COIFFEURS NON SALARIÉS

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1 KIT D ADHÉSION Régime frais de santé des COIFFEURS NON SALARIÉS Siège social : 8 terrasse du Front du Médoc BORDEAUX Cedex Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité N SIREN Tél Fax ociane.fr Janvier 2015

2 Vos salariés et apprentis bénéficient aujourd hui d un régime de frais de santé conventionnel dont la gestion est assurée par Ociane, désignée par l UNPMF (Union Nationale de Prévoyance de la Mutualité Française) sur le 33 et le 64. Pour aller plus loin et bénéficier, vous aussi, d une protection performante, en tant que patron coiffeur (travailleur non salarié), OCIANE met à votre disposition une offre globale en santé, retraite, épargne, et prévoyance. Chaque produit est conçu pour vous permettre d adhérer à titre individuel. Vous profitez à la fois d un système de solidarité national et d un conseil de proximité. OCIANE vous accompagne Quelques étapes suffisent pour bénéficier d une protection sociale optimale : Choisissez l option à laquelle vous souhaitez souscrire : Niveau 1, Niveau 2, Niveau 3 ou Niveau 4 Complétez le bulletin d adhésion santé individuel Complétez la demande d autorisation de prélèvement si vous optez pour le mode de règlement par prélèvement automatique Préparer les pièces justificatives demandées : Les photocopies des attestations carte Vitale des personnes à couvrir Le Relevé d Identité Bancaire du compte à débiter du montant des cotisations Le Relevé d Identité Bancaire du compte à créditer du montant des prestations si différent Et retournez le tout à : MUTUELLE OCIANE - Service Gestion des COIFFEURS TNS - 8 terrasse du Front du Médoc BORDEAUX CEDEX Une question? Un conseil? Contacter Ociane, c est facile Depuis votre Espace réservé sur ociane.fr, vous pourrez télécharger l ensemble des documents d information et d adhésion à l offre de santé des coiffeurs, travailleurs non-salariés sur Par téléphone au * ou *Prix d un appel local ou selon conditions de votre opérateur Dans votre agence Ociane la plus proche :

3 Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 HOSPITALISATION (1) Frais de séjour (en établissements conventionnés) Honoraires chirurgie, anesthésie, obstétrique et actes techniques médicaux (en établissements conventionnés) 150 % 200 % Frais réels Frais réels 150 % 200 % Frais réels Frais réels Forfait journalier hospitalier Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Chambre particulière (si nuitée - limitée à 40 jours par an) Chambre particulière en maternité (si nuitée - limitée à 12 jours par an) 2 % PMSS/jour (63,40 ) 2,5 % PMSS/jour (79,25 ) 3 % PMSS/jour (95,10 ) Lit accompagnant 25 / jour 30 / jour 35 / jour 35 / jour Frais d accompagnant pour les enfants de moins de 10 ans (si nuitée - limité à 30 jours par an) /jour /jour /jour /jour Transports acceptés par le R.O. 100 % 100 % 100 % 100 % SOINS MÉDICAUX COURANTS (2) Consultations et visites des médecins généralistes et spécialistes Radiologie, échographie, doppler et analyses médicales 125 % 175 % 250 % 325 % 125 % 175 % 250 % 325 % Auxiliaires médicaux 125 % 175 % 250 % 325 % Ostéopathe, chiropracteur, étiopathe diplômés (limité à 4 séances par an) 25 / séance 30 / séance 35 / séance 40 / séance PHARMACIE Pharmacie vignettes blanches, bleues et orange 100 % 100 % 100 % 100 % Pilules et patchs contraceptifs non remboursés (forfait annuel) Vaccins non remboursés (limité à 4% du PMSS par an) 80 % frais réels 80 % frais réels 80 % frais réels 80 % frais réels OPTIQUE Monture (forfait annuel) Verres (forfait annuel par verre) Lentilles acceptées (forfait annuel) Lentilles refusées (forfait annuel) Traitement laser pour correction de la myopie (forfait annuel par œil) 100 % + 4, (129,97 ) 100 % + 3, (98,27 ) 100 % + 4, (129,97 ) 4, (129,97 ) 8 % PMSS (253,60 ) 100 % + 4,7 % PMSS (148,99 ) 100 % + 3,7 % PMSS (117,29 ) 100 % + 4,7 % PMSS (148,99 ) 4,7 % PMSS (148,99 ) 10 % PMSS (317 ) 100 % + 6,5 % PMSS 100 % + 5,5 % PMSS (174,35 ) 100 % + 6,5 % PMSS 6,5 % PMSS 15 % PMSS (475,50 ) 100 % + 7,5 % PMSS (237,75 ) 100 % + 6,5 % PMSS 100 % + 7,5 % PMSS (237,75 ) 7,5 % PMSS (237,75 ) 2 (665,70 ) DENTAIRE Consultations, soins dentaires, radiographies 125 % 175 % 250 % 300 % Inlay, onlay (SC7, 12, 17 pris en charge par le R.O.) 320 % 370 % 420 % 470 % Prothèses dentaires remboursées 370 % 470 % 570 % 670 % Prothèses dentaires non remboursées (prothèses Hors Nomenclature non prises en charge) 150 % 200 % 300 % 400 % Orthodontie remboursée 225 % 275 % 325 % 375 % Implant (forfait annuel) Parodontologie non remboursée Curetage/surfaçage (forfait par séance limité à 1 % du PMSS, 2 séances / an) Régime frais de santé des coiffeurs TNS - GARANTIES 2015

4 Greffe gingivale (forfait par greffe limité à 3 % du PMSS, une greffe / an) Allongement coronaire (forfait par intervention limité à 0,5 % du PMSS, 2 séances / an) Lambeau (forfait par intervention limité à 1,5 % du PMSS, 4 interventions / an) Forfait annuel supplémentaire parodontologie non remboursée 200 PROTHÈSES (appareillage autre que dentaire) Prothèses auditives, orthopédie, petit appareillage et accessoires 125 % 175 % 250 % 325 % AUTRES FORFAITS Allocation naissance (si inscription de l enfant) Psychomotricité, ergothérapie (forfait par séance limité à 1 % du PMSS, 10 séances / an) Examens de biologie médicale hors nomenclature et ostéodensitométrie non remboursée (limités au PMSS divisé par 30) Psychologue, diététicien (forfait par séance limité à 1% du PMSS, 5 séances / an pour chaque spécialité) 10 % PMSS (317 ) 13 % PMSS (412,10 ) 16 % PMSS (507,20 ) 19 % PMSS (602,30 ) Les pourcentages s appliquent sur la base de remboursement du régime obligatoire (R.O.) dans la limite des dépenses réelles et dans le respect du parcours de soins. Ces pourcentages incluent le remboursement de la Sécurité sociale. Ces garanties sont conformes à la législation en vigueur sur les contrats responsables. Elles évolueront au 01/01/2016 afin de respecter les nouveaux critères résultant du décret du 19 novembre PMSS = Plafond mensuel de la Sécurité sociale (valeur en 2015 : ). (1) Précisions sur l hospitalisation : prise en charge de la franchise appliquée sur les actes techniques médicaux égaux ou supérieurs à 120. Le forfait journalier est pris en charge sans limitation de durée en chirurgie, médecine, soins de suite et de réadaptation (convalescence, rééducation ), et pour une durée limitée à 30 jours par an en psychiatrie. Pour les frais d accompagnant, la durée maximale d indemnisation comprend les hospitalisations médicales, soins de suite et de réadaptation et psychiatrie. (2) Précisions sur les soins courants : sur les consultations et visites de médecins, hors parcours de soins, le remboursement de votre régime obligatoire peut être inférieur au taux appliqué dans le parcours de soins. La différence n est jamais prise en charge par la mutuelle pour respecter les conditions des garanties responsables. Hors parcours de soins, les dépassements d honoraires s entendent hors franchise. Celle-ci est fixée à 8 depuis le 01/04/ COTISATIONS MENSUELLES 2015 Votre adhésion est immédiate, sans stage ni questionnaire médical et ce pour toute votre famille. Vous avez la possibilité de déduire vos cotisations de vos revenus dans le cadre de la Loi Madelin. Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Enfant (jusqu à 20 ans)* 30,43 32,33 37,41 41,21 De 20 à 29 ans 37,72 43,75 52,94 58,96 De 30 à 39 ans 48,82 57,06 67,84 75,45 De 40 à 49 ans 56,11 65,94 78,30 86,86 De 50 à 59 ans 67,52 79,25 93,83 104,61 De 60 à 69 ans 83,05 97,64 116,02 129,02 70 ans et plus 97,00 114,12 135,04 150,58 *Gratuité à partir du 3ème enfant. Tarifs mensuels incluant la taxe de 7 % sur les conventions d'assurances (TCA) ainsi que la taxe de solidarité additionnelle destinée au financement de la CMU de 6.27 % (TSA).

5 BA patrons coiffeurs - ociane.fr 01/2015 BULLETIN D ADHÉSION SANTÉ INDIVIDUEL Régime frais de santé des Coiffeurs TNS N de contrat : CT LE MEMBRE PARTICIPANT M. Mme Mlle Nom Prénom Date de naissance N Sécurité sociale Code R.O (1) Connexion Noémie (3) Adresse Code Postal Ville Téléphone Profession Raison sociale N Siret LES AYANTS DROIT Lien Nom Prénom Conjoint(e) / Concubin(e) / Partenaire PACS Date de naissance N Sécurité sociale Code R.O (1) Connexion Noémie (3) Enfant(s) à charge (2) Ascendant à charge (1) Code R.O. : A = Régime Général - B= Régime Etudiant - C = Autre régime (2) Pour toute famille supérieure à quatre enfants, veuillez joindre un bulletin complémentaire. CONNEXION NOEMIE (3) Cochez les cases si besoin : précisez si vous autorisez l échange d information entre votre caisse d Assurance maladie et votre mutuelle (connexion NOEMIE). Si le conjoint et les ayants droit bénéficient déjà de la télétransmission par l adhésion à un régime obligatoire, ils peuvent conserver le bénéfice d un remboursement en sur complémentaire par le régime, sans être connectés. GARANTIES ET COTISATIONS Garantie santé choisie : NIVEAU 1 NIVEAU 2 NIVEAU 3 NIVEAU 4 Mode de règlement des cotisations : Prélèvement automatique Règlement des cotisations : Par mois Par trimestre Par semestre Par an DATE D EFFET DE L ADHÉSION / / Après avoir été informé(e) avant mon adhésion par la mutuelle de l ensemble de mes droits et obligations par la remise à cet effet des statuts ainsi que des Conditions Générales valant note d information, dont j accepte les termes, je Siège Date social de : prélèvement souhaitée : Le 5 du mois Le 15 du mois soussigné(e) déclare faire acte d adhésion à la mutuelle. 8 terrasse du Front du Médoc Je certifie sur l honneur l exactitude et la sincérité des déclarations ci-avant et reconnais que toute fausse déclaration de BORDEAUX Cedex ma part entrainerait l annulation de mon adhésion. Mutuelle soumise aux dispositions Conformément à la loi Informatique et Libertés n du 06/01/1978, l adhérent dispose d un droit d accès et de du Livre II du Code de la Mutualité N SIREN rectification pour toute information le concernant sur le fichier de la mutuelle. Ce droit s exerce auprès du siège social. Tél Fax ociane.fr SIGNATURE PRÉCÉDÉE DE LA MENTION «LU ET APPROUVÉ» Fait à le SPÉCIAL TRAVAILLEURS INDÉPENDANTS Afin de bénéficier des dispositions fiscales de la loi Madelin, je déclare adhérer à l ANPPI (Association Nationale de Prévoyance des Professions Indépendantes). Je déclare être à jour de mes cotisations aux régimes obligatoires d assurance maladie et d assurance vieillesse et m engage à fournir ultérieurement les attestations délivrées par chacune des caisses correspondantes. Fait à le Date de fin d exercice comptable :

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FNI Santé option 1. Frais réels Frais réels 400% 90 3 50 90 jours / an 100 % 100 % 50 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% + 80 100% + 120

FNI Santé option 1. Frais réels Frais réels 400% 90 3 50 90 jours / an 100 % 100 % 50 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% + 80 100% + 120 option 1 HOSPITALISATION, PSYCHATRIE, REEDUCATION Frais de séjour (pour les établissements conventionnés) Forfait journalier Honoraires chirurgie et anesthésie, obstétrique Chambre particulière (forfait

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