CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle

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1 > DE LA BRANCHE DES HÔTELS, CAFÉS, RESTAURANTS CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle Vous êtes salarié d une entreprise appliquant la Convention collective nationale des Hôtels, Cafés, Restaurants. A ce titre, vous bénéficiez du régime obligatoire de frais de santé mis en place depuis le 1er janvier Dans le cadre du dispositif HCR Santé, vous avez la possibilité de souscrire des garanties complémentaires pour couvrir votre famille et améliorer votre niveau de couverture. Vous avez la possibilité de le faire en remplissant le bulletin de souscription ci-joint. Des garanties adaptées à vos besoins... MÉDECINE COURANTE HOSPITALISATION DENTAIRE OPTIQUE de 30 % à 300 % pour les consultations généralistes et les spécialistes conventionnés de 110 % à 450 % pour les frais (honoraires et frais de séjour) de 25 à 120 pour la chambre particulière de 200 % à 450 % pour les prothèses dentaires de 100 à 180 pour les montures de 126 à 300 par an pour les lentilles GPS Gestion Prestation Service est le gestionnaire administratif de ces contrats pour la souscription, le remboursement des prestations et le prélèvement des cotisations. GPS ROMORANTIN CEDEX - tel Les contrats individuels «salarié» HCR sont directement liés au régime professionnel dont vous bénéficiez en qualité de salarié d une entreprise appliquant la Convention collective nationale des Hôtels, Cafés, Restaurants. Ils sont assurés par Klesia Mutuelle. KLESIA MUTUELLE rue Blaise Pascal GUILHERAND-GRANGES - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité inscrite au répertoire SIRENE sous le n

2 POUR QUELLES PERSONNES POUVEZ-VOUS SOUSCRIRE DES GARANTIES COMPLÉMEN- TAIRES FACULTATIVES? Vous pouvez souscrire un contrat de frais de santé à titre personnel pour les personnes ci-dessous désignées en contrepartie d une (des) cotisation(s) supplémentaires(s) en fonction des contrats choisis : Vous-même, au titre d une amélioration des garanties «Surco» 1, 2, 3 ou 4 ; Et / ou votre conjoint, la personne à laquelle vous êtes lié par un pacte civil de solidarité (PACS) ou votre concubin, à charge ou non au sens de la Sécurité sociale. Le concubin doit vivre sous le même toit que le Participant, tous deux étant libres de tout lien conjugal et de tout lien de PACS ; Et/ ou vos enfants célibataires ou ceux de votre conjoint : considérés par la sécurité sociale comme à votre charge ou à celle de votre conjoint, en application de l article L du Code de la Sécurité sociale ; âgés de moins de 28 ans s ils justifient de la poursuite de leurs études, y compris dans l Union Européenne, et sont affiliés à un régime obligatoire de protection sociale au titre du régime des étudiants ou des assurés volontaires ; âgés de moins de 28 ans, sous contrat d apprentissage ; âgés de moins de 26 ans à condition qu ils soient à la recherche d un premier emploi, inscrits au Pôle Emploi, et qu ils soient fiscalement à charge ; handicapés, quel que soit leur âge, s ils sont titulaires avant leur 21ème anniversaire de la carte d invalide civil. LES CONDITIONS DU BÉNÉFICE DES Chaque souscripteur doit rester au moins 2 ans dans l option retenue à la souscription, sauf changement de situation familiale ou chômage total du salarié (Cf. Cessation / Résiliation des garanties). L amélioration de garantie est possible à tout moment. Le changement pour une option inférieure n est possible qu à l issue d une période de 2 ans (date à date) sauf en cas de changement de situation familiale ou de chômage total du salarié. Dans ces deux cas le changement est pris en compte à compter du 1er jour du mois qui suit la réception du bulletin de souscription et des justificatifs ou à l issue de la période de 2 ans. DATE D EFFET DES GARANTIES ET DES CHANGEMENTS D OPTION (sous conditions) Pour une souscription au bénéfice d ayant(s) droit : Les garanties prennent effet au 1er jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription par GPS, à l exception des postes optique et dentaire dont les garanties entrent en vigueur à l issue d un délai de carence fixé à un mois. La souscription pour un nouveau (conjoint/enfant) est considérée comme une nouvelle souscription et entraîne l application du délai de carence d un mois sur l optique et le dentaire. Tous les ayants droit bénéficient du même contrat. NB : la souscription d un régime individuel pour un nouveau salarié ne peut prendre effet, au plus tôt, qu à compter du 1er jour du mois suivant un mois civil complet d ancienneté dans l entreprise. Pour une souscription améliorant les garanties du salarié et/ou de ses éventuels ayants droit : Les garanties prennent effet au 1er jour du mois civil suivant la réception de la demande de souscription par GPS, à l exception des postes optique et dentaire dont les garanties entrent en vigueur à l issue d un délai de carence fixé à un mois. DURÉE DU CONTRAT ET RENOUVELLEMENT Le contrat prend effet au 1er jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription par GPS (sous réserve que le dossier soit complet). Le contrat expire le 31 décembre suivant la date de souscription et se renouvelle par tacite reconduction le 1er janvier de chaque année. CESSATION / RESILIATION DES GARANTIES Les garanties souscrites prennent fin dans les cas suivants : Cessation des garanties du régime de base professionnel en cas de : rupture du contrat de travail ; de cessation du maintien des garanties au titre de l article 14 de l accord national interprofessionnel du 11 janvier Dans ces deux cas le contrat souscrit à titre personnel prend fin à la même date que les régimes visés ci-dessus. NB : pour continuer à bénéficier des garanties, l ancien salarié peut souscrire un contrat individuel de maintien des garanties HCR Santé. Défaut de paiement des cotisations, conformément aux dispositions décrites dans les conditions générales. Résiliation volontaire à la date d échéance du contrat (31 décembre de chaque année). À la seule initiative du souscripteur, il est possible de résilier par anticipation le contrat souscrit dans certaines situations (changement de situation de famille, adhésion à un régime obligatoire frais de santé d entreprise directement ou par l intermédiaire du conjoint). A noter : toute résiliation empêche une éventuelle nouvelle adhésion pendant deux ans. Pour souscrire, retournez votre bulletin de souscription, votre RIB, et autres justificatifs à : GPS ROMORANTIN CEDEX Téléphone : KLESIA MUTUELLE rue Blaise Pascal GUILHERAND-GRANGES - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité inscrite au répertoire SIRENE sous le n

3 Contrats Frais de Santé facultatifs individuels de la Branche des Hôtels-Cafés-Restaurants NATURE DES FRAIS TABLEAU DES GARANTIES BASE CCN BASE CCN + SURCO 1 BASE CCN + SURCO 2 BASE CCN + SURCO 3 BASE CCN + SURCO 4 HOSPITALISATION MEDICALE OU CHIRURGICALE - Frais et honoraires chirurgicaux 110% BRSS 200% BRSS 400% BRSS 400% BRSS 450% BRSS - Frais de séjour 110% BRSS 200% BRSS 400% BRSS 400% BRSS 400% BRSS - Forfait hospitalier 100% des frais réels 100% des frais réels 100% des frais réels 100% des frais réels 100% des frais réels - Chambre particulière 25 par jour 35 par jour 50 par jour 80 par jour 120 par jour - Frais de lit accompagnant 15 par jour 20 par jour 30 par jour 50 par jour 80 par jour MEDECINE COURANTE - Consultations, Visites de 30% BRSS 50% BRSS 80% BRSS 150% BRSS 300% BRSS généralistes et spécialistes - Actes de chirurgie, Actes 30% BRSS 50% BRSS 80% BRSS 150% BRSS 300% BRSS techniques médicaux - Analyses médicales 40% BRSS 40% BRSS 40% BRSS 150% BRSS 300% BRSS - Radiologie 30% BRSS 30% BRSS 30% BRSS 150% BRSS 300% BRSS - Auxiliaires médicaux 40% BRSS 40% BRSS 40% BRSS 150% BRSS 300% BRSS - Prothèses autres que dentaires 65% BRSS 65% BRSS 65% BRSS 150% BRSS 300% BRSS - Petit appareillage 100% BRSS 100% BRSS 100% BRSS 150% BRSS 300% BRSS - Ostéopathie, chiropractie, étiopathie PHARMACIE - Frais pharmaceutiques 20 / consultation (limité à 80 / an) 20 / consultation (limité à 80 / an) 20 / consultation (limité à 80 / an) 25 / consultation (limité à 100 / an) 30 / consultation (limité à 120 / an) DENTAIRE - Soins dentaires 30% BRSS 30% BRSS 30% BRSS 30% BRSS 100% BRSS - Inlays, Onlays 200% BRSS 250% BRSS 300% BRSS 350% BRSS 450% BRSS - Prothèses dentaires prises en 200% BRSS 250% BRSS 300% BRSS 350% BRSS 450% BRSS charge par la SS - Prothèses dentaires non prises en charge par la SS (pilier de bridge sur 200% BRSS reconstituée sur la 250% BRSS sur la base d un SPR % BRSS sur la base d un SPR % BRSS sur la base d un SPR % BRSS sur la base d un SPR 50 dent saine, à l exception des implants) base d un SPR 50 - Orthodontie acceptée par la SS 166% BRSS 216% BRSS 266% BRSS 300% BRSS 450% BRSS - Orthodontie non prise en charge par la SS (assuré de moins de 25 ans) 100% BRSS reconstituée sur la base d un TO % BRSS sur la base d un TO % BRSS sur la base d un TO % BRSS sur la base d un TO % BRSS sur la base d un TO 90 - Implantologie - forfait par implant Non remboursable Non remboursable Non remboursable 500 (2 / an et par ) 700 (2 / an et par ) OPTIQUE - Verres (par verre) + en fonction de la correction du verre : 3,5% PMSS 3,5% PMSS 3,5% PMSS 3,5% PMSS 4% PMSS Unifocaux (selon la dioptrie) Multifocaux (selon la dioptrie) - de 0 à 4 : + 1,75% PMSS - de 4,25 à 6 : + 2,65% PMSS - de 6,25 à 8 : + 3,50% PMSS - à partir de 8,25 : + 5,25% PMSS - de 0 à 4 : + 4,40% PMSS - de 4,25 à 6 : + 5,60% PMSS - de 6,25 à 8 : + 5,95% PMSS - à partir de 8,25 : + 6,30% PMSS - Monture 100 tous les 2 ans / - Lentilles correctrices prises en 126 / an / charge par la SS (y compris jetables) - Lentilles correctrices non prises 126 / an / en charge par la SS (y compris jetables) CURES THERMALES acceptées par la SS, y compris transport et hébergement MATERNITE - Allocation de naissance ou adoption - Chambre particulière (8 jours maximum) AUTRES REMBOURSEMENTS - Transport accepté - Pilule et patch contraceptif non remboursés ACTES DE PREVENTION - Sevrage tabagique (patch inscrit sur la liste de la SS) - Remboursement des actes de prévention en application de l art. R du Code de la Sécurité sociale 140 tous les 2 ans / 140 / an / 140 / an / 160 tous les 2 ans / 190 / an / 190 / an / 160 tous les 2 ans / 250 / an /. 250 / an /. 130% du ticket 180 tous les 2 ans / 300 / an / 300 / an / 230% du ticket 8% PMSS / enfant 8% PMSS / enfant 8% PMSS / enfant 10% PMSS / enfant 12% PMSS / enfant 1,5% PMSS / jour 1,5% PMSS / jour 2% PMSS / jour 2,5% PMSS / jour 3% PMSS / jour 35% BRSS 35% BRSS 35% BRSS 35% BRSS 35% BRSS 1% PMSS / an / 1% PMSS / an / 1% PMSS / an / 3% PMSS / an /. 80 / an / 90 / an / 95 / an / 120 / an / pris en charge au pris en charge au pris en charge au pris en charge au titre du poste dont ils titre du poste dont ils titre du poste dont ils titre du poste dont ils 4% PMSS / an /. 150 / an / pris en charge au titre du poste dont ils BRSS : Base de remboursement de la Sécurité sociale - PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale, soit au 01/01/ SS : Sécurité sociale Dans le cas où le niveau de prestations prévu s avérerait inférieur à l obligation minimale de couverture résultant du caractère responsable du contrat, la prestation effectivement versée sera augmentée à due concurrence. Les prestations ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du participant ou des s ci-dessus visés, après les remboursements de toute nature auxquels ils ont droit (hors allocation de naissance ou adoption). Les actes non remboursables inscrits à la CCAM et/ou non inscrits à la NGAP (hors nomenclature) ne sont pas pris en charge, sauf exceptions concernant toutefois des actes ou spécialités à caractère thérapeutique (cf. Conditions générales). Les prestations sont exprimées en complément du remboursement effectué par le régime de base de la Sécurité sociale, étant précisé qu elles sont ajustées pour le régime local Alsace Moselle, de sorte que tout assuré bénéficie globalement d un niveau de couverture strictement identique.

4 Les cotisations sont intégralement à la charge du souscripteur et prélevées sur son compte bancaire (salarié d une entreprise relevant de la CCN HCR) COTISATIONS MENSUELLES PAR PERSONNE Applicables à compter du sous réserve d évolution au moment de la souscription Salarié de la Branche HCR Régime en place dans l entreprise : niveau CCN salarié seul ou salarié + ayants droit Surco 1 7,90 Surco 2 13,09 Surco 3 31,24 Surco 4 44,46 Surco 1 6,55 Surco 2 10,49 Surco 3 28,66 Surco 4 41,89 Régime en place dans l entreprise : niveau CCN + SURCO 1 salarié seul ou salarié + ayants droit Surco 2 5,18 Surco 3 27,57 Surco 4 41,12 Surco 2 5,18 Surco 3 27,57 Surco 4 41,12 Régime en place dans l entreprise : niveau CCN + SURCO 2 salarié seul ou salarié + ayants droit Surco 3 21,06 Surco 4 34,61 Surco 3 21,06 Surco 4 34,61 Régime en place dans l entreprise : niveau CCN + SURCO 3 salarié seul ou salarié + ayants droit OPTION Surco 4 13,56 OPTION Surco 4 13,56 MODALITÉS DE PAIEMENT DES COTISATIONS MENSUELLES Les cotisations ci-dessus sont prélevées d avance sur votre compte bancaire le 5 de chaque mois pour le mois en cours, par le délégataire de gestion GPS Gestion Prestation Service SAS, pour le compte de l organisme assureur. Toute déclaration de changement de situation (changement de contrat, ajout ou retrait d un, résiliation, ) non communiquée avant l appel de cotisations, ne sera prise en compte qu au titre de l appel de cotisations suivant.! Joignez le relevé d identité bancaire d un compte courant. Les prélèvements bancaires ne peuvent pas être effectués sur un compte épargne. i Cotisation & Souscription en ligne : Pour avoir une estimation de votre cotisation individuelle et pour souscrire au contrat en simplifiant vos démarches, connectez-vous à votre Espace assuré sur (rubrique Offres individuelles). Pour ce faire, utilisez votre n d adhérent et votre mot de passe joints à votre carte de Tiers payant et disponibles sur demande à GPS. KLESIA MUTUELLE rue Blaise Pascal GUILHERAND-GRANGES - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité inscrite au répertoire SIRENE sous le n

5 Les cotisations sont intégralement à la charge du souscripteur et prélevées sur son compte bancaire (salarié d une entreprise relevant de la CCN HCR) COTISATIONS MENSUELLES PAR PERSONNE Applicables à compter du sous réserve d évolution au moment de la souscription Ayants droit Régime en place dans l entreprise : Salarié seul (CCN, Surco 1, 2, 3, 4) FORMULES Base CCN 54,83 76,82 32,60 Base CCN +Surco 1* 63,97 89,54 37,92 Base CCN +Surco 2* 70,53 98,68 40,89 Base CCN +Surco 3* 91,54 128,10 50,36 Base CCN +Surco 4* 105,10 147,07 57,81 FORMULES Base CCN 37,92 53,10 23,59 Base CCN +Surco 1* 45,82 64,11 27,30 Base CCN +Surco 2* 51,01 71,39 30,13 Base CCN +Surco 3* 74,84 104,74 39,60 Base CCN +Surco 4* 88,18 123,42 47,06 * La famille n étant pas couverte par le régime souscrit par l entreprise les options Surco comprennent le niveau de garanties «Base CCN» Régime en place dans l entreprise : niveau CCN salarié + ayants droit Surco 1 7,90 12,72 4,69 Surco 2 13,09 21,86 7,90 Surco 3 31,24 49,98 18,74 Surco 4 44,46 69,82 26,68 Surco 1 6,55 11,00 3,94 Surco 2 10,49 18,27 6,29 Surco 3 28,66 45,86 17,20 Surco 4 41,89 65,71 25,14 Régime en place dans l entreprise : niveau CCN + SURCO 1 salarié + ayants droit Surco 2 5,18 9,15 3,20 Surco 3 27,57 42,74 16,55 Surco 4 41,12 65,79 24,67 Surco 2 5,18 9,15 3,20 Surco 3 27,57 42,74 16,55 Surco 4 41,12 65,79 24,67 Régime en place dans l entreprise : niveau CCN + SURCO 2 salarié + ayants droit Surco 3 21,06 33,69 12,64 Surco 4 34,61 55,38 20,77 Surco 3 21,06 33,69 12,64 Surco 4 34,61 55,38 20,77 Régime en place dans l entreprise : niveau CCN + SURCO 3 salarié + ayants droit OPTION Surco 4 13,56 21,69 8,13 OPTION Surco 4 13,56 21,69 8,13 KLESIA MUTUELLE rue Blaise Pascal GUILHERAND-GRANGES - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité inscrite au répertoire SIRENE sous le n

6 Comment compléter le bulletin de souscription? 1 - Remplissez vos coordonnées. 2 - Inscrivez la date d effet souhaitée de votre contrat. 3 - Choisissez la garantie complémentaire pour vous-même. 4 - Et / ou choisissez la garantie complémentaire pour l ensemble de vos ayants droit. 5 - Inscrivez les ayants droit. 6 - Datez et signez le bulletin PIECES A FOURNIR POUR SOUSCRIRE Le mandat SEPA complété et signé (OBLIGATOIRE) Votre relevé d identité bancaire (OBLIGATOIRE) A joindre uniquement si vous n avez pas encore communiqué ces documents GPS : Copie de l attestation de Sécurité sociale délivrée avec la carte VITALE (la vôtre et celle de vos ayants droit) Concubinage : attestation sur l honneur de vie maritale (sur papier libre) Partenaire de PACS : copie du Pacte Civil de Solidarité. Pour les s, selon leur qualité : certificat de scolarité, copie du contrat d apprentissage, copie de l attestation vitale délivrée par le régime étudiant, BESOIN D AIDE? Contactez votre conseiller i SOUSCRIPTION EN LIGNE : Pour simplifier vos démarches, vous pouvez souscrire à ce contrat directement depuis votre Espace assuré sur (rubrique Offres individuelles). Pour ce faire, utilisez votre n d adhérent et votre mot de passe joints à votre carte de Tiers payant et disponibles sur demande à GPS. et sur les sites dédiés KLESIA MUTUELLE rue Blaise Pascal GUILHERAND-GRANGES - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité inscrite au répertoire SIRENE sous le n

7 > DE LA BRANCHE DES HÔTELS, CAFÉS, RESTAURANTS BULLETIN DE SOUSCRIPTION - CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klésia Mutuelle A retourner à GPS ROMORANTIN CEDEX une fois complété à l encre noire et en majuscule accompagné des pièces justificatives listées au verso INFORMATIONS SOUSCRIPTEUR (Salarié de la Branche des Hôtels, Cafés, Restaurants) N d assuré GPS (Mentionné sur votre carte de tiers payant) NOM Prénom Cadre réservé N Voie Voie Complément d adresse Code Postal Ville Téléphone Date de naissance N de Sécurité Sociale : N de Siret de l employeur : Raison sociale de l employeur : SOUSCRIPTION ET CHOIX DES Date d effet : Pour bien remplir ce bulletin de souscription, vous devez impérativement connaître la garantie souscrite par votre employeur. Le choix de votre régime individuel vient en complément de celui dont vous bénéficiez au sein de votre entreprise. Le contrat prend effet au plus tôt le premier jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription. (cochez les cases correspondant à votre choix) Je demande à souscrire : Pour moi-même Base CCN Base CCN +Surco 1 Base CCN +Surco 2 Base CCN +Surco 3 Base CCN +Surco 4 Pour les personnes à charge listées ci-dessous: Mon contrat prend effet à la date indiquée sur le certificat d adhésion que je vais recevoir après l enregistrement de ce bulletin de souscription. Je dispose d un délai de 30 jours de réflexion suivant la date d effet de mon contrat pour exercer mon droit de renonciation. Pour obtenir le remboursement intégral de la cotisation versée, il me suffit d adresser dans ce délai à : GPS ROMORANTIN Cedex - une lettre (recommandée avec avis de réception) avec la mention : «Je déclare renoncer à l adhésion au contrat Santé individuel HCR n et demande le remboursement de la somme que j ai versée». Le remboursement sera effectué dans les 30 jours suivant réception de ce courrier par GPS. Toutefois, si des prestations m ont été accordées, elles devront être préalablement et intégralement restituées. PERSONNES À CHARGE COTISANTES (voir conditions dans la brochure) Nom Prénom Né(e) le N de Sécurité Sociale Conjoint Enfant Enfant Enfant J autorise le transfert d informations entre la Sécurité sociale et GPS afin de bénéficier de la transmission automatique des décomptes (télétransmission - NOEMIE). Important : Si j y renonce au système NOEMIE, je devrai envoyer les décomptes originaux de ma caisse de Sécurité sociale à GPS pour bénéficier des prestations complémentaires. Pour refuser je dois le notifier par écrit ci-dessous en inscrivant la mention «Je ne souhaite pas bénéficier de la télétransmission» : <<...>> Je reconnais avoir reçu un exemplaire des Conditions générales, de la grille des prestations et des tarifs en vigueur à compter du 01/04/2014 sous réserve d évolution au moment de la souscription. J atteste l exactitude des renseignements contenus dans ce document et m engage à en signaler toute modification. Fait à le Signature du souscripteur : Les informations recueillies dans le présent formulaire sont indispensables à l enregistrement des contrats souscrits. Conformément à la loi Informatique et Libertés n du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, l assuré peut demander la communication, la rectification et, le cas échéant, la suppression de toute information le concernant qui figurerait dans tout fichier à l usage de l assureur, de ses réassureurs et mandataires. Sauf opposition écrite de sa part, ces informations peuvent être communiquées aux organismes de retraite ou d assurance du groupe Mornay ainsi qu à leurs filiales et partenaires dont la liste lui sera transmise sur simple demande. Ce droit d accès, de rectification, d'opposition et de suppression peut être exercé en écrivant à KLESIA MUTUELLE rue Blaise Pascal GUILHERAND-GRANGES BSI2006 Votre assureur pour ce contrat : KLESIA Mutuelle rue Blaise Pascal GUILHERAND-GRANGES Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité inscrite au répertoire SIRENE sous le n V 5.00

8 i Souscription en ligne : Pour simplifier vos démarches, vous pouvez souscrire à ce contrat directement depuis votre Espace assuré sur (rubrique Offres individuelles). Pour ce faire, utilisez votre n d adhérent et votre mot de passe joints à votre carte de Tiers payant et disponibles sur demande à GPS. PIECES À FOURNIR POUR SOUSCRIRE Le mandat SEPA complété et signé (OBLIGATOIRE) Votre relevé d identité bancaire (RIB) (OBLIGATOIRE) A joindre uniquement si vous n avez pas encore communiqué ces documents à GPS Copie de l attestation de Sécurité sociale délivrée avec la carte VITALE (la vôtre et celle de vos ayants droit) Concubinage : attestation sur l honneur de vie maritale (sur papier libre) Partenaire de PACS : copie du Pacte Civil de Solidarité. Pour les s, selon leur qualité : certificat de scolarité, copie du contrat d apprentissage, copie de l attestation vitale délivée par le régime étudiant, RAPPEL DES MODALITES DE PAIEMENT DES COTISATIONS MENSUELLES Les cotisations ci-dessous sont prélevées d avance sur votre compte bancaire le 5 de chaque mois pour le mois en cours, par le délégataire de gestion GPS Gestion Prestation Service SAS, pour le compte de l organisme assureur. Joignez le relevé d identité bancaire d un compte courant. Les prélèvements bancaires ne peuvent pas être effectués sur un compte épargne. Toute déclaration de changement de situation (changement de contrat, ajout ou retrait d un, résiliation, ) non communiquée avant l appel de cotisations, ne sera prise en compte qu au titre de l appel de cotisations suivant. COTISATIONS MENSUELLES PAR PERSONNE - Applicables à compter du sous réserve d évolution au moment de la souscription Le salarié Régime en place dans l entreprise Niveau CCN salarié seul ou salarié + ayants droit Niveau CCN + SURCO 1 salarié seul ou salarié + ayants droit Niveau CCN + SURCO 2 salarié seul ou salarié + ayants droit Niveau CCN + SURCO 3 salarié seul ou salarié + ayants droit Surco 1 7,90 Surco 2 13,09 Surco 3 31,24 Surco 4 44,46 Surco 2 5,18 Surco 3 27,57 Surco 4 41,12 Surco 3 21,06 Surco 4 34,61 Surco 4 13,56 SALARIE Surco 1 6,55 Surco 2 10,49 Surco 3 28,66 Surco 4 41,89 Surco 2 5,18 Surco 3 27,57 Surco 4 41,12 Surco 3 21,06 Surco 4 34,61 Surco 4 13,56 Les ayants droit Régime en place dans l entreprise La famille n est pas couverte par le régime entreprise FORMULES Moins de 62 ans 62 ans et plus (Gratuité au 3 e enfant) FORMULES Moins de 62 ans 62 ans et plus (Gratuité au 3 e enfant) La famille est couverte par le régime entreprise Niveau CCN, salarié + ayants droit Niveau CCN + SURCO 1 salarié + ayants droit Niveau CCN + SURCO 2 salarié + ayants droit Base CCN 54,83 76,82 32,60 Surco 1 63,97 89,54 37,92 Surco 2 70,53 98,68 40,89 Surco 3 91,54 128,10 50,36 Surco 4 105,10 147,07 57,81 Moins de 62 ans 62 ans et plus (Gratuité au 3 e enfant) Surco 1 7,90 12,72 4,69 Surco 2 13,09 21,86 7,90 Surco 3 31,24 49,98 18,74 Surco 4 44,46 69,82 26,68 Surco 2 5,18 9,15 3,20 Surco 3 27,57 42,74 16,55 Surco 4 41,12 65,79 24,67 Surco 3 21,06 33,69 12,64 Surco 4 34,61 55,38 20,77 Base CCN 37,92 53,10 23,59 Surco 1 45,82 64,11 27,30 Surco 2 51,01 71,39 30,13 Surco 3 74,84 104,74 39,60 Surco 4 88,18 123,42 47,06 Moins de 62 ans 62 ans et plus (Gratuité au 3 e enfant) Surco 1 6,55 11,00 3,94 Surco 2 10,49 18,27 6,29 Surco 3 28,66 45,86 17,20 Surco 4 41,89 65,71 25,14 Surco 2 5,18 9,15 3,20 Surco 3 27,57 42,74 16,55 Surco 4 41,12 65,79 24,67 Surco 3 21,06 33,69 12,64 Surco 4 34,61 55,38 20,77 Niveau CCN + SURCO 3 salarié + ayants droit Surco 4 13,56 21,69 8,13 Surco 4 13,56 21,69 8,13 Pour consulter le détail des garanties, reportez-vous à la brochure.

9 Mandat de Prélèvement SEPA MANDAT Référence unique du mandat Zone réservée à GPS En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez GPS - Gestion Prestation Service à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de GPS. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Type de paiement : Paiement récurrent / répétitif Paiement ponctuel CREANCIER Nom du créancier GPS Gestion Prestation Service SAS Nom du créancier Adresse Identifiant Créancier SEPA Code Postal France Pays F R 3 7 Z Z Z I C S ROMORANTIN CEDEX Ville PAYEUR Votre nom / prénom Votre adresse Nom / Prénom du débiteur Numéro et nom de la rue A compléter par l adhérent Code Postal Ville Pays Les coordonnées de votre compte Numéro d identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) Code international d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) Signé à Lieu Le Date : JJ/MM/AAAA Signature veuillez signer ici Important : Merci de nous retourner ce mandat de prélèvement SEPA complété, signé et accompagné d un Relevé d Identité Bancaire (RIB). Nous vous rappelons que les prélèvements sur compte-épargne ne sont pas acceptés. GPS Gestion Prestation Service SAS - Capital R.C.S. Paris b N ORIAS (www.orias.fr) - Code APE 6622 Z

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