SPVIE SANTé TNS. Professions libérales, Gérants de société, Indépendants Travailleurs Non Salariés au RSI. Brochure

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1 SPVIE SANTé TNS Professions libérales, Gérants de société, Indépendants Travailleurs Non Salariés au RSI Brochure

2 L offre MUTUELLE SANTé des PROFESSIONNELS 1 Vos avantages SPVIE SANTé TNS. Aucune sélection médicale à l entrée.. Une couverture immédiate à la souscription, sans délai de carence.. La gratuité dès le troisième enfant.. Le choix parmi 4 niveaux de garanties exprimées en complément des prestations du régime obligatoire de la sécurité sociale (RSI).. Des niveaux de prestations très élevés, jusqu'à 400% de la base de remboursement de la Sécurité sociale.. Vos risques lourds (hospitalisation médicale chirurgicale et maternité) protégés dès le 1 er niveau (SPVIE 100) avec une garantie hospitalisation remboursée à 600% de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

3 2. Une double garantie sur le poste Maternité : - la prise en charge sur le poste des dépassements d honoraires en Hospitalisation et prise en charge de la chambre particulière. + - la prime de naissance jusqu'à 757 par enfant.. Le plafond dentaire très élevé à par année civile et par bénéficiaire.. Toute la gamme SPVIE SANTé TNS dispose de garanties élargies en prévention : - la prise en charge des actes d ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur, psychologue - la prise en charge du dépistage de l hépatite B et du détartrage dentaire annuel.

4 Vos remboursements Les garanties dans le tableau ci-après sont exprimées en complément du remboursement de votre Régime Obligatoire (RO : Sécurité sociale, MSA...). Les pourcentages de remboursement sont calculés sur la base des remboursements (BR) de votre Régime Obligatoire. Le versement des prestations est effectué sous réserve des conditions légales et réglementaires relatives au Contrat Responsable. Le montant total du remboursement des prestations par le RO et MIEL Mutuelle ne peut excéder les frais réels (FR) engagés. Les prestations en euros sont accordées par année civile et par bénéficiaire. Hospitalisation médicale ou chirurgicale et maternité Sécurité sociale en % de la BR SPVIE 100 SPVIE 200 SPVIE 300 SPVIE 400 Régime de base Secteur non conventionné Régime de base Secteur non conventionné Régime de base Secteur non conventionné Honoraires et frais de séjour (1) 80% 100% 100% FR 90% FR 100% FR 90% FR 100% FR 90% FR 100% FR 90% FR Forfait hospitalier** néant 100% FR 100% FR 100% FR 100% FR Chambre particulière** néant max 1,5% pmss/jour max 2% pmss/jour max 3% pmss/jour max 3% pmss/jour Lit accompagnement enfant - 12 ans néant max 1% pmss/jour max 1% pmss/jour max 2% pmss/jour max 2% pmss/jour Pharmacie Pharmacie 65% Vignette bleues 35% Autres vignettes 15% Régime de base Secteur non conventionné 100% pris en charge 100% pris en charge 100% pris en charge 100% pris en charge Vaccins non pris en charge par la SS* 0% max 6,40% pmss max 6,40% pmss max 6,40% pmss max 6,40% pmss Frais médicaux courants Consultations et Visites Généralistes 70% 130% BR 200% BR 300% BR 400% BR Consultations et Visites Spécialistes 70% 130% BR 200% BR 300% BR 400% BR Consultations et Visites Professeurs 70% 130% BR 200% BR 300% BR 400% BR Actes de spécialité 70% 130% BR 200% BR 300% BR 400% BR Auxiliaires médicaux 60% 130% BR 200% BR 300% BR 400% BR Analyses, travaux de laboratoire 60% 130% BR 200% BR 300% BR 400% BR Electroradiologie et radiothérapie 70% 130% BR 200% BR 300% BR 400% BR Transport sanitaire 65% 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR Prothèses médicales auditives Médicale 60% 100% BR 200% BR 300% BR 400% BR Auditive 60% 135% BR 230% BR 335% BR 435% BR * limitation par année civile et par bénéficiaire. ** Limitation à 30 jours pour la psychiatrie (1) limitation en hospitalisation à 600% BR en secteurs conventionné et non conventionné. Optique Forfait verres et monture limité à une paire de lunettes par an et par bénéficiaire 60% max 8,5% pmss max 10% pmss max 17% pmss max 19% pmss Lentilles (acceptées ou refusées par la SS, jetables)* 60% max 4% pmss max 4,5% pmss max 7,5% pmss max 9% pmss Chirurgie réfractive néant max 10% pmss max 15% pmss max 20% pmss max 25% pmss Dentaire Soins dentaires 70% 130% BR 130% BR 130% BR 130% BR Prothèses dentaires remboursées 70% 100% BR 200% BR 300% BR 400% BR Prothèses dentaires non remboursées 0% 100% BR 200% BR 300% BR 400% BR Orthodontie acceptée 70% 100% BR 200% BR 300% BR 400% BR Orthodontie refusée 0% 8,5% PMSS/an/bénéficiaire 10% PMSS/an/bénéficiaire 17% PMSS/an/bénéficiaire 19% PMSS/an/bénéficiaire Implantatologie* 0% max 8% pmss max 10% pmss max 13% pmss max 17% pmss Parodontologie non remboursée* 0% max 3% pmss max 3,5% pmss max 5% pmss max 7% pmss Le poste dentaire est plafonné à 3800 /an/bénéficiaire Forfaits spéciaux Assistance - OUI OUI OUI OUI Cure thermale (soins) - 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR Maternité - 10% PMSS 15 % PMSS 20% PMSS 25 % PMSS Garantie obsèques** En cas de décès de l affilié ou d un ayant droit affilié sous son contrat Prévention Acupunteur, homéopathe, chiropracteur, psychologue, ostéopathe, diététiticien pour les enfants de -12 ans (limité à 60 par séance)* - Adulte et enfant de plus de 12 ans : 2 030,65 - Enfant de 2 à 12 ans : 914,70 - Enfant de moins de 2 ans : 457, par an 145 par an 185 par an 215 par an Détartrage annuel - 100% BR 200% BR 300% BR 400% BR Dépistage hépatite B - 100% BR 200% BR 300% BR 400% BR * limitation par année civile et par bénéficiaire. **joindre une copie de l acte de décès, la facture des pompes funèbres, les coordonnées de la personne ayant réglé les obsèques, et éventuellement du notaire chargé de la succession, produit Domissimo Assurances dont MIEL Mutuelle est gestionnaire. (1) limitation en hospitalisation à 600% BR en secteurs conventionné et non conventionné. BR : Base de Remboursement. FR : Frais Réels. PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale = en 2012.

5 le règlement de vos PRESTATIONS Pour tout ce qui concerne le règlement de vos prestations, nous vous remercions d adresser vos demandes de remboursements et justificatifs à : 11 rue du Gris de Lin Saint-Etienne Cedex 1 Tél : Fax : MIEL Mutuelle mail : 11 rue du Gris de Lin Saint-Etienne Cedex 1 Les demandes de prises en charge Certaines prestations nécessitent l envoi de justificatifs pour obtenir le remboursement. Si vous ne pouvez bénéficier du tiers payant, le décompte original de votre régime obligatoire devra nous être transmis. Hospitalisation médicale ou chirurgicale Pour bénéficier du tiers payant lors de votre hospitalisation (forfait journalier, ticket modérateur et chambre particulière), vous devez prévenir MIEL Mutuelle qui établira une «prise en charge» et l adressera directement au centre hospitalier. SPVIE Assurances n intervient pas pour les placements à l année (maisons médicalisées) ni pour les longs séjours (y compris dans les écoles spécialisées pour enfants pendant la durée de l année scolaire). les frais d hospitalisation et les frais ambulatoires, il est indispensable que vous nous adressiez un devis du chirurgien et de l anesthésiste avant votre hospitalisation. Ce devis vous permettra de connaître l estimation du remboursement de la mutuelle. Le devis doit comporter la durée approximative de votre séjour, la codification de l acte et la base de remboursement du Régime Obligatoire ainsi que le montant du dépassement. Pour obtenir le remboursement, vous devrez ensuite nous adresser la facture acquittée, accompagnée : S il n y a pas eu délivrance d une prise en charge, vous devez nous transmettre : pour les séjours en Centre Hospitalier : l avis des sommes à payer accompagné de l attestation de paiement, pour les séjours autres établissements : la facture acquittée précisant la date d hospitalisation. MIEL Mutuelle ne fait pas le tiers payant pour les dépassements d honoraires. En ce qui concerne du bordereau S3404 acquitté remis par la clinique, ou de l avis des sommes à payer et de l attestation de paiement si votre séjour a lieu dans un centre hospitalier. Pour les frais d accompagnant, il est indispensable de joindre la facture détaillée et les justificatifs par journée d hospitalisation (bulletin de situation).

6 Dentaire Optique Vous pouvez bénéficier du tiers payant pour les soins dentaires (dentistes et centres dentaires mutualistes selon les conventions en vigueur) et pour les prothèses dentaires (uniquement dans les centres dentaires mutualistes) sous réserve d une demande de prise en charge préalable adressée à MIEL Mutuelle par le professionnel de santé. Un devis est indispensable pour les prothèses dentaires. Il vous permettra d évaluer le montant de vos remboursements. Ce devis est valable 3 mois et ne peut excéder le 31 décembre de l année en cours. Si les travaux ne sont pas réalisés à cette date, un nouveau devis devra être produit. Pour bénéficier du tiers payant, il est impératif que votre opticien demande à MIEL Mutuelle une prise en charge préalable. A la fin de son intervention, il nous adressera sa facture accompagnée de la prise en charge. Lorsqu il n y a pas eu de tiers payant, vous devez adresser la facture acquittée originale ainsi que le décompte du Régime Obligatoire. Les lentilles refusées seront remboursées sur production de la facture acquittée originale et d une copie de l ordonnance de moins de deux ans dans les conditions stipulées au Règlement Mutualiste. Pour les actes dentaires refusés par le Régime Obligatoire, vous devrez fournir à la Mutuelle la facture acquittée originale, afin de valoriser le montant du remboursement. Inclus Assistance 24h/24, 7j/7 Un service MIEL Mutuelle garanti par Ressources Mutuelles Assistance N Azur : (Prix d un appel local depuis un poste fixe) ( de l étranger) Les prestations d assistance doivent faire l objet d un accord préalable de l assisteur et être demandées au maximum dans les dix jours qui suivent la date de survenance du fait générateur. Une seule prestation est prise en charge par fait générateur. Vous pouvez obtenir plus d informations, connaître les Conditions Générales de cette garantie ou recevoir une documentation complète en composant ce même numéro (Prix d un appel local depuis un poste fixe) MUTUAIDE ASSISTANCE. 8-14, Avenue des Frères Lumière BRY SUR MARNE CEDEX, entreprise régie par le Code des Assurances - S.A. au capital de entièrement versé RCS Créteil, sous le contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout PARIS

7 Béneficiez d une assistance de chaque instant... En cas d hospitalisation de plus de 24h : - Aide ménagère, - Garde de vos enfants de moins de 16 ans ou des personnes dépendantes à votre charge, - Garde de vos animaux familiers, - Venue d un proche à votre domicile... Service de Téléassistance médicalisée possible après une hospitalisation de plus de 8 jours. En cas de déplacement en France ou à l étranger : - Rapatriement médical, - Visite d un proche si nécessaire, - Frais médicaux et d hospitalisation à l étranger... Pour nous joindre MIEL Mutuelle Assistance 24h/24, 7j/7* N Azur : Prix d un appel local depuis un téléphone fixe ( de l étranger) Un soutien et une aide pratique : Vous avez besoin de renseignements pour toutes vos questions pratiques ou juridiques (aides à domicile, démarches administratives...), contactez notre service de renseignements téléphoniques, notre réponse tiendra comptre de vos besoins et de votre localisation géographique. En cas de décès : - Accompagnement médico social et soutien psychologique, - Rapatriement du corps (pour tout déplacement au-delà de 50 km de votre domicile), - Aide ménagère, - Garde de vos enfants de moins de 16 ans ou des personnes dépendantes à votre charge, - Garde de vos animaux familliers. MIEL Mutuelle Assistance vous accompagne également en cas de maladie, de blessure ou d hospitalisation d un de vos enfants, pour vos démarches santé dans la vie quotidienne... Les prestations d assistance doivent faire l objet d un accord préalable de l assisteur. Vous pouvez connaître les Conditions Générales de cette garantie sur votre espace personnel sur *La gestion des prestations est confiée à MUTUAIDE ASSISTANCE. 8-14, Avenue des Frères Lumière BRY SUR MARNE CEDEX, entreprise régie par le Code des Assurances - S.A. au capital de entièrement versé RCS Créteil, sous le contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout PARIS

8 Votre interlocuteur gestion : 11 rue du Gris de Lin Saint-Etienne Cedex 1 Tél : Fax : MIEL Mutuelle mail : Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité Mutuelle fondée le 15 février 1905 Numéro 11 rue du Gris de Lin d immatriculation au Registre National des Mutuelles : N SIRET : Saint-Etienne Cedex 1 CCPC LYON U SP VIE courtier d assurance (article L.520-1, II, 1 du code des assurances) N SARL au capital de N ORIAS Les numeros orias sont vérifiables sur En cas de réclamation ACP, Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue taitbout Paris. Assurances responsabilité civile professionnelle conforme au Code des Assurances. Les noms des compagnies d'assurances avec lesquelles SP VIE travaille sont disponibles sur simple demande. MIEL Mutuelle : mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité Mutuelle fondée le 15 février 1905 Numéro d immatriculation au Registre National des Mutuelles N SIRET CCPC LYON U Décembre 2012 «Copyright 2012, MIEL Mutuelle Micro Application et ses concédants. Tous droits réservés.» «Conception & réalisation : Service communication MIEL Mutuelle» Crédit photos : Fotolia.com Document non contractuel T7

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