Actualités Protection sociale. 20 juin 2015

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1 Actualités Protection sociale 20 juin 2015

2 SOMMAIRE 1- Contrat Responsable 2- Panier de soins 3- Portabilité 3- Questions diverses

3 CONTRAT RESPONSABLE

4 CONTEXTE Loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2014 (article 56) Décret n du 18 novembre 2014 Circulaire n DSS/SD2A/SD3C/SD5D/2015/30 du 30 janvier 2015 Définition des nouveaux critères pour les contrats responsables Objectif : continuer de bénéficier des avantages fiscaux et sociaux: exonération de cotisations de sécurité sociale des contributions patronales déductibilité fiscale des cotisations salariales TSCA réduite à 7%

5 CRITERES NON MODIFIES Interdiction de prendre en charge : Participation forfaitaire de 1 Franchises sur les boîtes de médicament Majoration de participation de l adhérent si pas de médecin traitant désigné Majoration de participation de l adhérent si refus d accès au dossier médical Majoration de participation de l adhérent si non respect du parcours de soins coordonnées Communication annuelle sur les frais de gestion et les frais d acquisition

6 NOUVEAUX CRITERES HOSPITALISATION CHIRURGICALE ET MEDICALE MALADIE Intégralité du TM Pas de limitation de durée Forfait journalier illimité en établissement de santé Etablissements médico-sociaux Intégralité du TM Limitation de la prise en charge des dépassements d honoraires pour les professionnels n ayant pas souscrit le CAS (consultation, visite et actes techniques) Minoration de 20% BR, dans la limite de 200% BR (RO + RC) Pas de prise en charge obligatoire pour Médicament à 30% et 15% et homéopathie

7 NOUVEAUX CRITERES DENTAIRE Intégralité du TM Pas de limitation APPAREILLAGE OPTIQUE Intégralité du TM Pas de limitation Montant maxi monture : équipement monture + verres tous les 2 ans (sauf mineur et évolution de la vue) Définition de planchers et plafonds de remboursement en fonction des types de verres

8 OPTIQUE (y compris monture) NOUVEAUX CRITERES Equipement Verres Simples Mini = 50 Maxi = 470 Equipement Verre Simple + Verre Complexe Mini = 125 Maxi = 610 Equipement Verres Complexes Mini = 200 Maxi = 750 Equipement Verre Simple + Verre Très Complexe Mini = 125 Maxi = 660 Equipement Verres Très Complexes Mini = 200 Maxi = 850 Equipement Verre Complexe + Verre Très Complexe Mini = 200 Maxi = 800

9 DATE D EFFET A vérifier : date de l acte juridique de mise en place Période transitoire : 31 décembre 2017 Pas de période transitoire 18 NOVEMBRE ER AVRIL 2015 Période transitoire : 31 décembre 2015

10 PANIER DE SOINS

11 CONTEXTE Accord National Interprofessionnel 11 janvier 2013 Loi 14 juin 2013 (article 1 er ) Décret 8 septembre 2014 GENERALISATION DE LA COMPLEMENTAIRE SANTE 100% BR consultation/actes techniques/pharmacie en ville et hôpital Forfait journalier hospitalier 125% BR prothèses dentaires Forfait optique minimum 50% employeur / 50% salarié

12 GARANTIES PANIER DE SOINS HOSPITALISATION CHIRURGICALE ET MEDICALE OPTION 1 OPTION 2 Y compris panier de soins Honoraires Chirurgien, etc. 100% BR 150% BR 300% BR Frais de séjour 100% BR 150% BR 300% BR Chambre particulière sauf hors classe NEANT FR (limités à 2% PMSS par jour) Accompagnement d un enfant de moins de 10 ans NEANT FR (limités à 40 par jour) FR (limités à 50 par jour) Forfait journalier en établissement de santé FR FR FR Frais de transport 100% BR 100% BR 200% BR MALADIE Consultation, visite généralise (1) 100% BR 150% BR 200% BR Consultation, visite spécialiste (1) 100% BR 150% BR 200% BR Actes techniques en cabinet médical (1) 100% BR 150% BR 200% BR Radiologie 100% BR 150% BR 200% BR Auxiliaires médicaux 100% BR 150% BR 200% BR Biologie 100% BR 150% BR 200% BR Pharmacie 100% TM 100% TM 100% TM Frais de transport 100% BR 100% BR 200% BR PACK CONFORT NEANT 100 par an 200 par an FR

13 GARANTIES BASE DENTAIRE OPTION 1 OPTION 2 Y compris régime de base Soins dentaires 100% BR 150% BR 200% BR Prothèses dentaires acceptées par le RO 125% BR 300% BR 400% BR Orthodontie acceptée par le RO 125% BR 300% BR 400% BR Actes non remboursables (forfait annuel) NEANT 200 par an 400 par an APPAREILLAGE Appareillage 100% BR 150% BR 200% CURE Honoraires de surveillance 100% BR 100% BR 100% BR Frais d établissement 100% BR 100% BR 100% BR Forfait hébergement du RO 100% BR 100% BR 100% BR Frais de transport 100% BR 100% BR 100% BR FORFAIT NEANT Chambre particulière sauf hors classe (limité à 12 jours) MATERNITE NEANT FR (limités à 2% PMSS par jour) FORFAIT NEANT FR

14 GARANTIES BASE OPTION 1 OPTION 2 Y compris régime de base OPTIQUE Prise en charge limitée à un équipement par période de 2 ans sauf chez les mineurs en en cas d évolution de la vue Monture Eq avec 2 verres simples : 100% BR % BR % BR +100 Verre simple 100% BR + 75 par verre 100% BR par Eq avec 1 verre simple et verre 1 verre complexe/très Verre complexe complexe : 100% BR % BR par verre 100% BR par verre Eq avec 2 verres Verre très complexe complexes/très complexes 100% BR par 100% BR par : 100% BR verre verre Monture seule : 100% BR Lentille remboursée par le RO 100% BR 100% BR % BR Lentilles non remboursée par le RO ou jetables NEANT 180 par an 240 par an Chirurgie correctrice de l oeil NEANT 230 par oeil 320 par oeil

15 COTISATIONS REGIME GENERAL Moins de 35 ans ans Plus de 40 ans PANIER DE SOINS OPTION 1 OPTION 2 ADULTE 19,00 42,60 58,00 ENFANT 12,00 28,90 32,70 ADULTE 21,00 46,30 62,80 ENFANT 13,00 29,50 34,50 ADULTE 23,00 50,90 68,80 ENFANT 14,00 29,80 36,30 Cotisations déclinées également: Cotisations Famille Cotisations si 1 seul niveau mis en place (option = obligatoire)

16 COTISATIONS REGIME LOCAL Moins de 35 ans ans Plus de 40 ans PANIER DE SOINS OPTION 1 OPTION 2 ADULTE 10,00 28,40 42,70 ENFANT 6,00 19,30 24,10 ADULTE 11,00 30,80 46,20 ENFANT 6,50 19,60 25,40 ADULTE 12,00 33,80 50,40 ENFANT 7,00 19,80 26,60 Cotisations déclinées également: Cotisations Famille Cotisations si 1 seul niveau mis en place (option = obligatoire)

17 PORTABILITE

18 Accord National Interprofessionnel 2008 : Création de la portabilité Droits mutuelle et prévoyance Durée maximale : 9 mois Co-financement Salarié / Employeur Accord National Interprofessionnel 2013 et Loi de Sécurisation de l Emploi 2013 : Généralisation de la portabilité Allongement de la durée Financement mutualisé

19 Champ d application : Bénéficiaires : Conditions : Durée : Ensemble des entreprises couvertes par le Code de la Sécurité Sociale. Ancien salarié et ses ayants-droits. avoir ouvert des droits chez son dernier employeur, avoir fait l objet d une rupture du contrat de travail ouvrant droit à l assurance chômage, justifier d une rupture pour un autre motif que la faute lourde (licenciement, rupture conventionnelle, terme du CDD, etc ). fournir à son organisme assureur (et non plus à son ancien employeur) la justification de sa prise en charge par le régime d assurance chômage. en fonction de la durée du dernier contrat de travail (durée appréciée en mois entiers, et arrondie au nombre supérieur), 12 mois maximum.

20 Financement : Mutualisation du financement, Maintien de l ensemble des garanties à titre gratuit. Obligations de l employeur : Mentionner dans le certificat de travail de l ancien salarié le droit à la portabilité. Prévenir l organisme assureur de la cessation du contrat de travail. Entrée en vigueur : Frais de soins de santé : 1 er juin 2014 Prévoyance : 1 er juin 2015

21 QUESTIONS DIVERSES

22 MERCI DE VOTRE ATTENTION

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