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1 DOSSIER D OUVERTURE DE COMPTE > BANQUE > COMPTE BANCAIRE 1 / REMPLISSEZ INTÉGRALEMENT LE FORMULAIRE CI-APRÈS, DATEZ-LE SIGNEZ-LE. Si vous souhaitez garder une copie de votre dossier, pensez à photocopier le formulaire avant de nous envoyer l original. 2 / JOIGNEZ TOUTES LES PIÈCES JUSTIFICATIVES DEMANDÉES. Assurez-vous que vous transmettez bien les documents obligatoires à l ouverture de votre compte, en fonction du type d ouverture que vous réalisez (individuel ou joint/indivis). Vérifiez également que les pièces que vous joignez à votre dossier sont acceptées par Boursorama Banque. Dans le cas contraire, l ouverture de votre compte ne pourra être finalisée. En cas de refus de l ouverture de compte par Boursorama Banque ou renonciation de votre part, votre chèque annulé vous sera envoyé et votre dossier détruit.* Si vous avez des questions, n hésitez pas à nous contacter au (n Vert) du lundi au vendredi de 9 h à 20 h et le samedi de 9h à 16h. PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT À VOTRE DOSSIER TITULAIRE CO-TITULAIRE(S) Une photocopie lisible d un justificatif d identité en cours de validité (recto/verso pour la Carte Nationale d Identité, ou les 4 premières pages pour un passeport), ou une photocopie de votre carte de résident en France en cours de validité (recto/verso). Une photocopie d un justificatif de domicile ou un document fiscal de moins de 6 mois à votre adresse (facture d électricité, de gaz, d eau, de téléphone fixe ou internet, avis d imposition, taxe d habitation, taxe foncière ou tiers prévisionnel, quittance de loyer émanant d institutionnels, prime d assurance habitation). Les échéanciers sont autorisés pendant toute la durée couverte. w Les factures de téléphone mobile ne sont pas acceptées. Dans le cas où vous n avez pas de justificatif à votre nom : joindre un justificatif de domicile de votre hébergeur ainsi qu une déclaration sur l honneur manuscrite signée et datée attestant qu il vous héberge ainsi que la photocopie de sa pièce d identité en cours de validité. Un relevé d identité bancaire (RIB) à votre nom d un compte bancaire détenu dans un autre établissement. Un chèque d ouverture de compte d un montant minimum de 300 tiré sur un compte dont vous êtes titulaire dans un autre établissement. Vous devez libeller ce chèque à votre ordre et le signer au dos (ou le faire signer par le représentant légal le cas échéant). Ce montant sera disponible dès l ouverture de votre compte. Si vous choisissez de souscrire une carte bancaire : Salarié : Vos 2 derniers bulletins de salaire Et votre contrat de travail (si votre ancienneté dans l entreprise est de moins de 3 mois). Non salarié : Votre dernier avis d imposition. En cas de résidence fiscale à l étranger différente de votre adresse principale, joindre le justificatif correspondant. Le dossier d ouverture de compte signé. 3 / ENVOYEZ VOTRE DOSSIER COMPL SOUS ENVELOPPE NON AFFRANCHIE À : Boursorama Banque Service des Ouvertures de Comptes - Libre réponse quai du Point du Jour Boulogne Billancourt Cedex OU OU Boursorama, SA au capital de ,20 - RCS Nanterre , quai du Point du Jour Boulogne-Billancourt. * Sauf les originaux qui vous seront renvoyés.

2 DOSSIER D OUVERTURE DE COMPTE > BANQUE > COMPTE BANCAIRE VOS DONNÉES PERSONNELLES Tous les champs sont obligatoires. TITULAIRE A TITULAIRE B Si vous êtes client, précisez votre Identifiant... M. Mme Mlle Nom... Prénom... Nom de jeune fille... Date de naissance... Adresse principale code Postal... Ville... Pays... Téléphone domicile Téléphone portable Adresse Nationalité : Française Autre (précisez) :... Lieu de naissance... Dépt... Pays... Profession... Situation de famille : Marié(e) Célibataire Pacs Union libre Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Revenus moyens annuels bruts : < Entre et Entre et Entre et > Patrimoine : < Entre et Entre et Entre et Entre et > Je suis résident fiscal : Français Union Européenne Hors UE Je suis contribuable américain* : Oui Non Je souhaite faire de Boursorama Banque ma banque principale et y domicilier mes revenus : Oui Non Je souhaite investir chez Boursorama Banque : moins de 30 % de mon épargne entre 30 % et 60 % de mon épargne plus de 60 % de mon épargne * Vous avez le statut de contribuable américain si vous appartenez à l une au moins des trois catégories suivantes : Si vous êtes client, précisez votre Identifiant... M. Mme Mlle Nom... Prénom... Nom de jeune fille... Date de naissance... Adresse principale code Postal... Ville... Pays... Téléphone domicile Téléphone portable Adresse Nationalité : Française Autre (précisez) :... Lieu de naissance... Dépt... Pays... Profession... Situation de famille : Marié(e) Célibataire Pacs Union libre Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Revenus moyens annuels bruts : < Entre et Entre et Entre et > Patrimoine : < Entre et Entre et Entre et Entre et > Je suis résident fiscal : Français Union Européenne Hors UE Je suis contribuable américain* : Oui Non Je souhaite faire de Boursorama Banque ma banque principale et y domicilier mes revenus : Oui Non Je souhaite investir chez Boursorama Banque : moins de 30 % de mon épargne entre 30 % et 60 % de mon épargne plus de 60 % de mon épargne - Nationalité américaine - Détenteur de la «green card» - Etranger ayant fait l objet d une présence substantielle aux Etats-Unis. Personne ayant séjourné aux Etats-Unis plus de 31 jours au cours de l année N (année d imposition) et dont le total de jours de présence dans le pays de l année N, plus 1/3 des jours de présence de l année N-1, plus 1/6 des jours de présence de l année N-2, est supérieur à 183 jours. VOTRE COMPTE BANCAIRE BOURSORAMA BANQUE Le fonctionnement du Compte de dépôts et ses spécificités sont décrits au Chapitre 1 du Titre II des Conditions Générales Boursorama Banque. Le Compte Boursorama Banque est un compte de dépôt. Il est réservé à un usage personnel privé et n est donc pas destiné à une utilisation professionnelle. Je souhaite (nous souhaitons) ouvrir un compte bancaire Boursorama Banque : Choisissez le type de compte Individuel Joint Indivis (avenant à remplir) J effectue (nous effectuons) notre versement initial par chèque d un montant minimum de 300 libellé à mon ordre et signé au dos, tiré sur un compte dont je suis (nous sommes) titulaire (s) dans un autre établissement. Ce montant sera disponible dès l ouverture du compte. En cas de versement initial supérieur à , merci de nous indiquer la justification économique de ce montant : Epargne Revenu Donation/héritage Cession d actifs Gain au jeu Contrat d assurance-vie autres Boursorama, SA au capital de ,20 - RCS Nanterre , quai du Point du Jour Boulogne-Billancourt.

3 VOS MOYENS DE PAIEMENT Le fonctionnement des moyens de paiement et leurs spécificités sont décrits au Chapitre 2 du Titre II des Conditions Générales Boursorama Banque. Je souhaite (nous souhaitons) disposer d une carte bancaire GRATUITE : Carte Bleue Visa (1) Carte Visa Premier (2) À établir au nom du Débit immédiat Débit différé Débit immédiat Débit différé (1) Conditions de revenu mensuel de nets / mois minimum (2 025 nets/mois pour 2 titulaires) ou d encours dans nos livres (7 500 pour 2 titulaires) (2) Conditions de revenu mensuel de nets / mois minimum (3 600 nets/mois pour 2 titulaires) ou de d encours dans nos livres ( pour 2 titulaires) Délivrance des cartes sous réserve d acceptation par Boursorama Banque. En cas de non-utilisation de la carte bancaire pendant six mois, Boursorama Banque se réserve la possibilité de solliciter la restitution de ladite carte bancaire. Choisissez le visuel de votre Carte Bleue Visa À défaut d indication de votre part, votre Carte Bleue Visa sera réalisée avec le visuel classique (1 er visuel en partant de la gauche). Je souhaite (nous souhaitons) disposer de l assurance de protection de la vie courante Boursorama Protection (2,50 /mois pour un compte individuel et 3,50 /mois pour un compte joint). L assurance Boursorama Protection est souscrite auprès d Allianz IARD par l intermédiaire de Gras Savoye. Vous pourrez commander votre chéquier (envoi gratuit à domicile) en ligne sur votre Espace Client dès l ouverture effective de votre compte bancaire. Je souhaite (nous souhaitons) adhérer à l Assurance Comptes (2 /mois par titulaire) (Versement à nos ayants-droit d un capital en cas de décès accidentel correspondant à nos encours* chez Boursorama Banque de 3000 euros minimum et euros maximum). Clause bénéficiaire : Mon conjoint non divorcé ni séparé de corps ou mon partenaire avec lequel / laquelle je suis lié(e) par un Pacte Civil de Solidarité à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défaut, à mes héritiers. Cette clause pourra être modifiée une fois votre compte ouvert sur papier libre à adresser à Boursorama Banque, 18 quai du point du jour, BOULOGNE BILLANCOURT Cedex. * le montant de l encours correspondant à celui du dernier jour du mois précédant le décès. VOS COMPTES D ÉPARGNE Je souhaite (nous souhaitons) ouvrir un livret A : Livret A TITULAIRE A TITULAIRE B Le fonctionnement du Livret A et ses spécificités sont décrits au chapitre 5 du titre II des Conditions Générales de Banque. L apport initial doit être compris entre 10 et Le taux de rémunération est de 1 % nets (taux d intérêt en vigueur au 01/08/2014 susceptible de modification à l initiative des pouvoirs publics). Une même personne ne peut être titulaire que d un seul Livret A, ou d un seul compte spécial sur livret du Crédit mutuel ouvert avant le 1 er janvier 2009 (article L du code monétaire et financier). Sans préjudice de l imposition des intérêts indûment exonérés, les personnes physiques qui ont sciemment ouvert un Livret A ou un compte spécial sur livret du Crédit mutuel en contravention des dispositions de l article L du code monétaire et financier sont passibles d une amende fiscale égale à 2 % de l encours du livret surnuméraire (article 1739 A du code général des impôts). L établissement de crédit qui est saisi d une demande d ouverture d un livret A est tenu de vérifier préalablement à cette ouverture, auprès de l administration fiscale, si la personne détient déjà un livret A ou un compte spécial sur livret du Crédit mutuel. Aucun livret A ne peut être ouvert avant la réponse de l administration fiscale à l établissement de crédit. A cette fin, en cas de demande d ouverture d un livret A, l établissement de crédit transmet à l administration fiscale les informations suivantes : 1 Le nom, le prénom, le sexe, la date et le lieu de naissance du client, lorsqu il s agit d une personne physique ; 2 Le numéro SIR ou la raison sociale et l adresse du client, lorsqu il s agit d une personne morale Dans le cas où l administration fiscale répond que je possède par ailleurs un ou des livrets A ou comptes spéciaux sur livret du Crédit mutuel, je soussigné : (autorise/ n autorise pas) l administration fiscale à communiquer à BOURSORAMA BANQUE les informations suivantes : 1 Les codes du ou des établissements dans les comptes duquel ou desquels sont domiciliés le ou les livrets A ou comptes spéciaux sur livret du Crédit mutuel préexistants 2 Les codes guichets et, le cas échéant, les codes guichets de gestion auprès desquels le ou les livrets A ou comptes spéciaux sur livret du Crédit mutuel ont été ouverts ; 3 Les dates d ouverture du ou des livrets A ou comptes spéciaux sur livret du Crédit mutuel. Si j autorise la communication de ces informations, l établissement de crédit mentionné ci-dessus me les transmet par la suite. Dans le cas où l administration fiscale répond que je possède par ailleurs un ou des livrets A ou comptes spéciaux sur livret du Crédit mutuel, je soussigné : (autorise/ n autorise pas) l administration fiscale à communiquer à BOURSORAMA BANQUE les informations suivantes : 1 Les codes du ou des établissements dans les comptes duquel ou desquels sont domiciliés le ou les livrets A ou comptes spéciaux sur livret du Crédit mutuel préexistants 2 Les codes guichets et, le cas échéant, les codes guichets de gestion auprès desquels le ou les livrets A ou comptes spéciaux sur livret du Crédit mutuel ont été ouverts ; 3 Les dates d ouverture du ou des livrets A ou comptes spéciaux sur livret du Crédit mutuel. Si j autorise la communication de ces informations, l établissement de crédit mentionné ci-dessus me les transmet par la suite. Je souhaite (nous souhaitons) ouvrir un Livret de Développement Durable : Livret TITULAIRE A TITULAIRE B de Développement Banque d un montant de... Banque d un montant de... durable Le fonctionnement du Livret de Développement Durable et ses spécificités sont décrits au chapitre 6 du titre II des Conditions Générales de Banque. Le taux de rémunération est de 1 % nets (taux d intérêt en vigueur au 01/08/2014 susceptible de modification à l initiative des pouvoirs publics). L apport initial doit être compris entre 10 et Je déclare (nous déclarons) sur l honneur ne pas être titulaire(s) d un Livret de Développement durable dans un autre établissement. Je souhaite (nous souhaitons) ouvrir un Compte sur Livret : Compte sur Livret SIGNATURES Je bénéficie (nous bénéficions) d un code offre (facultatif) :... Tous vos relevés de comptes sont mis gratuitement à votre disposition sur notre site Internet dans la rubrique Relevés d opération. Toutefois, si vous préférez recevoir ces relevés par voie postale, vous pouvez en faire la demande auprès de notre Service Clientèle. En ouvrant un compte Boursorama Banque, vous bénéficierez automatiquement d un découvert autorisé (pour en connaître le fonctionnement et le taux, reportez-vous aux Conditions Générales Boursorama Banque et à la Brochure Tarifaire) d un montant minimum de 200 (500 avec une Carte Bleue Visa et 1000 avec une Carte Visa Premier). Je certifie (nous certifions) que les renseignements figurant sur le présent document sont complets et exacts et déclare (déclarons) avoir reçu, pris connaissance et accepté toutes les clauses des Conditions Générales de Boursorama Banque, des conditions particulières du Livret A, des présentes conditions particulières et de la brochure tarifaire, ainsi que les Conditions de Garanties inhérentes de l assurance Boursorama Protection et du Contrat Porteur Carte Bancaire, dont un exemplaire de chaque m a (nous a) été remis ou que j ai (nous avons) consulté directement sur le site Internet de Boursorama Banque. Je reconnais (nous reconnaissons) comme preuve, pour le passage de mes (nos) instructions sur Internet, les modalités mises en place par Boursorama Banque. Le Compte Boursorama Banque est un compte de dépôt. Il est réservé à un usage personnel privé et n est donc pas destiné à une utilisation professionnelle. Pour Boursorama : Marie Cheval TITULAIRE A TITULAIRE B JOINT INDIVIS (AVENANT À REMPLIR) Le fonctionnement du Compte sur Livret et ses spécificités sont décrits au chapitre 7 du Titre II des Conditions Générales Boursorama Banque. Le taux de rémunération est de 0,85% sans plafond de versement (taux d intérêt annuel brut en vigueur depuis le 01/05/2015 susceptible de variations). Le versement initial doit être supérieur à 10. Fait à :... le... /... /... Nom :... Prénom :... Nom :... Prénom : Boursorama, SA au capital de ,20 - RCS Nanterre , quai du Point du Jour Boulogne-Billancourt. Loi informatique et libertés : Les données personnelles recueillies dans le présent document sont obligatoires. Elles sont destinées à Boursorama, qui de convention expresse, est autorisée à procéder à leur traitement automatisé ou non, à les communiquer aux personnes morales de son Groupe et prestataires de services ainsi qu aux personnes mentionnées à l article 17 du Titre I des Conditions Générales Boursorama Banque. Ces données sont utilisées par Boursorama pour des besoins de gestion et/ou de prospection commerciale. Vous pouvez vous opposer, pour des motifs légitimes, à ce que vos données personnelles fassent l objet d un traitement selon les modalités décrites ci-après. Vous pouvez exercer, sans frais, vos droits d accès, de rectification et d opposition (article 38,39 et 40 de la loi précitée) sur le Site Internet ou en adressant un courrier au Service Clientèle Boursorama Banque, 18 quai du Point du Jour à Boulogne-Billancourt (92100). Vous disposez du droit de vous opposer gratuitement à l utilisation de vos données personnelles afin de ne recevoir aucune information de Boursorama Banque concernant ses offres promotionnelles, ses nouveautés et ses avantages. Pour exercer ce droit, rendez-vous dans la rubrique Mes Coordonnées de votre Espace Client.

4 FORMULAIRE DE RÉTRACTATION DU COMPTE BANCAIRE (Co-Titulaire d un compte joint ou indivis) Certifie (certifions) avoir souscrit au Compte Boursorama Banque le... /... /... (nous bénéficions), sans pénalité et sans avoir à en justifier les motifs, d un délai de réflexion de 14 jours calendaires à compter de la signature de mon (notre) Dossier d Ouverture de Compte. Dans ce cadre, je demande (nous demandons) à Boursorama Banque de clôturer mon (notre) Compte Boursorama Banque ainsi que tous les produits et services que j ai (nous avons) pu y associer. FORMULAIRE DE RÉTRACTATION DU COMPTE SUR LIVR (Co-Titulaire d un compte joint ou indivis) Certifie (certifions) avoir souscrit au Compte Sur Livret le... /... /... (nous bénéficions), sans pénalité et sans avoir à en justifier les motifs, d un délai de réflexion de 14 jours calendaires à compter de la signature de mon (notre) Dossier d Ouverture de Compte. Dans ce cadre, je demande (nous demandons) à Boursorama Banque de clôturer mon (notre) Compte Sur Livret ainsi que tous les produits et services que j ai (nous avons) pu y associer.

5 FORMULAIRE DE RÉTRACTATION DU LIVR DE DÉVELOPPEMENT DURABLE Titulaire Certifie avoir souscrit au Livret de Développement Durable le... /... /... sans pénalité et sans avoir à en justifier les motifs, d un délai de réflexion de 14 jours calendaires à compter de la signature de mon Dossier d Ouverture de Compte. Dans ce cadre, je demande à Boursorama Banque de clôturer mon Livret de Développement Durable ainsi que tous les produits et services que j ai pu y associer. SIGNATURE TITULAIRE FORMULAIRE DE RÉTRACTATION DU LIVR A Titulaire Certifie avoir souscrit au Livret A le... /... /..., sans pénalité et sans avoir à en justifier les motifs, d un délai de réflexion de 14 jours calendaires à compter de la signature de mon Dossier d Ouverture de Compte. Dans ce cadre, je demande à Boursorama Banque de clôturer mon Livret A ainsi que tous les produits et services que j ai pu y associer. SIGNATURE TITULAIRE

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