VOTRE REGIME DE FRAIS DE SANTE. en vigueur au 1 er Janvier Ensemble du Personnel

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1 VOTRE REGIME DE FRAIS DE SANTE en vigueur au 1 er Janvier 2012 Ensemble du Personnel Le présent livret a pour objet de vous aider dans vos démarches administratives liées à votre régime frais de santé. Tous droits réservés N Orias

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3 Edito du DRH En votre qualité de salarié(e) de LOGICA, vous bénéficiez de garanties Frais de Santé. Vous trouverez dans ces quelques pages l essentiel de ce que vous devez savoir sur les garanties mises en place pour vous-même et votre famille en matière de protection sociale complémentaire. Ces garanties ont été conçues pour vous permettre de faire face, avec la sérénité nécessaire, aux maladies et accidents, courants ou exceptionnels, qui peuvent survenir dans votre environnement professionnel ou privé. Je vous souhaite une bonne lecture de ce document. Emmanuelle BERNARD Directeur Reward & Recognition France Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 3

4 Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 4

5 Sommaire LE REGIME FRAIS DE SANTE p 5 Régime de Base Résumé des garanties p 8 Exemples de remboursements p 9 Régime PLUS Résumé des garanties p 11 Garanties optiques p 12 Exemples de remboursements p 13 Choix de l option p 14 Verspieren / Santéclair Santéclair : la vidéo p 16 Réseau Optique p 18 Réseau Dentaire p 20 Réseau Audioprothèse p 22 Définition des bénéficiaires p 24 Renseignements pratiques p 25 Glossaire p 29 Notes personnelles p 30 Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 5

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7 Vos garanties Frais de Santé Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 7

8 Résumé des garanties Régime de BASE Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 8

9 Exemples de remboursements Régime de Base Prise en compte du forfait de 1 (entrée en vigueur le 1er janvier 2005) Hypothèse = respect du parcours de soins POSTES MEDECINE COURANTE - Consultation Généraliste Exemple 1 Exemple 2 Exemple 3 Spécialiste Secteur 1 Exemple 1 Spécialiste Secteur 2 Exemple 1 DENTAIRE - Prothèses dentaires Exemple 2 Frais réels Base de remboursement S.S. Remboursement SS 23,00 23,00 15,10 70,00 23,00 15,10 45,00 23,00 15,10 28,90 Exemple 3 100,00 23,00 15,10 46,00 38,90 1 couronne - SPR 50 Exemple 1 600,00 107,50 75,25 OPTIQUE ADULTES Remboursement Régime BASE Reste à charge 6,90 1,00 30,00 23,00 15,10 13,90 1,00 50,00 27,90 27,00 25,00 25,00 16,50 7,50 1,00 23,00 15,10 33,90 322,50 1,00 1,00 202,25 Monture adulte Par verre (minimum) Par verre (maximum) Actes non concernés par la participation forfaitaire de 1 2,84 1,85 2,29 1,49 24,54 15,95 136,39 Unifocal : 60,62 Multifocal : 151,55 Les calculs sont réalisés sur le PMSS 2012 soit 3031 Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 9

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11 Résumé des garanties Régime PLUS Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 11

12 OPTIQUE Le remboursement varie en fonction du défaut visuel. Pensez à vous munir de votre carte de tiers-payant chez le partenaire Verspieren / Santéclair pour bénéficier de l avance des frais. Classification des verres Grille Optique LEGENDE (1) forfait annuel pour les lentilles acceptées ou non, les jetables et les produits d'entretien Options incluses : teinte solaire et photochromisme (verre qui teinte au soleil) AVANTAGES Réseau Verspieren / Santéclair : Remboursement intégral de l équipement défini Tiers-payant Remise de 15% sur le prix des montures Bilan visuel gratuit Lentilles : prix avantageux contractualisés Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 12

13 Exemples de remboursements Régime PLUS Prise en compte du forfait de 1 (entrée en vigueur le 1er janvier 2005) Hypothèse = respect du parcours de soins Généraliste Exemple 1 Exemple 2 30,00 23,00 15,10 13,90 1,00 Exemple 3 Spécialiste Secteur 1 Exemple 1 Spécialiste Secteur 2 Exemple 1 45,00 23,00 15,10 28,90 1,00 DENTAIRE - Prothèses dentaires 1 couronne - SPR 50 OPTIQUE ADULTES Monture adulte POSTES MEDECINE COURANTE - Consultation Exemple 2 Exemple 1 Frais réels Base de remboursement S.S. 70,00 23,00 25,00 25,00 100,00 23,00 600,00 107,50 2,84 Remboursement SS 16,50 7,50 15,10 83,90 75,25 1,85 Remboursement Régime PLUS 23,00 23,00 15,10 6,90 1,00 15,10 53,90 1,00 483, Reste à charge 1,00 1,00 41,00 Verres Prise en charge des verres aux frais réels dans le réseau Actes non concernés par la participation forfaitaire de 1 Les calculs sont réalisés sur le PMSS 2012 soit 3031 Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 13

14 Choix de l option Deux régimes sont proposés : Régime de BASE Régime PLUS A défaut de choix exprimé, les garanties du régime de base seront retenues. Le régime doit être identique pour le salarié et ses bénéficiaires. Changement d option Les participants n ayant pas opté pour le régime optionnel au moment de l adhésion, pourront le faire au 1er jour du mois civil suivant la demande. Cette demande devra intervenir au plus tard 3 mois après l un des évènements ci-dessous : Mariage, signature d un PACS, séparation ou divorce, décès, Perte d emploi du conjoint, Naissance d un enfant. Perte de la qualité d ayant droit au sens de la Sécurité Sociale ou au 1er jour de chaque année sous réserve que la demande soit parvenue auprès de l assureur avant le 1er décembre précédent (soit un préavis de 1 mois). L adhésion a l option PLUS est définitive, sauf en cas de perte d emploi du conjoint. Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 14

15 / Les objectifs Verspieren / Santéclair Me conseiller et m informer sur les questions d ordre médicales Adapter les garanties à mes besoins Assurer des soins de qualité, car les professionnels de santé adhérents au réseau SANTECLAIR sont sélectionnés sur des critères de compétence et de réputation, de qualité de services et de conseils, de transparence de prix. Ils sont contrôlés régulièrement quant au respect des engagements pris avec SANTECLAIR. Mettre à ma disposition un réseau de professionnel de santé partenaires pratiquant des tarifs négociés pour les équipements optiques, les prothèses dentaires et l orthodontie Diminuer le montant de mon reste à charge sur les postes les moins bien remboursés par la Sécurité Sociale (optique, dentaire) Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 15

16 / Pour vous informer sur le service VERSPIEREN/Santéclair : Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 16

17 Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 17

18 Le Réseau Optique Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 18

19 Utilisation du réseau OPTIQUE VERSPIEREN/Santéclair JE CHOISIS LE RESEAU VERSPIEREN/SANTECLAIR 1. Comment trouver un partenaire VERSPIEREN/SANTECLAIR? J appelle OU Je me connecte avec mon login et mot de passe 2. Une fois que j ai les coordonnées du partenaire Santéclair, que dois-je faire? Je présente ma carte tiers payant et demande à bénéficier du tiers payant sur la part complémentaire relative aux lunettes et aux lentilles, ainsi je n ai pas à faire l avance des frais. Mes verres sont intégralement remboursés selon la prestation définie dans ma garantie. Je bénéficie : d une réduction de 15% sur ma monture de l ensemble des offres du magasin (2 ème paire gratuite, solaire pour 1, ) d une garantie casse de 2 ans sur mon équipement avec une franchise maximum de 40% d une garantie adaptation «unifocaux» (1 mois) et «multifocaux» (2 mois). JE NE CHOISIS PAS LE RESEAU VERSPIEREN/SANTECLAIR 1. Je bénéficie des garanties figurant dans la colonne «Je vais chez un opticien X» 2. Je fais l avance des frais chez «mon opticien X» 3. J envoie la facture acquittée accompagnée de la copie de mon ordonnance à VERSPIEREN. Découvrez la vidéo Verspieren/Santéclair dans votre espace salarié à l adresse suivante : Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 19

20 Le Réseau Dentaire Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 20

21 Utilisation du réseau DENTAIRE VERSPIEREN/Santéclair JE CHOISIS LE RESEAU VERSPIEREN/SANTECLAIR 1. Comment trouver un partenaire VERSPIEREN/SANTECLAIR? J appelle OU Je me connecte avec mon login et mot de passe 2. Une fois que j ai les coordonnées du partenaire Santéclair, que dois-je faire? Je présente ma carte tiers payant et demande à bénéficier du tiers payant sur la part complémentaire de mes dépenses en prothèses dentaires ou orthodontie. Je bénéficie de prix négociés JE NE CHOISIS PAS LE RESEAU VERSPIEREN/SANTECLAIR Je fais l avance des frais et je transmets la facture détaillée à VERSPIEREN. Afin de connaître l estimation de mes remboursements : 1. J utilise le devis VERSPIEREN/Santéclair téléchargeable sur le site Visalta rubrique Santéclair 2. Je le transmets complété par mon dentiste à Santéclair pour analyse soit Par fax au numéro indiqué sur le devis : Par à : devis@santeclair.fr 3. Si le tarif proposé est conforme au prix généralement pratiqué, un courrier m est adressé précisant le calcul détaillé de mon remboursement et mon éventuel «reste à charge». 4. Si le tarif proposé est excessif par rapport au prix habituellement constaté, un consultant praticien Santéclair me téléphone pour me restituer l analyse de mon devis et sur ma demande, peut se mettre en relation avec mon professionnel de santé pour trouver la meilleure solution. Découvrez la vidéo Verspieren/Santéclair dans votre espace salarié à l adresse suivante : Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 21

22 Le Réseau Audioprothèse Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 22

23 Utilisation du réseau VERSPIEREN/Santéclair AUDIOPROTHESE JE CHOISIS LE RESEAU VERSPIEREN/SANTECLAIR 1. Comment trouver un partenaire VERSPIEREN/SANTECLAIR? J appelle OU Je me connecte avec mon login et mot de passe 2. Une fois que j ai les coordonnées du partenaire Santéclair, que dois-je faire? Je présente ma carte tiers payant et demande à bénéficier du tiers payant sur la part complémentaire de mes dépenses en prothèses auditives. Je bénéficie de de tarifs privilégiés (entre 40 et 50% en dessous du prix du marché) d une remise de 20% sur les piles et produits d hygiène, D un carnet de suivi sur l adaptation de l appareillage, d une période d essai d 1 mois en situation de vie courante. D une visite de contrôle pour un bilan complet (1 fois par an) JE NE CHOISIS PAS LE RESEAU VERSPIEREN/SANTECLAIR Je fais l avance des frais et je transmets la facture détaillée à VERSPIEREN. Afin de connaître l estimation de mes remboursements : 1. J utilise le devis VERSPIEREN/Santéclair téléchargeable sur le site Visalta rubrique Santéclair 2. Je le transmets complété par mon audioprothésiste à Santéclair pour analyse soit Par fax au numéro indiqué sur le devis : Par à : devis@santeclair.fr 3. Si le tarif proposé est conforme au prix généralement pratiqué, un courrier m est adressé précisant le calcul détaillé de mon remboursement et mon éventuel «reste à charge». 4. Si le tarif proposé est excessif par rapport au prix habituellement constaté, un consultant praticien Santéclair me téléphone pour me restituer l analyse de mon devis et sur ma demande, peut se mettre en relation avec mon professionnel de santé pour trouver la meilleure solution. Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 23

24 Définition des bénéficiaires le salarié, son conjoint, ou à défaut de conjoint, son partenaire lié par un PACS ou son concubin, à charge au sens de la Sécurité Sociale, ses enfants, ou ceux de son conjoint, partenaire lié par un PACS ou concubin à condition qu ils soient fiscalement à charge : âgés de moins de 18 ans, non salariés, âgés de moins de 25 ans dans l un des cas suivants : s ils sont inscrits à la recherche d un premier emploi auprès de Pôle Emploi, s ils sont en apprentissage, s ils sont titulaires d un contrat de qualification en alternance. âgés de moins de 28 ans, non salariés, sous réserve de justifier de la poursuite d études secondaires ou supérieures dans un établissement public ou privé et, le cas échéant, d être inscrits au régime de la Sécurité Sociale des étudiants, quel que soit son âge, s ils sont infirmes titulaires de la carte d invalidité prévue à l article 173 du code de la Famille et de l Aide sociale. La couverture du conjoint, partenaire lié par un PACS ou concubin, non à charge est facultative. Il appartient à chaque salarié de déclarer son intention de souscrire à cette garantie additionnelle, proposée au taux de 1,25 % du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale pour le régime de base et de 1,47 % du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale pour le régime «PLUS» au 01/01/2008. Assuré + conjoint, partenaire lié par un PACS, concubin, inscrit sur la carte S.S. du salarié Conjoint, partenaire lié par un PACS, concubin ayant son propre Numéro S.S. = Conjoint non à charge = Famille au sens S.S. ENFANTS ENFANTS Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 24

25 Remarques importantes Sauf mention expresse, seuls sont remboursés les actes figurant à la nomenclature de la Sécurité sociale. RAPPEL DU PRINCIPE DU PARCOURS DE SOINS La Loi n du 13/08/2004 de réforme de l Assurance maladie a notamment instauré le «parcours de soins» : l assuré doit désigner un médecin traitant et ne pas consulter directement d autres médecins soit pour un suivi, soit un avis d expert. Les principales dérogations sont : urgence, éloignement du domicile, gynécologues ou ophtalmologues pour certains de leurs actes, consultations de psychiatres ou neuropsychiatres, consultations et actes liés à une affection longue durée (ALD) ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur. LES FRANCHISES EXCLUES DU REGIME COMPLEMENTAIRE Le régime complémentaire ne prend pas en charge : La contribution forfaitaire de 1 laissée à la charge de l assuré sur les consultations et les actes médicaux ou de biologie, La baisse du taux de remboursement qu applique la Sécurité sociale depuis le 1er janvier 2006 sur le remboursement des actes effectués sans consultation préalable du médecin traitant (non respect du parcours de soins), La franchise sur les dépassements d honoraires autorisés qui s élèvera le plus souvent à 8 en cas de non respect du parcours de soins. Chaque assuré reste libre de respecter ou de ne pas respecter le parcours de soins : dans ce cas, des pénalités financières seront appliquées tant au niveau de la Sécurité sociale qu au niveau du régime complémentaire. Depuis le 1er janvier 2008, les patients doivent payer 3 franchises médicales : 0,50 pour chaque boîte de médicaments prescrite par leur médecin, 0,50 pour tout acte paramédical (kinésithérapie, soins infirmiers, etc.), 2 lors de chaque transport sanitaire, en ambulance comme en taxi pour les malades qui ne peuvent pas se déplacer par eux-mêmes. Le montant de ces trois franchises est plafonné à 50 par an et par personne. Ce plafond s ajoute à celui de 50 concernant la participation forfaitaire de 1. Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), les femmes enceintes et les mineurs sont exonérés. Afin de rester «responsable», votre contrat complémentaire santé ne prend pas en charge ces franchises médicales. Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 25

26 Renseignements pratiques Se faire rembourser Cas de demande de remboursement Votre praticien n a pas utilisé votre Carte Vitale Vous n avez pas la télétransmission Vous n avez pas utilisé votre carte de tiers payant Frais dentaires (prothèses dentaires, orthodontie), si pas de tiers payant Frais d optique (lunettes et lentilles), si pas de tiers payant Frais d hospitalisation (y compris frais d accompagnant), si pas d accord de prise en charge Documents à envoyer Feuilles de soins Originaux des décomptes de S.S. ou autre organisme Justificatifs de paiement de la part complémentaire (facture acquittée) Facture acquittée et détaillée du chirurgien dentiste Facture acquittée et détaillée de l opticien et copie de l ordonnance de l ophtalmologue Facture acquittée de l établissement hospitalier et note d honoraires des praticiens Destinataire Sécurité sociale VERSPIEREN VERSPIEREN VERSPIEREN VERSPIEREN VERSPIEREN Naissance (pour inscription et versement de la prestation) Extrait d acte de naissance, copie de l attestation S.S de la personne sur laquelle l enfant est rattaché, bulletin d adhésion modifié pour l inscription de l enfant et justificatifs des frais engagés (chambre particulière, honoraires) VERSPIEREN Adresse de VERSPIEREN pour l envoi de vos demandes de remboursements après y avoir mentionné le nom de votre société : VERSPIEREN Service Frais médicaux BP WASQUEHAL CEDEX : / : Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 26

27 Renseignements pratiques ( suite) Après avoir renseigné votre adresse mail et votre numéro de téléphone portable dans Visalta Rubrique «mon profil» ( voir ci-dessous), vous recevrez : - Les décomptes «frais de santé» directement par , quel que soit le montant remboursé, - Et une alerte SMS lorsque des prestations importantes vous sont versées. Si vous ne souhaitez pas recevoir vos avis de remboursement par , vous continuerez à les recevoir par courrier, tous les mois, si vous avez un remboursement d au moins 5. Le système de gestion par télétransmission n est pas opérationnel pour :! - Les conjoints déjà bénéficiaires de la télétransmission dans le cadre d un autre contrat ainsi que les enfants qui leur sont rattachés. - Les travailleurs non salariés ou les personnes couvertes par un régime spécifique (étudiant, MGEN, SNCF). Dans ce cas, pensez à adresser à VERSPIEREN les originaux des décomptes de l organisme concerné. Votre espace dédié sur le net via VISALTA Votre login et votre mot de passe vous sont communiqués par courrier lors de votre adhésion. Vous pouvez y retrouver : Vos remboursements Votre profil (coordonnées, bénéficiaires, coordonnées bancaires) où vous pouvez modifier votre adresse et votre RIB. Les garanties de votre contrat Les partenaires Santéclair les plus proches de vous par le biais d un moteur de recherche Des devis dentaires, optiques et audioprothèses téléchargeables Un formulaire de demande de prise en charge hospitalière Toutes informations utiles sur les frais de santé Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 27

28 Renseignements pratiques ( suite) Comment contacter Verspieren? Pour toute information concernant les bénéficiaires, la télétransmission, les demandes de prise en charge : Centre d appel VERSPIEREN au du lundi au vendredi de 8h00 à 18h00 (tarif local) Pour consulter vos remboursements, munissez-vous de votre login et mot de passe: Serveur Vocal Interactif au h/24 7j/7 (tarif local) Pour obtenir une prise en charge hospitalière lors d une hospitalisation médicale ou chirurgicale dans un hôpital ou une clinique conventionné(e) : Sur Visalta en vous connectant à l espace salarié ( par téléphone au : par fax au : par adp@verspieren.com en indiquant les renseignements suivants : - Nom et Prénom du salarié, - Numéro de Sécurité Sociale du salarié, - Nom, Prénom et Numéro de SS du malade - Date d'entrée dans l'établissement hospitalier, - Adresse de l'établissement hospitalier, - Téléphone et numéro de télécopie de l établissement hospitalier Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 28

29 Glossaire Base de Remboursement (BR) Tarif applicable par les médecins et par certains établissements dispensant des actes médicaux, tels que hôpitaux, cliniques qui ont signé une convention avec la Sécurité Sociale. Correspond à l ancien Tarif de Convention (TC). Frais Réels (FR) Montant des honoraires payés aux professionnels de santé ou des dépenses engagées chez l opticien, à la pharmacie Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) Somme forfaitaire sur laquelle sont assises certaines cotisations sociales ou prestations. Le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale 2012 est de Remboursement de la Sécurité Sociale (RSS ou RMBTSS) Somme effectivement remboursée par la Sécurité Sociale correspondant à un pourcentage, variable, suivant l acte médical, de son tarif de convention ou d autorité. Secteur Conventionné (SC) Ensemble des praticiens et des établissements médicaux ou hospitaliers qui ont signé une convention de tarif avec la Sécurité Sociale. Secteur Non Conventionné (SNC) A l inverse, ensemble des praticiens et des établissements qui n ont pas signé de convention de tarif avec la Sécurité Sociale. Ticket Modérateur (TM) Différence entre le tarif appliqué par la Sécurité Sociale (Base de Remboursement ou Tarif de Convention) et le remboursement effectué par celle-ci. Tiers-Payant (TP) Paiement direct, par l assureur ou le gestionnaire, des honoraires du praticien ou des fournitures pharmaceutiques Cela se résume, pour l assuré, à une dispense de l avance de ses frais de santé. Verres unifocaux Verres les plus simples. Ils corrigent un défaut de vision (exemple : myopie). Verres multifocaux Verres plus complexes (double foyer ou progressifs). Ils corrigent des défauts de vision de loin et de près. Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 29

30 Notes personnelles Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 30

31 Notes personnelles Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 31

32 INTRODUCTION Siège social : Etablissement de Saint-Denis : Tél. : avenue François Mitterrand 8 avenue du Stade de France Fax : BP Wasquehal cedex La Plaine Saint Denis Cedex VERSPIEREN société anonyme au capital de euros - CCP Lille 959 M TVA intercommunautaire : FR SIREN RCS Nanterre SIRET Neuilly A.P.E. 672 Z ORIAS n Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L et L du Code des Assurances Le livret ne constitue en aucun cas la notice d information 32