Guide pratique frais de santé

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1 Guide pratique frais de santé Bien vous accompagner dans le quotidien de votre complémentaire santé Mutuelle Saint-Martin

2 Bien vous accompagner dans le quotidien de votre complémentaire santé Remboursements, tiers payant, devis, prises en charge, connexion NOEMIE... Autant de situations et de termes qui rendent parfois difficile la compréhension du fonctionnement du système de santé et de votre complémentaire. Conçu spécialement à votre attention, la vocation de ce guide est justement de vous apporter des explications claires. Articulé autour de questions pratiques liées à votre quotidien, ce document vous donne des réponses concrètes et vous accompagne pas à pas dans la compréhension des démarches avec les différents acteurs de la santé, votre Caisse Primaire d Assurance Maladie et bien sûr votre complémentaire Mutuelle Saint-Martin.

3 Sommaire Comment bénéficier des remboursements? page 4 Que faire en cas de changement de situation? page 5 Quels sont les justificatifs à fournir? page 6 Comment fonctionne le tiers payant? page 8 Quelques infos pratiques sur la télétransmission page 9 Que faire en cas d hospitalisation? page 9 Qu est-ce que le portail Web? page 10 Qu est-ce que la garantie Assistance Santé? page 10 La Mutuelle Saint-Martin vous répond page 11 Contact page 12

4 Comment bénéficier des remboursements? Pour plus de rapidité dans vos remboursements, optez pour la télétransmission (échange de données informatiques entre la Sécurité Sociale et le centre de gestion). Assurés envoi au centre de gestion Attestation de droits le centre de gestion effectue la connexion Noémie accord de la CPAM image informatique du bordereau de la Sécurité Sociale transmis au centre de gestion Chaque mois, le centre de gestion vous adresse un décompte récapitulatif des remboursements des frais engagés (par virement) effectués lors des 30 jours précédents. Délai moyen de traitement de votre dossier jusqu au virement bancaire par les organismes de santé (lorsque votre dossier est complet) SANS CONNEXION NOEMIE AVEC CONNEXION NOEMIE 72 jours 5 jours 77 jours 8 jours sécurité sociale centre de gestion sécurité sociale + centre de gestion sécurité sociale + centre de gestion les modalités d édition des décomptes peuvent être différentes selon les CPAM 4

5 Que faire en cas de changement de situation? Pour une bonne gestion de vos frais de santé, nous vous remercions de nous indiquer tous changements de situation : Changement de coordonnées bancaires Changement de Centre de Sécurité Sociale Faites parvenir au centre de gestion votre nouveau relevé d identité bancaire par courrier ou . Adressez au centre de gestion une copie de votre nouvelle attestation de droits à jour. Changement d adresse, mariage, concubinage, divorce... Naissance Informez par écrit ou par mail le centre de gestion ou connectez-vous sur le portail Web. Adressez au centre de gestion un extrait d acte de naissance de l enfant ou une copie intégrale de votre livret de famille ainsi que l attestation de droits où figure votre enfant. Important : Pour toute demande au centre de gestion ou au siège il est impératif de nous indiquer votre numéro de Sécurité Sociale. 5

6 Quels sont les justificatifs à fournir? Il est nécessaire d envoyer les pièces justificatives (factures acquittées) énoncées dans le tableau ci-dessous. Le centre de gestion est susceptible de vous demander des éléments complémentaires selon les garanties de votre contrat. PIECES A FOURNIR : - Si vous bénéficiez du système de télétransmission NOEMIE, les pièces à fournir sont celles indiquées ci-dessous. - Si vous ne bénéficiez pas du système de télétransmission NOEMIE, il sera nécessaire de joindre systématiquement l original du décompte de la Sécurité Sociale en plus des pièces indiquées ci-dessous (sauf hospitalisation et soins non pris en charge par la Sécurité Sociale) Pharmacie - Reçu de paiement du ticket modérateur* Vous n avez réglé que le ticket ou modérateur* - Mention manuscrite mentionnant que vous avez réglé le ticket modérateur sur votre décompte (ou sur le décompte de Sécurité Sociale si vous ne bénéficiez pas de la télétransmission). Actes médicaux courants et soins externes Les actes médicaux courants sont, entre autres, les consultations, visites, autres soins (kiné, orthophonie...) Les soins externes concernent les soins décrits ci-dessous lorsqu ils sont effectués dans un hôpital ou une clinique Vous avez réglé la totalité des frais/honoraires et ceux-ci sont supérieurs à 6 fois la base de remboursement de la Sécurité Sociale - Facture acquittée ou - Avis des sommes à payer et attestation de paiement (hôpital public) ou le bordereau de facturation (clinique) en soins externes Vous n avez réglé que le ticket modérateur* Optique Optique (verres, montures et lentilles) prise en charge par la Sécurité Sociale Lentilles non prises en charge par la Sécurité Sociale - Original du reçu du paiement du ticket modérateur* - Copie de la facture acquittée et détaillée indiquant le prix, la marque et la référence des verres, de la monture et des lentilles avec cachet de l opticien et copie de l ordonnance - Original de la facture acquittée et détaillée indiquant le prix, la marque des lentilles avec le cachet de l opticien et copie de l ordonnance si renouvellement * Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l Assurance Maladie. Son taux varie en fonction des actes et médicaments, de votre situation, et du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur. 6

7 Dentaire Prothèses dentaires prises en charge par la Sécurité Sociale Prothèses dentaires non prises en charge par la Sécurité Sociale Soins dentaires Orthodontie acceptée par la Sécurité Sociale - Copie de la facture acquittée et détaillée (codification des actes et numéros de dents) - Original de la facture acquittée et détaillée précisant le(s) numéro(s) de dent(s). L indication (par le praticien) de la raison du refus doit figurer sur la facture - Facture acquittée, détaillée (codification des actes et numéros de dents), si le montant des honoraires est supérieur à 6 fois la base de remboursement - Copie de la facture acquittée, détaillée et codifiée des actes pratiqués mentionnant la date de début et de fin de traitement correspondant Orthodontie refusée par la Sécurité Sociale (selon les garanties de votre contrat) Cures thermales Acceptées par la Sécurité Sociale (selon les garanties de votre contrat) - Original de la facture acquittée, détaillée des actes pratiqués mentionnant la date de début et de fin de traitement correspondant Le semestre (ou trimestre) de soins ne sera réglé qu à terme échu - En fonction des garanties de votre contrat, la ou les facture(s) peut ou peuvent vous êtes réclamée(s) Refusées par la Sécurité Sociale (selon les garanties de votre contrat) - Bordereau de facturation et la copie de la facture acquittée de l établissement Hospitalisation (hors maternité) si aucune prise en charge n a été délivrée Frais de séjour, forfait hospitalier, chambre particulière Honoraires de chirurgien, anesthésiste... - Bordereau de facturation de l établissement (clinique) - L avis des sommes à payer et l attestation de paiement (hôpital) - Bordereau de facturation et la copie de la facture acquittée de l établissement Pour éviter l avance de ces frais, contactez le centre de gestion ou connectez-vous sur le portail Web afin d obtenir une prise en charge Maternité (accouchement) - Extrait d acte de naissance ou - Bordereau de facturation acquitté (si la garantie intervient en complément de la Sécurité Sociale) Autres actes Prothèses médicales, appareillage, accessoires 7 - Facturation détaillée et acquittée

8 Comment fonctionne le tiers payant? Le tiers payant c est : Un réseau de plus de professionnels de santé. Ce réseau existe depuis plus de 10 ans et évolue chaque jour. Le Le tiers payant c est aussi : Une équipe dédiée à votre disposition pour répondre à vos devis, vos demandes de prises en charge et pour vous conseiller dans vos démarches. tiers payant : Aucune avance de frais! (dans la limite de vos garanties) (présentation de votre carte vitale + carte de tiers payant MSM/Mercer) Carte MSM Règlement effectué directement aux professionnels de santé par la Sécurité Sociale et la Mutuelle. Suivant vos garanties, seul le montant restant à votre charge devra être réglé au professionnel de santé Assurés Carte vitale Professionnels de santé Pour vos dépenses de pharmacie, le tiers payant est possible uniquement si vous présentez vos deux cartes (Sécurité Sociale et Mutuelle). Si vous bénéficiez de la télétransmission avec votre caisse de Sécurité Sociale et si vous avez fait du tiers payant total, sur votre décompte peut figurer la mention «si vous avez réglé une partie de vos soins, veuillez nous adresser une facture», dans ce cas ne tenez pas compte de ce message. Sans tiers payant : Vous réglez la totalité de la facture (ni carte vitale ni carte de tiers payant MSM/Mercer) Règlement effectué directement sur votre compte par la Sécurité Sociale et par la Mutuelle Le tiers payant partiel : Vous ne réglez qu une partie des frais Avec votre médecin traitant Vous réglez uniquement la part complémentaire et devez envoyer au centre de gestion, le justificatif de paiement (ticket modérateur) 8 Avec les autres professionnels de santé Afin d éviter des formalités (envoi de justificatifs), nous vous recommandons d éviter le tiers payant partiel Vous réglez uniquement la part complémentaire et devez envoyer au centre de gestion, les justificatifs (voir pages 6 et 7)

9 Quelques infos pratiques sur la télétransmission Lors de votre adhésion, si vous n avez pas émis le souhait de ne pas bénéficier de la télétransmission avec votre CPAM, le centre de gestion se charge d effectuer automatiquement les démarches de connexion auprès de votre caisse de Sécurité Sociale. Attention! Nous attirons votre attention sur le fonctionnement de la télétransmission qui peut être affecté dans les cas suivants : Déménagement : vous déménagez et changez de Centre de Sécurité Sociale : il faut informer le centre de gestion de votre nouvelle adresse et des coordonnées de votre nouveau centre (attestation vitale à jour) Naissance : vos enfants sont inscrits sous votre numéro de Sécurité Sociale et aussi celui de votre conjoint : vous devez faire un choix et déterminer quel sera le numéro d immatriculation communément utilisé par l Assurance Maladie et la Mutuelle pour prévoir les remboursements. Enfants étudiants : vos enfants bénéficient du régime étudiant de l Assurance Maladie. Il faudra alors adresser au centre de gestion les décomptes de leur centre. Un certificat de scolarité vous sera demandé à chaque rentrée scolaire. Conjoint : si votre conjoint, pacsé ou concubin ne bénéficie pas du régime général de la Sécurité Sociale, il est important de vérifier le bon fonctionnement de la télétransmission auprès de nos services. Toutefois, nous attirons votre attention sur le fait qu il est nécessaire de nous adresser l original de votre décompte de Sécurité Sociale si la mention «Ce décompte a été transmis à votre complémentaire MSM» n y apparaît pas. Que faire en cas d hospitalisation? Quelques jours avant votre hospitalisation, demandez : - par téléphone ( ), - ou par mail - ou par fax ( ), - ou par courrier (Centre de gestion MERCER - Mutuelle Saint-Martin rue Victor Hugo LEVALLOIS PERRET CEDEX) - ou directement par le Portail Web (www.mutuelle-saint-martin.fr) rubrique «Espace Adhérent», une prise en charge auprès de votre Centre de Gestion. 9 Renseignements à communiquer au centre de gestion : nom et adresse de l établissement de soins, service (médecine, chirurgie, etc...) date d hospitalisation, n Sécurité Sociale de la personne hospitalisée En cas d urgence, la prise en charge sera délivrée immédiatement sur simple demande de votre part ou de l un de vos proches. Certains établissements de soins peuvent s en charger.

10 Qu est-ce que le Portail Web? Ce site vous permet de : bénéficier des notes d informations du centre de gestion ainsi que des infos pratiques, visualiser vos remboursements frais de santé en temps réel (part Sécurité Sociale + Complémentaire Santé) rechercher un professionnel de santé acceptant la carte de tiers payant MSM/Mercer où que vous soyez, donner votre accord pour recevoir vos décomptes par courriel (un envoi par événement) plutôt que par courrier (relevé mensuel), obtenir une prise en charge hospitalière, visualiser vos statistiques personnelles de consommation, vérifier la liste de vos bénéficiaires ainsi que vos coordonnées bancaires, modifier vos coordonnées personnelles (adresse postale, adresse électronique...) >>> Pour accéder au Portail Web : tapez dans votre barre de navigation l adresse du site de la Mutuelle Saint-Martin : Cliquez sur «l espace adhérents» en haut à droite de la page d accueil. Saisissez votre code utilisateur et votre mot de passe pour accéder au site. Si vous vous connectez pour la première fois, vous devez saisir les codes «assurés» et «entreprise» figurant sur votre carte de tiers payant afin d obtenir votre code utilisateur et votre mot de passe qui vous seront adressés par courrier. Qu est-ce que la garantie Assistance Santé? En cas de maladie, d accident, d hospitalisation ou d immobilisation,..., nous vous proposons des garanties d assistance (voir fiche jointe à votre contrat) Aide ménagère Garanties école continue Service de portage de médicaments, Garde d enfant, Informations pratiques et juridiques Pour tout besoin d intervention, contactez : MONDIAL ASSISTANCE Tél : Sans oublier de préciser le numéro de protocole de la MSM : 50Q 10

11 La Mutuelle Saint-Martin vous répond... Assuré : Comment suis-je remboursée en cas de maternité? MSM : «L accouchement est pris en charge par l Assurance Maladie à hauteur de 100 % de son barème de remboursement à l exception des frais de chambre particulière et des dépenses personnelles. Aussi, pensez à nous consulter pour avoir une estimation du montant du remboursement, en cas de dépassement d honoraires (anesthésistes, obstétriciens, etc...) et des frais de chambre particulière». Assuré : Pourquoi me demandez-vous l original du décompte Sécurité Sociale? MSM : «1- Parce que la liaison informatique avec votre caisse de Sécurité Sociale ne fonctionne pas. 2- Parce que vous pouvez être bénéficiaire d une autre complémentaire (par votre conjoint par exemple). Un double remboursement au-delà des frais réels est illégal et peut être puni par la loi». Assuré : Pourquoi me demandez-vous des justificatifs en dentaire et en optique alors que la Sécurité Sociale vous transmet les informations? MSM : «La Sécurité Sociale applique parfois des répartitions arbitraires des montants engagés car sa contribution est peu importante au regard des frais réels. Cela n a pas d influence sur les remboursements de la Sécurité Sociale, mais cela peut en avoir sur la part complémentaire payée par la Mutuelle. Avoir le détail garantit que vous serez remboursé au plus juste...». Assuré : Pourquoi me demandez-vous des justificatifs pour la pharmacie alors que la Sécurité Sociale vous transmet le détail? MSM : «Lorsque vous utilisez uniquement votre Carte Vitale chez le pharmacien, il nous est impossible de savoir si vous avez pratiqué le tiers payant. Pour cette raison, nous vous demandons un justificatif de paiement et vous encourageons à toujours présenter votre carte Mutuelle en plus de la carte Vitale». Assuré : Comment puis-je connaître le montant prévisible de mes remboursements? MSM : «Pour les dépenses en optique et en dentaire, nous vous proposons un service 11 d analyse des devis. Il suffit de faire parvenir l ensemble des éléments de votre dossier par courrier ou par fax à votre centre de gestion. L évaluation du «devis» (remboursement MSM, remboursement Sécurité Sociale, reste à charge éventuel) vous sera communiquée après réception de votre dossier complet». Assuré : Qu est ce qu une prise en charge? MSM : «Une prise en charge est un accord préalable donné par la Mutuelle à votre professionnel de santé ou établissement de soins pour vous dispenser de l avance des frais. Le remboursement est effectué directement à votre professionnel de santé ou à l établissement ayant effectué les soins. Pour bénéficier du tiers payant total en optique, dentaire et hospitalisation, il est nécessaire de faire une demande de prise en charge». Assuré : Un devis et une prise en charge : est-ce la même chose? MSM : «L évaluation établie par la Mutuelle est une simulation du remboursement basée sur le devis du professionnel de santé. Cette évaluation est valide sous réserve que les prestations décrites dans le devis de votre professionnel de santé soient conformes aux soins réalisés. La prise en charge va plus loin, elle dispense de l avance de frais dès lors que vous pratiquez le tiers payant». Assuré : Pouvons-nous souscrire à la Mutuelle Saint-Martin, à titre individuel? MSM : «Dans l éventualité où certains de vos proches ne pourraient bénéficier de votre couverture (enfants non scolarisés, conjoint, ou autre...) la Mutuelle Saint-Martin tient à votre disposition une «gamme individuel et famille» destinée aux individus cherchant la protection d une assurance en dehors du cadre collectif». Dans ce cas précis, vous pouvez contacter : Monsieur Jean-Philippe ALLAIRE Service Développement Mutuelle Saint-Martin 3 rue Duguay-Trouin PARIS CEDEX 06 Tél: Site Internet :

12 Mutuelle Saint-Martin Centre de gestion : Centre de gestion MERCER Mutuelle Saint-Martin rue Victor Hugo LEVALLOIS PERRET CEDEX Tél : (0,15 TTC/MN) Fax : Siège social : 3 rue Duguay-Trouin PARIS CEDEX 06 tél : Fax :

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