le guide pratique santé

Transcription

1 le guide pratique santé

2 introduction En quelques points AG2R-MACIF Prévoyance est une institution de prévoyance issue du partenariat en assurances collectives santé et prévoyance entre le groupe MACIF et le groupe AG2R LA MONDIALE. L ambition du partenariat est de conjuguer les savoir-faire des deux groupes dans le cadre de leurs activités de santé et de prévoyance. Les entreprises bénéficient ainsi de l expertise et la performance de ces deux acteurs reconnus de la protection sociale pour les accompagner dans la mise en place de solutions adaptées, à destination de leurs salariés. L alliance du mutualisme à celle du paritarisme constitue un atout majeur afin de devenir un expert en santé et prévoyance collective. ICIRS-PREVOYANCE, institution de prévoyance fondée en 1985, rebaptisée AG2R-MACIF Prévoyance devient la structure d accueil de ce partenariat. Elle est régie par le code de la Sécurité sociale, agréée par arrêté du 7 mai 1985 et porte l offre commune et complémentaire des 2 groupes. AG2R-MACIF Prévoyance couvre votre complémentaire santé pour vous et votre famille. à ce titre, vous êtes membre participant de AG2R-MACIF Prévoyance. Ce guide pratique est destiné à faciliter vos démarches et à répondre aux questions les plus courantes que vous pouvez vous poser concernant votre complémentaire santé. Lors de votre affiliation, une notice d information vous est remise. Celle-ci définit les droits et devoirs de votre institution de prévoyance et des membres participants et reprend les principales dispositions du contrat auquel vous êtes affilié. CE GUIDE N A PAS DE CARACTÈRE CONTRACTUEL. 2 le guide pratique

3 sommaire Les coordonnées d AG2R-MACIF Prévoyance 4 Votre contrat 5 Pour sa mise en œuvre Procédure automatisée : NOEMIE Procédure hors télétransmission Cas particuliers Le tiers payant 10 Qu est-ce que c est? Comment en bénéficier? Bien plus qu un simple tiers payant! Un accord de prise en charge ou un devis? Les conseils pratiques 15 Changement de situation personnelle ou professionnelle le guide pratique 3

4 nos coordonnées AG2R-MACIF Prévoyance 84 rue Charles Michels Saint Denis CEDEX Pour toute question concernant votre affiliation : contacter votre service du personnel. Pour toute question concernant vos prestations, les numéros suivants sont à votre disposition : Appelez-nous Fax : Nos centres de relation client sont à votre disposition du Lundi au Vendredi de 8h à 19h, et le Samedi de 8h à 18h Pour consulter vos remboursements en ligne et vos informations personnelles : Vous bénéficiez d un espace sécurisé. Pour accéder à ces informations, il convient au préalable lors de votre 1 ère connexion, de vous inscrire et ensuite de vous laisser guider lors de vos connexions ultérieures. Pour nous envoyer un mail, trois adresses sont à votre disposition : - Service prestations : prestationfss@protec.sygeprev.fr - Service adhésions : adhesion@protec.sygeprev.fr - Service cotisations : cotisation@protec.sygeprev.fr 4 le guide pratique

5 votre contrat Pour sa mise en œuvre Remplir et signer un bulletin d affiliation accompagné de : Adresser le tout au service du personnel. La photocopie des attestations de carte Vitale des bénéficiaires du contrat. Ces documents permettent de bénéficier du transfert automatisé des décomptes de Sécurité sociale. D un relevé d identité bancaire (RIB) ou postal (RIP) du compte sur lequel vous souhaitez recevoir vos remboursements. AG2R-MACIF Prévoyance 84 rue Charles Michels Saint Denis CEDEX le guide pratique 5

6 votre contrat Procédure automatisée : NOEMIE Qu est-ce que NOEMIE? NOEMIE est un système de télétransmission directe qui fonctionne entre la Sécurité sociale et votre organisme complémentaire. NOEMIE : Norme Ouverte d Echanges Maladie avec les Intervenants Extérieurs. Quel est son fonctionnement? Cela permet à AG2R-MACIF Prévoyance de recevoir directement de votre centre de paiement de Sécurité sociale, le reflet de vos décomptes de remboursement. Vous recevez les décomptes de Sécurité sociale avec la mention transmis à votre organisme complémentaire et vous n avez pas besoin de nous les adresser. Cette procédure permet de diminuer les délais de remboursement. Cependant, pour certains actes (voir cas particuliers page 9), l envoi des factures détaillées conditionne le remboursement de vos prestations. Après la réception des informations relatives à vos soins, AG2R-MACIF Prévoyance verse sur votre compte le montant des prestations complémentaires correspondant à votre contrat. 6 le guide pratique

7 votre contrat Procédure automatisée : NOEMIE Qui bénéficie de NOEMIE? Tous les bénéficiaires du contrat inscrits dans la plupart des Caisses d Assurance Maladie. AG2R-MACIF Prévoyance a conclu des accords avec différentes Caisses d Assurance Maladie pour instaurer un système performant d échanges de données informatiques. Quelles sont les informations indispensables à sa mise en place? Cette attestation est disponible sur demande à votre centre de Sécurité sociale, ou téléchargeable à partir de votre accès personnalisé du site de la Sécurité sociale à l adresse suivante : conseil Conservez vos décomptes originaux de Sécurité sociale quelque temps. AG2R-MACIF Prévoyance doit disposer de la photocopie de l attestation d ouverture de droits à la Sécurité sociale (document reçu avec votre carte Vitale) de chaque bénéficiaire du contrat. le guide pratique 7

8 votre contrat Procédure hors télétransmission Si vous ne bénéficiez pas de la procédure NOEMIE Adressez impérativement les décomptes originaux de la Sécurité sociale et si besoin les factures détaillées correspondant aux actes listés ci-après (cas particuliers), à l adresse d AG2R-MACIF Prévoyance. Pour les prestations ne faisant pas l objet d un décompte de la Sécurité sociale (hospitalisation, maternité, frais d obsèques...) ainsi que pour les reçus du ticket modérateur, adressez directement les factures et justificatifs à AG2R-MACIF Prévoyance. AG2R-MACIF Prévoyance 84 rue Charles Michels Saint Denis CEDEX 8 le guide pratique

9 votre contrat Cas particuliers Prestations Prothèses dentaires, frais d optique et appareillages Lentilles prescrites non remboursées Soins dentaires en cas de dépassements d honoraires Hospitalisation Naissance ou adoption d un enfant Cure thermale Décès * Si ces garanties sont prévues à votre contrat. Pièces justificatives Facture originale détaillée Copie de l ordonnance et facture originale détaillée Facture originale détaillée Facture originale détaillée des frais de séjour de l établissement, accompagnée de la facture d honoraires acquittée Copie du livret de famille, acte de naissance ou copie du jugement d adoption Si vous avez payé le ticket modérateur : facture originale délivrée par l établissement thermal. Pour les frais de transport et d hébergement : factures originales Certificat de décès et facture originale portant la mention acquittée des frais d obsèques, ainsi que le nom de la personne qui a réglé rappel Pièces justificatives complémentaires à fournir obligatoirement quel que soit le mode de traitement de vos prestations* (automatisé ou manuel). Toutes les demandes de prestations concernant les garanties souscrites dans le cadre de votre contrat doivent être adressées dans un délai de : 2 ans suivant la date des soins le guide pratique 9

10 le tiers payant Qu est ce que c est? Le tiers payant est une prise en charge directe par votre organisme complémentaire de tout ou partie des dépenses de santé. Cette prise en charge s applique auprès des professionnels de santé référencés auprès de Terciane. Ainsi, la présentation de votre carte de tiers payant et de votre carte Vitale au professionnel de santé permet de ne pas faire l avance de frais. Le professionnel de santé se fait directement rembourser par Terciane. Vous n avez alors à régler que l éventuel montant restant à votre charge après le remboursement prévu par Terciane. Le tiers payant concerne les actes suivants : - Hospitalisation (hors soins externes), frais de séjour, honoraires, chambre particulière, forfait hospitalier ; - Soins de ville et soins externes, actes médicaux, radiologie, auxiliaires médicaux, analyses, frais de transport ; - Pharmacie ; - Optique et Dentaire. 10 le guide pratique

11 le tiers payant Comment en bénéficier? La carte de tiers payant indique les actes pouvant donner lieu à tiers payant ainsi que les taux de prise en charge. Si le professionnel de santé ne pratique pas le tiers payant Terciane, vous pouvez l inviter à contacter votre centre de gestion dont les coordonnées figurent sur votre carte de tiers payant. important Pour savoir si le professionnel de santé pratique le tiers payant, n hésitez pas à l interroger en lui présentant votre carte de tiers payant Terciane. Celle-ci vous évitera l avance de frais. Vous présentez au professionnel de santé : - La carte vitale, - La carte de tiers payant délivrée par AG2R-MACIF Prévoyance. Elle est adressée directement au domicile le lendemain de l enregistrement de votre affiliation ou de toute modification entraînant une réédition. le guide pratique 11

12 le tiers payant Bien plus qu un simple tiers payant! Un site dédié de services en ligne, pour une plus grande souplesse, autonomie et réactivité : - découvrir le fonctionnement du tiers payant ; - suivre ses remboursements* ; - effectuer une demande de prise en charge hospitalisation en ligne en temps réel ; - localiser les professionnels de santé offrant le service de tiers payant Terciane, près de chez vous ; - profiter du service transparence optique et dentaire. Afin d apporter à ses adhérents la réponse la plus adaptée à leurs besoins, un réseau national de tiers payant a été développé avec les professionnels et établissements de santé. Près de professionnels de santé pratiquent le tiers payant avec la carte Terciane dont la totalité des pharmacies et plus de 75% des laboratoires d analyses médicales. attention Lorsque vous bénéficiez du tiers payant de la Sécurité sociale et que vous ne présentez pas votre carte de tiers payant, vous devez régler directement la part complémentaire au professionnel de santé. Dans ce cas, celui-ci doit vous remettre l un des volets de la facture subrogatoire ou une facture acquittée que vous nous transmettrez pour obtenir le remboursement. En l absence de cette facture (ou de tout autre justificatif), nous considèrerons que la prise en charge de la part complémentaire a été faite par le professionnel de santé. *Les prestations complémentaires sont réglées directement par virement sur votre compte bancaire ou postal. Vous recevrez un décompte détaillé de vos remboursements à votre domicile et avez la possibilité de consulter gratuitement le détail de vos remboursements en ligne. 12 le guide pratique

13 le tiers payant Un accord de prise en charge ou un devis? En cas d hospitalisation Si vous devez être hospitalisé(e) en établissement conventionné, votre centre de gestion délivrera un accord de prise en charge sous 24 heures. Celui-ci garantit le paiement direct des frais engagés à l hôpital dans la limite du montant des prestations correspondant à votre contrat, y compris la chambre particulière et le forfait hospitalier. L établissement hospitalier s adresse directement à votre centre de gestion pour effectuer la prise en charge. Il doit disposer des nom et prénom de la personne hospitalisée, n de Sécurité sociale, jour d hospitalisation et coordonnées complètes de l établissement (adresse postale, téléphone, fax des admissions, ). Trois possibilités s offrent à vous : 1. Dès connaissance de l hospitalisation ou de soins externes (soins sur 1 journée sans séjour hospitalier), en établissement conventionné et sur simple appel auprès du service client, il vous sera délivré une prise en charge garantissant le paiement des frais médicaux et chirurgicaux. 2. En présentant la carte Terciane, l établissement hospitalier conventionné pourra effectuer cette démarche directement auprès de votre centre de gestion. 3. Vous avez également la possibilité d effectuer votre demande de prise en charge hospitalisation et obtenir une réponse en temps réel sur le site dédié de vos services en ligne le guide pratique 13

14 le tiers payant Un accord de prise en charge ou un devis? En cas de pose d une prothèse dentaire Devis : le professionnel de santé est tenu de vous délivrer un devis préalablement à toute prothèse dentaire. Afin de connaître le montant pris en charge, vous devez adresser ce devis par courrier ou par fax à AG2R-MACIF Prévoyance. En retour, sous 3 jours maximum, vous recevrez le montant de l intervention sur chaque acte dentaire de AG2R-MACIF Prévoyance. Nous vous conseillons d utiliser systématiquement cette possibilité offerte par votre organisme complémentaire. Une nouveauté exclusive est mise à votre disposition sur le site dédié des services en ligne : vous saisissez directement votre devis et obtenez une estimation de votre remboursement en temps réel! En cas de dépense d optique Vous avez la possibilité de connaître le montant qui vous sera remboursé en adressant à votre centre de gestion par courrier ou par fax le devis optique afin d obtenir une estimation. Vous pouvez télécharger un modèle type de devis optique sur le site internet. Complétez-le et adressez-le à votre centre de gestion. 14 le guide pratique

15 les conseils pratiques Changement de situation Personnelle Pour un changement d adresse, adresser les justificatifs suivants directement à votre centre de gestion : - un simple courrier d information ; - si le changement d adresse modifie votre centre de Sécurité sociale, votre courrier doit être accompagné d une copie des nouvelles attestations de carte Vitale de tous les bénéficiaires concernés. Pour l ajout d un bénéficiaire, remettre les justificatifs suivants exclusivement à votre service du personnel : Photocopie de l attestation de carte Vitale accompagnée selon le cas : - Conjoint : copie du livret de famille ; - Concubin : attestation sur l honneur ; - Pacsé : copie du Pacte Civil de Solidarité ; - Enfant : acte de naissance, copie du livret de famille ou copie du jugement d adoption. Votre correspondant les adressera à votre centre de gestion, afin de mettre à jour votre dossier. Professionnelle Vous devez dans tous les cas ci-dessous restituer la carte de tiers payant Terciane. Les évènements professionnels : - rupture du contrat de travail pendant la période d essai ; - contrat de travail suspendu pour congé parental d éducation, congé pour création d entreprise, congé sabbatique, congé de conversion ou congé individuel de formation ; - démission ; - licenciement ; - départ en retraite. le guide pratique 15

16 nos coordonnées AG2R-MACIF Prévoyance 84 rue Charles Michels Saint Denis CEDEX Pour toute question concernant vos prestations, les numéros suivants sont à votre disposition : Pour consulter vos remboursements en ligne et vos informations personnelles : Appelez-nous Fax : Nos centres de relation client sont à votre disposition du Lundi au Vendredi de 8h à 19h, et le Samedi de 8h à 18h Guide pratique - AMP / janvier 2012 // Crédit photos : Les graphiquants AG2R-MACIF Prévoyance, votre assureur au titre du partenariat entre les groupes MACIF et AG2R LA MONDIALE, est une institution de prévoyance, régie par le code de la Sécurité sociale agréée par arrêté du 7 mai rue Charles Michels Saint Denis CEDEX. MUTUELLE ASSURANCE DES COMMERÇANTS ET INDUSTRIELS DE FRANCE ET DES CADRES ET SALARIÉS DE L INDUSTRIE ET DU COMMERCE. Société d assurance mutuelle à cotisations variables. Entreprise régie par le code des assurances. Siège social : 2-4 rue Pied de Fond Niort.