infirmier kinésithérapeute AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS avocat La protection de votre revenu, à la carte

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1 2015 INDEMNITÉS JOURNALIÈRES Professions Libérales Artisans & Commerçants La mutuelle des professions libérales et indépendantes AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS médecin La protection de votre revenu, à la carte chirurgien dentiste vétérinaire pharmacien pharmacien infirmier kinésithérapeute étudiant avocat architecte infirmier kinésithérapeute Libéraux, indépendants et gérants majoritaires ou associés de société avocat artisan commerçant expert comptable 100% déductible Loi Madelin En complément de votre Caisse de Retraite Obligatoire Vie privée et professionnelle Choix de Franchises courtes Possibilité de prendre un remplaçant Déductible Madelin En option : Frais médicaux et d hospitalisation à l étranger jusqu à

2 AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES SPÉCIAL TNS DEMANDE D'ADHÉSION (Adhésion avant 60 ans) Si parrainage, identité du parrain Adhérent : Votre conseiller AMPLI Mutuelle Déjà adhérent à AMPLI Mutuelle : Non, Si oui N d identité :... Nom :... Prénom :... Sexe : F, M Né(e) le : Nom de jeune fille :... Adresse :... Code postal : Ville :... Tél. : Tél. portable : ... N de Sécurité Sociale :, N d organisme d affiliation :... SIREN : Profession :... Spécialité :... Caisse de retraite :... Mode d exercice : Libéral, Mixte, Gérant majoritaire ou associé TNS Statut : Actif, Conjoint collaborateur, Étudiant, Retraité, Sans emploi Date de 1 ére installation : Situation de famille (cochez la case) : Marié(e), Célibataire, Veuf(ve), Divorcé(e), Séparé(e), Union libre ou Pacs Classes de risque : Classe 1.a : Professions libérales à l exception des agents commerciaux (et 1.b) Classe 1.b : Professions libérales : Infirmiers, Kinésithérapeutes et sages-femmes Classe 2 : Artisans, commerçants, autres TNS non agricoles, dont l activité est sédentaire (< km / an) et ne présente pas de caractère de dangerosité (voir règlement) Classe 3 : Toute profession TNS non agricole dont l activité est non sédentaire (> km / an) ou qui présente un caractère de dangerosité (voir règlement) Revenu professionnel brut de l année précédente :... euros Réduction Jeune professionnel : -25% sur les cotisations des 2 premières années soit 6 mois offerts Jeune praticien Libéral de moins de 40 ans et moins de 18 mois d installation, joindre justificatif (inscription à la Caisse de retraite, contrat de collaboration) Je demande mon adhésion à AMPLI Association..... ainsi qu aux contrats collectifs souscrits par celle-ci auprès d AMPLI Mutuelle. Je déclare avoir pris connaissance des statuts d AMPLI Association, d AMPLI Mutuelle, du règlement de la garantie mutualiste et des règlements collectifs de garanties valant notice d information dont un exemplaire m a été remis et en accepter les dispositions. L adhésion à AMPLI Association est nécessaire pour bénéficier des garanties assurées par AMPLI Mutuelle. 100% déductible Madelin Je désire bénéficier des dispositions fiscales de la loi MADELIN : OUI, NON Si vous exercez une activité libérale ou indépendante, vous pouvez bénéficier de la déductibilité de vos cotisations au titre de la loi du 11 février A... le... Signature Remplir le questionnaire médical à l attention du médecin conseil d AMPLI, le plier et le coller Ce questionnaire devra être inclus dans l enveloppe contenant la demande d adhésion. Les réponses aux questions posées sont obligatoires. A défaut de réponse, il ne sera pas possible de donner suite à votre demande d adhésion. Les informations collectées sont uniquement destinées à la gestion de votre dossier. Conformément à la loi n du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès et de rectification aux données personnelles vous concernant en vous adressant à AMPLI Mutuelle, Service Gestion - 27 Boulevard Berthier, PARIS cedex 17. Ce formulaire est aussi disponible en version téléchargeable demandez le au ou à 01/2015 Exemplaire AMPLI Mutuelle

3 AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES SPÉCIAL TNS INDEMNITÉS JOURNALIÈRES (Incapacité Temporaire de Travail) *Les franchises de 3, 14 et 30 jours en cas d accident passent respectivement à 14, 30 et 90 jours en cas de maladie. Choisissez la durée d indemnisation et la durée de franchise Montant de l indemnité journalière choisie Cotisation annuelle TTC IJ jusqu au 90 e jour d arrêt de travail Franchise unique 3 jours en cas d accident et 14 jours en cas de maladie* IJ jusqu au 365 e jour d arrêt de travail Franchise : 3 jours (accident) et 14 jours (maladie)*, 14 jours (accident) et 30 jours (maladie)*, 30 jours (accident) et 90 jours (maladie)* IJ jusqu au 1095 e jour d arrêt de travail Franchise : 3 jours (accident) et 14 jours (maladie)*, 14 jours (accident) et 30 jours (maladie)*, 30 jours (accident) et 90 jours (maladie)*, 365 jours Nota : Le montant de l ensemble des indemnités journalières souscrites ne doit pas excéder le 365 e des revenus annuels bruts de l assuré. HOSPITALISATION versée en cas d hospitalisation, même à domicile IJ jusqu au 365e jour d hospitalisation, même à domicile Franchise unique 3 jours ASSISTANCE PERSONNELLE MONDIALE (SMV) : 17 /AN Prise en charge des frais d hospitalisation à l étranger à concurrence de , Assistance à domicile, Service conseils vie pratique. COTISATION ANNUELLE TOTALE TTC VOTRE ÉTUDE PRÉVOYANCE EN LIGNE La réponse immédiate d un expert au : N vert : Appel gratuit depuis un poste fi xe

4 FACULTÉ DE RENONCIATION Conformément à la loi du 15 décembre 2005, vous disposez d un droit de renonciation dans un délai de 30 jours à compter du moment où vous avez été informé de la prise d effet du contrat. La renonciation entraîne le remboursement de l intégralité des cotisations versées sans aucune retenue possible. Il vous suffit de compléter ou de recopier le formulaire suivant et de l adresser à : AMPLI Mutuelle Service Gestion, 27 bld Berthier PARIS cedex 17. Nom :... Prénom :... Adresse :... Je vous prie de prendre note de ma renonciation à ma demande d adhésion au plan AMPLI-FAMILLE TNS que j ai contractée le... /... / et je vous demande de me rembourser l intégralité de mon versement, soit un montant de euros. Fait à... Signature COMMENT ADHÉRER 1. Demandez votre étude personnalisée chiffrée au ou sur 2. Remplissez cette demande d adhésion : en précisant le mode de paiement que vous avez choisi en remplissant la demande de prélèvement automatique, le cas échéant Déduction Madelin : cochez la case correspondante pour déduire vos cotisations dans les conditions de la loi Madelin. Réduction Jeunes Professionnels et Nouveaux Installés ; 3 mois offerts les 2 premières années; cochez la case correspondante et joignez le justificatif demandé. 3. Remplissez et scellez votre «Déclaration de Santé» confidentielle (sauf pour la SMV seule) : Glissez le tout dans une enveloppe suffisamment affranchie Ne joignez pas de règlement, un appel de cotisation vous sera envoyé 4. Adressez le tout à : AMPLI Mutuelle, 27 bld Berthier PARIS cedex 17 MODE DE PAIEMENT Vous pouvez régler votre cotisation au choix : par chèque en une seule fois, par prélèvement automatique, sans frais, en une ou plusieurs fois, à votre convenance En cas d option pour le prélèvement automatique, 1. Précisez le fractionnement de la cotisation choisi : Cotisation prélevée en 1 fois, 2 fois, 4 fois, 6 fois, 12 fois 2. Complétez le mandat de prélèvement SEPA ci-joint et joignez-le à votre demande d adhésion 27 bld Berthier PARIS cedex 17 Tél. : site : SIREN REGIE PAR LE LIVRE II DU CODE DE LA MUTUALITE

5 AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES À LA CARTE ARRÊT DE TRAVAIL POUR MALADIE OU ACCIDENT AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES a été conçu par des professionnels libéraux dans le but d apporter une solution sur mesure aux besoins spécifiques de protection sociale des professionnels des indépendants et de leur famille. POURQUOI SOUSCRIRE DES INDEMNITÉS JOURNALIÈRES? AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES SPÉCIAL TNS Compenser les insuffisances de votre Régime Obligatoire qui vous indemnise peu ou pas Faire face à vos charges et aux besoins de votre famille. Prendre un remplaçant durant votre absence. POURQUOI CHOISIR LES INDEMNITÉS AMPLI MUTUELLE? Opter pour une franchise courte Choisir une durée d indemnisation longue ; de 90 jours à 3 ans ou plus en cas d invalidité Réduire ses impôts dans le cadre de la Loi Madelin MODULEZ VOTRE SOLUTION SELON VOS BESOINS! Définissez les Indemnités journalières qui répondent le mieux à votre situation avec l aide conseillers spécialistes de la prévoyance. En fonction des droits spécifiques que vous accorde votre Régime Obligatoire, ils concevront avec vous la solution la plus juste. VOTRE ÉTUDE PRÉVOYANCE CHIFFRÉE La réponse immédiate d un expert au : N vert : Appel gratuit depuis un poste fi xe 27 bld Berthier PARIS cedex 17 Tél. : site : SIREN REGIE PAR LE LIVRE II DU CODE DE LA MUTUALITE 100% déductible Madelin

6 AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES SPÉCIAL TNS Une gamme complète de solutions pour les professionnels libéraux, indépendants et les gérants majoritaires ou associés de société! AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES SPÉCIAL TNS Mutuelle Santé Jeune professionnel Retraite Madelin RCP & PJ Prévoyance Épargne, Assurance vie Épargne salariale Un conseil! Une question à votre conseiller! N vert : Appel gratuit depuis un poste fi xe Pack Étudiants Déductible Loi MADELIN Créée par des libéraux et des indépendants il y a près de 50 ans, AMPLI est toujours une vraie mutuelle indépendante, sans but lucratif, gérée par des administrateurs bénévoles issus du monde libéral. SANTÉ, COLLECTIVE, PRÉVOYANCE, RC Pro, ÉPARGNE ET RETRAITE, bénéfi ciez du cadre fi scal le plus avantageux pour les professionnels libéraux et indépendants, leur famille et leurs salariés. AMPLI Mutuelle - 27 boulevard Berthier Paris cedex 17 - Téléphone : site : - SIREN RÉGIE PAR LE LIVRE II DU CODE DE LA MUTUALITÉ

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