévues au contrat d assurance Protection Familiale - Garantie des Accidents de la Vie. Votre adhésion à l Association est effective pour une année au minimum, elle se renouvelle ensuite chaque année à la date d échéance principale, fixée au er janvier, par tacite reconduction. Vos garanties prennent effet à compter de la date indiquée aux conditions particulières, cette date ne peut être antérieure à la date de réception de votre proposition d assurance par l Association. La présente proposition d assurance, les conditions générales Protection Familiale - Garantie des Accidents de la Vie et les conditions particulières constituent votre contrat. Les conditions particulières vous seront adressées dès enregistrement. J adhère à l Association Je demande mon adhésion à l Association sous réserve de son acceptation et demande à bénéficier ainsi des garanties du contrat d assurance Protection Familiale - Garantie des Accidents de la Vie souscrit par l ASAF-AFPS auprès d AXA France Vie ou d AXA Assurances Vie Mutuelle (entreprises régies par le Code des assurances Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche Nanterre Cedex), ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions prévus audit contrat. Je reconnais avoir reçu préalablement à la souscription un exemplaire des conditions générales Protection Familiale - Garantie des Accidents de la Vie. Je déclare sincères et exacts les renseignements portés sur le présent document et qui serviront de base à l acceptation de ma demande. J autorise l ASAF-AFPS/GIEPS responsable du traitement, dont la finalité est la souscription, la gestion et l exécution du contrat d assurance à : collecter et traiter les informations contenues dans le présent document ainsi que celles qu il pourrait ultérieurement recevoir dans le cadre de la gestion de mon contrat, communiquer mes réponses et leurs mises à jour ultérieures à ses intermédiaires d assurance, assureurs, organismes professionnels habilités et sous traitants, y compris, pour cette dernière catégorie et en vertu d une autorisation CNIL pour des filiales du groupe AXA, ou des structures établies au Maroc ou en Tunisie, dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion et à l exécution du contrat, utiliser mes réponses dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l exécution de l ensemble des garanties dont je bénéficie du fait de la souscription au présent contrat. Je reconnais avoir été informé(e) : conformément aux articles 32 et 39 de la Loi N 78-7, modifiée par la Loi du 06/08/2004 du caractère obligatoire des réponses aux questions posées, que tout assuré bénéficie du droit de communication et de rectification des informations le concernant, qu il peut exercer en s adressant à l ASAF- AFPS/GIEPS - BP JUAN-LES-PINS CEDEX, des tarifs et du montant des droits associatifs de l'année de l adhésion, qu il sera décompté des droits associatifs à chaque fractionnement de cotisation. Je m engage à déclarer toutes les autres assurances, couvrant le même risque, et souscrites par la suite. Délai de renonciation : la renonciation à la présente peut être expédiée au plus tard 4 jours à compter de la réception des conditions contractuelles, voir modalités page. Fait à :... Le :... Signature de l adhérent précédée de la mention lu et approuvé Association Santé et Action Familiale Association Loi 90 N 3703 X 73 - J.O. du 05/0/74 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Action Familiale de Prévoyance Sociale Association Loi 90 N 322 X 70 - J.O. du 27/06/70 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Sièges sociaux : 20, chemin des Sables - BP JUAN-LES-PINS Cedex AXA France Vie - Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. NANTERRE - AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d'assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex - Entreprises régies par le Code des assurances - Autorité de Contrôle Prudentiel - Secteur Assurance - (ACP) - 6, rue Taitbout PARIS Cedex 09

5 ENGAGEMENT DE L ASSOCIATION Sur la base de la présente proposition d assurance/avenant et des renseignements fournis, l Association ASAF-AFPS s engage, après acceptation, à faire bénéficier les assurés des garanties et des conditions du contrat Protection Familiale - Garantie des Accidents de la Vie souscrit par elle auprès d AXA France Vie - Société anonyme au capital de euros RCS Nanterre ou AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d Assurance Mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions prévus au contrat. La proposition d assurance une fois acceptée par l Association et l Assureur, est notifiée par l envoi du CERTIFICAT D ADHÉSION valant conditions particulières, précisant les conditions dans lesquelles vous sont accordées les garanties. Si votre demande devait être refusée, vous en seriez informé par courrier et votre versement initial vous serait INTÉGRALEMENT REMBOURSÉ. Association Santé et Action Familiale Association Loi 90 N 3703 X 73 - J.O. du 05/0/74 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Action Familiale de Prévoyance Sociale Association Loi 90 N 322 X 70 - J.O. du 27/06/70 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Sièges sociaux : 20, chemin des Sables - BP JUAN-LES-PINS Cedex AXA France Vie - Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. NANTERRE - AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d'assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex - Entreprises régies par le Code des assurances - Autorité de Contrôle Prudentiel - Secteur Assurance - (ACP) - 6, rue Taitbout PARIS Cedex 09

DEMANDE D ADHÉSION réalisée en face à face vente à distance

DEMANDE D ADHÉSION réalisée en face à face vente à distance DEMANDE D ADHÉSION Cachet de votre assureur conseil GARANTIES ET Code et nom du producteur A.S.A.F. A.F.P.S. À EFFET DU échéance principale : er janvier DEMANDE D ADHÉSION réalisée en face à face vente

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE ORIGINE ADHÉSION AGENCE CONSEILLER INFORMATION ADHÉSION INTERNET ZONE TARIFAIRE Nouvelle adhésion Modification adhésion GARANTIES RETENUES EN SANTE ADHÉRENT

Plus en détail

on assurance anté essentielle

on assurance anté essentielle on assurance anté essentielle Demande d adhésion dématérialisée L assurance n est plus ce qu elle était. ESL 0150 ESL 12-03/13 Demande d adhésion dématérialisée MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà

Plus en détail

on assurance anté globale

on assurance anté globale on assurance anté globale Demande d adhésion dématérialisée L assurance n est plus ce qu elle était. GLO 02 50 GLOS 13-05/13 Demande d adhésion dématérialisée MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ ESSENTIELLE

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ ESSENTIELLE DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ ESSENTIELLE L assurance n est plus ce qu elle était. ESL 0350 ESL150415 DEMANDE D ADHÉSION MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES N adhérent : Êtes-vous déjà assuré chez

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION ANGEVA ANGEVA FRAIS DE SANTÉ 2007. Plus. SENIORS Plus DA ANGEVA + S DA ANGEVA S + Réf :

DEMANDE D ADHÉSION ANGEVA ANGEVA FRAIS DE SANTÉ 2007. Plus. SENIORS Plus DA ANGEVA + S DA ANGEVA S + Réf : DEMANDE D ADHÉSION Plus SENIORS Plus FRAIS DE SANTÉ 2007 Réf : DA + S DA S + DEMANDE D ADHÉSION 2007 Cachet et code du Courtier Plus SENIORS Plus ESC LIN* Si rien n est coché, l option retenue par défaut

Plus en détail

on assurance anté globale

on assurance anté globale on assurance anté globale Demande d adhésion dématérialisée L assurance n est plus ce qu elle était. J ADHÈRE A. Remplissez vos renseignements personnels (nom, prénom, adresse,...) 1, B. Choisissez les

Plus en détail

Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO

Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) FRAIS DE SANTÉ Offre Santé PEPS PRO N D ADHÉSION Conseiller Commercial : toute demande d adhésion doit être accompagnée

Plus en détail

mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était.

mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. 1 ESL 0150 ESL 12-03/13 Demande d adhésion MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà assuré chez APRIL Santé

Plus en détail

Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants

Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants frais de SANTÉ Demande d adhésion Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) Offre Santé des Professionnels Indépendants N D ADHÉSION Identification de l

Plus en détail

Les modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information.

Les modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information. INFORMATIONS PRÉALABLES RELATIVES A L ENTREPRISE Raison Sociale de l entreprise Adresse Code postal Ville VOUS (L ADHÉRENT) M. Mme Nom d usage Prénom Nom de naissance Date de naissance Adresse Code postal

Plus en détail

Association de Prévoyance et de Protection de la Personne

Association de Prévoyance et de Protection de la Personne Association de Prévoyance et de Protection de la Personne DEMANDE D ADHESION AUX REGIMES PREVOYANCE RESERVES AUX ADHERENTS A L ASSOCIATION A 3 P NOM :... Prénom :... Date de naissance :... Nom de jeune

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION New Equilibre Santé. Sous réserve d acceptation par l association ANDAC, et le cas échéant de la résiliation du précédent contrat

DEMANDE D ADHÉSION New Equilibre Santé. Sous réserve d acceptation par l association ANDAC, et le cas échéant de la résiliation du précédent contrat VERSION 1 OCTOBRE 2012 EXEMPLAIRE (1) À RETOURNER À ANDAC GESTION 108 rue Ronsard - BP 87323 37073 TOURS Cedex 2 Tél. 02 47 70 40 70 - Fax 02 47 70 40 75 353 422 462 RCS TOURS ORIAS n 07 003 773 (www.orias.fr)

Plus en détail

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n 1 D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n Notre offre vous a convaincu! Pour Adhérer, 4 étapes! 1 Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d adhésion 2 Réunissez les documents à

Plus en détail

Bulletin d adhésion individuelle Salarié

Bulletin d adhésion individuelle Salarié Identification de l adhérent Bulletin d adhésion individuelle Salarié à remplir et à retourner à Humanis - Délégation internationale 93 rue Marceau - 93187 Montreuil Cedex M me M lle M. Nom... Nom de naissance...

Plus en détail

Bulletin d adhésion Atoll Prévoyance Professions libérales (TNS)

Bulletin d adhésion Atoll Prévoyance Professions libérales (TNS) Bulletin d adhésion Atoll Prévoyance Professions libérales (TNS) Generali Vie, société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances Société Anonyme au capital

Plus en détail

Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors

Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors 2004 Frais de Santé DA demande d adhésion Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors 11/2003 DE VOUS A NOUS, TOUT EST BEAUCOUP PLUS RASSURANT Frais de Santé Cachet et code du Conseil en Assurances demande

Plus en détail

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :...

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :... Centre de Gestion rue Albert Briand - BP 4286 Tél. 05 08 41 42 79 Fax 05 08 41 09 32 S P M Bulletin d adhésion Nouvelle adhésion Avenant - N d adhérent Je soussigné(e) M. Mme NOM... Prénom... Né(e) le...

Plus en détail

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION CARDIF ELITE

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION CARDIF ELITE PROCEDURE DE SOUSCRIPTION CARDIF ELITE Pour souscrire au contrat d assurance vie Cardif Elite, suivez le mode d'emploi ci-dessous: Le dossier de souscription Complétez et signez le bulletin de souscription

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS L assurance n est plus ce qu elle était. TNS 0350 STNS150415 DEMANDE D ADHÉSION MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES N adhérent : Êtes-vous déjà assuré chez APRIL

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le. A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :.. Tél. portable :. Fax : Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le. A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable :. Fax : Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

Prévention ASSistance Responsabilité Civile des Mandataires Sociaux RENSEIGNEMENTS D ORDRE GÉNÉRAL SUR LE PROPOSANT

Prévention ASSistance Responsabilité Civile des Mandataires Sociaux RENSEIGNEMENTS D ORDRE GÉNÉRAL SUR LE PROPOSANT Cachet et Code de l intermédiaire AXA ENTREPRISES Service destinataire RENSEIGNEMENTS D ORDRE GÉNÉRAL SUR LE PROPOSANT Dénomination sociale et forme juridique :........ Adresse du siège social :.............

Plus en détail

Bulletin d adhésion Impatriés Assurance Schengen Conditions 2014 Conditions 2014

Bulletin d adhésion Impatriés Assurance Schengen Conditions 2014 Conditions 2014 Hot line : +33 (0)3 28 04 69 85 49, boulevard de Strasbourg 59000 LILLE Tél. +33 (0)3 20 34 67 48 Fax +33 (0)3 20 64 29 17 contact@assur-travel.fr www.assur-travel.fr Bulletin d adhésion Impatriés Assurance

Plus en détail

Bulletin individuel d adhésion

Bulletin individuel d adhésion Bulletin individuel d adhésion Distributeur : Code : Conseiller : Code : Adresse : Téléphone : Fax : Email : Adhésion santé Dispositions concernant les adhésions nouvelles aux conventions d assurance de

Plus en détail

avocat architecte expert médecin chirurgien dentiste vétérinaire pharmacien infirmier kinésithérapeute étudiant avocat AMPLI-FAMILLE

avocat architecte expert médecin chirurgien dentiste vétérinaire pharmacien infirmier kinésithérapeute étudiant avocat AMPLI-FAMILLE 2015 INDEMNITES JOURNALIERES INVALIDITE PTIA OU DECES HOSPITALISATION RENTE EDUCATION RENTE DE CONJOINT La mutuelle des professions libérales et indépendantes Professions Libérales & Indépendantes AMPLI-FAMILLE

Plus en détail

BULLETIN D ADHESION EXPAT UNO

BULLETIN D ADHESION EXPAT UNO BULLETIN D ADHESION EXPAT UNO SALARIE / TNS VOS COORDONNÉES Je soussigné(e) (nom, prénom) déclare résider et travailler hors de mon pays d origine, être de nationalité française et ne pas être résident

Plus en détail

Bulletin d adhésion individuelle Salarié

Bulletin d adhésion individuelle Salarié International Le Pack Expat CFE Bulletin d adhésion individuelle Salarié À remplir et à retourner à : Humanis - Direction des activités internationales 93 rue Marceau - 93187 Montreuil cedex Identification

Plus en détail

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n 1 D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n Notre offre vous a convaincu! Pour Adhérer, 4 étapes! 1 Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d adhésion 2 Réunissez les documents à

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Pacsé(e)*

Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Pacsé(e)* Bulletin d adhésion NOTRE PRIORITE : VOTRE SATISACTION Bulletin d Adhésion Code courtier conseil : E04C2003 TIN Bulletin d Adhésion X Vente à distance Bulletin de odification N d adhérent : Changement

Plus en détail

CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr

CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr!" Pour qui? L'ensemble du personnel cadre, ETAM, employé et ouvrier de la branche est concerné

Plus en détail

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n 1 D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n Notre offre vous a convaincu! Pour Adhérer, 4 étapes! 1 Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d adhésion 2 Réunissez les documents à

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Je joins

Plus en détail

SANTE PLUS Créé le : 30/11/2009 - Modifié le : 22/09/2014 Suivi par : C. CLEMENT / A. BERNARD Indice : 1.2

SANTE PLUS Créé le : 30/11/2009 - Modifié le : 22/09/2014 Suivi par : C. CLEMENT / A. BERNARD Indice : 1.2 SANTE PLUS Créé le : 30/11/2009 - Modifié le : 22/09/2014 Suivi par : C. CLEMENT / A. BERNARD Indice : 1.2 Modalités de souscription SANTE PLUS «A.N.I.» Si vous étiez adhérent à la surcomplémentaire santé

Plus en détail

Bulletin d Adhésion. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0. La complémentaire santé éthique

Bulletin d Adhésion. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0. La complémentaire santé éthique 2014 Bulletin d Adhésion c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 La complémentaire santé éthique www.fidelis-vita.com Osez une complémentaire santé respectueuse de la Vie. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 www.fidelis-vita.com

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

DEMANDE D ADHESION AU CONTRAT AVOCAPI

DEMANDE D ADHESION AU CONTRAT AVOCAPI Société Anonyme d assurance sur la vie et de capitalisation au capital de 22 204 256 E entièrement libéré. Entreprise régie par le code des assurances - 430 435 669 RCS Nanterre Siège social : 50, avenue

Plus en détail

41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent*

41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* Siège social : 110 boulevard de la Salle Boigny-sur-Bionne 45432 CHECY CEDEX Voici le bulletin d adhésion aux offres IBaMéo. Celui-ci vous rappelle le détail des cotisations de chacune des offres ainsi

Plus en détail

Notre priorité? Bien s assurer au meilleur prix

Notre priorité? Bien s assurer au meilleur prix Habitation Notre priorité? Bien s assurer au meilleur prix Formule Étudiant À partir de 39 e TTC/an* * Selon clauses et conditions du contrat. Tarif pour une chambre, garantie vol non souscrite. Valable

Plus en détail

Bulletin d adhésion individuelle Salarié

Bulletin d adhésion individuelle Salarié Identification de l adhérent Bulletin d adhésion individuelle Salarié à remplir et à retourner à Groupe NOVALIS TAITBOUT - Délégation internationale 4 rue du Colonel Driant - 75040 Paris Cedex 01 M me

Plus en détail

infirmier kinésithérapeute AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS avocat La protection de votre revenu, à la carte

infirmier kinésithérapeute AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS avocat La protection de votre revenu, à la carte 2015 INDEMNITÉS JOURNALIÈRES Professions Libérales Artisans & Commerçants La mutuelle des professions libérales et indépendantes AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS médecin La protection de votre revenu,

Plus en détail

LinXea Vie Contrat d assurance vie de groupe libellé en euros et/ou unités de compte BuLLETIN d AdhésIoN

LinXea Vie Contrat d assurance vie de groupe libellé en euros et/ou unités de compte BuLLETIN d AdhésIoN LINXEA, Siège social : 22 avenue de suffren, 75015 Paris SAS au capital de 100 000 - Siren : RCS 478 958 762 LinXea est enregistré auprès de l'autorité des Marchés financiers (AMF) et Membre de l'association

Plus en détail

infirmier kinésithérapeute avocat artisan commerçant

infirmier kinésithérapeute avocat artisan commerçant 2012 ASSURANCE EMPRUNTEUR La mutuelle des professions libérales et indépendantes Professions Libérales & Indépendantes médecin AMPLI-EMPRUNTEUR Spécial Professions Libérales chirurgien dentiste vétérinaire

Plus en détail

Contrat d assurance vie et prestations funéraires Bulletin de souscription

Contrat d assurance vie et prestations funéraires Bulletin de souscription Contrat assuré par Dexia Epargne Pension SA au capital de 93 562 500 a, libéré à hauteur de 63 558 750 a - RCS Paris B 387 983 893 Entreprise régie par le code des assurances - Siège social : 76, rue de

Plus en détail

Voyagez en toute liberté et confiez votre plan de protection sociale à un vrai professionnel!

Voyagez en toute liberté et confiez votre plan de protection sociale à un vrai professionnel! Voyagez en toute liberté et confiez votre plan de protection sociale à un vrai professionnel! De grandes ONG ainsi qu un grand nombre de Volontaires ont choisi JP LABALETTE pour l assurance des expatriés.

Plus en détail

architecte artisan commerçant

architecte artisan commerçant 2015 RETRAITE MADELIN AMPLI-CRISTAL médecin chirurgien dentiste vétérinaire pharmacie peute étudiant avoc architecte artisan commerçant expert La mutuelle des professions libérales et indépendantes RETRAITE

Plus en détail

Pièce à fournir SENIOR

Pièce à fournir SENIOR Pièce à fournir SENIOR Renouvellement et Première licence Feuille de licence remplie avec le certificat médical SPORTMUT rempli (même si vous ni adhérez pas) 1 photo d identité Photocopie de la pièce d

Plus en détail

on s engage avec les mêmes valeurs Mutuelle Référencée Ministère De la Défense vie de couple, enfant, reconversion, retraite

on s engage avec les mêmes valeurs Mutuelle Référencée Ministère De la Défense vie de couple, enfant, reconversion, retraite vie de couple, enfant, reconversion, retraite Mutuelle Référencée Ministère De la Défense GARANTIES SANTÉ ÉTENDUES UNE ASSISTANCE, DES SERVICES INCLUS DES GARANTIES PRÉVOYANCE ADAPTÉES UN ACCOMPAGNEMENT

Plus en détail

[ COMPLÉMENTAIRE SANTÉ ] PARTICULIERS. amille & santé. Demande d adhésion. L assurance n est plus ce qu elle était.

[ COMPLÉMENTAIRE SANTÉ ] PARTICULIERS. amille & santé. Demande d adhésion. L assurance n est plus ce qu elle était. [ COPLÉENTAIRE SANTÉ ] PARTICULIERS amille & santé Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. 1 AS 10-09/10 - famille & santé Demande d adhésion ERCI D ÉCRIRE EN AJUSCULES Etes-vous déjà

Plus en détail

Bulletin d adhésion Privilège

Bulletin d adhésion Privilège Bulletin d adhésion Privilège I INFORMATIONS N Nom BULLETIN D ADHÉSION Mlle Mme M. Prénom Nom de jeune fille Né(e) le INFORMATIONS RELATIVES À L ADHÉRENT AU CONTRAT D ASSURANCE VIE PRIVILÈGE Dépt... Pays...

Plus en détail

SwissLife Frontaliers Suisses santé Assurance remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et d hospitalisation

SwissLife Frontaliers Suisses santé Assurance remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et d hospitalisation SwissLife Frontaliers Suisses santé Assurance remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et d hospitalisation Proposition d assurance santé Proposition d assurance Établie le N de personne... N client...

Plus en détail

Demande de Prêt Habitat Bonifié

Demande de Prêt Habitat Bonifié Demande de Prêt Habitat Bonifié Concernant l'adhérent CNG-MG NOM Prénom : : Numéro d'adhérent : PRET SOLLICITE Montant : Durée : ans Partenariat entre la CNG-MG et la Banque Française Mutualiste Page 1

Plus en détail

Osalys Seniors. Complémentaire Santé. Livret commercial

Osalys Seniors. Complémentaire Santé. Livret commercial Osalys Seniors Complémentaire Santé Livret commercial OSALYS SENIORS... UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ PERFORMANTE EN TOUTE SIMPLICITÉ! Aujourd hui, les progrès médicaux et les habitudes de vie nous encouragent

Plus en détail

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n 1 D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n Notre offre vous a convaincu! Pour Adhérer, 4 étapes! 1 Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d adhésion 2 Réunissez les documents à

Plus en détail

Offre MMJ - Ouverture

Offre MMJ - Ouverture M U T U E L L E D U M I N I S T E R E D E L A J U S T I C E Bulletin d adhésion Offre MMJ - Ouverture MES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Merci de renseigner les informations demandées EN LETTRES CAPITALES N

Plus en détail

Adhérent. Société ou Particulier Dénomination sociale ou Nom, prénom Adresse ou siège social Code postal Ville N Siret

Adhérent. Société ou Particulier Dénomination sociale ou Nom, prénom Adresse ou siège social Code postal Ville N Siret Cachet du Conseil en Assurances Magnolia Web Assurances, rue Nicole Oresme - 76000 ROUEN Tél. 0 80 80 980 Code apporteur 59577 COMPLÉTER CETTE DEMANDE D ADHÉSION EN MAJUSCULES PAREO-V EMPRUNTEURS Adhérent

Plus en détail

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n 1 D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n Notre offre vous a convaincu! Pour Adhérer, 4 étapes! 1 Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d adhésion 2 Réunissez les documents à

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION New Sécurité Santé

DEMANDE D ADHÉSION New Sécurité Santé DEMANDE D ADHÉSION New Sécurité Santé Code intermédiaire : CABINET Coordonnées : RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES 7 rue Saint-Jacques - BP 841 86108 CHÂTELLERAULT CEDEX Tél. 05 49 02 18 35 - Fax 05 49 02 04

Plus en détail

additif sur l accord national interprofessionnel à la notice d information

additif sur l accord national interprofessionnel à la notice d information additif sur l accord national interprofessionnel à la notice d information Relative au contrat collectif de prévoyance complémentaire à adhésion obligatoire souscrit par votre employeur RéUNICA Prévoyance

Plus en détail

garantie complémentaire santé.

garantie complémentaire santé. PRÉAMBULE INTÉGRANCE FRAIS D OBSÈQUES est un contrat collectif d assurance temporaire en cas de décès souscrit par la Mutuelle Intégrance (le souscripteur) auprès de la Mutuelle MICILS (l organisme assureur),

Plus en détail

ASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS

ASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS Exemplaire destiné à Cachet de l intermédiaire ASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS Bulletin d adhésion - Conditions Particulières Nom Prénom A rappeler dans toute correspondance Référence contrat d assurance

Plus en détail

DÉCLARATION DE SINISTRE

DÉCLARATION DE SINISTRE DÉCLARATION DE SINISTRE Consignes destinées aux Déclarants (à lire attentivement avant de remplir la déclaration) I. COMMENT UTILISER LA DÉCLARATION? - Cette déclaration doit être utilisée pour tous les

Plus en détail

Questionnaire / Demande d adhésion

Questionnaire / Demande d adhésion RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE & EXPLOITATION Questionnaire / Demande d adhésion Contrat d Assurance AXA n 4803593504 ASSURE : Nom Prénom Adresse Professionnelle Téléphone Fax Date de Naissance

Plus en détail

ÉDITION 2014. En cas de décès, l avenir de

ÉDITION 2014. En cas de décès, l avenir de ÉDITION 2014 En cas de décès, incapacité de travail, invalidité, protegez l avenir de votre famille Mutuelle santé prévoyance AUTONOMIE retraite Aujourd hui, êtes-vous sûr(e) d être bien protégé(e) en

Plus en détail

Pleins Services Obsèques Epargne

Pleins Services Obsèques Epargne Pleins Services Obsèques Epargne Contrat d assurance vie Conditions générales OFPF, partenaire fondateur de la Charte du respect de la personne endeuillée, signée le 29 octobre 2009 avec Nadine Morano,

Plus en détail

Offre Transport de Marchandises

Offre Transport de Marchandises CFP & Associés Prévoyance - Santé - Retraite Offre Transport de Marchandises CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr SARL au capital

Plus en détail

BULLETIN D ADH ESION

BULLETIN D ADH ESION BULLETIN D ADHESION 7 BULLETIN D ADHESION TNS - Sans activité - Retraité - Etudiant 1 VOS COORDONNEES Nom... Prénom(s)... Nationalité... Date de naissance / / Dernière Caisse de Sécurité Sociale... N de

Plus en détail

[La Santé] Particulier. adhésion. La santé et la sérénité en plus. Nos partenaires. et adhérente à la FNMF907

[La Santé] Particulier. adhésion. La santé et la sérénité en plus. Nos partenaires. et adhérente à la FNMF907 [La Santé] Particulier adhésion Balinéa Demand adhésion2008 Santé 2007/2008 [ s solutions ] pour touset pour chacun La santé et la sérénité en plus Nos partenaires Contrat inscrite assuré au registre par

Plus en détail

Assurance Logement. Assurance Logement. Bien assuré à tarifs étudiants

Assurance Logement. Assurance Logement. Bien assuré à tarifs étudiants Assurance Logement 2007 2008 Assurance Logement Bien assuré à tarifs étudiants VOS AVANTAGES Vous bénéficiez de toutes les garanties aux meilleurs tarifs : Votre attestation vous est automatiquement envoyée

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le.. A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel : Tél. portable :... Fax :.. Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

Cardif Garantie Emprunteur

Cardif Garantie Emprunteur PRÉVOYANCE Octobre 2009 Cardif Garantie Emprunteur DEMANDE D'ADHÉSION Cardif Garantie Emprunteur Demande d adhésion Convention d assurance collective n 2214 à adhésion facultative souscrite par l Union

Plus en détail

Le Prêt chauffer mieux Froling

Le Prêt chauffer mieux Froling Le Prêt chauffer mieux Froling CHAUDIERE BOIS Prêt réservé aux particuliers pour financer l installation d une chaudière biomasse individuelle de marque Froling (voir Demande de Prêt) En partenariat avec

Plus en détail

PREVOYANCE. Cardif Garantie. Couverture Personnelle DEMANDE D'ADHESION

PREVOYANCE. Cardif Garantie. Couverture Personnelle DEMANDE D'ADHESION PREVOYANCE Cardif Garantie Couverture Personnelle DEMANDE D'ADHESION Votre Demande d adhésion UFEP : Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 Siège social : 10, rue Louis Blériot - 92500 Rueil-Malmaison

Plus en détail

LE PRÊT Nouvel Équipement

LE PRÊT Nouvel Équipement vous propose : LE PRÊT Nouvel Équipement Profitez de conditions exceptionnelles pour améliorer votre bien-être et réaliser des économies d énergie LE PRÊT Nouvel Équipement Le prêt Nouvel Équipement est

Plus en détail

FICHE D INSCRIPTION «JEUNE» Saison 2015 2016

FICHE D INSCRIPTION «JEUNE» Saison 2015 2016 FICHE D INSCRIPTION «JEUNE» Saison 2015 2016 2 Photos Certificat Médical Fiche FFVB Cotisation 43, rue du Sergent Blandan - 54000 NANCY 03 83 41 30 23 nancyvolley@orange.fr Cotisation et icence JOUEUR

Plus en détail

CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle

CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle > RETRAITÉ DE LA BRANCHE DES HÔTELS, CAFÉS, RESTAURANTS CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle Vous êtes retraité d une entreprise appliquant la Convention collective nationale

Plus en détail

Bulletin d adhésion Çaassure au contrat d assurance n 24.747

Bulletin d adhésion Çaassure au contrat d assurance n 24.747 Bulletin d adhésion Çaassure au contrat d assurance n 24.747 DECES / PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D AUTONOMIE (PTIA) / INCAPACITÉ DE TRAVAIL / PERTE D EMPLOI A REMPLIR EN MAJUSCULE ET À RETOURNER A Çaassure

Plus en détail

DÉCLARATION DE SINISTRE

DÉCLARATION DE SINISTRE DÉCLARATION DE SINISTRE Consignes destinées aux Déclarants (à lire attentivement avant de remplir la déclaration) I. COMMENT UTILISER LA DÉCLARATION? - Cette déclaration doit être utilisée pour tous les

Plus en détail

Présentation de l entreprise. Nom : Adresse : Ville : Numéro client (obligatoire) : o Projet an o An à établir o Remplacement du contrat n

Présentation de l entreprise. Nom : Adresse : Ville : Numéro client (obligatoire) : o Projet an o An à établir o Remplacement du contrat n Cachet et Code de l intermédiaire Service destinataire Formulaire de déclaration de risque responsabilité civile prestataires de services Proposant Nom : Adresse : Ville : Code Siret : Code naf (insee)

Plus en détail

Forfait journalier hospitalier dans les établissements de santé (2) Illimité Illimité Illimité. Monture + 2 verres simples (4) 100 150

Forfait journalier hospitalier dans les établissements de santé (2) Illimité Illimité Illimité. Monture + 2 verres simples (4) 100 150 ! té... optique à la portée de tous les budgets Une mutuelle à votre porte otisation nette identique pour tous les âges niveaux de protection sans avance de frais est nous I Mutuelle Santé ACS Parce que

Plus en détail

Prêt bonifié par ENGIE pour installer une nouvelle chaudière à Haute Performance Énergétique au gaz naturel

Prêt bonifié par ENGIE pour installer une nouvelle chaudière à Haute Performance Énergétique au gaz naturel Prêt Les Immanquables Chaudière DU 1 ER SEPTEMBRE AU 30 NOVEMBRE 2015 POUR LES 2000 PREMIÈRES DEMANDES DE PRÊT ACCEPTÉES Prêt bonifié par ENGIE pour installer une nouvelle chaudière à Haute Performance

Plus en détail

RÈGLEMENT MUTUALISTE. Mise à jour approuvée par l Assemblée générale du 16 octobre 2010

RÈGLEMENT MUTUALISTE. Mise à jour approuvée par l Assemblée générale du 16 octobre 2010 RÈGLEMENT MUTUALISTE Mise à jour approuvée par l Assemblée générale du 16 octobre 2010 MUTUELLE FAMILIALE (siège social) 52, rue d'hauteville - 75487 Paris cedex 10 Tél : 01 55 33 41 00 www.mutuelle-familiale.fr

Plus en détail

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier.

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. : comment souscrire Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. Sur notre site www.asfe-expat.com Connectez-vous sur www.asfe-expat.com, rubrique Nos solutions.

Plus en détail

GARANTIE DES LOYERS IMPAYES DETERIORATIONS IMMOBILIERES ET PROTECTION JURIDIQUE QUESTIONNAIRE D ADHESION - BAILLEUR INDIVIDUEL -

GARANTIE DES LOYERS IMPAYES DETERIORATIONS IMMOBILIERES ET PROTECTION JURIDIQUE QUESTIONNAIRE D ADHESION - BAILLEUR INDIVIDUEL - GARANTIE DES LOYERS IMPAYES DETERIORATIONS IMMOBILIERES ET PROTECTION JURIDIQUE QUESTIONNAIRE D ADHESION - BAILLEUR INDIVIDUEL - ASSUREURS **-** MGARD - Société anonyme au capital de 11 000 000. Entreprise

Plus en détail

Assurez votre logement à tarif étudiant! À partir de 24 /an* *Tarif adhérent SMEREP. assurance logement

Assurez votre logement à tarif étudiant! À partir de 24 /an* *Tarif adhérent SMEREP. assurance logement Assurez votre logement à tarif étudiant! À partir de 24 /an* *Tarif adhérent SMEREP assurance logement smerep.fr 2014-2015 Assurer son logement, c est obligatoire Locataire d un grand appart à plusieurs

Plus en détail

Cardif Garantie Emprunteur

Cardif Garantie Emprunteur PREVOYANCE Cardif Garantie Emprunteur DEMANDE D'ADHESION Votre Demande d adhésion UFEP : Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 Siège social : 10, rue Louis Blériot - 92500 Rueil-Malmaison CARDIF

Plus en détail

PROJET CONTRAT COLLECTIF A ADHESION FACULTATIVE «LOI MADELIN» «CONTRAT RETRAITE PROFESSIONS INDEPENDANTES»

PROJET CONTRAT COLLECTIF A ADHESION FACULTATIVE «LOI MADELIN» «CONTRAT RETRAITE PROFESSIONS INDEPENDANTES» PROJET CONTRAT COLLECTIF A ADHESION FACULTATIVE «LOI MADELIN» «CONTRAT RETRAITE PROFESSIONS INDEPENDANTES» CONTRAT COLLECTIF A ADHESION FACULTATIVE «LOI MADELIN» «CONTRAT RETRAITE PROFESSIONS INDEPENDANTES»

Plus en détail

EXPAT DUO JEUNES. Demande d adhésion 2015 Étudiants / PVT 1

EXPAT DUO JEUNES. Demande d adhésion 2015 Étudiants / PVT 1 EXPAT DUO JEUNES Demande d adhésion 2015 Étudiants / PVT 1 SOMMAIRE VOS GARANTIES... 3 GUICHET UNIQUE... 4 SERVICES INTERNET... 4 VOTRE DEMANDE D ADHESION... 5 VOS COORDONNEES... 5 VOS GARANTIES... 5 VOTRE

Plus en détail

STAGE / ROULAGE CIRCUIT DIJON PRENOIS

STAGE / ROULAGE CIRCUIT DIJON PRENOIS STAGE / ROULAGE CIRCUIT DIJON PRENOIS DESCRIPTIF DE LA JOURNEE : Sur ce circuit d une longueur totale de 3801 mètres avec des dénivelés techniques dont la parabolique avec une pente de 11%, nous privilégions

Plus en détail

pour vous aujourd hui et demain Conditions générales de souscription en ligne Site Internet : www.mymcdef.fr PARTICULIERS

pour vous aujourd hui et demain Conditions générales de souscription en ligne Site Internet : www.mymcdef.fr PARTICULIERS pour vous aujourd hui et demain Conditions générales de souscription en ligne Site Internet : www.mymcdef.fr PARTICULIERS p r é a m b u l e Les présentes conditions générales sont émises par la Mutuelle

Plus en détail

Conditions générales. retraite option 1A RI OBJET PRISE D EFFET DES GARANTIES

Conditions générales. retraite option 1A RI OBJET PRISE D EFFET DES GARANTIES la retraite option 1A RI Conditions générales LA RETRAITE (1A RI) est une Convention d assurance collective sur la vie à adhésion facultative, régie par le Code des assurances.elle est souscrite par la

Plus en détail

CONDITIONS GENERALES PRESTIMA CHIRURGIE garantie collective

CONDITIONS GENERALES PRESTIMA CHIRURGIE garantie collective CONDITIONS GENERALES PRESTIMA CHIRURGIE garantie collective CCPMA PRÉVOYANCE 2 SOMMAIRE TITRE 1 DISPOSITIONS GENERALES PREAMBULE Article 1-1 Composition du contrat Article 1-2 Objet du contrat Article

Plus en détail

LE PRÊT PERFORMANCE BOSCH

LE PRÊT PERFORMANCE BOSCH LE PRÊT PERFORMANCE BOSCH CHAUDIERE GAZ NATUREL Prêt réservé aux particuliers pour financer l installation d une nouvelle chaudière à condensation au gaz naturel de marque Bosch (voir Demande de Prêt)

Plus en détail

Demande de Prêt «Aide au Logement Remboursable (ALR) - Acquisition / Construction»

Demande de Prêt «Aide au Logement Remboursable (ALR) - Acquisition / Construction» Demande de Prêt «Aide au Logement Remboursable (ALR) - Acquisition / Construction» Partenariat entre la Mutuelle de l Armée de l Air et la Banque Française Mutualiste BANQUE FRANCAISE MUTUALISTE Profession

Plus en détail

SANTÉ VOYANCE. Votre Guide Entreprise. La Portabilité

SANTÉ VOYANCE. Votre Guide Entreprise. La Portabilité SANTÉ PRÉVOYANCE ÉPARGNE VOYANCE Votre Guide Entreprise PRÉ- La Portabilité 2 Portabilité, votre Guide Entreprise Sommaire 1 Le dispositif de portabilité... p. 4 Date d effet et champ d application de

Plus en détail

SELEXANCE 1818 DEMANDE D OPÉRATIONS FINANCIÈRES

SELEXANCE 1818 DEMANDE D OPÉRATIONS FINANCIÈRES SELEXANCE 1818 DEMANDE D OPÉRATIONS FINANCIÈRES N du contrat TOUTE MODIFICATION NE POURRA ÊTRE PRISE EN COMPTE QUE CONFORMÉMENT ÀLA NOTICE D INFORMATION DU CONTRAT ADHÉRENT(S) ADHÉRENT(E) : M. Mme Mlle

Plus en détail

NOTICE Matmut Vie Générations

NOTICE Matmut Vie Générations Matmut Vie Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital de 26 100 000 entièrement libéré - N 344 898 358 RCS Rouen Entreprise régie par le Code des Assurances Siège social : 66 rue

Plus en détail

RÈGLEMENT MUTUALISTE. Mise à jour approuvée par l Assemblée générale du 24 juin 2014

RÈGLEMENT MUTUALISTE. Mise à jour approuvée par l Assemblée générale du 24 juin 2014 À fond perdu à droite du logo Sans fond perdu RÈGLEMENT MUTUALISTE Mise à jour approuvée par l Assemblée générale du 24 juin 2014 MUTUELLE FAMILIALE (siège social) 52, rue d'hauteville - 75487 Paris cedex

Plus en détail

Allianz Life Luxembourg

Allianz Life Luxembourg Allianz Life Luxembourg Global Inwest - Global Inwest C - Inwest Référence Proposition d assurance PROPOSITION D ASSURANCE Nom du produit Assurance Vie Capitalisation (uniquement nominative)... LPS *

Plus en détail