BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE"

Transcription

1 BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE GARANTIE COMPLEMENTAIRE SANTE OSALYS GARANTIE IJH CONFORT PLUS GARANTIE EVIDENCIEL ACCIDENT PROTECTION FAMILIALE GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA VIE Pour toute souscription à un contrat santé Osalys, l ASAF & l AFPS versent 50 à l Association Saint-Louis pour financer la recherche contre les Leucémies Cachet de votre assureur conseil Code et nom du producteur A.S.A.F. face à face A.F.P.S. vente à distance Je complète mes coordonnées Nom et Prénom de l adhérent :... Date de naissance... Adresse complète :... Code postal :... Ville :... Situation de famille : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Autre (à préciser)... Profession :... N tél. fixe :... N tél. mobile :... N tél. professionnel : Fractionnement des cotisations: (échéance civile)... Je souscris à la Garantie Complémentaire Santé OSALYS (selon les modalités définies en page 2) à la Garantie IJH Confort Plus (selon les modalités définies en page 2) à la Garantie Evidenciel Accident (selon les modalités définies en page 2) à la Protection Familiale Garantie des Accidents de la Vie (selon les modalités définies en page 4) Je déclare avoir accepté, pour chaque garantie souscrite, les termes de la (des) notice(s) d information valant conditions générales et/ou des conditions générales correspondantes. Tous les produits proposés dans ce document peuvent être souscrits séparément. Si contrat vendu à distance : en cochant la case ci-contre, je demande expressément l exécution immédiate du contrat, la garantie prenant effet à la date figurant sur les pages 2 et/ou 4, à la rubrique «A EFFET DU». en cochant la case ci-contre, je refuse expressément l exécution immédiate du contrat. Fait à :... Le :... Signature de l adhérent précédée de la mention lu et approuvé Association Santé et Action Familiale Association Loi 90 N 3703 X 73 - J.O. du 05/0/74 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Action Familiale de Prévoyance Sociale Association Loi 90 N 322 X 70 - J.O. du 27/06/70 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Sièges sociaux : 20, chemin des Sables - BP JUAN-LES-PINS Cedex AXA France Vie - Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. NANTERRE - AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d'assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex - Entreprises régies par le Code des assurances - Autorité de Contrôle Prudentiel - Secteur Assurance - (ACP) - 6, rue Taitbout PARIS Cedex 09 FORMALITÉS RELATIVES AU DÉLAI DE RENONCIATION L'Adhérent peut renoncer à sa demande de souscription au plus tard 4 jours pour les garanties Complémentaire Santé Osalys, IJH Confort Plus et Protection Familiale - Garantie des Accidents de la Vie, et 30 jours pour la garantie Evidenciel Accident à compter de la réception des conditions contractuelles, par envoi d'une lettre recommandée avec avis de réception à ASAF-AFPS/GIEPS BP JUAN-LES-PINS CEDEX selon les termes suivants : «Je soussigné(e)... adresse...demande à renoncer à ma (mes) demande(s) de souscription/adhésion formulée(s) le... auprès du cabinet (photocopie de la demande ci-jointe). Complémentaire Santé Osalys n adhésion (si connu) :... IJH Confort Plus n adhésion (si connu) :... Evidenciel Accident assuré n adhésion (si connu) :... Evidenciel Accident conjoint n adhésion (si connu) :... Protection Familiale - Garantie des Accidents de la Vie n adhésion (si connu) :... Date... Signature...» En cas d'exercice du droit de renonciation, les sommes versées sont remboursées sous réserve des prestations éventuellement réglées au cours de la période.

2 DEMANDE D ADHÉSION GARANTIE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ OSALYS - GARANTIE IJH CONFORT PLUS - GARANTIE ÉVIDENCIEL ACCIDENT CONTRAT SOUSCRIT PAR L ASAF-AFPS AUPRÈS D AXA FRANCE VIE OU D AXA ASSURANCES VIE MUTUELLE À EFFET DU... échéance principale : er janvier GARANTIE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ OSALYS N SANTÉ Formule : Essentiel Confort Premium Code renfort :... Niveau choisi :... Précédente Complémentaire Santé (ou mutuelle) radiée le :... Auprès de :... GARANTIE IJH CONFORT PLUS N IJH CONFORT PLUS OPTION 8 EUROS PAR JOUR OPTION 6 EUROS PAR JOUR (autres montants possibles - demande d adhésion séparée avec questionnaire de santé) GARANTIE ÉVIDENCIEL ACCIDENT N ÉVIDENCIEL ACCIDENT Je choisis : Adhésion de l assuré Capital en Cas de Décès ou de Perte Totale et Irréversible d Autonomie Êtes-vous déjà garanti par un contrat similaire? OUI NON Si oui, pour quel capital? La garantie demandée complète-t-elle la garantie ci-dessus? OUI NON Doit-elle la remplacer? OUI NON BÉNÉFICIAIRE : Je désigne comme bénéficiaire en cas de décès : mon conjoint, à défaut mes enfants nés ou à naître ou à défaut mes héritiers. Autres à préciser Adhésion du (de la) conjoint(e) N ÉVIDENCIEL ACCIDENT Capital en Cas de Décès ou de Perte Totale et Irréversible d Autonomie Êtes-vous déjà garanti par un contrat similaire? OUI NON Si oui, pour quel capital? La garantie demandée complète-t-elle la garantie ci-dessus? OUI NON Doit-elle la remplacer? OUI NON BÉNÉFICIAIRE : Je désigne comme bénéficiaire en cas de décès : mon conjoint, à défaut mes enfants nés ou à naître ou à défaut mes héritiers. Autres à préciser Nom Prénom Profession Né(e) le Code Régime obligatoire Loi MADELIN Complémentaire Santé Osalys IJH Confort Plus Évidenciel Accident COMPLÉMENTAIRE SANTÉ Osalys DÉTAIL DES BÉNÉFICIAIRES ET DES COTISATIONS (DROITS ASSOCIATIFS INCLUS) ) ASSURÉ(E) SEXE : 2) CONJOINT(E) SEXE : 3) ER ENFANT SEXE : 4) 2 ÈME ENFANT SEXE : 5) 3 ÈME ENFANT SEXE : OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON MONTANT ÈRE COTISATION COMPLÉMENTAIRE SANTÉ Osalys IJH CONFORT PLUS MONTANT ÈRE COTISATION IJH CONFORT PLUS EVIDENCIEL ACCIDENT MONTANT ÈRE COTISATION ÉVIDENCIEL ACCIDENT Chèque joint : OUI NON si oui, Montant : Soit, sur une période allant du er janvier au 3 décembre de l année civile de la prise d effet des garanties, un montant de droits associatifs inclus : se reporter à la (aux) Notice(s) d Information(s). OFFRES TARIFAIRES VALABLES JUSQU AU 3 DÉCEMBRE R ENSEIGNEMENTS NÉCESSAIRES POUR TRANSMISSION INFORMATIQUE DES DÉCOMPTES DE REMBOURSEMENT ET DU TIERS PAYANT SANTÉ. ) Assuré(e) N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : 2) Conjoint(e) N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : 3) er Enfant N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : 4) 2 ème Enfant N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : 5) 3 ème Enfant N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : Nom et prénom de l assuré social à préciser si non inscrit au contrat. Joindre éventuellement la photocopie de l attestation VITALE ou de la carte d assuré social. Fait à :... Le :... Signature de l adhérent précédée de la mention lu et approuvé Association Santé et Action Familiale Association Loi 90 N 3703 X 73 - J.O. du 05/0/74 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Action Familiale de Prévoyance Sociale Association Loi 90 N 322 X 70 - J.O. du 27/06/70 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Sièges sociaux : 20, chemin des Sables - BP JUAN-LES-PINS Cedex AXA France Vie - Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. NANTERRE - AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d'assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex - Entreprises régies par le Code des assurances - Autorité de Contrôle Prudentiel - Secteur Assurance - (ACP) - 6, rue Taitbout PARIS Cedex 09

3 J adhère à l Association Je demande mon adhésion à l Association sous réserve de son acceptation et demande à bénéficier ainsi des garanties du contrat d assurance souscrit par l ASAF-AFPS auprès de AXA France Vie ou AXA Assurances Vie Mutuelle (entreprises régies par le Code des assurances Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex), ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions prévus au(x) dit(s) contrat(s). Je reconnais avoir reçu préalablement, pour chaque garantie souscrite, un exemplaire de la notice d information valant Conditions Générales, ainsi que les tableaux de prestations. Je déclare sincères et exacts les renseignements portés sur le présent document et qui serviront de base à l acceptation de ma demande. J autorise l ASAF-AFPS/GIEPS responsable du traitement, dont la finalité est la souscription, la gestion et l exécution du contrat d assurance à : collecter et traiter les informations contenues dans le présent document ainsi que celles qu il pourrait ultérieurement recevoir dans le cadre de la gestion de mon adhésion y compris les informations pouvant être qualifiées de données de santé, communiquer mes réponses et leurs mises à jour ultérieures à ses intermédiaires d assurance, assureurs, organismes professionnels habilités et sous traitants, y compris, pour cette dernière catégorie et en vertu d une autorisation CNIL pour des filiales du groupe AXA, ou des structures établies au Maroc ou en Tunisie, dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion et à l exécution du (des) contrat(s), utiliser mes réponses dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l exécution de l ensemble des garanties dont je bénéficie du fait de l adhésion au(x) présent(s) contrat(s), établir pour l ensemble des personnes assurées, une liaison automatique entre lui (ou l assureur) et mon régime obligatoire si un accord a été signé avec ma caisse et reconnais que l image de mes décomptes sera alors transmise par ma caisse à l Association. Je reconnais avoir été informé(e) : conformément aux articles 32 et 39 de la Loi N 78-7, modifiée par la Loi du 06/08/2004 du caractère obligatoire des réponses aux questions posées. que tout assuré bénéficie du droit de communication et de rectification des informations le concernant, qu il peut exercer en s adressant à l ASAF- AFPS/GIEPS BP JUAN-LES-PINS CEDEX. des tarifs et du montant des droits associatifs de l'année de l adhésion ainsi que des changements liés aux tranches d âge, qu il sera décompté des droits associatifs à chaque fractionnement de cotisation, des périodes d attente ou de carence obligatoires liées à la prise d effet des garanties sauf dispositions contraires. Je m engage à déclarer toutes les autres assurances, couvrant le même risque, et souscrites par la suite, ainsi que tout changement de profession. Délai de renonciation : la renonciation à la présente peut être expédiée au plus tard 4 jours pour les garanties Complémentaire Santé Osalys et IJH Confort Plus, et 30 jours pour la garantie Evidenciel Accident à compter de la réception des conditions contractuelles, voir modalités page. ENGAGEMENT DE L ASSOCIATION Sur la base de la présente proposition d assurance/avenant et des renseignements fournis, l Association ASAF-AFPS s'engage, après acceptation, à faire bénéficier les assurés des garanties et des conditions du contrat collectif souscrit par elle auprès d AXA France Vie Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. NANTERRE ou AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren , ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions prévus au(x) dit(s) contrat(s). L adhésion une fois acceptée par l'association et l'assureur, est notifiée par l'envoi du(des) CERTIFICAT(s) D ADHÉSION, précisant les conditions dans lesquelles vous sont accordées les garanties. Si votre demande devait être refusée, vous en seriez informé par courrier et votre versement initial vous serait INTÉGRALEMENT REMBOURSÉ y compris les droits d'entrée. L ASSOCIATION SAINT-LOUIS Aujourd'hui, grâce à la recherche, 80% des leucémies de l'enfant sont vaincues, mais 70% des leucémies de l'adulte restent à vaincre. La mission de l'association Saint-Louis, reconnue d'utilité publique, est de venir en aide aux unités de recherche de l'institut Universitaire d'hématologie (IUH) de l'hôpital Saint-Louis à Paris, toutes engagées dans la lutte contre les cancers et les leucémies. Vous souhaitez obtenir plus d informations sur l Association Saint-Louis ou faire un don pour la lutte contre les leucémies? Nous vous invitons à visiter le site internet : Association Santé et Action Familiale Association Loi 90 N 3703 X 73 - J.O. du 05/0/74 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Action Familiale de Prévoyance Sociale Association Loi 90 N 322 X 70 - J.O. du 27/06/70 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Sièges sociaux : 20, chemin des Sables - BP JUAN-LES-PINS Cedex AXA France Vie - Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. NANTERRE - AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d'assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex - Entreprises régies par le Code des assurances - Autorité de Contrôle Prudentiel - Secteur Assurance - (ACP) - 6, rue Taitbout PARIS Cedex 09

4 PROPOSITION D ASSURANCE PROTECTION FAMILIALE - GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA VIE CONTRAT SOUSCRIT PAR L ASAF-AFPS AUPRÈS D AXA FRANCE VIE OU D AXA ASSURANCES VIE MUTUELLE À EFFET DU... échéance principale : er janvier N GAV... JE CHOISIS : Tarif TTC/mois () Protection Familiale Protection Familiale Formule Seuil d intervention Indemnisation Garantie des Seniors - Garantie des Accidents de la Vie Accidents de la Vie Référence-Individuelle Référence-Famille Indemnisation à partir de 30% de déficit fonctionnel permanent (ex : perte d une jambe) Jusqu à par évènement garanti et par personne assurée victime d un accident de la vie (2) Confort-Individuelle Confort-Famille Indemnisation à partir de 5% de déficit fonctionnel permanent (ex : perte d un pouce) Remboursement des frais funéraires dans la limite de par assuré décédé Date de naissance de la personne la plus âgée assurée au contrat :... Nombre d enfants :... Si l âge de cette personne est compris entre 66 et 77 ans au cours de l année de souscription, application du tarif Protection Familiale Seniors Soit, pour une période allant du er janvier au 3 décembre de l année civile de la prise d effet des garanties, un montant de () y compris 0,0 de droits associatifs. (2) les Garanties Accidents de la Vie s exercent dans les limites et conditions prévues au contrat d assurance Protection Familiale - Garantie des Accidents de la Vie. Votre adhésion à l Association est effective pour une année au minimum, elle se renouvelle ensuite chaque année à la date d échéance principale, fixée au er janvier, par tacite reconduction. Vos garanties prennent effet à compter de la date indiquée aux conditions particulières, cette date ne peut être antérieure à la date de réception de votre proposition d assurance par l Association. La présente proposition d assurance, les conditions générales Protection Familiale - Garantie des Accidents de la Vie et les conditions particulières constituent votre contrat. Les conditions particulières vous seront adressées dès enregistrement. J adhère à l Association Je demande mon adhésion à l Association sous réserve de son acceptation et demande à bénéficier ainsi des garanties du contrat d assurance Protection Familiale - Garantie des Accidents de la Vie souscrit par l ASAF-AFPS auprès d AXA France Vie ou d AXA Assurances Vie Mutuelle (entreprises régies par le Code des assurances Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche Nanterre Cedex), ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions prévus audit contrat. Je reconnais avoir reçu préalablement à la souscription un exemplaire des conditions générales Protection Familiale - Garantie des Accidents de la Vie. Je déclare sincères et exacts les renseignements portés sur le présent document et qui serviront de base à l acceptation de ma demande. J autorise l ASAF-AFPS/GIEPS responsable du traitement, dont la finalité est la souscription, la gestion et l exécution du contrat d assurance à : collecter et traiter les informations contenues dans le présent document ainsi que celles qu il pourrait ultérieurement recevoir dans le cadre de la gestion de mon contrat, communiquer mes réponses et leurs mises à jour ultérieures à ses intermédiaires d assurance, assureurs, organismes professionnels habilités et sous traitants, y compris, pour cette dernière catégorie et en vertu d une autorisation CNIL pour des filiales du groupe AXA, ou des structures établies au Maroc ou en Tunisie, dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion et à l exécution du contrat, utiliser mes réponses dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l exécution de l ensemble des garanties dont je bénéficie du fait de la souscription au présent contrat. Je reconnais avoir été informé(e) : conformément aux articles 32 et 39 de la Loi N 78-7, modifiée par la Loi du 06/08/2004 du caractère obligatoire des réponses aux questions posées, que tout assuré bénéficie du droit de communication et de rectification des informations le concernant, qu il peut exercer en s adressant à l ASAF- AFPS/GIEPS - BP JUAN-LES-PINS CEDEX, des tarifs et du montant des droits associatifs de l'année de l adhésion, qu il sera décompté des droits associatifs à chaque fractionnement de cotisation. Je m engage à déclarer toutes les autres assurances, couvrant le même risque, et souscrites par la suite. Délai de renonciation : la renonciation à la présente peut être expédiée au plus tard 4 jours à compter de la réception des conditions contractuelles, voir modalités page. Fait à :... Le :... Signature de l adhérent précédée de la mention lu et approuvé Association Santé et Action Familiale Association Loi 90 N 3703 X 73 - J.O. du 05/0/74 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Action Familiale de Prévoyance Sociale Association Loi 90 N 322 X 70 - J.O. du 27/06/70 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Sièges sociaux : 20, chemin des Sables - BP JUAN-LES-PINS Cedex AXA France Vie - Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. NANTERRE - AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d'assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex - Entreprises régies par le Code des assurances - Autorité de Contrôle Prudentiel - Secteur Assurance - (ACP) - 6, rue Taitbout PARIS Cedex 09

5 ENGAGEMENT DE L ASSOCIATION Sur la base de la présente proposition d assurance/avenant et des renseignements fournis, l Association ASAF-AFPS s engage, après acceptation, à faire bénéficier les assurés des garanties et des conditions du contrat Protection Familiale - Garantie des Accidents de la Vie souscrit par elle auprès d AXA France Vie - Société anonyme au capital de euros RCS Nanterre ou AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d Assurance Mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions prévus au contrat. La proposition d assurance une fois acceptée par l Association et l Assureur, est notifiée par l envoi du CERTIFICAT D ADHÉSION valant conditions particulières, précisant les conditions dans lesquelles vous sont accordées les garanties. Si votre demande devait être refusée, vous en seriez informé par courrier et votre versement initial vous serait INTÉGRALEMENT REMBOURSÉ. Association Santé et Action Familiale Association Loi 90 N 3703 X 73 - J.O. du 05/0/74 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Action Familiale de Prévoyance Sociale Association Loi 90 N 322 X 70 - J.O. du 27/06/70 - Siret APE 853K - C.N.I.L. N n orias: Sièges sociaux : 20, chemin des Sables - BP JUAN-LES-PINS Cedex AXA France Vie - Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. NANTERRE - AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d'assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex - Entreprises régies par le Code des assurances - Autorité de Contrôle Prudentiel - Secteur Assurance - (ACP) - 6, rue Taitbout PARIS Cedex 09

DEMANDE D ADHÉSION réalisée en face à face vente à distance

DEMANDE D ADHÉSION réalisée en face à face vente à distance DEMANDE D ADHÉSION Cachet de votre assureur conseil GARANTIES ET Code et nom du producteur A.S.A.F. A.F.P.S. À EFFET DU échéance principale : er janvier DEMANDE D ADHÉSION réalisée en face à face vente

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE ORIGINE ADHÉSION AGENCE CONSEILLER INFORMATION ADHÉSION INTERNET ZONE TARIFAIRE Nouvelle adhésion Modification adhésion GARANTIES RETENUES EN SANTE ADHÉRENT

Plus en détail

on assurance anté globale

on assurance anté globale on assurance anté globale Demande d adhésion dématérialisée L assurance n est plus ce qu elle était. GLO 02 50 GLOS 13-05/13 Demande d adhésion dématérialisée MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà

Plus en détail

Les modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information.

Les modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information. INFORMATIONS PRÉALABLES RELATIVES A L ENTREPRISE Raison Sociale de l entreprise Adresse Code postal Ville VOUS (L ADHÉRENT) M. Mme Nom d usage Prénom Nom de naissance Date de naissance Adresse Code postal

Plus en détail

Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants

Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants frais de SANTÉ Demande d adhésion Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) Offre Santé des Professionnels Indépendants N D ADHÉSION Identification de l

Plus en détail

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n 1 D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n Notre offre vous a convaincu! Pour Adhérer, 4 étapes! 1 Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d adhésion 2 Réunissez les documents à

Plus en détail

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :...

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :... Centre de Gestion rue Albert Briand - BP 4286 Tél. 05 08 41 42 79 Fax 05 08 41 09 32 S P M Bulletin d adhésion Nouvelle adhésion Avenant - N d adhérent Je soussigné(e) M. Mme NOM... Prénom... Né(e) le...

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS L assurance n est plus ce qu elle était. TNS 0350 STNS150415 DEMANDE D ADHÉSION MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES N adhérent : Êtes-vous déjà assuré chez APRIL

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le. A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :.. Tél. portable :. Fax : Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n 1 D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n Notre offre vous a convaincu! Pour Adhérer, 4 étapes! 1 Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d adhésion 2 Réunissez les documents à

Plus en détail

Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors

Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors 2004 Frais de Santé DA demande d adhésion Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors 11/2003 DE VOUS A NOUS, TOUT EST BEAUCOUP PLUS RASSURANT Frais de Santé Cachet et code du Conseil en Assurances demande

Plus en détail

Bulletin individuel d adhésion

Bulletin individuel d adhésion Bulletin individuel d adhésion Distributeur : Code : Conseiller : Code : Adresse : Téléphone : Fax : Email : Adhésion santé Dispositions concernant les adhésions nouvelles aux conventions d assurance de

Plus en détail

Prévention ASSistance Responsabilité Civile des Mandataires Sociaux RENSEIGNEMENTS D ORDRE GÉNÉRAL SUR LE PROPOSANT

Prévention ASSistance Responsabilité Civile des Mandataires Sociaux RENSEIGNEMENTS D ORDRE GÉNÉRAL SUR LE PROPOSANT Cachet et Code de l intermédiaire AXA ENTREPRISES Service destinataire RENSEIGNEMENTS D ORDRE GÉNÉRAL SUR LE PROPOSANT Dénomination sociale et forme juridique :........ Adresse du siège social :.............

Plus en détail

Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Pacsé(e)*

Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Pacsé(e)* Bulletin d adhésion NOTRE PRIORITE : VOTRE SATISACTION Bulletin d Adhésion Code courtier conseil : E04C2003 TIN Bulletin d Adhésion X Vente à distance Bulletin de odification N d adhérent : Changement

Plus en détail

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n 1 D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n Notre offre vous a convaincu! Pour Adhérer, 4 étapes! 1 Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d adhésion 2 Réunissez les documents à

Plus en détail

Bulletin d adhésion Impatriés Assurance Schengen Conditions 2014 Conditions 2014

Bulletin d adhésion Impatriés Assurance Schengen Conditions 2014 Conditions 2014 Hot line : +33 (0)3 28 04 69 85 49, boulevard de Strasbourg 59000 LILLE Tél. +33 (0)3 20 34 67 48 Fax +33 (0)3 20 64 29 17 contact@assur-travel.fr www.assur-travel.fr Bulletin d adhésion Impatriés Assurance

Plus en détail

avocat architecte expert médecin chirurgien dentiste vétérinaire pharmacien infirmier kinésithérapeute étudiant avocat AMPLI-FAMILLE

avocat architecte expert médecin chirurgien dentiste vétérinaire pharmacien infirmier kinésithérapeute étudiant avocat AMPLI-FAMILLE 2015 INDEMNITES JOURNALIERES INVALIDITE PTIA OU DECES HOSPITALISATION RENTE EDUCATION RENTE DE CONJOINT La mutuelle des professions libérales et indépendantes Professions Libérales & Indépendantes AMPLI-FAMILLE

Plus en détail

Bulletin d Adhésion. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0. La complémentaire santé éthique

Bulletin d Adhésion. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0. La complémentaire santé éthique 2014 Bulletin d Adhésion c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 La complémentaire santé éthique www.fidelis-vita.com Osez une complémentaire santé respectueuse de la Vie. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 www.fidelis-vita.com

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

Notre priorité? Bien s assurer au meilleur prix

Notre priorité? Bien s assurer au meilleur prix Habitation Notre priorité? Bien s assurer au meilleur prix Formule Étudiant À partir de 39 e TTC/an* * Selon clauses et conditions du contrat. Tarif pour une chambre, garantie vol non souscrite. Valable

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Je joins

Plus en détail

CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr

CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr!" Pour qui? L'ensemble du personnel cadre, ETAM, employé et ouvrier de la branche est concerné

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

DEMANDE D ADHESION AU CONTRAT AVOCAPI

DEMANDE D ADHESION AU CONTRAT AVOCAPI Société Anonyme d assurance sur la vie et de capitalisation au capital de 22 204 256 E entièrement libéré. Entreprise régie par le code des assurances - 430 435 669 RCS Nanterre Siège social : 50, avenue

Plus en détail

41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent*

41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* Siège social : 110 boulevard de la Salle Boigny-sur-Bionne 45432 CHECY CEDEX Voici le bulletin d adhésion aux offres IBaMéo. Celui-ci vous rappelle le détail des cotisations de chacune des offres ainsi

Plus en détail

[ COMPLÉMENTAIRE SANTÉ ] PARTICULIERS. amille & santé. Demande d adhésion. L assurance n est plus ce qu elle était.

[ COMPLÉMENTAIRE SANTÉ ] PARTICULIERS. amille & santé. Demande d adhésion. L assurance n est plus ce qu elle était. [ COPLÉENTAIRE SANTÉ ] PARTICULIERS amille & santé Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. 1 AS 10-09/10 - famille & santé Demande d adhésion ERCI D ÉCRIRE EN AJUSCULES Etes-vous déjà

Plus en détail

on s engage avec les mêmes valeurs Mutuelle Référencée Ministère De la Défense vie de couple, enfant, reconversion, retraite

on s engage avec les mêmes valeurs Mutuelle Référencée Ministère De la Défense vie de couple, enfant, reconversion, retraite vie de couple, enfant, reconversion, retraite Mutuelle Référencée Ministère De la Défense GARANTIES SANTÉ ÉTENDUES UNE ASSISTANCE, DES SERVICES INCLUS DES GARANTIES PRÉVOYANCE ADAPTÉES UN ACCOMPAGNEMENT

Plus en détail

infirmier kinésithérapeute AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS avocat La protection de votre revenu, à la carte

infirmier kinésithérapeute AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS avocat La protection de votre revenu, à la carte 2015 INDEMNITÉS JOURNALIÈRES Professions Libérales Artisans & Commerçants La mutuelle des professions libérales et indépendantes AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS médecin La protection de votre revenu,

Plus en détail

Contrat d assurance vie et prestations funéraires Bulletin de souscription

Contrat d assurance vie et prestations funéraires Bulletin de souscription Contrat assuré par Dexia Epargne Pension SA au capital de 93 562 500 a, libéré à hauteur de 63 558 750 a - RCS Paris B 387 983 893 Entreprise régie par le code des assurances - Siège social : 76, rue de

Plus en détail

Voyagez en toute liberté et confiez votre plan de protection sociale à un vrai professionnel!

Voyagez en toute liberté et confiez votre plan de protection sociale à un vrai professionnel! Voyagez en toute liberté et confiez votre plan de protection sociale à un vrai professionnel! De grandes ONG ainsi qu un grand nombre de Volontaires ont choisi JP LABALETTE pour l assurance des expatriés.

Plus en détail

Osalys Seniors. Complémentaire Santé. Livret commercial

Osalys Seniors. Complémentaire Santé. Livret commercial Osalys Seniors Complémentaire Santé Livret commercial OSALYS SENIORS... UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ PERFORMANTE EN TOUTE SIMPLICITÉ! Aujourd hui, les progrès médicaux et les habitudes de vie nous encouragent

Plus en détail

Offre MMJ - Ouverture

Offre MMJ - Ouverture M U T U E L L E D U M I N I S T E R E D E L A J U S T I C E Bulletin d adhésion Offre MMJ - Ouverture MES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Merci de renseigner les informations demandées EN LETTRES CAPITALES N

Plus en détail

infirmier kinésithérapeute avocat artisan commerçant

infirmier kinésithérapeute avocat artisan commerçant 2012 ASSURANCE EMPRUNTEUR La mutuelle des professions libérales et indépendantes Professions Libérales & Indépendantes médecin AMPLI-EMPRUNTEUR Spécial Professions Libérales chirurgien dentiste vétérinaire

Plus en détail

Demande de Prêt Habitat Bonifié

Demande de Prêt Habitat Bonifié Demande de Prêt Habitat Bonifié Concernant l'adhérent CNG-MG NOM Prénom : : Numéro d'adhérent : PRET SOLLICITE Montant : Durée : ans Partenariat entre la CNG-MG et la Banque Française Mutualiste Page 1

Plus en détail

additif sur l accord national interprofessionnel à la notice d information

additif sur l accord national interprofessionnel à la notice d information additif sur l accord national interprofessionnel à la notice d information Relative au contrat collectif de prévoyance complémentaire à adhésion obligatoire souscrit par votre employeur RéUNICA Prévoyance

Plus en détail

ASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS

ASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS Exemplaire destiné à Cachet de l intermédiaire ASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS Bulletin d adhésion - Conditions Particulières Nom Prénom A rappeler dans toute correspondance Référence contrat d assurance

Plus en détail

Assurance Logement. Assurance Logement. Bien assuré à tarifs étudiants

Assurance Logement. Assurance Logement. Bien assuré à tarifs étudiants Assurance Logement 2007 2008 Assurance Logement Bien assuré à tarifs étudiants VOS AVANTAGES Vous bénéficiez de toutes les garanties aux meilleurs tarifs : Votre attestation vous est automatiquement envoyée

Plus en détail

Offre Transport de Marchandises

Offre Transport de Marchandises CFP & Associés Prévoyance - Santé - Retraite Offre Transport de Marchandises CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr SARL au capital

Plus en détail

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n 1 D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n Notre offre vous a convaincu! Pour Adhérer, 4 étapes! 1 Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d adhésion 2 Réunissez les documents à

Plus en détail

Questionnaire / Demande d adhésion

Questionnaire / Demande d adhésion RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE & EXPLOITATION Questionnaire / Demande d adhésion Contrat d Assurance AXA n 4803593504 ASSURE : Nom Prénom Adresse Professionnelle Téléphone Fax Date de Naissance

Plus en détail

[La Santé] Particulier. adhésion. La santé et la sérénité en plus. Nos partenaires. et adhérente à la FNMF907

[La Santé] Particulier. adhésion. La santé et la sérénité en plus. Nos partenaires. et adhérente à la FNMF907 [La Santé] Particulier adhésion Balinéa Demand adhésion2008 Santé 2007/2008 [ s solutions ] pour touset pour chacun La santé et la sérénité en plus Nos partenaires Contrat inscrite assuré au registre par

Plus en détail

Forfait journalier hospitalier dans les établissements de santé (2) Illimité Illimité Illimité. Monture + 2 verres simples (4) 100 150

Forfait journalier hospitalier dans les établissements de santé (2) Illimité Illimité Illimité. Monture + 2 verres simples (4) 100 150 ! té... optique à la portée de tous les budgets Une mutuelle à votre porte otisation nette identique pour tous les âges niveaux de protection sans avance de frais est nous I Mutuelle Santé ACS Parce que

Plus en détail

RÈGLEMENT MUTUALISTE. Mise à jour approuvée par l Assemblée générale du 16 octobre 2010

RÈGLEMENT MUTUALISTE. Mise à jour approuvée par l Assemblée générale du 16 octobre 2010 RÈGLEMENT MUTUALISTE Mise à jour approuvée par l Assemblée générale du 16 octobre 2010 MUTUELLE FAMILIALE (siège social) 52, rue d'hauteville - 75487 Paris cedex 10 Tél : 01 55 33 41 00 www.mutuelle-familiale.fr

Plus en détail

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier.

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. : comment souscrire Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. Sur notre site www.asfe-expat.com Connectez-vous sur www.asfe-expat.com, rubrique Nos solutions.

Plus en détail

CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle

CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle > RETRAITÉ DE LA BRANCHE DES HÔTELS, CAFÉS, RESTAURANTS CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle Vous êtes retraité d une entreprise appliquant la Convention collective nationale

Plus en détail

STAGE / ROULAGE CIRCUIT DIJON PRENOIS

STAGE / ROULAGE CIRCUIT DIJON PRENOIS STAGE / ROULAGE CIRCUIT DIJON PRENOIS DESCRIPTIF DE LA JOURNEE : Sur ce circuit d une longueur totale de 3801 mètres avec des dénivelés techniques dont la parabolique avec une pente de 11%, nous privilégions

Plus en détail

Assurez votre logement à tarif étudiant! À partir de 24 /an* *Tarif adhérent SMEREP. assurance logement

Assurez votre logement à tarif étudiant! À partir de 24 /an* *Tarif adhérent SMEREP. assurance logement Assurez votre logement à tarif étudiant! À partir de 24 /an* *Tarif adhérent SMEREP assurance logement smerep.fr 2014-2015 Assurer son logement, c est obligatoire Locataire d un grand appart à plusieurs

Plus en détail

Bulletin d adhésion MMJ-RÉFÉRENCE

Bulletin d adhésion MMJ-RÉFÉRENCE Réservé à la MMJ P Bulletin d adhésion MMJ-RÉFÉRENCE Cette offre est destinée aux agents du ministère de la Justice et des autres organismes visés par la convention de référencement conclue avec le ministère

Plus en détail

Présentation de l entreprise. Nom : Adresse : Ville : Numéro client (obligatoire) : o Projet an o An à établir o Remplacement du contrat n

Présentation de l entreprise. Nom : Adresse : Ville : Numéro client (obligatoire) : o Projet an o An à établir o Remplacement du contrat n Cachet et Code de l intermédiaire Service destinataire Formulaire de déclaration de risque responsabilité civile prestataires de services Proposant Nom : Adresse : Ville : Code Siret : Code naf (insee)

Plus en détail

RÈGLEMENT MUTUALISTE. Mise à jour approuvée par l Assemblée générale du 24 juin 2014

RÈGLEMENT MUTUALISTE. Mise à jour approuvée par l Assemblée générale du 24 juin 2014 À fond perdu à droite du logo Sans fond perdu RÈGLEMENT MUTUALISTE Mise à jour approuvée par l Assemblée générale du 24 juin 2014 MUTUELLE FAMILIALE (siège social) 52, rue d'hauteville - 75487 Paris cedex

Plus en détail

PROJET CONTRAT COLLECTIF A ADHESION FACULTATIVE «LOI MADELIN» «CONTRAT RETRAITE PROFESSIONS INDEPENDANTES»

PROJET CONTRAT COLLECTIF A ADHESION FACULTATIVE «LOI MADELIN» «CONTRAT RETRAITE PROFESSIONS INDEPENDANTES» PROJET CONTRAT COLLECTIF A ADHESION FACULTATIVE «LOI MADELIN» «CONTRAT RETRAITE PROFESSIONS INDEPENDANTES» CONTRAT COLLECTIF A ADHESION FACULTATIVE «LOI MADELIN» «CONTRAT RETRAITE PROFESSIONS INDEPENDANTES»

Plus en détail

Personne morale Personne morale Personne morale. Vu 463 09/13

Personne morale Personne morale Personne morale. Vu 463 09/13 VU463 - (09/2013) - Imp MMA Le Mans CONTRAT INDIVIDUEL DE CAPITALISATION NOMINATIF RÉGI PAR LE CODE DES ASSURANCES LIBÉLLÉ EN UNITÉS DE COMPTE ET/OU EN EUROS PROPOSÉ PAR MMA Vie Assurances Mutuelles /

Plus en détail

Le PRÊT Dovre Financement

Le PRÊT Dovre Financement Le PRÊT Dovre Financement CHAUDIERE BOIS Prêt réservé aux particuliers pour financer l installation d un ou des matériels suivants : Un Poêle cheminée, Un Insert foyer fermé, Un Poêle à bois, Un Foyer

Plus en détail

NOTICE D INFORMATION DU CONTRAT PLURIO OBSEQUES MI-05. document contractuel

NOTICE D INFORMATION DU CONTRAT PLURIO OBSEQUES MI-05. document contractuel NOTICE D INFORMATION DU CONTRAT PLURIO OBSEQUES MI-05 document contractuel A effet du 1 er janvier 2015 DISPOSITIONS COMMUNES 1. Objet du contrat et définitions 1.1 Objet En application des statuts de

Plus en détail

LE PRÊT Nouvel Équipement

LE PRÊT Nouvel Équipement vous propose : LE PRÊT Nouvel Équipement Profitez de conditions exceptionnelles pour améliorer votre bien-être et réaliser des économies d énergie LE PRÊT Nouvel Équipement Le prêt Nouvel Équipement est

Plus en détail

SIMPLE, ADAPTÉE AUX TPE-PME

SIMPLE, ADAPTÉE AUX TPE-PME entreprise LA SANTÉ DANS MON ENTREPRISE UNE MUTUELLE SIMPLE ET AVANTAGEUSE POUR TOUS LA BRANCHE COURTAGE DU GROUPE LA BRANCHE COURTAGE DU GROUPE Dans le cadre de la loi de Sécurisation de l Emploi du 14

Plus en détail

PACK HOSPI. Notice d information contractuelle

PACK HOSPI. Notice d information contractuelle Notice d information contractuelle PRÉVOYANCE PACK HOSPI CONDITIONS GÉNÉRALES... 2-6 OBJET DU CONTRAT... 2 ADHÉSION AU CONTRAT... 2-3 GARANTIE... 3 COTISATIONS... 4 CESSATION DE LA GARANTIE... 4 PAIEMENT

Plus en détail

Assurez votre logement à tarif étudiant! À partir de 24 /an* *Tarif adhérent SMEREP. assurance logement

Assurez votre logement à tarif étudiant! À partir de 24 /an* *Tarif adhérent SMEREP. assurance logement Assurez votre logement à tarif étudiant! À partir de 24 /an* *Tarif adhérent SMEREP assurance logement smerep.fr 2015-2016 Assurer son logement, c est obligatoire Locataire d un grand appart à plusieurs

Plus en détail

En partenariat avec. Hors Aéromax RT+

En partenariat avec. Hors Aéromax RT+ Prêt Thermor Prêt réservé aux particuliers pour financer l installation d un chauffe-eau thermodynamique Aéromax * dans le cadre de la rénovation de leur habitat * Hors Aéromax RT+ CHAUFFE-EAU THERMODYNAMIQUE

Plus en détail

SELEXANCE 1818 DEMANDE D OPÉRATIONS FINANCIÈRES

SELEXANCE 1818 DEMANDE D OPÉRATIONS FINANCIÈRES SELEXANCE 1818 DEMANDE D OPÉRATIONS FINANCIÈRES N du contrat TOUTE MODIFICATION NE POURRA ÊTRE PRISE EN COMPTE QUE CONFORMÉMENT ÀLA NOTICE D INFORMATION DU CONTRAT ADHÉRENT(S) ADHÉRENT(E) : M. Mme Mlle

Plus en détail

COIFFEURS NON SALARIÉS

COIFFEURS NON SALARIÉS KIT D ADHÉSION Régime frais de santé des COIFFEURS NON SALARIÉS Siège social : 8 terrasse du Front du Médoc 33054 BORDEAUX Cedex Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité N

Plus en détail

CHAUFFAGE - EAU CHAUDE GAZ NATUREL OU PROPANE OU ÉLECTRICITÉ / SOLAIRE / CHAUDIÈRE BOIS VOUS PROPOSE : Le Prêt EnerGEDIA

CHAUFFAGE - EAU CHAUDE GAZ NATUREL OU PROPANE OU ÉLECTRICITÉ / SOLAIRE / CHAUDIÈRE BOIS VOUS PROPOSE : Le Prêt EnerGEDIA CHAUFFAGE - EAU CHAUDE GAZ NATUREL OU PROPANE OU ÉLECTRICITÉ / SOLAIRE / CHAUDIÈRE BOIS VOUS PROPOSE : Le Prêt EnerGEDIA Le Prêt EnerGEDIA La Banque Solfea en partenariat avec GEDIA, vous propose des conditions

Plus en détail

REGLEMENT MUTUALISTE TITRE I GENERALITES TITRE II OBLIGATIONS DES ADHERENTS ENVERS LA MUTUELLE

REGLEMENT MUTUALISTE TITRE I GENERALITES TITRE II OBLIGATIONS DES ADHERENTS ENVERS LA MUTUELLE REGLEMENT MUTUALISTE SOMMAIRE TITRE I GENERALITES Article 1 - Objet Article 2 - Entrée en vigueur Article 3 - Révisions TITRE II OBLIGATIONS DES ADHERENTS ENVERS LA MUTUELLE Article 4 - Membres participants

Plus en détail

Demande de Prêt «Aide au Logement Remboursable (ALR) - Acquisition / Construction»

Demande de Prêt «Aide au Logement Remboursable (ALR) - Acquisition / Construction» Demande de Prêt «Aide au Logement Remboursable (ALR) - Acquisition / Construction» Partenariat entre la Mutuelle de l Armée de l Air et la Banque Française Mutualiste BANQUE FRANCAISE MUTUALISTE Profession

Plus en détail

Garantie Chômage Des Dirigeants

Garantie Chômage Des Dirigeants [ Prévoyance ] Professionnels Demande d adhésion 2007 Garantie Chômage [ des solutions ] pour les dirigeants de société Une solution simple et complète pour s'assurer le maintien d'un revenu fixe en cas

Plus en détail

2 - Deuxième personne à assurer - Co-contractant

2 - Deuxième personne à assurer - Co-contractant NS VS REMERCIONS D ÉCRIRE EN LETTRES MAJUSCULES AFIN D'ÉVITER TTE ERREUR D'INTERPRÉTATION CODE CONSEIL : Nom : 1 - Première personne à assurer - Contractant Sté M Mme Mlle Web e-mail :... @... 2 - Deuxième

Plus en détail

CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle

CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle > DE LA BRANCHE DES HÔTELS, CAFÉS, RESTAURANTS CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle Vous êtes salarié d une entreprise appliquant la Convention collective nationale des

Plus en détail

DOSSIER DE SOUSCRIPTION OFI PREMIUM RETRAITE

DOSSIER DE SOUSCRIPTION OFI PREMIUM RETRAITE DOSSIER DE SOUSCRIPTION OFI PREMIUM RETRAITE Afin réaliser votre souscription, merci bien vouloir suivre les instructions suivantes : Documents à remplir : ü Signez le document présentation Mon Projet

Plus en détail

architecte expert médecin chirurgien dentiste vétérinaire pha hérapeute 3,40% AMPLI-GRAIN 9 La croissance garantie de votre épargne comp

architecte expert médecin chirurgien dentiste vétérinaire pha hérapeute 3,40% AMPLI-GRAIN 9 La croissance garantie de votre épargne comp 2015 ASSURANCE VIE En Euros médecin AMPLI-GRAIN 9 La croissance garantie de votre épargne chirurgien dentiste vétérinaire pha hérapeute architecte expert La mutuelle des professions libérales et indépendantes

Plus en détail

GARANTIE DES LOYERS IMPAYES DETERIORATIONS IMMOBILIERES ET PROTECTION JURIDIQUE QUESTIONNAIRE D ADHESION - BAILLEUR INDIVIDUEL -

GARANTIE DES LOYERS IMPAYES DETERIORATIONS IMMOBILIERES ET PROTECTION JURIDIQUE QUESTIONNAIRE D ADHESION - BAILLEUR INDIVIDUEL - GARANTIE DES LOYERS IMPAYES DETERIORATIONS IMMOBILIERES ET PROTECTION JURIDIQUE QUESTIONNAIRE D ADHESION - BAILLEUR INDIVIDUEL - ASSUREURS **-** MGARD - Société anonyme au capital de 11 000 000. Entreprise

Plus en détail

Notice d'information relative au contrat d assurance collective à adhésion facultative de prévoyance décès - PTIA

Notice d'information relative au contrat d assurance collective à adhésion facultative de prévoyance décès - PTIA Notice d'information relative au contrat d assurance collective à adhésion facultative de prévoyance décès - PTIA souscrit par PREVOYANCE FER Cette notice d'information est destinée aux adhérents relevant

Plus en détail

ack Spécial PVT Demande d adhésion 2015 [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIERS

ack Spécial PVT Demande d adhésion 2015 [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIERS [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIERS ack Spécial PVT Demande d adhésion 2015 APRIL International s'engage avec la Fondation pour la Nature et l'homme et l'association Handicap International L assurance n est plus

Plus en détail

Dans le cas contraire, l ouverture de votre compte ne pourra être finalisée.

Dans le cas contraire, l ouverture de votre compte ne pourra être finalisée. DOSSIER D OUVERTURE DE COMPTE > BANQUE > COMPTE BANCAIRE 1 / REMPLISSEZ INTÉGRALEMENT LE FORMULAIRE CI-APRÈS, DATEZ-LE SIGNEZ-LE. Si vous souhaitez garder une copie de votre dossier, pensez à photocopier

Plus en détail

Prêt EnerGEDIA BBC GAZ NATUREL

Prêt EnerGEDIA BBC GAZ NATUREL Prêt EnerGEDIA BBC GAZ NATUREL Prêt EnerGEDIA BBC GAZ NATUREL LE PRÊT EnerGEDIA BBC GAZ NATUREL est réservé aux particuliers pour financer une installation de chauffage au gaz naturel dans leur maison

Plus en détail

Conditions générales de vente relatives à la souscription en ligne

Conditions générales de vente relatives à la souscription en ligne Conditions générales de vente relatives à la souscription en ligne Mise à jour le 04.11.2011. Les présentes conditions générales de vente régissent l'ensemble des relations relatives à la souscription

Plus en détail

La complémentaire SANTÉ. de vos salariés. Livret de l employeur

La complémentaire SANTÉ. de vos salariés. Livret de l employeur La complémentaire SANTÉ de vos salariés Livret de l employeur Juin 2015 Complémentaire Santé CREPA La Complémentaire santé CREPA, une offre adaptée au personnel salarié des cabinets d avocats. Le 1 er

Plus en détail

demande de modification LinXea Evolution ADHÉRENT - ASSURÉ*

demande de modification LinXea Evolution ADHÉRENT - ASSURÉ* SA d assurances sur la vie Au capital de 270 120 720 Entreprise régie par le Code des assurances 9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr 75017 PARIS Siren 412 257 420 RCS Paris www.acmnvie.fr Société de courtage

Plus en détail

Allianz Life Luxembourg

Allianz Life Luxembourg Allianz Life Luxembourg Global Inwest - Global Inwest C - Inwest Référence Proposition d assurance PROPOSITION D ASSURANCE Nom du produit Assurance Vie Capitalisation (uniquement nominative)... LPS *

Plus en détail

Horizon Investissements est immatriculé au RCS de Paris sous le n 477 936 421. Son siège social est sis au 5 rue Blanche 75009 PARIS

Horizon Investissements est immatriculé au RCS de Paris sous le n 477 936 421. Son siège social est sis au 5 rue Blanche 75009 PARIS CATEGORIE B Les informations ci-après sont délivrées à l attention de conformément aux dispositions des articles L520-1, R520-1 et R520-2 du Code des assurances par Mr Hubert MANSON en qualité de gérant

Plus en détail

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION SPIRICA ALPHA SOLIS. Pour souscrire un contrat d assurance vie SPIRICA Alpha Solis, suivez le mode d'emploi ci dessous :

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION SPIRICA ALPHA SOLIS. Pour souscrire un contrat d assurance vie SPIRICA Alpha Solis, suivez le mode d'emploi ci dessous : PROCEDURE DE SOUSCRIPTION SPIRICA ALPHA SOLIS Pour souscrire un contrat d assurance vie SPIRICA Alpha Solis, suivez le mode d'emploi ci dessous : Le dossier de souscription Complétez et signez le bulletin

Plus en détail

LE PRÊT NUOS CHAUFFE-EAU THERMODYNAMIQUE

LE PRÊT NUOS CHAUFFE-EAU THERMODYNAMIQUE LE PRÊT NUOS CHAUFFE-EAU THERMODYNAMIQUE Prêt réservé aux particuliers pour financer l installation d un chauffe-eau thermodynamique NUOS dans le cadre de la rénovation de leur habitat. En partenariat

Plus en détail

Connaissez-vous tous les avantages des contrats AXA?

Connaissez-vous tous les avantages des contrats AXA? Professionnels Connaissez-vous tous les avantages des contrats AXA? Multirisque professionnelle Auto Santé Prévoyance Retraite Édition 2011 Multirisque Professionnelle Et apporte une gamme de solutions

Plus en détail

Votre contrat santé IRP AUTO Livret salariés

Votre contrat santé IRP AUTO Livret salariés salariés santé Votre contrat santé IRP AUTO Livret salariés Réseau AUTOVISION SANTÉ I PRÉVOYANCE I ÉPARGNE I RETRAITE I ACTION SOCIALE ET CULTURELLE IRP AUTO, LE GROUPE DE PROTECTION SOCIALE DES PROFESSIONNELS

Plus en détail

Cette fiche présente des éléments généraux sur l assurance emprunteur et les travaux sur ce sujet du CCSF depuis sa création.

Cette fiche présente des éléments généraux sur l assurance emprunteur et les travaux sur ce sujet du CCSF depuis sa création. Assurance emprunteur Depuis 2004, le CCSF accorde une attention particulière au sujet de l assurance emprunteur afin que le consommateur puisse disposer de l information la plus pertinente possible et

Plus en détail

REGLEMENT MUTUALISTE DE LA MUTUELLE D ARGENSON ET DES FONCTIONNAIRES DE L ENSEIGNEMENT PUBLIC (Article 4 des Statuts) TITRE I

REGLEMENT MUTUALISTE DE LA MUTUELLE D ARGENSON ET DES FONCTIONNAIRES DE L ENSEIGNEMENT PUBLIC (Article 4 des Statuts) TITRE I REGLEMENT MUTUALISTE DE LA MUTUELLE D ARGENSON ET DES FONCTIONNAIRES DE L ENSEIGNEMENT PUBLIC (Article 4 des Statuts) Siège Social : 7/9 Villa de Lourcine 75014 PARIS. TITRE I DISPOSITIONS GENERALES Article

Plus en détail

Présentation de l entreprise. Nom : Adresse : Ville : Numéro client (obligatoire) : o Projet an o An à établir o Remplacement du contrat n

Présentation de l entreprise. Nom : Adresse : Ville : Numéro client (obligatoire) : o Projet an o An à établir o Remplacement du contrat n Cachet et Code de l intermédiaire Service destinataire Formulaire de déclaration de risque responsabilité civile Entreprise Activités industrielles et commerciales Proposant Nom : Adresse : Ville : Code

Plus en détail

Gérer son patrimoine Demande d ouverture de comptes

Gérer son patrimoine Demande d ouverture de comptes Gérer son patrimoine Demande d ouverture de comptes Compte à la carte Compte Oligo Livret AXanque Je demande l ouverture d un Compte à la carte ou d un Compte Oligo 1 er titulaire Mme Mlle M. individuel

Plus en détail

Comment vendre 100 % serein et acheter 100 % confiant?

Comment vendre 100 % serein et acheter 100 % confiant? Auto Entreprise Responsable, AXA France développe depuis plusieurs années des produits d assurance à dimension sociale et environnementale. Assurance auto, moto & habitation Santé & prévoyance Assurances

Plus en détail

mis SANTÉ en toute simplicité, en toute liberté.

mis SANTÉ en toute simplicité, en toute liberté. mis SANTÉ en toute simplicité, en toute liberté. mis SANTÉ c est bon de savoir où l on va... Ë Une gamme de garanties adaptées à votre nouvelle vie : Simpliciti vous bénéficiez d une couverture Hospitalisation

Plus en détail

Votre. complémentaire SANTÉ. Livret du salarié

Votre. complémentaire SANTÉ. Livret du salarié Votre complémentaire SANTÉ Livret du salarié Juin 2015 La Complémentaire santé CREPA, une offre adaptée pour le personnel des cabinets d avocats. Le 1 er janvier 2016, l ensemble des salariés devra bénéficier

Plus en détail

Allianz Vie Association AUDIENCE FAPÈS (Fédération des Associations de Prévoyance et d Entraide Sociale) AUDIENCE ASSOCIATION

Allianz Vie Association AUDIENCE FAPÈS (Fédération des Associations de Prévoyance et d Entraide Sociale) AUDIENCE ASSOCIATION L ÉPARGNE CONFIANTE Épargne Handicap relève d une Convention d assurance de groupe à adhésion individuelle, souscrite auprès de la société d assurance Allianz Vie par l Association AUDIENCE. Elle a été

Plus en détail

Adhérer au régime conventionnel frais de santé du Bois et activités connexes. OCIANE vous guide

Adhérer au régime conventionnel frais de santé du Bois et activités connexes. OCIANE vous guide Adhérer au régime conventionnel frais de santé du Bois et activités connexes OCIANE vous guide Quelques étapes suffisent pour faire bénéficier votre entreprise et ses salariés du régime frais de santé

Plus en détail

Modèle de décision unilatérale instituant un système de garanties collectives complémentaire obligatoire frais de santé

Modèle de décision unilatérale instituant un système de garanties collectives complémentaire obligatoire frais de santé Modèle de décision unilatérale instituant un système de garanties collectives complémentaire obligatoire frais de santé La direction de l entreprise.. (forme juridique et dénomination sociale) dont le

Plus en détail

guide de l organisateur 2015 Assurances Ces démarches sont à effectuer avant le début de toute course.

guide de l organisateur 2015 Assurances Ces démarches sont à effectuer avant le début de toute course. guide de l organisateur 2015 Assurances DES COURSES ET épreuves FFC Ces démarches sont à effectuer avant le début de toute course. sommaire Les assurances incluses au programme FFC 3 1. La responsabilité

Plus en détail

Dossier d adhésion EN DATE DU : / / NOM DE L ENTREPRISE : Coopérative d achats pour les artisans du bâtiment

Dossier d adhésion EN DATE DU : / / NOM DE L ENTREPRISE : Coopérative d achats pour les artisans du bâtiment Dossier d adhésion EN DATE DU : / / NOM DE L ENTREPRISE : Coopérative d achats pour les artisans du bâtiment Chauffage Sanitaire Electricité Plomberie Electro-ménager COOPNPC SA Rue de la Barre Prolongée

Plus en détail

GARANTIE MAINTIEN DE SALAIRE

GARANTIE MAINTIEN DE SALAIRE NÉGOCE ET PRESTATIONS DE SERVICES MÉDICO-TECHNIQUES GARANTIE MAINTIEN DE SALAIRE CONDITIONS GÉNÉRALES N 2926 Incapacité temporaire de travail Sommaire ARTICLE 1 Objet du contrat 4 ARTICLE 2 Souscription

Plus en détail

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION MMA MULTISTRATEGIES ACTIFS. Pour souscrire un contrat MMA MULTISTRATEGIES ACTIFS, suivez le mode d'emploi ci dessous :

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION MMA MULTISTRATEGIES ACTIFS. Pour souscrire un contrat MMA MULTISTRATEGIES ACTIFS, suivez le mode d'emploi ci dessous : PROCERE DE SOUSCRIPTION MMA MULTISTRATEGIES ACTIFS Pour souscrire un contrat MMA MULTISTRATEGIES ACTIFS, suivez le mode d'emploi ci dessous : Le dossier de souscription Complétez et signez le bulletin

Plus en détail

Votre contrat Prévoyance / Dépendance Entreprise

Votre contrat Prévoyance / Dépendance Entreprise Prévoyance / Dépendance - PME Votre contrat Prévoyance / Dépendance Entreprise Livret de l entreprise Votre contrat Vos cotisations Les mouvements de personnel Les prestations pour vos salariés Vos contacts

Plus en détail

ACCESSO SANTE. Composez votre complémentaire santé selon vos besoins. Votre complémentaire santé sur mesure

ACCESSO SANTE. Composez votre complémentaire santé selon vos besoins. Votre complémentaire santé sur mesure GRAS SAVOYE PROTECTION COMPLEMENTAIRE & AVANTAGES SOCIAUX ACCESSO SANTE Votre complémentaire santé sur mesure Composez votre complémentaire santé selon vos besoins Ma complémentaire santé à la carte 6

Plus en détail