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1 SOCIETE DE GESTION EQUITIS GESTION SAS 6, place de la République Dominicaine PARIS Numéro d agrément AMF : GP02023 FCPR FONDS ENTREPRENEURIAL 06 Agrément AMF N FCR du DEPOSITAIRE CACEIS BANK FRANCE (CACEIS BF) Société anonyme au capital de Siège social : 13, place Valhubert, Paris R.C.S. Paris. Je soussigné(e) BULLETIN DE SOUSCRIPTION DE PARTS A DU FCPR FONDS ENTREPRENEURIAL 06 Mme Nom... Mlle Prénom(s) M Adresse... Code Postal Ville Né(e) le.../.../.. à... Nationalité... Téléphone.. . Dénomination sociale... Capital social. Code Postal Ville SIREN / SIRET (Immatriculation RCS)... Représentant légal. Téléphone.. . Déclare et avoir reçu et pris connaissance du document d information clé pour l investisseur joint au bulletin de souscription, ainsi que de la note fiscale non visée par l AMF, et déclare vouloir souscrire au Fonds cidessus. La souscription emporte acceptation du règlement, dont j ai pris connaissance et qui est disponible gratuitement sur demande tout comme le dernier rapport semestriel le cas échéant et la composition de l actif du fonds. AVERTISSEMENT L attention des souscripteurs est attirée sur le fait que votre argent est bloqué pendant une durée de huit à dix (8 à 10) années sur décision de la Société de gestion, (soit jusqu au 31 décembre 2022 au plus tard), sauf cas de déblocages anticipés prévus dans le règlement. Le fonds commun de placement à risques est principalement investi dans des entreprises non cotées en bourse qui présentent des risques particuliers. Vous devez prendre connaissance des facteurs de risques de ce fonds commun de placement à risques décrits à la rubrique «profil de risque» du Règlement. Enfin, l agrément de l AMF ne signifie pas que vous bénéficierez automatiquement des différents dispositifs fiscaux présentés par la Société de gestion de portefeuille. Cela dépendra notamment du respect par ce produit de certaines règles d investissement, de la durée pendant laquelle vous le détiendrez et de votre situation individuelle. Tableau récapitulatif présentant la liste des autres fonds de capital investissement (FCPR, FCPI et FIP) d ores et déjà géré par la Société de gestion et le pourcentage de leur actif éligible au quota atteint à la dernière date connue : Au 30 SEPTEMBRE 2012, la part de l actif des fonds gérés par la Société de Gestion s établit comme suit :

2 Dénomination Date de Constitution Pourcentage de l actif éligible au quota de 60 % (*) au 30/06/2012 (**) au 30/09/2012 Date à laquelle le quota applicable doit être atteint - FCPI ING 2 (en pré- liquidation) 29/12/2000 En Préliquidation - FIP EQUI PME 31/12/ ,24% (*) 31/12/ FIP FINAREA PME /09/ ,02% (**) 20/09/ FIP STARINVEST DOM TOM 30/12/ /12/ FIP FINAREA PME /05/ /04/2014 Récépissé Je reconnais. Souscrire les parts A du FONDS ENTREPRENEURIAL 06géré par Equitis Gestion SAS en l'absence de tout démarchage bancaire ou financier tel que défini à l'article L.3411 du Code Monétaire et Financier. Avoir été démarché ce jour par (1) Nom Prénom du démarcheur... N d'enregistrement dans le fichier des démarcheurs de la Banque de France... Adresse... Je certifie que les fonds utilisés pour cette souscription ne résultent pas de l'exercice d'une activité illicite et ne concourent pas au blanchiment de capitaux ou au financement du terrorisme. Je certifie que le «démarcheur», après s'être enquis de ma situation financière, de mon expérience et de mes objectifs en matière de placement et m'avoir justifié de son adresse professionnelle, du nom et de l'adresse de la personne morale pour le compte de laquelle le démarchage est effectué, m'a remis le Document d'information clé pour l'investisseur DICI du Fonds auquel je souscris et m'a informé des risques que peuvent comporter ce produit, a attiré mon attention sur les risques exposés dans l encadré «Avertissement» cidessus et dont je certifie avoir pris connaissance, m'a communiqué d'une manière claire et compréhensible, les informations utiles pour prendre ma décision et en particulier les conditions financières du FCPR géré par Equitis, m a informé de l absence de droit de rétractation prévu à l article L I du Code Monétaire et Financier ; m'a informé en cas de démarchage, de l'existence d'un délai de réflexion de 48 heures qui m'est offert conformément à l'article L IV du Code Monétaire et Financier, lequel commence à courir le lendemain de la signature du présent document. Ce délai peut éventuellement être prorogé s'il expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, jusqu'au premier jour ouvrable suivant (1), m a informé que je ne pourrai pas demander le rachat des parts auprès de la Société de Gestion avant le 31/12/2020 au plus tôt et le 31/12/2022 au plus tard (sauf en cas d évènements exceptionnels prévus par le Règlement du FCPR), m a fait prendre connaissance des caractéristiques du FCPR, et comprendre les risques notamment de perte de tout ou partie du capital pour être en mesure d y faire face et que ce produit financier de diversification répond à mes objectifs d investissement, m a informé que les investissements dans les FCPI, FIP, FCPR ne devraient pas représenter plus de 10% de mes actifs financiers. Fait à Le Signature du/des souscripteur(s) (mention manuscrite : «lu et approuvé») Distributeur

3 (1) En cas démarchage, la signature du bulletin de souscription ainsi que le versement des fonds y afférant, ne peuvent intervenir que 3 jours ouvrés minimum à compter de la date de signature du présent formulaire, selon les modalités précisées cidessus. Souscriptions La valeur nominale des Parts A est de euros. Les souscriptions des Parts A seront possibles dès l agrément du Fonds par l AMF lequel devrait intervenir avant le 30 décembre 2012 jusqu au plus tard le 31 mars 2015 à minuit (sauf clôture anticipée). Il n existe pas de montant minimum de souscription, mais les souscriptions de fractions de parts ne sont pas possibles. Les Parts A sont souscrites à leur valeur nominale jusqu à la publication de la première valeur liquidative du Fonds. A compter de la publication de la première valeur liquidative du Fonds, le prix de souscription à verser pour les Parts A sera égal à la plus élevée des deux valeurs suivantes pour chaque catégorie de parts : (i) prochaine valeur liquidative publiée ; (ii) valeur nominale. La différence éventuelle entre la valeur nominale d une part et sa valeur de souscription constituera une prime de souscription acquise au Fonds. Je m engage irrévocablement à souscrire à : Part A Code ISIN Nombre de parts souscrites d une valeur nominale de ,00. X Soit (a) Les parts A sont créées à la souscription, et seront libérées de 50% de leur valeur nominale à la souscription et de 100% de l éventuelle prime. Le solde de la souscription sera appelé en une seule fois par la Société de gestion. Les souscripteurs seront informés par lettre individuelle de cet appel et auront 15 jours ouvrés pour verser les fonds correspondant à compter de l envoi du courrier, les sommes devenant alors exigibles. Nombre de parts libérées de la moitié de leur valeur nominale. X Soit (a) Les sommes non versées à la date d exigibilité fixée par la Société de gestion porteront intérêt au taux légal majoré de 10%. A défaut pour le porteur de parts de libérer, aux époques fixées par la Société de gestion, les sommes restant à verser sur le montant des parts détenues, la Société de gestion lui adresse une mise en demeure. Un mois après cette mise en demeure et si celleci est restée sans effet, la Société de gestion peut procéder, sans aucune autorisation ni décision de justice, au rachat des parts non libérées pour 50% de leur valeur nominale ou de la dernière valeur liquidative arrêtée. Un Droit d entrée progressif peut être dû. Pour les souscriptions de parts de catégorie A qui interviendraient à compter du 31 décembre 2012, le souscripteur devra verser au Fonds lors de sa souscription, un droit d entrée progressif (le "Droit d entrée") égal à zéro cinq (0,5)% du montant total de sa souscription. Le montant de ce Droit d entrée augmentera de zéro cinq (0,5)% à l expiration de chaque période de trois (3) mois suivant le 31 décembre 2012 (soit, 0,5% de Droit d entrée du 31 décembre 2012 au 31 mars 2013 ; 1% du 31 mars 2013 au 30 juin 2013, 1,5% du 30 juin 2013 au 30 septembre 2013, 2% du 30 septembre 2013 au 30 décembre 2013, 2,5% du 31 décembre 2013 au 31 mars 2015).

4 Le montant de ces Droits d entrée seront inclus dans l actif du Fonds mais ne conféreront aucun droit supplémentaire au souscripteur qui les aura versé. Droits d entrée. X X.% Soit.. Mode de règlement et de livraison Je règle ces sommes par chèques à I ordre du Fonds, pour un montant total de (somme à écrire en toutes lettres) euros. La propriété des parts est constatée par l'inscription dans un registre tenu à cet effet par le dépositaire. Avantages fiscaux pour les personnes physiques Je déclare avoir pris connaissance de la note fiscale non visée par l AMF qui m a été transmise. Afin de bénéficier des avantages fiscaux prévus, pour les personnes physiques par l article 163 quinquies B du Code général des impôts liés à la détention de parts A du FCPR, je déclare notamment : M'engager à conserver jusqu'au 31 décembre de la cinquième année suivant ma souscription et libération intégrale des parts, conformément aux dispositions des articles 163 quinquies B du Code General des Impôts. Avoir noté que le bénéfice des exonérations et avantages fiscaux est également conditionné par le respect des deux conditions suivantes : o être fiscalement domicilié en France o ne détenir a aucun moment directement ou indirectement (personnellement ou avec mon conjoint et nos ascendants ou descendants) plus de 25 % des droits dans les bénéfices de sociétés dont les titres figurent à l'actif du fonds, ou avoir détenu ce montant à un moment quelconque au cours des cinq années précédant la souscription des parts du fonds ou l'apport des titres. Avoir noté qu'en cas de nonrespect des engagements visés au premier et au second paragraphes, je supporterai une reprise de réduction d'impôt, et les revenus précédemment exonérés seront ajoutés à mon revenu imposable et les plusvalues seront imposées selon le régime de droit commun (sauf cession ou rachat pour cause de licenciement, d'invalidité, ou de décès du contribuable ou de l'un des époux soumis à une imposition commune). J ai noté que le non respect des engagements ou des conditions cidessus énoncées, entraînerait la remise en cause de tout ou partie des avantages fiscaux dont j ai bénéficié. Ne sont pas concernés par ce dispositif fiscal, ni les sociétés, ni les personnes physiques non résidentes. Je reconnais que ce produit est adapté si j'accepte : de me priver de la part de mon épargne investie pendant une durée maximale de 10 ans à compter de la constitution du Fonds. Mon épargne ne pourra donc servir à un autre financement. éventuellement une perte sur mon investissement à l'issue de la période de durée de vie du Fonds, qu'il est recommandé de ne pas investir plus de 10% de son patrimoine financier sur des FIP, FCPI et FCPR. Encadrement des frais et commissions de commercialisation, de placement, et de gestion Le Taux de Frais Annuel Moyen (TFAM) gestionnaire et distributeur supporté par le souscripteur est égal au ratio calculé en moyenne annuelle entre : le total des frais de commissions prélevés tout au long de la vie du FCPR, y compris prorogations, telle qu'elle est prévue dans son règlement, et le montant des souscriptions initiales totales défini à l'article 1er de l arrêté du 10 avril 2012 La société de gestion ne prélève pas de «Carried interest». Les Droits d entrée font partie de l actif du fonds et sont investis. Toutefois, ils n offrent pas de droits supplémentaires à ceux qui les versent. Ils peuvent s élever jusqu à 2,5% du montant de la souscription. Il n y a pas de droit de sortie.

5 Je verse un montant total de. euros, qui comprend un montant de droits d'entrée de.. euros. Ce montant ne peut correspondre à un pourcentage supérieur à 2,5% du montant de cette souscription. J'ai pris connaissance du fait que les droits d'entrée dans le Fonds ne sont pas négociables. Je consens à ce que soient prélevés sur le Fonds des frais et commissions de gestion et de distribution, à hauteur d'un taux de frais annuel moyen (TFAM) maximal de 2.75%. Les frais et commissions de distribution ne pourront être prélevés audelà de 10 ans à compter de la constitution du Fonds. Confirmation consentement paraphe du souscripteur Fait en quatre exemplaires dont un m est remis à réception, dans les 10 jours. le.. Signature du/des souscripteur(s) précédée de la mention «Lu et approuvé» IMPORTANT! Pièces à joindre : Une copie de carte d identité ou passeport en cours de validité et un justificatif de domicile de moins de 3 mois, ou un kbis de moins de trois mois pour les personnes morales

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