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1 Etude personnalisée SANTÉ Etude personnalisée Clarea - Divinea Votre interlocuteur : ASSUREMA DIRECT ZENITH ASSURANCE 5 AVENUE LUCIEN FRANCAIS- BP VITRY SUR SEINE CEDEX Interlocuteur : MORATO Nina Tél : Fax : Numéro ORIAS : SAS ASSUREMA DIRECT - RCS

2 Votre profil Assurés Date de naissance Régime obligatoire 07/07/1983 Sécurité Sociale 10/10/2008 Sécurité Sociale Adresse : Téléphone : Votre garantie : Clarea Des garanties Optique / Dentaire renforcées Pas de délai d'attente Modularité avec les packs Optique / dentaire (remboursements forfaitaires supplémentaires) et Bien être (psychologue, shiatsu, acupuncture, diététicien, vignettes orange...) Option responsable : -10% sur votre cotisation en contrepartie de la facturation du tiers payant (2 / facture) Tarification particulièrement attractive pour les couples et familles Protection Juridique Santé Votre garantie : Divinea Jusqu'aux Frais réels en hospitalisation Report des prestations non consommées en optique, dentaire et prothèses auditives Pack optique / dentaire (option) Pack bien être (option) : psychologue, shiatsu, automédication... Protection juridique santé Aucun délai d'attente sur la garantie de base Option responsable : jusqu'à -10% sur votre cotisation en contrepartie de la facturation du tiers payant (2 / facture) Document non contractuel. Modalités d'application précisées dans les notices contractuelles. 2 / 5

3 Les services Alptis Assistance 24h/24h : aide à domicile, livraison de médicaments, garde d'enfants à domicile, présence d'un proche en cas d'hospitalisation, école à domicile... Tiers-payant : Alptis fait l'avance des frais chez votre pharmacien, radiologue, dentiste, opticien, laboratoire d'analyse... Prise en charge délivrées préalablement à des hospitalisations médicales, chirurgicales, maternité, soins de suite et de rééducation ou en maison d'enfants suite à hospitalisation. Télétransmission : vos remboursements en 48h. Consultation et suivi de vos remboursements sur votre espace adhérent (www.alptis.org). Un service très innovant : MEDECINdirect pour bénéficier de conseils et d'avis médicaux par internet, téléphone ou en visiophonie. (Uniquement pour Clarea, hors niveau Hospi seule). Votre cotisation mensuelle (prélèvement mensuel sans frais) Clarea 1 Divinea 1 Clarea 3 Cotisation d'assurance 41,81 47,07 68,58 Pack Optique / Dentaire Pack Bien être Cotisation totale 41,81 47,07 68,58 Droit d'entrée pour un nouvel adhérent par dossier : 11 Cotisation d'association par mois par dossier : Clarea 1.55 / Divinea 1.55 Document non contractuel. Modalités d'application précisées dans les notices contractuelles. 3 / 5

4 Les remboursements incluent les remboursements du régime de base (sauf pour les montants exprimés en euros qui sont versés en complément des remboursements du régime de base) ; ils ne peuvent dépasser les frais restant à la charge de l'assurés. Les garanties du présent contrat s'inscrivent dans le cadre du dispositif législatif des contrats d'assurances visés à l'article L du code de la Sécurité sociale dits "contrats responsables". Frais pris en charge Clarea 1 Divinea 1 Clarea 3 Hospitalisation médicale / chirurgicale / maternité / à domicile / Etablissements spécialisés Séjour accompagnant 20 /j (2) 20 /j (7) 30 /j (2) Forfait hospitalier 100 % Frais réels (3) 100 % Frais réels (3) 100 % Frais réels (3) Forfait naissance ou adoption 50 (4) (4) Secteur conventionné Frais de séjour 100 % Frais réels 100 % Frais réels 100 % Frais réels Honoraires 100 % BRSS 200 % BRSS (5) 200 % BRSS Chambre particulière 40 /j (1) 60 /j (6) 60 /j (1) Secteur non conventionné Frais de séjour 100 % BRSS 200 % BRSS 200 % BRSS Honoraires 100 % BRSS 200 % BRSS 200 % BRSS Chambre particulière 40 /j (1) 60 /j (6) 60 /j (1) Soins et prestations inopinés à l'étranger Pris en charge par le régime de base 100 % BRSS 100 % BRSS 125 % BRSS Frais médicaux courants - Consultations et visites Consultations et visites 100 % BRSS 100 % BRSS 125 % BRSS Consultations et visites psychiatriques, neuropsychiatriques, et neurologues 100 % BRSS 100 % BRSS 125 % BRSS Actes techniques médicaux, actes d'obstétrique, actes d'anesthésie, actes de 100 % BRSS 100 % BRSS 125 % BRSS Actes d'imagerie, et d'échographie 100 % BRSS 100 % BRSS 125 % BRSS Analyses, auxiliaires médicaux 100 % BRSS 100 % BRSS 125 % BRSS Transport 100 % BRSS 100 % BRSS 125 % BRSS Pharmacie Vignettes blanches et bleues 100 % BRSS 100 % BRSS 100 % BRSS Dentaire Soins 100 % BRSS 100 % BRSS 125 % BRSS Prothèses et orthodontie remboursées par le régime de base 100 % BRSS 100 % BRSS 250 % BRSS Prothèses et orthodontie non prises en charge par le régime de base, parodontie, 100 /an 100 /an 250 /an implantologie Plafonds dentaires (hors soins) 1ère année ème année ème année et suivantes Optique Supplément verres progressifs 25 /an - 75 /an Montures et verres, lentilles prescrites remboursées ou non prises en charge par le régime de base, y compris lentilles jetables, chirurgie réfractive Montant de base (par bénéficiaire) 50 /an 100 /an 150 /an Si aucun remboursement n'est intervenu l'année précédente 75 /an 150 /an 225 /an Si aucun remboursement n'est intervenu les 2 années précédentes 100 /an 200 /an 300 /an Prothèses médicales Orthopédie, prothèses médicales et capillaires 100 % BRSS 100 % BRSS 125 % BRSS Prothèses auditives Montant de base (par bénéficiaire) 50 /an 100 /an 150 /an Si aucun remboursement n'est intervenu l'année précédente 75 /an 150 /an 225 /an Si aucun remboursement n'est intervenu les 2 années précédentes 100 /an 200 /an 300 /an Cures thermales Frais d'établissement et honoraires 100 % BRSS 100 % BRSS 125 % BRSS Frais de transport et hébergement 100 /an 100 /an 250 /an Prévention Actes remboursés par le régime de base 100 % BRSS 100 % BRSS 100 % BRSS Services Tiers payant (remboursements automatisés - télétransmission) Oui Oui Oui Assistance Plus Oui Oui Oui Exonération des cotisations en cas de décès accidentel Oui Oui Oui Protection juridique santé Oui Oui Oui Médecin Direct Oui Non Oui (1) Durée illimitée en cas d'hospitalisation chirurgicale et médicale (hors psychiatrie), limitée à 90 jours par an pour les établissements et unités de soins et de réadaptation, et exclue pour les établissements et unités psychiatriques (2) Pour les enfants de moins de 16 ans, limité à 60 jours / an (3) Durée illimitée en cas d'hospitalisation chirurgicale et médicale et limitée à 90 jours par an en établissements et unités spécialisés (établissements psychiatriques, de soins de suite ou de réadaptation) (4) Si l'inscription de l'enfant intervient dans les deux mois qui suivent la naissance ou l'adoption (5) Limité à 150% BRSS la 1ère année (6) Durée illimitée en cas d'hospitalisation chirurgicale et médicale (hors psychiatrie), limitée à 90 jours par an en établissements spécialisés et exclue pour les établissements et unités psychiatriques (7) Limité à 60 jours / an Document non contractuel. Modalités d'application précisées dans les notices contractuelles. 4 / 5

5 Exemples de remboursements Les exemples de remboursements ci-dessous incluent les remboursements du régime de base quand il intervient. Ils ne peuvent excéder les frais réels engagés. Hospitalisation 5 jours de séjour accompagnant enfant si hospi Aucune intervention du régime obligatoire Exemple de dépense : 400 Projet 1 : 100,00 Projet 2 : 100,00 Projet 3 : 150,00 Consultation 1 consultation chez le pédiatre Base de remboursement : 28,00 Exemple de dépense : 23 Projet 1 : 23,00 Projet 2 : 23,00 Projet 3 : 23,00 Optique 1 paire de lunettes verres unifocaux Base de remboursement : 20,32 Exemple de dépense : 500 Projet 1 : 62,19 à 112,19 Projet 2 : 112,19 à 212,19 Projet 3 : 162,19 à 312,19 Dentaire 1 prothèse dentaire SPR 50 Base de remboursement : 107,50 Exemple de dépense : 500 Projet 1 : 107,50 Projet 2 : 107,50 Projet 3 : 268,75 Divers 5 séances de psychomotricien Aucune intervention du régime obligatoire Exemple de dépense : 175 Projet 1 : Clarea 1 Projet 2 : Divinea 1 Projet 3 : Clarea 3 Projet 1 : 0 Projet 2 : 0 Projet 3 : 0 Montant de base Si aucun remboursement n'est intervenu l'année précédente Si aucun remboursement n'est intervenu les 2 années précédentes Document non contractuel. Modalités d'application précisées dans les notices contractuelles. 5 / 5

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