BULLETIN DE SOUSCRIPTION

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1 Bulletin Souscription Entreprise Régime Frais de Santé Entreprise Régime Général - TARIF IDF PACA CCN Gardiens, concierges et employés d immeubles IDCC 1043 Votre Entreprise Raison sociale :. N SIRET :. Adresse : Code Postal :.Ville : Code NAF : Activité principale Votre Conseiller Apporteur :... Adresse :.. Code Postal : Ville :. Code FIA :. Vos Garanties Date d'effet souhaitée du contrat : Groupe : Ensemble des salariés Cadres Art 4 4 bis et 3 Salariés hors Art 4 4bis et 3 Moyenne d âge du groupe : ans Formule retenue : Formule : Niveau 1 CCN Formule : Niveau 2 Amélioré BULLETIN DE SOUSCRIPTION Votre personnel assurable Noms et Prénoms du Salarié Date de naissance Situation de famille Vos cotisations et date d effet du contrat Les cotisations et la date d effet du contrat sont fixées par l assureur et sont déterminées en fonction de la date de réception du dossier complet d adhésion. La cotisation est révisée pour les exercices suivants au 1 er janvier de chaque année selon les modalités de gestion de votre contrat.

2 Législation relative au traitement des données à caractère personnel J atteste l exactitude des renseignements ci-dessus. Des réponses incomplètes ou inexactes entraîneraient l application de l article L ou L du code des assurances. Je m'engage à communiquer à l'assureur les informations concernant les adhérents dans le strict respect de la législation relative au traitement des données à caractère personnel en vigueur. Ces informations pourront être communiquées aux organismes professionnels habilités, ainsi qu'à tous ceux qui interviennent dans la gestion et l'exécution de votre contrat. En retour, les adhérents ont un libre accès aux informations les concernant, conformément à la législation précitée en vigueur. Pour les consulter, s'y opposer, ou demander leur rectification, il suffit de prendre contact avec le Service Informations Clients 313, Terrasses de l Arche Nanterre cedex. Bon pour accord Je reconnais avoir pris connaissance : - des propositions de garanties (régime de base et options facultatives) avec leur niveau et le coût de l assurance, - des services associés - des modalités de mise en place et de gestion de mon contrat Je donne mon accord : - pour l établissement du contrat sur la base des garanties et cotisations cochées sur le Bulletin de Souscription Entreprise - pour la présentation des options facultatives aux salariés de mon entreprise en complément de la base obligatoire Dans les conditions générales et particulières de mon contrat, sont précisés le fonctionnement détaillé des garanties et des options facultatives ainsi que les maintiens de garanties et services de santé et d assistance. Fait à, Date Signature et cachet de l entreprise Dans l attente de la sortie imminente d une circulaire précisant les modalités d application du décret du 18 novembre 2014 n afférent au contrat responsable, cette offre est uniquement valable pour toutes souscriptions dont les dates d effet sont comprises entre le 1 er janvier et le 1 er mars Documents à joindre pour la souscription Le présent Bulletin de Souscription Entreprise complété et signé doit être accompagné des documents suivants : - un extrait Kbis datant de moins de 3 mois et une copie de la pièce d identité du dirigeant, - les bulletins individuels d adhésion de la totalité du personnel accompagnés des RIB et attestations Sécurité sociale, L ensemble des documents est à adresser à votre Conseiller

3 GARANTIES Formules de base à la main de l'entreprise Options à la main des salariés Hospitalisation médicale ou chirurgicale en secteur conventionné ou non Niveau CCN Niveau amélioré Option 1 Option 2 Honoraires médicaux et chirurgicaux 100% FR MR limités à 150 % BR 100% FR MR limités à 150 % BR 50% BR 100% BR Frais de séjour en établissement conventionné 100% FR MR limités à 150 % BR 100% FR MR limités à 150 % BR 50% BR 100% BR Frais de séjour en établissement non conventionné 80% FR MR limités à 150 % BR 80% FR MR limités à 150 % BR 50% BR 100% BR Forfait journalier 100% du forfait 100% du forfait Chambre particulière y compris maternité par jour 2% PMSS 3% PMSS 0,5% PMSS 1% PMSS Frais d'accompagnant d'un enfant de moins de 12 ans 1% PMSS 1,5% PMSS 0,5% PMSS 1% PMSS La maternité Forfait maternité (y compris adoption) 20% PMSS 20% PMSS 5% PMSS 10% PMSS Les frais de transport Transport remboursé par la Sécurité sociale 100% BR MR 100% BR La médecine courante Consultations et visites de médecins généralistes 110% BR 110% BR 120% BR 150% BR Consultations et visites de médecins spécialistes 150% BR 150% BR 120% BR 150% BR Actes techniques médicaux, actes de chirurgie 150% BR 150% BR 120% BR 150% BR Auxiliaires Médicaux 100% BR 150% BR 120% BR 150% BR Analyses, examens de laboratoire 100% BR 150% BR 120% BR 150% BR Actes d'imagerie, échographie, doppler 100% BR 125% BR 120% BR 150% BR La médecine douce Médecine douce (Acupuncture, Ostéopathie, Chiropractie), par an et par bénéficiaire maximum 4 séances 30 par séance 40 par séance 5 par séance 10 par séance La pharmacie Médicaments, y compris homéopathiques, et vaccins, pris en charge par la sécurité sociale 100% BR MR 100% BR MR La prévention Sevrage tabagique prescrit par un médecin, forfait par an et par bénéficiaire Vaccins prescrits non pris en charge par la Sécurité sociale 5,00% PMSS,00% PMSS 3,00% PMSS 5,00% PMSS Dépistage de l'hépatite B 100% BR 150% BR 50% BR 100% BR Détartrage annuel complet sus et sous gingival 100% BR 125% BR 100% BR 150% BR Consultation prescrite par un médecin chez un diététicien, par an et par bénéficiaire Examen de dépistage de l'ostéoporose entre 45 et 59 ans, par an et par bénéficiaire L'auditif Prothèses Auditives Chez nos audioprothésistes partenaires, bénéficiez d'une garantie majorée de 10% 100% BR 200% BR 100% BR 200% BR L'appareillage Appareillages et prothèses diverses (autres que dentaires et auditives) 100% BR 200% BR 100% BR 200% BR Les cures thermales Frais médicaux, de séjour, de transport, par an et par bénéficiaire 10% PMSS 15% PMSS 5% PMSS 10% PMSS Le dentaire Consultations et soins courants (hors inlays onlays d obturation), radiologie et chirurgie 100% BR 125% BR 100% BR 150% BR Prothèses fixes, inlays onlays d obturation et appareils amovibles (y compris appareils provisoires et réparations) 200% BR 250% BR 50% BR 100% BR Inlays, onlays 100% BR 125% BR 100% BR 150% BR Inlays core 150% BR 175% BR 100% BR 150% BR Pilier de bridge sur dent saine 4% PMSS 4% PMSS % PMSS Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale 200% BR 300% BR 50% BR 100% BR Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale pour les traitements commencés après 1 ans et avant l'âge de 28 ans et durant 4 10% PMSS 5% PMSS 10%PMSS semestres consécutifs au maximum Implants Par implant.s limités à 3 implants par an et par bénéficiaires 20% PMSS 30% PMSS 5% PMSS 10% PMSS L'optique Verres Dans la limite d'une paire de verres par an et par bénéficiaire; sauf évolution de la correction visuelle s par défauts de vision Annexe Grille Optique s par défauts de vision Annexe Grille Optique s par défauts de vision Annexe Grille Optique s par défauts de vision Annexe Grille Optique Monture Une monture par bénéficiaire et par période de 2 ans Annexe Grille Optique Annexe Grille Optique Annexe Grille Optique Annexe Grille Optique Lentilles prises en charge par la Sécurité sociale par année civile et par bénéficiaire % PMSS 8% PMSS 2% PMSS 3% PMSS Lentilles non prises en charge par la Sécurité sociale, y compris jetables par année civile et par bénéficiaire 7% PMSS 9% PMSS 2% PMSS 3% PMSS Opération de la myopie ou de l'hypermétropie par laser par œil, par année civile et par bénéficiaire 15% PMSS 20% PMSS 5% PMSS 10% PMSS

4 Grille Optique ADULTE Niveau CCN et Niveau Amélioré ADULTES LPP > 18 ans Sphère de à , ,29 1,37 90,00 Sphère de,25 à 10 ou de +,25 à , , 22800, ,12 2,47 110,00 Sphère < 10 ou > , ,2 4,57 130,00 Cylindre < + 4, sphère de à , , 2,20 100,00 Cylindre < + 4, sphère < ou > , ,8 4,12 120,00 Cylindre > + 4, sphère de à , 22528,25 3,75 140,00 Cylindre > + 4, sphère < ou > , ,45 5,7 10,00 Sphère de 4 à , ,32 4,39 250,00 Sphère < 4 ou > , ,82,49 270,00 Sphère de 8 à , ,37,22 300,00 Sphère < 8 ou > , ,54 14,72 320,00 Monture ,84 1,70 150,00

5 Grille Optique ENFANT Niveau CCN et Niveau Amélioré ENFANTS < 18 ANS LPP < 18 ans Sphère de à , ,04 7,22 0,00 Sphère de,25 à 10 ou de +,25 à , , , ,8 1,01 80,00 Sphère < 10 ou > , ,97 2,98 100,00 Cylindre < + 4, sphère de à , ,94 8,9 70,00 Cylindre < + 4, sphère < ou > , ,28 21,77 90,00 Cylindre > + 4, sphère de à , ,90 1,74 110,00 Cylindre > + 4, sphère < ou > , ,50 27,90 150,00 Sphère de 4 à , ,18 23,51 170,00 Sphère < 4 ou > , ,30 25,98 190,00 Sphère de 8 à , ,0 2,1 200,00 Sphère < 8 ou > , 22590,2 39,97 220,00 Monture ,49 18,29 90,00

6 Grille Optique ADULTE OPTION 1 ADULTES LPP > 18 ans Sphère de à , ,29 1,37 100,00 Sphère de,25 à 10 ou de +,25 à , , 22800, ,12 2,47 120,00 Sphère < 10 ou > , ,2 4,57 130,00 Cylindre < + 4, sphère de à , , 2,20 110,00 Cylindre < + 4, sphère < ou > , ,8 4,12 130,00 Cylindre > + 4, sphère de à , 22528,25 3,75 150,00 Cylindre > + 4, sphère < ou > , ,45 5,7 170,00 Sphère de 4 à , ,32 4,39 20,00 Sphère < 4 ou > , ,82,49 280,00 Sphère de 8 à , ,37,22 310,00 Sphère < 8 ou > , ,54 14,72 330,00 Monture ,84 1,70 180,00

7 Grille Optique ENFANT OPTION 1 ENFANTS < 18 ANS LPP < 18 ans Sphère de à , ,04 7,22 70,00 Sphère de,25 à 10 ou de +,25 à , , , ,8 1,01 90,00 Sphère < 10 ou > , ,97 2,98 110,00 Cylindre < + 4, sphère de à , ,94 8,9 80,00 Cylindre < + 4, sphère < ou > , ,28 21,77 100,00 Cylindre > + 4, sphère de à , ,90 1,74 120,00 Cylindre > + 4, sphère < ou > , ,50 27,90 10,00 Sphère de 4 à , ,18 23,51 180,00 Sphère < 4 ou > , ,30 25,98 200,00 Sphère de 8 à , ,0 2,1 210,00 Sphère < 8 ou > , 22590,2 39,97 230,00 Monture ,49 18,29 100,00

8 Grille Optique ADULTE OPTION 2 ADULTES LPP > 18 ans Sphère de à , ,29 1,37 110,00 Sphère de,25 à 10 ou de +,25 à , , 22800, ,12 2,47 130,00 Sphère < 10 ou > , ,2 4,57 140,00 Cylindre < + 4, sphère de à , , 2,20 120,00 Cylindre < + 4, sphère < ou > , ,8 4,12 140,00 Cylindre > + 4, sphère de à , 22528,25 3,75 10,00 Cylindre > + 4, sphère < ou > , ,45 5,7 180,00 Sphère de 4 à , ,32 4,39 270,00 Sphère < 4 ou > , ,82,49 290,00 Sphère de 8 à , ,37,22 320,00 Sphère < 8 ou > , ,54 14,72 340,00 Monture ,84 1,70 200,00

9 Grille Optique ENFANT OPTION 2 ENFANTS < 18 ANS LPP < 18 ans Sphère de à , ,04 Euro 7,22 80,00 Sphère de,25 à 10 ou de +,25 à , , , ,8 Euro 1,01 100,00 Sphère < 10 ou > , ,97 Euro 2,98 120,00 Cylindre < + 4, sphère de à , ,94 8,9 90,00 Cylindre < + 4, sphère < ou > , ,28 21,77 110,00 Cylindre > + 4, sphère de à , ,90 1,74 130,00 Cylindre > + 4, sphère < ou > , ,50 27,90 170,00 Sphère de 4 à , ,18 23,51 190,00 Sphère < 4 ou > , ,30 25,98 210,00 Sphère de 8 à , ,0 2,1 220,00 Sphère < 8 ou > , 22590,2 39,97 240,00 Monture ,49 18,29 110,00

10 Régime général Tarif de base (s applique aux départements IDF / PACA (75, 77, 78, 91, 92, 93, 94, 95, 0, 13 et 83) Cotisation salarié seul (ADHESION OBLIGATOIRE pour le salarié / Les Ayants Droits PEUVENT adhérer en facultatif > TARIF "Cotisation Ayants Droits" ci après) % Salaire brut % PMSS Cot Mens Niveau 1 Conv Niveau 2 Option 1 Option 2 Option 1 Option 2 Jusqu à 40 ans 0,35% 0,1% 11,10 19,34 De 41 à 45 ans 0,43% 0,74% 13,3 23,4 3,41% 4,03% De 4 à 50 ans 0,53% 0,90% 1,80 28,53 51 ans et plus 0,0% 1,10% 19,02 34,87 Cotisation Ayants Droit FACULTATIVE % PMSS % PMSS Cot Mens Niveau 1 Conv Niveau 2 Option 1 Option 2 Option 1 Option 2 Jusqu'à 18 ans 0,85% 1,00% 0,30% 0,50% 9,51 15,85 De 19 à 40 ans 0,43% 0,75% 13,3 23,78 De 41 à 45 ans 0,52% 0,91% 1,48 28,85 1,85% 2,10% De 4 à 50 ans 0,3% 1,11% 19,97 35,19 51 ans et plus 0,71% 1,2% 22,51 39,94 Tarif quel que soit l'âge moyen du collège Tarif applicable en fonction de l'âge moyen du collège Tarif applicable selon l'âge de chaque ayant droit (3ème enfant gratuit)

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