BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE

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1 BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE GARANTIE COMPLEMENTAIRE SANTE OSALYS GARANTIE IJH CONFORT PLUS GARANTIE EVIDENCIEL ACCIDENT PROTECTION FAMILIALE GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA VIE Pour toute souscription à un contrat santé Osalys, l ASAF & l AFPS versent 50 à l Association Saint-Louis pour financer la recherche contre les Leucémies Cachet de votre assureur conseil Code et nom du producteur A.S.A.F. face à face A.F.P.S. vente à distance Je complète mes coordonnées Nom et Prénom de l adhérent :... Date de naissance... Adresse complète :... Code postal :... Ville :... Situation de famille : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Autre (à préciser)... Profession :... N tél. fixe :... N tél. mobile :... N tél. professionnel : Fractionnement des cotisations: (échéance civile)... Je souscris à la Garantie Complémentaire Santé OSALYS (selon les modalités définies en page 2) à la Garantie IJH Confort Plus (selon les modalités définies en page 2) à la Garantie Evidenciel Accident (selon les modalités définies en page 2) à la Protection Familiale Garantie des Accidents de la Vie (selon les modalités définies en page 4) Je déclare avoir accepté, pour chaque garantie souscrite, les termes de la (des) notice(s) d information valant conditions générales et/ou des conditions générales correspondantes. Tous les produits proposés dans ce document peuvent être souscrits séparément. Si contrat vendu à distance : en cochant la case ci-contre, je demande expressément l exécution immédiate du contrat, la garantie prenant effet à la date figurant sur les pages 2 et/ou 4, à la rubrique «A EFFET DU». en cochant la case ci-contre, je refuse expressément l exécution immédiate du contrat. Fait à :... Le :... Signature de l adhérent précédée de la mention lu et approuvé Association Santé et Action Familiale Association Loi 90 N 3703 X 73 - J.O. du 05/0/74 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Action Familiale de Prévoyance Sociale Association Loi 90 N 322 X 70 - J.O. du 27/06/70 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Sièges sociaux : 20, chemin des Sables - BP JUAN-LES-PINS Cedex AXA France Vie - Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. NANTERRE - AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d'assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex - Entreprises régies par le Code des assurances - Autorité de Contrôle Prudentiel - Secteur Assurance - (ACP) - 6, rue Taitbout PARIS Cedex 09 FORMALITÉS RELATIVES AU DÉLAI DE RENONCIATION L'Adhérent peut renoncer à sa demande de souscription au plus tard 4 jours pour les garanties Complémentaire Santé Osalys, IJH Confort Plus et Protection Familiale - Garantie des Accidents de la Vie, et 30 jours pour la garantie Evidenciel Accident à compter de la réception des conditions contractuelles, par envoi d'une lettre recommandée avec avis de réception à ASAF-AFPS/GIEPS BP JUAN-LES-PINS CEDEX selon les termes suivants : «Je soussigné(e)... adresse...demande à renoncer à ma (mes) demande(s) de souscription/adhésion formulée(s) le... auprès du cabinet (photocopie de la demande ci-jointe). Complémentaire Santé Osalys n adhésion (si connu) :... IJH Confort Plus n adhésion (si connu) :... Evidenciel Accident assuré n adhésion (si connu) :... Evidenciel Accident conjoint n adhésion (si connu) :... Protection Familiale - Garantie des Accidents de la Vie n adhésion (si connu) :... Date... Signature...» En cas d'exercice du droit de renonciation, les sommes versées sont remboursées sous réserve des prestations éventuellement réglées au cours de la période.

2 DEMANDE D ADHÉSION GARANTIE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ OSALYS - GARANTIE IJH CONFORT PLUS - GARANTIE ÉVIDENCIEL ACCIDENT CONTRAT SOUSCRIT PAR L ASAF-AFPS AUPRÈS D AXA FRANCE VIE OU D AXA ASSURANCES VIE MUTUELLE À EFFET DU... échéance principale : er janvier GARANTIE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ OSALYS N SANTÉ Formule : Essentiel Confort Premium Code renfort :... Niveau choisi :... Précédente Complémentaire Santé (ou mutuelle) radiée le :... Auprès de :... GARANTIE IJH CONFORT PLUS N IJH CONFORT PLUS OPTION 8 EUROS PAR JOUR OPTION 6 EUROS PAR JOUR (autres montants possibles - demande d adhésion séparée avec questionnaire de santé) GARANTIE ÉVIDENCIEL ACCIDENT N ÉVIDENCIEL ACCIDENT Je choisis : Adhésion de l assuré Capital en Cas de Décès ou de Perte Totale et Irréversible d Autonomie Êtes-vous déjà garanti par un contrat similaire? OUI NON Si oui, pour quel capital? La garantie demandée complète-t-elle la garantie ci-dessus? OUI NON Doit-elle la remplacer? OUI NON BÉNÉFICIAIRE : Je désigne comme bénéficiaire en cas de décès : mon conjoint, à défaut mes enfants nés ou à naître ou à défaut mes héritiers. Autres à préciser Adhésion du (de la) conjoint(e) N ÉVIDENCIEL ACCIDENT Capital en Cas de Décès ou de Perte Totale et Irréversible d Autonomie Êtes-vous déjà garanti par un contrat similaire? OUI NON Si oui, pour quel capital? La garantie demandée complète-t-elle la garantie ci-dessus? OUI NON Doit-elle la remplacer? OUI NON BÉNÉFICIAIRE : Je désigne comme bénéficiaire en cas de décès : mon conjoint, à défaut mes enfants nés ou à naître ou à défaut mes héritiers. Autres à préciser Nom Prénom Profession Né(e) le Code Régime obligatoire Loi MADELIN Complémentaire Santé Osalys IJH Confort Plus Évidenciel Accident COMPLÉMENTAIRE SANTÉ Osalys DÉTAIL DES BÉNÉFICIAIRES ET DES COTISATIONS (DROITS ASSOCIATIFS INCLUS) ) ASSURÉ(E) SEXE : 2) CONJOINT(E) SEXE : 3) ER ENFANT SEXE : 4) 2 ÈME ENFANT SEXE : 5) 3 ÈME ENFANT SEXE : OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON MONTANT ÈRE COTISATION COMPLÉMENTAIRE SANTÉ Osalys IJH CONFORT PLUS MONTANT ÈRE COTISATION IJH CONFORT PLUS EVIDENCIEL ACCIDENT MONTANT ÈRE COTISATION ÉVIDENCIEL ACCIDENT Chèque joint : OUI NON si oui, Montant : Soit, sur une période allant du er janvier au 3 décembre de l année civile de la prise d effet des garanties, un montant de droits associatifs inclus : se reporter à la (aux) Notice(s) d Information(s). OFFRES TARIFAIRES VALABLES JUSQU AU 3 DÉCEMBRE R ENSEIGNEMENTS NÉCESSAIRES POUR TRANSMISSION INFORMATIQUE DES DÉCOMPTES DE REMBOURSEMENT ET DU TIERS PAYANT SANTÉ. ) Assuré(e) N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : 2) Conjoint(e) N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : 3) er Enfant N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : 4) 2 ème Enfant N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : 5) 3 ème Enfant N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : Nom et prénom de l assuré social à préciser si non inscrit au contrat. Joindre éventuellement la photocopie de l attestation VITALE ou de la carte d assuré social. Fait à :... Le :... Signature de l adhérent précédée de la mention lu et approuvé Association Santé et Action Familiale Association Loi 90 N 3703 X 73 - J.O. du 05/0/74 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Action Familiale de Prévoyance Sociale Association Loi 90 N 322 X 70 - J.O. du 27/06/70 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Sièges sociaux : 20, chemin des Sables - BP JUAN-LES-PINS Cedex AXA France Vie - Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. NANTERRE - AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d'assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex - Entreprises régies par le Code des assurances - Autorité de Contrôle Prudentiel - Secteur Assurance - (ACP) - 6, rue Taitbout PARIS Cedex 09

3 J adhère à l Association Je demande mon adhésion à l Association sous réserve de son acceptation et demande à bénéficier ainsi des garanties du contrat d assurance souscrit par l ASAF-AFPS auprès de AXA France Vie ou AXA Assurances Vie Mutuelle (entreprises régies par le Code des assurances Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex), ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions prévus au(x) dit(s) contrat(s). Je reconnais avoir reçu préalablement, pour chaque garantie souscrite, un exemplaire de la notice d information valant Conditions Générales, ainsi que les tableaux de prestations. Je déclare sincères et exacts les renseignements portés sur le présent document et qui serviront de base à l acceptation de ma demande. J autorise l ASAF-AFPS/GIEPS responsable du traitement, dont la finalité est la souscription, la gestion et l exécution du contrat d assurance à : collecter et traiter les informations contenues dans le présent document ainsi que celles qu il pourrait ultérieurement recevoir dans le cadre de la gestion de mon adhésion y compris les informations pouvant être qualifiées de données de santé, communiquer mes réponses et leurs mises à jour ultérieures à ses intermédiaires d assurance, assureurs, organismes professionnels habilités et sous traitants, y compris, pour cette dernière catégorie et en vertu d une autorisation CNIL pour des filiales du groupe AXA, ou des structures établies au Maroc ou en Tunisie, dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion et à l exécution du (des) contrat(s), utiliser mes réponses dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l exécution de l ensemble des garanties dont je bénéficie du fait de l adhésion au(x) présent(s) contrat(s), établir pour l ensemble des personnes assurées, une liaison automatique entre lui (ou l assureur) et mon régime obligatoire si un accord a été signé avec ma caisse et reconnais que l image de mes décomptes sera alors transmise par ma caisse à l Association. Je reconnais avoir été informé(e) : conformément aux articles 32 et 39 de la Loi N 78-7, modifiée par la Loi du 06/08/2004 du caractère obligatoire des réponses aux questions posées. que tout assuré bénéficie du droit de communication et de rectification des informations le concernant, qu il peut exercer en s adressant à l ASAF- AFPS/GIEPS BP JUAN-LES-PINS CEDEX. des tarifs et du montant des droits associatifs de l'année de l adhésion ainsi que des changements liés aux tranches d âge, qu il sera décompté des droits associatifs à chaque fractionnement de cotisation, des périodes d attente ou de carence obligatoires liées à la prise d effet des garanties sauf dispositions contraires. Je m engage à déclarer toutes les autres assurances, couvrant le même risque, et souscrites par la suite, ainsi que tout changement de profession. Délai de renonciation : la renonciation à la présente peut être expédiée au plus tard 4 jours pour les garanties Complémentaire Santé Osalys et IJH Confort Plus, et 30 jours pour la garantie Evidenciel Accident à compter de la réception des conditions contractuelles, voir modalités page. ENGAGEMENT DE L ASSOCIATION Sur la base de la présente proposition d assurance/avenant et des renseignements fournis, l Association ASAF-AFPS s'engage, après acceptation, à faire bénéficier les assurés des garanties et des conditions du contrat collectif souscrit par elle auprès d AXA France Vie Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. NANTERRE ou AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren , ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions prévus au(x) dit(s) contrat(s). L adhésion une fois acceptée par l'association et l'assureur, est notifiée par l'envoi du(des) CERTIFICAT(s) D ADHÉSION, précisant les conditions dans lesquelles vous sont accordées les garanties. Si votre demande devait être refusée, vous en seriez informé par courrier et votre versement initial vous serait INTÉGRALEMENT REMBOURSÉ y compris les droits d'entrée. L ASSOCIATION SAINT-LOUIS Aujourd'hui, grâce à la recherche, 80% des leucémies de l'enfant sont vaincues, mais 70% des leucémies de l'adulte restent à vaincre. La mission de l'association Saint-Louis, reconnue d'utilité publique, est de venir en aide aux unités de recherche de l'institut Universitaire d'hématologie (IUH) de l'hôpital Saint-Louis à Paris, toutes engagées dans la lutte contre les cancers et les leucémies. Vous souhaitez obtenir plus d informations sur l Association Saint-Louis ou faire un don pour la lutte contre les leucémies? Nous vous invitons à visiter le site internet : Association Santé et Action Familiale Association Loi 90 N 3703 X 73 - J.O. du 05/0/74 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Action Familiale de Prévoyance Sociale Association Loi 90 N 322 X 70 - J.O. du 27/06/70 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Sièges sociaux : 20, chemin des Sables - BP JUAN-LES-PINS Cedex AXA France Vie - Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. NANTERRE - AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d'assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex - Entreprises régies par le Code des assurances - Autorité de Contrôle Prudentiel - Secteur Assurance - (ACP) - 6, rue Taitbout PARIS Cedex 09

4 PROPOSITION D ASSURANCE PROTECTION FAMILIALE - GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA VIE CONTRAT SOUSCRIT PAR L ASAF-AFPS AUPRÈS D AXA FRANCE VIE OU D AXA ASSURANCES VIE MUTUELLE À EFFET DU... échéance principale : er janvier N GAV... JE CHOISIS : Tarif TTC/mois () Protection Familiale Protection Familiale Formule Seuil d intervention Indemnisation Garantie des Seniors - Garantie des Accidents de la Vie Accidents de la Vie Référence-Individuelle Référence-Famille Indemnisation à partir de 30% de déficit fonctionnel permanent (ex : perte d une jambe) Jusqu à par évènement garanti et par personne assurée victime d un accident de la vie (2) Confort-Individuelle Confort-Famille Indemnisation à partir de 5% de déficit fonctionnel permanent (ex : perte d un pouce) Remboursement des frais funéraires dans la limite de par assuré décédé Date de naissance de la personne la plus âgée assurée au contrat :... Nombre d enfants :... Si l âge de cette personne est compris entre 66 et 77 ans au cours de l année de souscription, application du tarif Protection Familiale Seniors Soit, pour une période allant du er janvier au 3 décembre de l année civile de la prise d effet des garanties, un montant de () y compris 0,0 de droits associatifs. (2) les Garanties Accidents de la Vie s exercent dans les limites et conditions prévues au contrat d assurance Protection Familiale - Garantie des Accidents de la Vie. Votre adhésion à l Association est effective pour une année au minimum, elle se renouvelle ensuite chaque année à la date d échéance principale, fixée au er janvier, par tacite reconduction. Vos garanties prennent effet à compter de la date indiquée aux conditions particulières, cette date ne peut être antérieure à la date de réception de votre proposition d assurance par l Association. La présente proposition d assurance, les conditions générales Protection Familiale - Garantie des Accidents de la Vie et les conditions particulières constituent votre contrat. Les conditions particulières vous seront adressées dès enregistrement. J adhère à l Association Je demande mon adhésion à l Association sous réserve de son acceptation et demande à bénéficier ainsi des garanties du contrat d assurance Protection Familiale - Garantie des Accidents de la Vie souscrit par l ASAF-AFPS auprès d AXA France Vie ou d AXA Assurances Vie Mutuelle (entreprises régies par le Code des assurances Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche Nanterre Cedex), ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions prévus audit contrat. Je reconnais avoir reçu préalablement à la souscription un exemplaire des conditions générales Protection Familiale - Garantie des Accidents de la Vie. Je déclare sincères et exacts les renseignements portés sur le présent document et qui serviront de base à l acceptation de ma demande. J autorise l ASAF-AFPS/GIEPS responsable du traitement, dont la finalité est la souscription, la gestion et l exécution du contrat d assurance à : collecter et traiter les informations contenues dans le présent document ainsi que celles qu il pourrait ultérieurement recevoir dans le cadre de la gestion de mon contrat, communiquer mes réponses et leurs mises à jour ultérieures à ses intermédiaires d assurance, assureurs, organismes professionnels habilités et sous traitants, y compris, pour cette dernière catégorie et en vertu d une autorisation CNIL pour des filiales du groupe AXA, ou des structures établies au Maroc ou en Tunisie, dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion et à l exécution du contrat, utiliser mes réponses dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l exécution de l ensemble des garanties dont je bénéficie du fait de la souscription au présent contrat. Je reconnais avoir été informé(e) : conformément aux articles 32 et 39 de la Loi N 78-7, modifiée par la Loi du 06/08/2004 du caractère obligatoire des réponses aux questions posées, que tout assuré bénéficie du droit de communication et de rectification des informations le concernant, qu il peut exercer en s adressant à l ASAF- AFPS/GIEPS - BP JUAN-LES-PINS CEDEX, des tarifs et du montant des droits associatifs de l'année de l adhésion, qu il sera décompté des droits associatifs à chaque fractionnement de cotisation. Je m engage à déclarer toutes les autres assurances, couvrant le même risque, et souscrites par la suite. Délai de renonciation : la renonciation à la présente peut être expédiée au plus tard 4 jours à compter de la réception des conditions contractuelles, voir modalités page. Fait à :... Le :... Signature de l adhérent précédée de la mention lu et approuvé Association Santé et Action Familiale Association Loi 90 N 3703 X 73 - J.O. du 05/0/74 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Action Familiale de Prévoyance Sociale Association Loi 90 N 322 X 70 - J.O. du 27/06/70 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Sièges sociaux : 20, chemin des Sables - BP JUAN-LES-PINS Cedex AXA France Vie - Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. NANTERRE - AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d'assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex - Entreprises régies par le Code des assurances - Autorité de Contrôle Prudentiel - Secteur Assurance - (ACP) - 6, rue Taitbout PARIS Cedex 09

5 ENGAGEMENT DE L ASSOCIATION Sur la base de la présente proposition d assurance/avenant et des renseignements fournis, l Association ASAF-AFPS s engage, après acceptation, à faire bénéficier les assurés des garanties et des conditions du contrat Protection Familiale - Garantie des Accidents de la Vie souscrit par elle auprès d AXA France Vie - Société anonyme au capital de euros RCS Nanterre ou AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d Assurance Mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions prévus au contrat. La proposition d assurance une fois acceptée par l Association et l Assureur, est notifiée par l envoi du CERTIFICAT D ADHÉSION valant conditions particulières, précisant les conditions dans lesquelles vous sont accordées les garanties. Si votre demande devait être refusée, vous en seriez informé par courrier et votre versement initial vous serait INTÉGRALEMENT REMBOURSÉ. Association Santé et Action Familiale Association Loi 90 N 3703 X 73 - J.O. du 05/0/74 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Action Familiale de Prévoyance Sociale Association Loi 90 N 322 X 70 - J.O. du 27/06/70 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Sièges sociaux : 20, chemin des Sables - BP JUAN-LES-PINS Cedex AXA France Vie - Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. NANTERRE - AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d'assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex - Entreprises régies par le Code des assurances - Autorité de Contrôle Prudentiel - Secteur Assurance - (ACP) - 6, rue Taitbout PARIS Cedex 09

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