CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Malakoff Médéric Prévoyance

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1 > DE LA BRANCHE DES HÔTELS, CAFÉS, RESTAURANTS CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Malakoff Médéric Prévoyance Vous êtes salarié d une entreprise appliquant la Convention collective nationale des Hôtels, Cafés, Restaurants. A ce titre, vous bénéficiez du régime obligatoire de frais de santé mis en place depuis le 1er janvier Dans le cadre du dispositif HCR Santé, vous avez la possibilité de souscrire des garanties complémentaires pour couvrir votre famille et améliorer votre niveau de couverture. Vous avez la possibilité de le faire en remplissant le bulletin de souscription ci-joint. Des garanties adaptées à vos besoins... MÉDECINE COURANTE HOSPITALISATION DENTAIRE OPTIQUE de 30 % à 300 % pour les consultations généralistes et les spécialistes conventionnés de 110 % à 450 % pour les frais (honoraires et frais de séjour) de 25 à 120 pour la chambre particulière de 200 % à 450 % pour les prothèses dentaires de 100 à 180 pour les montures de 126 à 300 par an pour les lentilles GPS Gestion Prestation Service est le gestionnaire administratif de ces contrats pour la souscription, le remboursement des prestations et le prélèvement des cotisations. GPS ROMORANTIN CEDEX - tel Les contrats individuels «salarié» HCR sont directement liés au régime professionnel dont vous bénéficiez en qualité de salarié d une entreprise appliquant la Convention collective nationale des Hôtels, Cafés, Restaurants. Ils sont assurés par Malakoff Médéric Prévoyance. MALAKOFF MEDERIC PREVOYANCE - Institution de Prévoyance du Groupe Malakoff Médéric régie par le Code de la Sécurité Sociale, 21 rue Laffitte, Paris

2 POUR QUELLES PERSONNES POUVEZ-VOUS SOUSCRIRE DES GARANTIES COMPLÉMEN- TAIRES FACULTATIVES? Vous pouvez souscrire un contrat de frais de santé à titre personnel pour les personnes ci-dessous désignées en contrepartie d une (des) cotisation(s) supplémentaires(s) en fonction des contrats choisis : Vous-même, au titre d une amélioration des garanties «Surco» 1, 2, 3 ou 4 ; Et / ou votre conjoint, la personne à laquelle vous êtes lié par un pacte civil de solidarité (PACS) ou votre concubin, à charge ou non au sens de la Sécurité sociale. Le concubin doit vivre sous le même toit que le Participant, tous deux étant libres de tout lien conjugal et de tout lien de PACS ; Et/ ou vos enfants célibataires ou ceux de votre conjoint : considérés par la sécurité sociale comme à votre charge ou à celle de votre conjoint, en application de l article L du Code de la Sécurité sociale ; âgés de moins de 28 ans s ils justifient de la poursuite de leurs études, y compris dans l Union Européenne, et sont affiliés à un régime obligatoire de protection sociale au titre du régime des étudiants ou des assurés volontaires ; âgés de moins de 28 ans, sous contrat d apprentissage ; âgés de moins de 26 ans à condition qu ils soient à la recherche d un premier emploi, inscrits au Pôle Emploi, et qu ils soient fiscalement à charge ; handicapés, quel que soit leur âge, s ils sont titulaires avant leur 21ème anniversaire de la carte d invalide civil. LES CONDITIONS DU BÉNÉFICE DES Chaque souscripteur doit rester au moins 2 ans dans l option retenue à la souscription, sauf changement de situation familiale ou chômage total du salarié (Cf. Cessation / Résiliation des garanties). L amélioration de garantie est possible à tout moment. Le changement pour une option inférieure n est possible qu à l issue d une période de 2 ans (date à date) sauf en cas de changement de situation familiale ou de chômage total du salarié. Dans ces deux cas le changement est pris en compte à compter du 1er jour du mois qui suit la réception du bulletin de souscription et des justificatifs ou à l issue de la période de 2 ans. DATE D EFFET DES GARANTIES ET DES CHANGEMENTS D OPTION (sous conditions) Pour une souscription au bénéfice d ayant(s) droit : Les garanties prennent effet au 1er jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription par GPS, à l exception des postes optique et dentaire dont les garanties entrent en vigueur à l issue d un délai de carence fixé à un mois. La souscription pour un nouveau (conjoint/enfant) est considérée comme une nouvelle souscription et entraîne l application du délai de carence d un mois sur l optique et le dentaire. Tous les ayants droit bénéficient du même contrat. NB : la souscription d un régime individuel pour un nouveau salarié ne peut prendre effet, au plus tôt, qu à compter du 1er jour du mois suivant un mois civil complet d ancienneté dans l entreprise. Pour une souscription améliorant les garanties du salarié et/ou de ses éventuels ayants droit : Les garanties prennent effet au 1er jour du mois civil suivant la réception de la demande de souscription par GPS, à l exception des postes optique et dentaire dont les garanties entrent en vigueur à l issue d un délai de carence fixé à un mois. DURÉE DU CONTRAT ET RENOUVELLEMENT Le contrat prend effet au 1er jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription par GPS (sous réserve que le dossier soit complet). Le contrat expire le 31 décembre suivant la date de souscription et se renouvelle par tacite reconduction le 1er janvier de chaque année. CESSATION / RESILIATION DES GARANTIES Les garanties souscrites prennent fin dans les cas suivants : Cessation des garanties du régime de base professionnel en cas de : rupture du contrat de travail ; de cessation du maintien des garanties au titre de l article 14 de l accord national interprofessionnel du 11 janvier Dans ces deux cas le contrat souscrit à titre personnel prend fin à la même date que les régimes visés ci-dessus. NB : pour continuer à bénéficier des garanties, l ancien salarié peut souscrire un contrat individuel de maintien des garanties HCR Santé. Défaut de paiement des cotisations, conformément aux dispositions décrites dans les conditions générales. Résiliation volontaire à la date d échéance du contrat (31 décembre de chaque année). À la seule initiative du souscripteur, il est possible de résilier par anticipation le contrat souscrit dans certaines situations (changement de situation de famille, adhésion à un régime obligatoire frais de santé d entreprise directement ou par l intermédiaire du conjoint). A noter : toute résiliation empêche une éventuelle nouvelle adhésion pendant deux ans. Pour souscrire, retournez votre bulletin de souscription, votre RIB, et autres justificatifs à : GPS ROMORANTIN CEDEX Téléphone : MALAKOFF MEDERIC PREVOYANCE - Institution de Prévoyance du Groupe Malakoff Médéric régie par le Code de la Sécurité Sociale, 21 rue Laffitte, Paris

3 Contrats Frais de Santé facultatifs individuels de la Branche des Hôtels-Cafés-Restaurants NATURE DES FRAIS TABLEAU DES GARANTIES BASE CCN (en complément de la SS) BASE CCN + SURCO 1 (en complément de la SS) BASE CCN + SURCO 2 (en complément de la SS) BASE CCN + SURCO 3 (en complément de la SS) BASE CCN + SURCO 4 (en complément de la SS) HOSPITALISATION MEDICALE OU CHIRURGICALE - Frais et honoraires chirurgicaux 110% BRSS 200% BRSS 400% BRSS 400% BRSS 450% BRSS - Frais de séjour 110% BRSS 200% BRSS 400% BRSS 400% BRSS 400% BRSS - Forfait hospitalier 100% des frais réels 100% des frais réels 100% des frais réels 100% des frais réels 100% des frais réels - Chambre particulière 25 par jour 35 par jour 50 par jour 80 par jour 120 par jour - Frais de lit accompagnant 15 par jour 20 par jour 30 par jour 50 par jour 80 par jour MEDECINE COURANTE - Consultations, Visites de 30% BRSS 50% BRSS 80% BRSS 150% BRSS 300% BRSS généralistes et spécialistes - Actes de chirurgie, Actes 30% BRSS 50% BRSS 80% BRSS 150% BRSS 300% BRSS techniques médicaux - Analyses médicales 40% BRSS 40% BRSS 40% BRSS 150% BRSS 300% BRSS - Radiologie 30% BRSS 30% BRSS 30% BRSS 150% BRSS 300% BRSS - Auxiliaires médicaux 40% BRSS 40% BRSS 40% BRSS 150% BRSS 300% BRSS - Prothèses autres que dentaires 65% BRSS 65% BRSS 65% BRSS 150% BRSS 300% BRSS - Petit appareillage 100% BRSS 100% BRSS 100% BRSS 150% BRSS 300% BRSS - Ostéopathie, chiropractie, étiopathie PHARMACIE - Frais pharmaceutiques 20 / consultation (limité à 80 / an) 100% du ticket 20 / consultation (limité à 80 / an) 100% du ticket 20 / consultation (limité à 80 / an) 100% du ticket 25 / consultation (limité à 100 / an) 100% du ticket 30 / consultation (limité à 120 / an) 100% du ticket DENTAIRE - Soins dentaires 30% BRSS 30% BRSS 30% BRSS 30% BRSS 100% BRSS - Inlays, Onlays 200% BRSS 250% BRSS 300% BRSS 350% BRSS 450% BRSS - Prothèses dentaires prises en 200% BRSS 250% BRSS 300% BRSS 350% BRSS 450% BRSS charge par la SS - Prothèses dentaires non prises en charge par la SS (pilier de bridge sur 200% BRSS reconstituée sur la 250% BRSS sur la base d un SPR % BRSS sur la base d un SPR % BRSS sur la base d un SPR % BRSS sur la base d un SPR 50 dent saine, à l exception des implants) base d un SPR 50 - Orthodontie acceptée par la SS 166% BRSS 216% BRSS 266% BRSS 300% BRSS 450% BRSS - Orthodontie non prise en charge par la SS (assuré de moins de 25 ans) 100% BRSS reconstituée sur la base d un TO % BRSS sur la base d un TO % BRSS sur la base d un TO % BRSS sur la base d un TO % BRSS sur la base d un TO 90 - Implantologie - forfait par implant Non remboursable Non remboursable Non remboursable 500 (2 / an et par ) 700 (2 / an et par ) OPTIQUE - Verres (par verre) + en fonction de la correction du verre : 3,5% PMSS 3,5% PMSS 3,5% PMSS 3,5% PMSS 4% PMSS Unifocaux (selon la dioptrie) Multifocaux (selon la dioptrie) - de 0 à 4 : + 1,75% PMSS - de 4,25 à 6 : + 2,65% PMSS - de 6,25 à 8 : + 3,50% PMSS - à partir de 8,25 : + 5,25% PMSS - de 0 à 4 : + 4,40% PMSS - de 4,25 à 6 : + 5,60% PMSS - de 6,25 à 8 : + 5,95% PMSS - à partir de 8,25 : + 6,30% PMSS - Monture 100 tous les 2 ans / - Lentilles correctrices prises en 126 / an / charge par la SS (y compris jetables) - Lentilles correctrices non prises 126 / an / en charge par la SS (y compris jetables) CURES THERMALES acceptées par la SS, y compris transport et hébergement MATERNITE - Allocation de naissance ou adoption - Chambre particulière (8 jours maximum) AUTRES REMBOURSEMENTS - Transport accepté - Pilule et patch contraceptif non remboursés ACTES DE PREVENTION - Sevrage tabagique (patch inscrit sur la liste de la SS) - Remboursement des actes de prévention en application de l art. R du Code de la Sécurité sociale 100% du ticket 140 tous les 2 ans / 140 / an / 140 / an / 100% du ticket 160 tous les 2 ans / 190 / an / 190 / an / 100% du ticket 160 tous les 2 ans / 250 / an /. 250 / an /. 130% du ticket 180 tous les 2 ans / 300 / an / 300 / an / 230% du ticket 8% PMSS / enfant 8% PMSS / enfant 8% PMSS / enfant 10% PMSS / enfant 12% PMSS / enfant 1,5% PMSS / jour 1,5% PMSS / jour 2% PMSS / jour 2,5% PMSS / jour 3% PMSS / jour 35% BRSS 35% BRSS 35% BRSS 35% BRSS 35% BRSS 1% PMSS / an / 1% PMSS / an / 1% PMSS / an / 3% PMSS / an /. 80 / an / 90 / an / 95 / an / 120 / an / pris en charge au pris en charge au pris en charge au pris en charge au titre du poste dont ils titre du poste dont ils titre du poste dont ils titre du poste dont ils relèvent relèvent relèvent relèvent 4% PMSS / an /. 150 / an / pris en charge au titre du poste dont ils relèvent BRSS : Base de remboursement de la Sécurité sociale - PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale, soit au 01/01/ SS : Sécurité sociale Dans le cas où le niveau de prestations prévu s avérerait inférieur à l obligation minimale de couverture résultant du caractère responsable du contrat, la prestation effectivement versée sera augmentée à due concurrence. Les prestations ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du participant ou des s ci-dessus visés, après les remboursements de toute nature auxquels ils ont droit (hors allocation de naissance ou adoption). Les actes non remboursables inscrits à la CCAM et/ou non inscrits à la NGAP (hors nomenclature) ne sont pas pris en charge, sauf exceptions concernant toutefois des actes ou spécialités à caractère thérapeutique (cf. Conditions générales). Les prestations sont exprimées en complément du remboursement effectué par le régime de base de la Sécurité sociale, étant précisé qu elles sont ajustées pour le régime local Alsace Moselle, de sorte que tout assuré bénéficie globalement d un niveau de couverture strictement identique.

4 Les cotisations sont intégralement à la charge du souscripteur et prélevées sur son compte bancaire (salarié d une entreprise relevant de la CCN HCR) COTISATIONS MENSUELLES PAR PERSONNE Applicables à compter du sous réserve d évolution au moment de la souscription Salarié de la Branche HCR Régime en place dans l entreprise : niveau CCN salarié seul ou salarié + ayants droit Surco 1 7,90 Surco 2 13,09 Surco 3 31,24 Surco 4 44,46 Surco 1 6,55 Surco 2 10,49 Surco 3 28,66 Surco 4 41,89 Régime en place dans l entreprise : niveau CCN + SURCO 1 salarié seul ou salarié + ayants droit Surco 2 5,18 Surco 3 27,57 Surco 4 41,12 Surco 2 5,18 Surco 3 27,57 Surco 4 41,12 Régime en place dans l entreprise : niveau CCN + SURCO 2 salarié seul ou salarié + ayants droit Surco 3 21,06 Surco 4 34,61 Surco 3 21,06 Surco 4 34,61 Régime en place dans l entreprise : niveau CCN + SURCO 3 salarié seul ou salarié + ayants droit OPTION Surco 4 13,56 OPTION Surco 4 13,56 MODALITÉS DE PAIEMENT DES COTISATIONS MENSUELLES Les cotisations ci-dessus sont prélevées d avance sur votre compte bancaire le 5 de chaque mois pour le mois en cours, par le délégataire de gestion GPS Gestion Prestation Service SAS, pour le compte de l organisme assureur. Toute déclaration de changement de situation (changement de contrat, ajout ou retrait d un, résiliation, ) non communiquée avant l appel de cotisations, ne sera prise en compte qu au titre de l appel de cotisations suivant.! Joignez le relevé d identité bancaire d un compte courant. Les prélèvements bancaires ne peuvent pas être effectués sur un compte épargne. i Cotisation & Souscription en ligne : Pour avoir une estimation de votre cotisation individuelle et pour souscrire au contrat en simplifiant vos démarches, connectez-vous à votre Espace assuré sur (rubrique Offres individuelles). Pour ce faire, utilisez votre n d adhérent et votre mot de passe joints à votre carte de Tiers payant et disponibles sur demande à GPS. MALAKOFF MEDERIC PREVOYANCE - Institution de Prévoyance du Groupe Malakoff Médéric régie par le Code de la Sécurité Sociale, 21 rue Laffitte, Paris

5 Les cotisations sont intégralement à la charge du souscripteur et prélevées sur son compte bancaire (salarié d une entreprise relevant de la CCN HCR) COTISATIONS MENSUELLES PAR PERSONNE Applicables à compter du sous réserve d évolution au moment de la souscription Ayants droit Régime en place dans l entreprise : Salarié seul (CCN, Surco 1, 2, 3, 4) FORMULES Base CCN 54,83 76,82 32,60 Base CCN +Surco 1* 63,97 89,54 37,92 Base CCN +Surco 2* 70,53 98,68 40,89 Base CCN +Surco 3* 91,54 128,10 50,36 Base CCN +Surco 4* 105,10 147,07 57,81 FORMULES Base CCN 37,92 53,10 23,59 Base CCN +Surco 1* 45,82 64,11 27,30 Base CCN +Surco 2* 51,01 71,39 30,13 Base CCN +Surco 3* 74,84 104,74 39,60 Base CCN +Surco 4* 88,18 123,42 47,06 * La famille n étant pas couverte par le régime souscrit par l entreprise les options Surco comprennent le niveau de garanties «Base CCN» Régime en place dans l entreprise : niveau CCN salarié + ayants droit Surco 1 7,90 12,72 4,69 Surco 2 13,09 21,86 7,90 Surco 3 31,24 49,98 18,74 Surco 4 44,46 69,82 26,68 Surco 1 6,55 11,00 3,94 Surco 2 10,49 18,27 6,29 Surco 3 28,66 45,86 17,20 Surco 4 41,89 65,71 25,14 Régime en place dans l entreprise : niveau CCN + SURCO 1 salarié + ayants droit Surco 2 5,18 9,15 3,20 Surco 3 27,57 42,74 16,55 Surco 4 41,12 65,79 24,67 Surco 2 5,18 9,15 3,20 Surco 3 27,57 42,74 16,55 Surco 4 41,12 65,79 24,67 Régime en place dans l entreprise : niveau CCN + SURCO 2 salarié + ayants droit Surco 3 21,06 33,69 12,64 Surco 4 34,61 55,38 20,77 Surco 3 21,06 33,69 12,64 Surco 4 34,61 55,38 20,77 Régime en place dans l entreprise : niveau CCN + SURCO 3 salarié + ayants droit OPTION Surco 4 13,56 21,69 8,13 OPTION Surco 4 13,56 21,69 8,13 MALAKOFF MEDERIC PREVOYANCE - Institution de Prévoyance du Groupe Malakoff Médéric régie par le Code de la Sécurité Sociale, 21 rue Laffitte, Paris

6 Comment compléter le bulletin de souscription? 1 - Remplissez vos coordonnées. 2 - Inscrivez la date d effet souhaitée de votre contrat. 3 - Choisissez la garantie complémentaire pour vous-même. 4 - Et / ou choisissez la garantie complémentaire pour l ensemble de vos ayants droit. 5 - Inscrivez les ayants droit. 6 - Datez et signez le bulletin PIECES A FOURNIR POUR SOUSCRIRE Le mandat SEPA complété et signé (OBLIGATOIRE) Votre relevé d identité bancaire (OBLIGATOIRE) A joindre uniquement si vous n avez pas encore communiqué ces documents GPS : Copie de l attestation de Sécurité sociale délivrée avec la carte VITALE (la vôtre et celle de vos ayants droit) Concubinage : attestation sur l honneur de vie maritale (sur papier libre) Partenaire de PACS : copie du Pacte Civil de Solidarité. Pour les s, selon leur qualité : certificat de scolarité, copie du contrat d apprentissage, copie de l attestation vitale délivrée par le régime étudiant, BESOIN D AIDE? Contactez votre conseiller i SOUSCRIPTION EN LIGNE : Pour simplifier vos démarches, vous pouvez souscrire à ce contrat directement depuis votre Espace assuré sur (rubrique Offres individuelles). Pour ce faire, utilisez votre n d adhérent et votre mot de passe joints à votre carte de Tiers payant et disponibles sur demande à GPS. et sur les sites dédiés MALAKOFF MEDERIC PREVOYANCE - Institution de Prévoyance du Groupe Malakoff Médéric régie par le Code de la Sécurité Sociale, 21 rue Laffitte, Paris

7 > DE LA BRANCHE DES HÔTELS, CAFÉS, RESTAURANTS BULLETIN DE SOUSCRIPTION - CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Malakoff Médéric Prévoyance A retourner à GPS ROMORANTIN CEDEX une fois complété à l encre noire et en majuscule, accompagné des pièces justificatives listées au verso INFORMATIONS SOUSCRIPTEUR (Salarié de la Branche des Hôtels, Cafés, Restaurants) N d assuré GPS (Mentionné sur votre carte de tiers payant) Cadre réservé NOM Prénom N Voie Voie Complément d adresse Code Postal Ville Téléphone Date de naissance N de Siret de l employeur : N de Sécurité Sociale : Raison sociale de l employeur : SOUSCRIPTION ET CHOIX DES (cochez les cases correspondant à votre choix) Date d effet : Je demande à souscrire : Base CCN Pour moi-même Pour les personnes à charge listées ci-dessous: Pour bien remplir ce bulletin de souscription, vous devez impérativement connaître la garantie souscrite par votre employeur. Le choix de votre régime individuel vient en complément de celui dont vous bénéficiez au sein de votre entreprise. Base CCN +Surco 1 Base CCN +Surco 2 Base CCN +Surco 3 Le contrat prend effet au plus tôt le premier jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription. Base CCN +Surco 4 Mon contrat prend effet à la date indiquée sur le certificat d adhésion que je vais recevoir après l enregistrement de ce bulletin de souscription. Je dispose d un délai de 30 jours de réflexion suivant la date d effet de mon contrat pour exercer mon droit de renonciation. Pour obtenir le remboursement intégral de la cotisation versée, il me suffit d adresser dans ce délai à : GPS ROMORANTIN Cedex - une lettre (recommandée avec avis de réception) avec la mention : «Je déclare renoncer à l adhésion au contrat Santé individuel HCR n et demande le remboursement de la somme que j ai versée». Le remboursement sera effectué dans les 30 jours suivant réception de ce courrier par GPS. Toutefois, si des prestations m ont été accordées, elles devront être préalablement et intégralement restituées. PERSONNES À CHARGE COTISANTES (voir conditions dans la brochure) Conjoint Nom Prénom Né(e) le N de Sécurité Sociale Enfant Enfant Enfant J autorise le transfert d informations entre la Sécurité sociale et GPS afin de bénéficier de la transmission automatique des décomptes (télétransmission - NOEMIE). Important : Si j y renonce au système NOEMIE, je devrai envoyer les décomptes originaux de ma caisse de Sécurité sociale à GPS pour bénéficier des prestations complémentaires. Pour refuser je dois le notifier par écrit ci-dessous en inscrivant la mention «Je ne souhaite pas bénéficier de la télétransmission» : <<...>> Je reconnais avoir reçu un exemplaire des Conditions générales, de la grille des prestations et des tarifs en vigueur à compter du 01/04/2014 sous réserve d évolution au moment de la souscription. J atteste l exactitude des renseignements contenus dans ce document et m engage à en signaler toute modification. Fait à le Signature du souscripteur : Les informations recueillies dans le présent formulaire sont indispensables à l enregistrement des contrats souscrits. Conformément à la loi Informatique et Libertés n du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, l assuré peut demander la communication, la rectification et, le cas échéant, la suppression de toute information le concernant qui figurerait dans tout fichier à l usage de l assureur, de ses réassureurs et mandataires. Sauf opposition écrite de sa part, ces informations peuvent être communiquées aux organismes de retraite ou d assurance du groupe Malakoff Médéric ainsi qu à leurs filiales et partenaires dont la liste lui sera transmise sur simple demande. Le droit d accès, de rectification et d opposition peut être exercé auprès de malakoffmederic.com ou Malakoff Médéric Pôle Informatique et Libertés - 21 rue Laffitte Paris cedex. BSI2002 Votre assureur pour ce contrat : MALAKOFF MÉDÉRIC PRÉVOYANCE Institution de Prévoyance du Groupe Malakoff Médéric régie par le Code de la sécurité sociale 21 rue Laffitte, PARIS V 5.00

8 i Souscription en ligne : Pour simplifier vos démarches, vous pouvez souscrire à ce contrat directement depuis votre Espace assuré sur (rubrique Offres individuelles). Pour ce faire, utilisez votre n d adhérent et votre mot de passe joints à votre carte de Tiers payant et disponibles sur demande à GPS. PIECES À FOURNIR POUR SOUSCRIRE Le mandat SEPA complété et signé (OBLIGATOIRE) Votre relevé d identité bancaire (RIB) (OBLIGATOIRE) A joindre uniquement si vous n avez pas encore communiqué ces documents à GPS Copie de l attestation de Sécurité sociale délivrée avec la carte VITALE (la vôtre et celle de vos ayants droit) Concubinage : attestation sur l honneur de vie maritale (sur papier libre) Partenaire de PACS : copie du Pacte Civil de Solidarité. Pour les s, selon leur qualité : certificat de scolarité, copie du contrat d apprentissage, copie de l attestation vitale délivée par le régime étudiant, RAPPEL DES MODALITES DE PAIEMENT DES COTISATIONS MENSUELLES Les cotisations ci-dessous sont prélevées d avance sur votre compte bancaire le 5 de chaque mois pour le mois en cours, par le délégataire de gestion GPS Gestion Prestation Service SAS, pour le compte de l organisme assureur. Joignez le relevé d identité bancaire d un compte courant. Les prélèvements bancaires ne peuvent pas être effectués sur un compte épargne. Toute déclaration de changement de situation (changement de contrat, ajout ou retrait d un, résiliation, ) non communiquée avant l appel de cotisations, ne sera prise en compte qu au titre de l appel de cotisations suivant. COTISATIONS MENSUELLES PAR PERSONNE - Applicables à compter du sous réserve d évolution au moment de la souscription Le salarié Régime en place dans l entreprise Niveau CCN salarié seul ou salarié + ayants droit Niveau CCN + SURCO 1 salarié seul ou salarié + ayants droit Niveau CCN + SURCO 2 salarié seul ou salarié + ayants droit Niveau CCN + SURCO 3 salarié seul ou salarié + ayants droit Surco 1 7,90 Surco 2 13,09 Surco 3 31,24 Surco 4 44,46 Surco 2 5,18 Surco 3 27,57 Surco 4 41,12 Surco 3 21,06 Surco 4 34,61 Surco 4 13,56 SALARIE Surco 1 6,55 Surco 2 10,49 Surco 3 28,66 Surco 4 41,89 Surco 2 5,18 Surco 3 27,57 Surco 4 41,12 Surco 3 21,06 Surco 4 34,61 Surco 4 13,56 Les ayants droit Régime en place dans l entreprise La famille n est pas couverte par le régime entreprise FORMULES Moins de 62 ans 62 ans et plus (Gratuité au 3 e enfant) FORMULES Moins de 62 ans 62 ans et plus (Gratuité au 3 e enfant) La famille est couverte par le régime entreprise Niveau CCN, salarié + ayants droit Niveau CCN + SURCO 1 salarié + ayants droit Niveau CCN + SURCO 2 salarié + ayants droit Base CCN 54,83 76,82 32,60 Surco 1 63,97 89,54 37,92 Surco 2 70,53 98,68 40,89 Surco 3 91,54 128,10 50,36 Surco 4 105,10 147,07 57,81 Moins de 62 ans 62 ans et plus (Gratuité au 3 e enfant) Surco 1 7,90 12,72 4,69 Surco 2 13,09 21,86 7,90 Surco 3 31,24 49,98 18,74 Surco 4 44,46 69,82 26,68 Surco 2 5,18 9,15 3,20 Surco 3 27,57 42,74 16,55 Surco 4 41,12 65,79 24,67 Surco 3 21,06 33,69 12,64 Surco 4 34,61 55,38 20,77 Base CCN 37,92 53,10 23,59 Surco 1 45,82 64,11 27,30 Surco 2 51,01 71,39 30,13 Surco 3 74,84 104,74 39,60 Surco 4 88,18 123,42 47,06 Moins de 62 ans 62 ans et plus (Gratuité au 3 e enfant) Surco 1 6,55 11,00 3,94 Surco 2 10,49 18,27 6,29 Surco 3 28,66 45,86 17,20 Surco 4 41,89 65,71 25,14 Surco 2 5,18 9,15 3,20 Surco 3 27,57 42,74 16,55 Surco 4 41,12 65,79 24,67 Surco 3 21,06 33,69 12,64 Surco 4 34,61 55,38 20,77 Niveau CCN + SURCO 3 salarié + ayants droit Surco 4 13,56 21,69 8,13 Surco 4 13,56 21,69 8,13 Pour consulter le détail des garanties, reportez-vous à la brochure.

9 Mandat de Prélèvement SEPA MANDAT Référence unique du mandat Zone réservée à GPS En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez GPS - Gestion Prestation Service à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de GPS. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Type de paiement : Paiement récurrent / répétitif Paiement ponctuel CREANCIER Nom du créancier GPS Gestion Prestation Service SAS Nom du créancier Adresse Identifiant Créancier SEPA Code Postal France Pays F R 3 7 Z Z Z I C S ROMORANTIN CEDEX Ville PAYEUR Votre nom / prénom Votre adresse Nom / Prénom du débiteur Numéro et nom de la rue A compléter par l adhérent Code Postal Ville Pays Les coordonnées de votre compte Numéro d identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) Code international d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) Signé à Lieu Le Date : JJ/MM/AAAA Signature veuillez signer ici Important : Merci de nous retourner ce mandat de prélèvement SEPA complété, signé et accompagné d un Relevé d Identité Bancaire (RIB). Nous vous rappelons que les prélèvements sur compte-épargne ne sont pas acceptés. GPS Gestion Prestation Service SAS - Capital R.C.S. Paris b N ORIAS (www.orias.fr) - Code APE 6622 Z

10 CONDITIONS GÉNÉRALES VALANT NOTICE D INFORMATION GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE S, ANCIENS S ET AYANTS DROIT Édition : 1er janvier 2012 Malakoff Médéric Prévoyance Institution de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale - 21 rue Laffitte Paris cedex 09 Une institution de prévoyance du groupe Malakoff Médéric malakoffmederic.com

11 HÔTELS CAFÉS RESTAURANTS - GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE «S, ANCIENS S ET AYANTS DROIT» HÔTELS CAFÉS RESTAURANTS - GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE «S, ANCIENS S ET AYANTS DROIT» S O M M A I R E PRÉAMBULE PRÉAMBULE... 3 DÉFINITIONS... 4 Article 1 - Cadre juridique Objet... 5 Article 2 - Souscription du contrat Évolution... 5 Article 3 - Bénéficiaires... 6 Article 4 - Conditions de souscription... 7 Article 5 - Prise d effet et cessation des garanties Changement de formule... 9 Article 6 - Résiliation du contrat Article 7 - Cotisation Article 8 - Prestations Article 9 - Prescription Article 10 - Territorialité Vous êtes salarié d une entreprise qui adhère au régime conventionnel HCR frais de santé mis en place par la Convention collective nationale des Hôtels Cafés Restaurants (accord du 6 octobre 2010). Vous pouvez souscrire un contrat individuel : Si vous êtes en activité, cela vous permet de compléter la couverture santé dont vous bénéficiez à titre obligatoire par l intermédiaire de votre entreprise, pour vous-même et/ou vos ayants droit. Si vous n êtes plus en activité (suspension ou rupture du contrat de travail), sous certaines conditions, cela vous permet ainsi qu à vos ayants droit de continuer de bénéficier d une couverture santé en relais de la période de garantie au titre de l entreprise. Également, la souscription de ce contrat individuel est possible pour vos ayants droit, dans le cas où ils souhaiteraient continuer de bénéficier de la garantie frais de santé suite à votre décès. Les différentes formules qui vous sont proposées dans le cadre de ce contrat individuel sont dédiées à votre branche professionnelle ; elles sont proposées et mises en oeuvre à l identique par chacun des groupes de protection sociale auxquelles appartiennent les Institutions désignées pour assurer le régime conventionnel HCR frais de santé. Votre adhésion individuelle est obligatoirement enregistrée auprès de l Institution ayant recueilli l adhésion de votre entreprise ou ancienne entreprise (ou mutuelle appartenant au même groupe), c est-à-dire : Malakoff Médéric Prévoyance, Institution de prévoyance relevant du Code de la Sécurité sociale, ayant son siège social 21 rue Laffitte PARIS, ci-après dénommée l organisme assureur. L organisme assureur a délégué la gestion administrative des contrats individuels, ainsi que la gestion des prestations de frais de santé, à : GPS Gestion Prestation Service SAS, immatriculée au RCS de Paris sous le n , ayant son siège social 51 avenue Hoche, PARIS ; Site administratif : 5 avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny Romorantin Lanthenay Adresse postale : GPS Romorantin CEDEX Article 11 - Contrôle de l organisme assureur Réclamation Informatique et libertés

12 HÔTELS CAFÉS RESTAURANTS - GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE «S, ANCIENS S ET AYANTS DROIT» HÔTELS CAFÉS RESTAURANTS - GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE «S, ANCIENS S ET AYANTS DROIT» DÉFINITIONS Bénéficiaire / assuré... Personne couverte par le contrat individuel. Garantie... Engagement de l organisme assureur, en contrepartie du paiement de la cotisation prévue au contrat, de verser une prestation en cas de dépenses de frais de santé couvertes par le contrat, engagées au cours d une période d assurance. Organisme assureur... Institution de prévoyance ou Mutuelle auprès de laquelle est souscrit le contrat individuel. Prestation... Exécution de la garantie par l organisme assureur ayant recueilli le contrat individuel. Sécurité sociale... Organisme gestionnaire d un régime de base obligatoire : régime général, régime Alsace Moselle, Mutualité Sociale Agricole, régime des étudiants. Souscripteur... Salarié ou ancien salarié d une entreprise adhérente au régime conventionnel frais de santé mis en place par la branche HCR, souscrivant à titre individuel le présent contrat ; le cas échéant, l ayant droit du salarié ou ancien salarié venant à décéder. ARTICLE 1 CADRE JURIDIQUE - OBJET Le présent contrat individuel, régi par le Livre IX, Titre III, du code de la Sécurité sociale (articles L et suivants), est souscrit auprès de Malakoff Médéric Prévoyance, Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale, ci-après dénommée l organisme assureur. Il a pour objet, en contrepartie du paiement des cotisations, d assurer aux s définis à l article 3 le remboursement de tout ou partie des frais de santé pris en charge par le régime général de la Sécurité sociale (ou autre régime de base) au titre de l assurance maladie ; toutefois, les conditions de garanties peuvent prévoir le remboursement de certains actes non pris en charge par la Sécurité sociale, sous réserve qu il s agisse de spécialités ou actes à caractère thérapeutique. Peuvent souscrire exclusivement : les salariés bénéficiant du régime conventionnel HCR (contrat collectif souscrit par l employeur), pour eux-mêmes et/ou leurs ayants droit, les salariés en suspension de contrat de travail cessant pendant cette période de bénéficier du régime conventionnel HCR, pour euxmêmes et/ou leurs ayants droit, les anciens salariés bénéficiant du régime conventionnel HCR (contrat collectif souscrit par l employeur) à la date de cessation ou rupture du contrat de travail, pour eux-mêmes et/ou leurs ayants droit, les ayants droit qui étaient garantis du chef d un salarié ou ancien salarié venant à décéder (c est-à- dire les ayants droit garantis au titre d un contrat collectif souscrit par l entreprise, ou garantis au titre d un contrat individuel souscrit par le salarié ou ancien salarié), Les souscripteurs ainsi définis deviennent membres participants de Malakoff Médéric Prévoyance. Le contrat est souscrit obligatoirement auprès de l organisme assureur qui a recueilli l adhésion de l entreprise au régime conventionnel HCR frais de santé, entreprise au sein de laquelle exercent les salariés ou ont exercé les anciens salariés. Le présent contrat répond aux critères qualifiant les contrats de responsables par référence aux articles L.871-1, R et R du Code de la sécurité sociale. ARTICLE 2 SOUSCRIPTION DU CONTRAT - EVOLUTION 2.1. Formation du contrat Le contrat est composé de deux parties indissociables : les présentes Conditions générales valant Notice d information, définissant les conditions d assurance, les obligations réciproques des parties, le Certificat d adhésion valant Conditions particulières émis par l organisme assureur ou pour son compte par l organisme ayant reçu délégation, définissant la date d effet de l adhésion, les s, la formule de garanties choisie par le souscripteur, le montant mensuel de la cotisation correspondante. et le cas échéant des avenants y afférant. Le contrat prend effet à la date indiquée au Certificat d adhésion et expire au 31 décembre suivant; il se renouvelle ensuite par tacite reconduction le 1er janvier de chaque année, sauf résiliation, dans les conditions de forme et délais exposées à l article Formules de garanties frais de santé proposées et articulation avec le contrat collectif de l entreprise Les formules proposées par le contrat sont : formule «TM», soit un niveau minimal de prestations (ticket ) formule «base CCN», soit un niveau de garanties identique à celui de l entreprise (conventionnel HCR), formule surcomplémentaire à choisir parmi plusieurs options, permettant un remboursement complémentaire au régime «base CCN» sur certains postes de soins. L adhésion à la formule surcomplémentaire est possible, exclusivement, en complément du régime de base (conventionnel HCR ou base CCN) ; l adhésion n est pas possible en complément de la formule «TM». Lorsque l entreprise a souscrit un contrat collectif obligatoire comportant un niveau de garanties surcomplémentaire, l adhésion individuelle à une formule surcomplémentaire supérieure s entend pour le différentiel de pres- 4 5

13 HÔTELS CAFÉS RESTAURANTS - GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE «S, ANCIENS S ET AYANTS DROIT» HÔTELS CAFÉS RESTAURANTS - GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE «S, ANCIENS S ET AYANTS DROIT» tations entre ces deux niveaux de garanties ; le montant de la cotisation est adapté en conséquence. Le salarié et ses ayants droit peuvent bénéficier d une formule différente. En revanche, tous les ayants droit déclarés doivent obligatoirement bénéficier de la même formule, c est-à-dire, soit «TM», soit «base CCN», soit «base CCN» complétée d une option surcomplémentaire Formalités de souscription Le souscripteur, c est-à-dire le salarié ou ancien salarié, ou en cas de décès de ce dernier l ayant droit, doit remplir un bulletin de souscription sur lequel il déclare les s et choisit la formule de garanties frais de santé ; ces déclarations servent de base à l établissement du Certificat d adhésion. Les choix effectués par le souscripteur s imposent aux s. Pour que la demande de souscription puisse être prise en compte, elle doit comporter toutes les pièces justificatives concernant les s déclarés, conformément aux indications précisées sur le bulletin de souscription (attestation carte vitale, justificatif de la qualité d ayant droit, ), une autorisation de prélèvement bancaire, ainsi qu un relevé d identité bancaire (RIB). Le souscripteur doit obligatoirement être titulaire ou co-titulaire du compte bancaire, ce compte devant obligatoirement être domicilié en France Faculté de renonciation Le souscripteur dispose de la faculté de renoncer au contrat, dans un délai de 30 jours calendaires révolus à compter de la date d effet du contrat. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au siège de l organisme assureur ou à l organisme ayant reçu délégation, suivant le modèle suivant : «Je soussigné. déclare renoncer à la souscription du contrat individuel HCR frais de santé n ayant pris effet le. et demande le remboursement de la cotisation déjà versée». Le remboursement intégral de la cotisation versée sera effectué dans les 30 jours suivant la réception de ce courrier. Toutefois, si des prestations ont été accordées, les sommes perçues par les s devront être préalablement et intégralement restituées. Les mêmes dispositions s appliquent ultérieurement en cas de modification du contrat acceptée par le souscripteur Évolution du contrat Les modifications apportées au contrat prennent effet à la date d effet précisée par l avenant ou le nouveau certificat d adhésion adressé au souscripteur par l organisme assureur ou pour son compte par l organisme ayant reçu délégation Environnement législatif et réglementaire Le niveau des garanties ainsi que le montant de la cotisation ont été définis en fonction de la législation et de la réglementation en vigueur à la date de leur prise d effet. L engagement de l organisme assureur est acquis pour autant que ce cadre perdure. En cas d instauration ou de modification par les Pouvoirs publics de taxes, contributions ou charges de toute nature et/ou en cas de modification de la législation ou de la réglementation, l organisme assureur est fondé à modifier le contrat afin d apporter les aménagements nécessaires, selon le cas, au niveau des cotisations et/ ou au niveau des prestations. ARTICLE 3 BENEFICIAIRES 3.1. Définition des s Selon le contrat souscrit, peuvent être s : - le salarié ou ancien salarié, tels que définis à l article 1 ; - les ayants droit tels que définis ci-après. Les ayants droit pris en charge par le contrat sont, sous réserve d avoir été déclarés : Le conjoint du salarié (ou ancien salarié), le vocable conjoint étant utilisé pour désigner : - le conjoint (non divorcé), - la personne liée par un PACS (pacte civil de solidarité), - le concubin, les deux concubins devant vivre sous le même toit (l adresse retenue par la Sécurité sociale faisant foi) et être libres de tout lien conjugal ou de PACS. Les enfants célibataires du salarié (ou ancien salarié) ou de son conjoint : - considérés par la Sécurité sociale comme à charge du salarié (ou ancien salarié) ou de son conjoint, - âgés de moins de 28 ans s ils justifient de la poursuite de leurs études y compris dans l Union européenne et sont affiliés à un régime obligatoire de sécurité sociale au titre des étudiants ou des assurés volontaires, - âgés de moins de 28 ans sous contrat d apprentissage, - âgés de moins de 26 ans à condition qu ils soient à la recherche d un premier emploi, inscrits au Pôle Emploi, et qu ils soient fiscalement à charge du salarié (ou ancien salarié) ou du conjoint (entrant dans le calcul du quotient familial ou bénéficiant d une pension alimentaire déductible du revenu imposable), - handicapés, quel que soit leur âge, s ils sont titulaires avant leur 21e anniversaire de la carte d invalide civil Affiliation et radiation de s Il appartient au souscripteur de déclarer : les nouveaux s qu il souhaite adjoindre au contrat (mariage, naissance ), pour prise en compte au 1er jour du mois suivant la réception de la demande ; les s qui ne remplissent plus les conditions requises (divorce, enfant cessant d être à charge ), et ce sans délai, afin d éviter que des prestations soient indûment versées ; Indépendamment de la radiation de l ensemble des s résultant de la résiliation du contrat (cf. article 6), il est précisé que la radiation de l un des s peut être demandée par le souscripteur : à l échéance annuelle du contrat : la demande doit être adressée au plus tard le 31 octobre, la radiation prenant effet au 31 décembre, en cas de changement de situation de famille, de chômage total du souscripteur ou en cas d affiliation à un régime obligatoire d entreprise (souscripteur ou conjoint) ; pour être recevable, la demande doit être adressée dans les 30 jours suivant l évènement, la résiliation prenant effet au dernier jour du mois de la réception de la demande. L affiliation de l ayant doit ainsi radié ne pourra être à nouveau recevable qu à l expiration d un délai de 24 mois, sauf changement de situation (changement de situation de famille, cessation de l obligation d affiliation à un régime d entreprise) tel qu évoqué ci-dessus. ARTICLE 4 CONDITIONS DE SOUSCRIPTION 4.1. Salariés en activité Tout salarié bénéficiant à titre obligatoire du régime conventionnel HCR frais de santé par l intermédiaire de son entreprise, et tant que cette condition est remplie, peut souscrire au présent contrat, comportant : pour lui-même : une adhésion à une formule surcomplémentaire, et/ou au bénéfice de ses ayants droit non couverts par le régime collectif d entreprise «base CCN» : - une adhésion à la formule «base CCN», complétée le cas échéant d une option surcomplémentaire, - ou une adhésion à la formule «TM». et/ou au bénéfice de ses ayants droit couverts par le régime collectif d entreprise «base CCN» : - une adhésion à une formule surcomplémentaire, Les dispositions applicables en cas de suspension ou cessation du contrat de travail du salarié sont exposées aux deux articles suivants Salariés dont le contrat de travail est suspendu Lorsqu un salarié et le cas échéant ses ayants droit cessent temporairement de bénéficier des garanties du régime mis en place par l entreprise* (c est-à-dire régime HCR des salariés et éventuelle extension aux ayants droits), du fait de la suspension de son contrat de travail, celuici peut, afin de bénéficier d une continuité de la couverture frais de santé, souscrire l une des formules du présent contrat pour une durée déterminée, c est à dire : du 1er jour du mois civil suivant la date de suspension des garanties du régime d entreprise * Pour mémoire, il est rappelé que les garanties du régime d entreprise sont suspendues en cas de suspension du contrat de travail, sauf pendant les périodes donnant lieu à maintien de rémunération par l employeur ou indemnisation de la Sécurité sociale. 6 7

14 HÔTELS CAFÉS RESTAURANTS - GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE «S, ANCIENS S ET AYANTS DROIT» HÔTELS CAFÉS RESTAURANTS - GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE «S, ANCIENS S ET AYANTS DROIT» jusqu au dernier jour du mois civil précédant la reprise d activité. La demande doit être faite au plus tard dans les 15 jours suivant la date d effet de la suspension du contrat de travail. EN PRÉSENCE D UN CONTRAT INDIVIDUEL SOUSCRIT PENDANT LA PÉRIODE D ACTIVITÉ En égard à la nature complémentaire du présent contrat, la suspension des garanties du régime de l entreprise rappelée ci-dessus, s applique obligatoirement, pour la même période, au contrat individuel souscrit par le salarié pendant sa période d activité (article 4.1), tant pour luimême que pour ses éventuels ayants droit. Toutefois, afin de bénéficier d une continuité de couverture, le salarié peut compléter son contrat individuel par une adhésion temporaire à la formule correspondant au régime de son entreprise (c est-à-dire «base CCN» et le cas échéant surcomplémentaire), ceci pour la durée de suspension des garanties du régime d entreprise Cessation du contrat de travail anciens salariés Tout salarié bénéficiant à titre obligatoire du régime conventionnel HCR frais de santé par l intermédiaire de son entreprise peut, en cas de cessation ou rupture du contrat de travail, souscrire un contrat individuel comportant : au bénéfice de lui-même et de ses ayants droit - une adhésion à la formule «base CCN», complétée le cas échéant dune option surcomplémentaire, - ou une adhésion à la formule «TM». La formule bénéficiant à l ancien salarié et à ses ayants droit peut être différente. En revanche, il est rappelé que les ayants droit doivent tous bénéficier de la même formule. L adhésion au bénéfice des seuls ayants droit n est pas possible. Pour être recevable, la souscription doit être demandée dans les 6 mois qui suivent la cessation ou rupture du contrat de travail. Toutefois, lorsque l ancien salarié est indemnisé par le régime d assurance chômage et bénéficie du dispositif de portabilité* par l intermédiaire de son ancienne entreprise, le point de départ de ce délai de 6 mois est reporté à l issue de la période de portabilité. EN PRÉSENCE D UN CONTRAT INDIVIDUEL SOUSCRIT PENDANT LA PÉRIODE D ACTIVITÉ Si pendant sa période d activité le salarié avait souscrit un contrat individuel dans les conditions visées à l article 4.1, les dispositions suivantes s appliquent : en cas de contrat souscrit par le salarié à son seul bénéfice, à une formule surcomplémentaire, l ancien salarié peut : - adhérer à la formule «base CCN» et, soit maintenir, soit résilier l option surcomplémentaire, - ou adhérer à la formule «TM», ce qui entraîne de plein droit la résiliation de l option surcomplémentaire, - à défaut le contrat est résilié de plein droit. en cas de souscription du salarié au bénéfice de ses ayants droit, quelle que soit la formule retenue : le contrat ne peut perdurer que si l ancien salarié complète son contrat par une adhésion pour lui-même (même formule que les ayants droit ou formule différente) ; à défaut, le contrat est résilié de plein droit. Si l ancien salarié ne souhaite pas être couvert dans le cadre du présent contrat individuel, le contrat souscrit pendant sa période d activité sera résilié de plein droit à la même date d effet que la cessation des garanties au titre du régime conventionnel HCR frais de santé appliqué par l entreprise, tant pour luimême que pour ses ayants droit. CAS PARTICULIER : LES SAISONNIERS Les salariés disposant d un contrat de travail à caractère saisonnier, conformément aux dispositions de l article 14 de la convention collective, dans la mesure où ils peuvent être appelés à reprendre une activité au sein de la Branche dans le cadre d un nouvel emploi saisonnier et afin d éviter une rupture de leur couverture santé, peuvent souscrire un contrat individuel dans les conditions susvisées, et ce qu ils soient ou non indemnisés par le régime d assurance chômage. À cet effet, ils pourront souscrire un contrat individuel à durée déterminée de façon à permettre qu ils soient couverts pendant 12 mois maximum à compter de la date de cessation de leur contrat de travail. Cette adhésion cesse de plein droit avant l expiration de ce délai de 12 mois en cas de reprise d activité, au dernier jour du mois de la reprise d activité. Toutefois, en cas de reprise d activité au sein d une entreprise relevant de la branche HCR pour une durée inférieure à 1 mois civil complet (condition pour bénéficier du régime conventionnel HCR), le contrat ne sera pas résilié avant l expiration du délai de 12 mois. Il appartient aux intéressés d apporter la justification du caractère saisonnier de leur contrat de travail. Au plus tard à l expiration de ce délai de 12 mois, l ancien salarié saisonnier n ayant pas repris d activité professionnelle pourra demander à souscrire dans les conditions visées ci-dessus pour les autres anciens salariés Ayants droit garantis du chef d un salarié ou ancien salarié décédé Les ayants droit garantis du chef d un salarié ou ancien salarié décédé, que le bénéfice de cette garantie soit issu du contrat collectif souscrit par l employeur ou du contrat individuel souscrit dans le cadre des présentes conditions générales par le salarié ou ancien salarié (articles 4.1 et 4.3), peuvent demander à souscrire un contrat comportant : la formule «base CCN», complétée le cas échéant d une option surcomplémentaire, ou la formule «TM». Il est rappelé que les ayants droit doivent tous bénéficier du même niveau de garanties. Pour être recevable, la souscription doit être demandée dans les 6 mois qui suivent le décès. À défaut de souscription en leur nom, les ayants droit cessent de bénéficier des garanties au dernier jour du mois au cours duquel est survenu le décès du salarié ou ancien salarié, le contrat souscrit par ce dernier étant résilié de plein droit.article 5 PRISE D EFFET ET CESSATION DES GARANTIES CHANGEMENT DE FORMULE 5.1. Prise d effet des garanties En préambule, il est précisé que la prise d effet des garanties ne peut en aucun cas être antérieure à celle du régime d entreprise (conventionnel HCR), notamment lorsque l affiliation à ces deux régimes intervient simultanément. Les s déclarés lors de la souscription du contrat bénéficient au plus tôt des garanties de la formule choisie : à compter du 1er jour du mois civil qui suit la réception de la demande de souscription complète* (bulletin de souscription et pièces justificatives), à l exception des postes optique et dentaire, et à compter du 1er jour du 2e mois civil suivant la réception susvisée pour les postes optique et dentaire (carence d un mois). La même règle est appliquée en cas de déclaration postérieure d un nouveau, les dates d effet étant déterminées en fonction de la date de réception de la demande*. Toutefois, aucune carence n est appliquée dans les cas suivants : en cas de souscription d une formule de garanties d un niveau identique à la couverture antérieure (suspension ou rupture du contrat de travail, décès du salarié ou de l ancien salarié), en cas de changement de formule pour un niveau de garanties moins élevé Modalités de changement de formule Le changement de formule vers un niveau de garanties plus élevé («TM» vers «base CCN», ajout ou modification de l option surcomplémentaire) est possible à tout moment ; le changement prend effet au 1er jour du mois civil suivant la réception de la demande, avec application d une carence d un mois pour les postes optique et dentaire (cf. article 5.1). * cf. notice d information du régime d entreprise : maintien temporaire des garanties en cas de cessation du contrat de travail ouvrant droit à indemnisation par le régime d assurance chômage * Le souscripteur peut, sur le bulletin de souscription, demander une prise d effet à une date postérieure, qui sera en tout état de cause le 1er jour d un mois civil (avec une carence d un mois pour les postes optique et dentaire). 8 9

15 HÔTELS CAFÉS RESTAURANTS - GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE «S, ANCIENS S ET AYANTS DROIT» HÔTELS CAFÉS RESTAURANTS - GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE «S, ANCIENS S ET AYANTS DROIT» Le changement de formule vers un niveau de garanties moins élevé est possible uniquement après 24 mois d adhésion de date à date ; le changement prend effet au 1er jour du mois civil suivant la réception de la demande. Cependant, en cas d évolution de la situation familiale du souscripteur (mariage, divorce, naissance ), ainsi qu en cas de chômage total, celui-ci peut changer de formule, sous réserve d en faire la demande dans les 30 jours suivant l évènement. La modification prend effet au 1er jour du mois civil suivant la réception de la demande.5.3. Cessation des garanties Les garanties cessent pour chaque à la date à laquelle il ne répond plus aux conditions requises au sens du contrat (cf. définitions à l article 3.1). Pour les ayants droit, les garanties cessent en outre à la date de leur radiation demandée par le souscripteur, conformément aux dispositions de l article 3.2. Les garanties cessent en tout état de cause, pour l ensemble des s, à la date de résiliation du contrat. Lorsque les droits à garanties cessent, le souscripteur a l obligation de restituer la carte de tiers payant et d aviser les professionnels de santé auxquels lui et/ou ses ayants droit s font habituellement appel afin que ceuxci mettent à jour leurs fichiers informatiques servant au processus de télétransmission. Les prestations qui s avèreraient avoir été indument versées feront l objet d une répétition de l indu. ARTICLE 6 RÉSILIATION DU CONTRAT Le contrat est résilié de plein droit au dernier jour du mois civil au cours duquel les conditions de souscription cessent d être réunies, c est-àdire dans les cas suivants : le salarié ou ancien salarié souscripteur cesse de bénéficier du régime conventionnel HCR frais de santé par l intermédiaire du contrat collectif de l entreprise, sous réserve des dispositions des articles 4.2 et 4.3 (suspension / cessation du contrat de travail); en cas de contrat souscrit au bénéfice des seuls ayants droit, lorsque le dernier d entre eux cesse d être garanti (cf. article 5.3) ; en cas de contrat souscrit pour une période déterminée, au terme prévu lors de la souscription, conformément aux dispositions exposées aux articles 4.2 (salariés en suspension de contrat de travail) et 4.3 (saisonniers) ; en cas de décès du souscripteur. Le contrat peut être résilié à l initiative du souscripteur, par lettre recommandée avec accusé réception adressée au siège de l organisme assureur ou de l organisme ayant reçu délégation, dans les cas suivants : à l échéance annuelle du contrat : la demande doit être adressée au plus tard le 31 octobre, la résiliation prenant effet au 31 décembre ; en cas de changement de situation de famille, de chômage total du souscripteur ou en cas d affiliation à un régime obligatoire d entreprise (souscripteur ou conjoint) ; pour être recevable, la demande doit être adressée dans les 30 jours suivant l évènement, la résiliation prenant effet au dernier jour du mois de la réception de la demande ; dans le cadre de la faculté de renonciation au contrat exposée à l article 2.4. En cas de résiliation à l initiative du souscripteur, celui-ci ne pourra demander à souscrire à nouveau un contrat dans le cadre des présentes conditions générales avant l expiration d un délai de 24 mois, sauf si la demande fait suite à un changement de situation tel qu évoqué ci-dessus (changement de situation de famille, cessation de l obligation d affiliation à un régime d entreprise) Le contrat peut être résilié à l initiative de l organisme assureur, en cas de non paiement des cotisations par le souscripteur (cf. article 7.3). ARTICLE 7 COTISATION 7.1. Montant de la cotisation La cotisation, exprimée sous forme de forfait mensuel non proratisable, est fixée au Certificat d adhésion. Son montant est fonction : du nombre de s déclarés, selon une structure de cotisation Adulte / Enfant ; pour les salariés, anciens salariés et ayants droit, selon leur âge au 1er janvier de l année (moins de 62 ans ou 62 ans et plus) ; du régime de Sécurité sociale d appartenance (régime général ou Alsace Moselle). Le montant de la cotisation ainsi fixée inclut les taxes et/ou contributions obligatoires en vigueur. Dans le cadre des dispositions de l article 4 de la Loi n du 31 décembre 1989 (Loi Evin) et du décret n du 30 août 1990, il est précisé que les tarifs ne peuvent être supérieurs de plus de 50 % aux tarifs globaux applicables aux salariés en activité (pour une garantie identique), pour les s suivants : anciens salariés s d une allocation versée par le régime d assurance chômage (Pôle Emploi), d une rente d incapacité ou d invalidité ou d une pension de retraite, ainsi que les ayants droit garantis du chef d un salarié décédé Évolution de la cotisation avis d échéance annuelle Le montant de la cotisation est ajusté à chaque échéance annuelle, en fonction notamment de l évolution de la consommation médicale (indice CMT), des taxes et/ou contributions éventuellement modifiées, des résultats techniques du périmètre de mutualisation constitué des contrats individuels souscrits dans le cadre des présentes Conditions générales, auprès de l un des trois organismes assureurs désignés par la branche HCR. L organisme assureur ou pour son compte l organisme ayant reçu délégation, adresse au souscripteur un avis d échéance annuelle. Si l avis d échéance est adressé au moins 15 jours avant le 31 octobre, le souscripteur souhaitant dénoncer son contrat devra le faire dans les conditions de délai et de forme exposées à l article 6. Si l avis d échéance est adressé moins de 15 jours avant le 31 octobre ou postérieurement, le souscripteur souhaitant dénoncer son contrat disposera d un délai de 20 jours à compter de l envoi de l avis, dans les conditions de forme exposées à l article 6 ; la résiliation prend alors effet au 31 décembre ou postérieurement au dernier jour du mois de la réception de la demande Paiement de la cotisation La cotisation est payable mensuellement, pour le mois en cours (terme à échoir), par prélèvement sur un compte bancaire ouvert en France, le 5ème jour du mois ou le 1er jour ouvré qui suit. À défaut du paiement de l intégralité de la cotisation dans les conditions ci-dessus, une mise en demeure est adressée au souscripteur par lettre recommandée avec compte par l organisme ayant reçu délégation. En cas de non paiement persistant, le contrat est résilié sans nouvel avis au terme d un délai de quarante jours à compter de l envoi de la mise en demeure. ARTICLE 8 PRESTATIONS 8.1. Contrat responsable Le régime frais de santé répond aux critères qualifiant les contrats de responsables par référence aux articles L.871-1, R et R du code de la Sécurité sociale. DANS LE RESPECT DU PARCOURS DE SOINS : Le contrat prévoit le remboursement des frais occasionnés par le médecin traitant ou le médecin correspondant, à hauteur d un minimum de : 30 % du tarif opposable des consultations, 30 % du tarif servant de base au remboursement de la Sécurité sociale pour les médicaments prescrits et pris en charge par cet organisme à hauteur de 65 %, 35 % du tarif servant de base au calcul des prestations de la Sécurité sociale pour les frais d analyses ou de laboratoire prescrits. Le contrat prend en charge l intégralité des dépassements d honoraires encadrés sur les actes techniques pratiqués par les médecins exerçant à titre libéral une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d anesthésie-réanimation ayant opté pour l option de coordination (à compter du 23 mars 2012). EN CAS DE NON RESPECT DU PARCOURS DE SOINS : Le contrat ne compense pas la réduction par la Sécurité sociale du taux de sa prise en charge et ne rembourse pas les dépassements d honoraires autorisés, en cas de non respect du parcours de soins, c est-à-dire dans les cas suivants: absence de désignation de médecin traitant, consultation d un autre médecin sans prescription du médecin traitant, sauf cas où un accès direct est autorisé par la réglementation (urgence, consultation de certains spécialistes ) 10 11

16 HÔTELS CAFÉS RESTAURANTS - GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE «S, ANCIENS S ET AYANTS DROIT» HÔTELS CAFÉS RESTAURANTS - GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE «S, ANCIENS S ET AYANTS DROIT» refus par le patient d accès à son dossier médical par le professionnel de santé qui en aurait fait la demande (lorsque le processus sera généralisé). DANS TOUS LES CAS : Le contrat ne prend pas en charge la participation forfaitaire mise à la charge de l assuré : pour les consultations réalisées par un médecin en ville, en établissement ou en centre de santé (hors hospitalisation) et les actes de biologie médicale. pour les médicaments délivrés hors hospitalisation, les actes effectués par un auxiliaire en ville ou en établissement ou centre de santé (hors hospitalisation), les transports effectués en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi à l exception des transports d urgence. Le contrat prend en charge, au minimum au niveau du ticket la participation des assurés pour l ensemble des actions de prévention figurant sur la liste fixée par arrêté ministériel, auxquelles peuvent effectivement prétendre les s définis au présent contrat, soit lors de la mise en oeuvre du régime frais de santé : scellement prophylactique des puits, sillons et fissures réalisé avant le 14e anniversaire (1er et 2e molaires, une fois par dent), détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en 2 séances maximum, bilan du langage oral et/ou bilan d aptitudes à l acquisition du langage écrit, à condition qu il s agisse d un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans, dépistage de l hépatite B, dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans, pour l un des actes suivants : audiométrie tonale ou vocale, audiométrie tonale avec tympanométrie, audiométrie vocale dans le bruit, audiométrie tonale et vocale, audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie, acte d ostéodensitométrie remboursable par l assurance maladie obligatoire, pour les femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans, vaccinations seules ou combinées : diphtérie tétanos et poliomyélite, coqueluche avant 14 ans, hépatite B avant 14 ans, BCG avant 6 ans, rubéole pour les adolescentes qui n ont pas été vaccinées et les femmes non immunisées désirant un enfant, haemophilus influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de 18 mois Frais de santé pris en charge Le contrat n intervient pas pour les actes n ayant pas fait l objet d une prise en charge de la Sécurité sociale, sauf indication contraire figurant au tableau des prestations, concernant en tout état de cause des spécialités ou actes à caractère thérapeutique. La formule surcomplémentaire intervient uniquement en cas de reste à charge après intervention de l un des contrats de base «conventionnel HCR» ou «base CCN». Pour les postes faisant l objet d une prise en charge par la Sécurité sociale, le niveau des prestations est établi en fonction de la codification des actes médicaux, du montant de base du remboursement et de la législation ou règlementation en vigueur à la date des soins. Les frais doivent avoir été engagés pendant la période de garantie (la date de début des soins figurant sur le décompte de la Sécurité sociale doit être comprise dans ladite période). La date des soins et le montant des dépenses engagées sont ceux retenus par la Sécurité sociale et figurant sur le décompte de cet organisme (ou, pour les actes non pris en charge par la Sécurité sociale, figurant sur la facture délivrée par le professionnel de santé). En aucun cas l organisme assureur ne prend en charge les dépassements d honoraires ne faisant pas l objet d une déclaration à la Sécurité sociale. Concernant les spécialités médicales non remboursées par la Sécurité sociale : les actes d ostéopathie, de chiropractie et d étiopathie sont remboursés, dans la limite du montant précisé au tableau de garanties, sous réserve que les praticiens exerçant ces spécialités puissent justifier : pour les ostéopathes, d être titulaire du titre d ostéopathie dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession ; pour les chiropracteurs, d être titulaire d un diplôme délivré par une école en France dont la formation est conforme aux exigences de l Union européenne de Chiropracticiens ou par un institut agréé par l Union européenne de Chiropracticiens et être membres de l Association Française de Chiropratique (AFC) ; pour les étiopathes, être reconnus professionnellement et habilités à réaliser de tels actes. Les demandes de prestations sont prescrites à l expiration d un délai de deux années suivant la date des soins ainsi définie. Pour les assurés relevant du régime de base Alsace Moselle, le niveau de prestations est ajusté afin de garantir un niveau de couverture global (régime de base + formule souscrite) identique pour tout assuré en France, quel que soit son régime social d appartenance. Concernant les prestations exprimées sous forme de forfait pour une période donnée (une année, deux années ), le forfait non atteint ou non utilisé sur une période n est pas reporté lors de la période suivante Principe indemnitaire Le total des remboursements au titre du présent contrat, de la Sécurité sociale et de tout autre organisme complémentaire le cas échéant, ainsi que les pénalités financières, la contribution forfaitaire et les franchises médicales, ne peut excéder le montant des dépenses engagées. Les assurés bénéficiant auprès d un autre organisme assureur de garanties de même nature peuvent obtenir une indemnisation au titre du présent contrat, dans la limite des frais restant à charge. À cette fin, les décomptes de remboursement établis par un autre organisme assureur doivent être communiqués par l assuré. Lorsque les prestations sont exprimées sous forme de forfait ou de pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS), cellesci s entendent dans la limite des frais restant à charge. Ces dispositions ne s appliquent pas au cas particulier de l allocation de naissance ou d adoption Modalités de remboursement Lorsque les frais engagés ont fait l objet d une prise en charge de la Sécurité sociale avec télétransmission du décompte par cet organisme, l assuré n a pas à envoyer l original de ce décompte, ni aucune pièce justificative émanant de l établissement de soins ou du professionnel de santé. L assuré doit toutefois conserver l ensemble de ces pièces (dont liste infra), qui peuvent lui être demandées lors du traitement du dossier de remboursement. Lorsque les frais engagés n ont pas fait l objet d une télétransmission par la Sécurité sociale, l assuré doit adresser tous les justificatifs correspondants. Les pièces justificatives sont les suivantes : Quelle que soient la nature des dépenses engagées : - les décomptes originaux de remboursement de la Sécurité sociale, - le cas échéant, le décompte original d une autre mutuelle ayant déjà procédé à un remboursement partiel. En cas d hospitalisation : - la facture acquittée de l établissement hospitalier mentionnant les frais engagés, la participation de la Sécurité sociale ainsi que, le cas échéant, la codification de l acte opératoire ; - le reçu du ticket indiquant la nature des soins et la participation de la Sécurité sociale. Pour l orthodontie : - la facture détaillée précisant le semestre de traitement concerné ainsi que les dates de début et de fin de semestre ; - la notification éventuelle de refus de prise en charge de la Sécurité sociale et éventuellement celle relative à un traitement de contention. Pour les prothèses dentaires : - l original de la facture détaillée et acquittée des frais engagés précisant la codification en lettres-clé des travaux effectués. Pour l optique : - pour les lunettes : la facture de l opticien indiquant les frais réellement engagés pour les verres et la monture (facturés distinctement) ; - pour les lentilles de contact correctrices, la facture détaillée des frais engagés, ainsi que la prescription médicale datant de moins de deux ans. Pour la cure thermale : - la (les) facture(s) détaillée(s) avec les frais d hébergement, de transport, de soins et d honoraires des médecins. Pour les prestations non prises en charge par la Sécurité sociale : - la facture délivrée par le professionnel de santé (lentilles correctrices, ostéopathie, chiropractie...). Pour l allocation de naissance ou d adoption : - un acte de naissance de l enfant nouveauné. Ce forfait est versé autant de fois que d enfant(s) né(s)

17 HÔTELS CAFÉS RESTAURANTS - GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE «S, ANCIENS S ET AYANTS DROIT» HÔTELS CAFÉS RESTAURANTS - GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE «S, ANCIENS S ET AYANTS DROIT» Il est étendu aux cas d adoption plénière sur présentation du jugement définitif d adoption Subrogation L organisme assureur est, pour le remboursement des prestations, subrogée dans les droits et actions de l assuré, contre les tiers responsables d un accident ayant exposé l assuré à des dépenses de santé, dans la limite des sommes versées. Dans cette hypothèse, l assuré doit fournir à l organisme assureur, dans les meilleurs délais, tous les éléments nécessaires à la mise en oeuvre de la procédure Expertise médicale L organisme assureur peut avoir recours à une expertise médicale effectuée par son médecin conseil ou tout autre professionnel de santé, en cas de dépenses anormalement élevées et/ou répétées ou encore en cas de suspicion de fraude Les résultats de l expertise sont communiqués à l assuré par lettre recommandée. L assuré qui conteste ces résultats devra, faute de quoi il est réputé les avoir acceptés, communiquer sous trente jours les coordonnées du médecin chargé de le représenter dans une entrevue amiable avec le médecin conseil de l organisme assureur. En cas de désaccord, il sera formé une commission d arbitrage comprenant, outre ces deux médecins, un troisième désigné par leurs soins ou, s ils n ont pu s accorder, désigné par le président du tribunal de grande instance de la résidence de l assuré sur requête de la partie la plus diligente. Chaque partie supporte les honoraires de son médecin, ceux du troisième médecin sont supportés à parts égales entre les deux parties. En cas de refus de l assuré de répondre à ce contrôle ou de communiquer les coordonnées de son médecin, ainsi qu en cas de désaccord persistant sur les résultats du contrôle, il appartient à l assuré de demander la nomination d un expert judiciaire, étant précisé que le paiement des prestations en cause sera suspendu tant que n interviendra pas une décision judiciaire irrévocable. ARTICLE 9 PRESCRIPTION Toutes les actions relatives aux garanties souscrites sont prescrites par un délai de deux ans à compter de l événement qui y donne naissance, dans les conditions et sous les réserves prévues à l article L du code de la Sécurité sociale. ARTICLE 10 TERRITORIALITE La garantie est acquise pour les frais de santé engagés sur le territoire français y compris les départements d outre mer. Elle s exerce cependant dans le monde entier en cas de séjour à l étranger n excédant pas trois mois hors pays formellement déconseillés par le Ministère des Affaires étrangères ainsi qu en cas de détachement du salarié par son entreprise au sens de la législation de la Sécurité sociale française. Pour les soins dispensés hors de France, les dépenses réelles prises en considération pour le calcul des prestations complémentaires peuvent, après avis du médecin conseil, être plafonnées à hauteur du prix habituellement pratiqué normalement en France pour des actes et soins équivalents, et ce que la Sécurité sociale ait ou non accordé sa prise en charge sur la base de son tarif de responsabilité. ARTICLE 11 CONTRÔLE DE L ORGANISME ASSUREUR - RECLAMATION IN- FORMATIQUE ET LIBERTES Contrôle L organisme assureur est soumis au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout PARIS Réclamation relative à l application du contrat En cas de difficultés dans l application du contrat, le souscripteur et ses éventuels ayants droit s, doivent s adresser en priorité à l organisme assureur. Si un différend persistait après réponse de l organisme assureur, et sans préjudice du droit d agir en justice, le souscripteur et ses éventuels ayants droit s peuvent s adresser au Médiateur du Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP), à l adresse suivante : 10 rue Cambacéres Paris. Le Médiateur peut être saisi uniquement après épuisement des procédures internes de traitement des réclamations, étant précisé que certains litiges ne relèvent pas de sa compétence (ex. la résiliation du contrat, l augmentation de la cotisation ou encore les procédures de recouvrement) Informatique et libertés Le souscripteur et ses éventuels ayants droit s sont protégés par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. Ils peuvent demander, en justifiant de leur identité, communication, rectification, opposition et suppression de toute information les concernant, qui figurerait sur tout fichier utilisé par l organisme assureur, ses mandataires et ses réassureurs, ainsi qu à tous ceux intervenant dans la gestion et l exécution du contrat. Le droit d accès, de rectification, d opposition et de suppression peut être exercé en s adressant au siège social de l organisme assureur

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