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1 VU463 - (09/2013) - Imp MMA Le Mans CONTRAT INDIVIDUEL DE CAPITALISATION NOMINATIF RÉGI PAR LE CODE DES ASSURANCES LIBÉLLÉ EN UNITÉS DE COMPTE ET/OU EN EUROS PROPOSÉ PAR MMA Vie Assurances Mutuelles / MMA Vie Vu /13 Personne morale Personne morale Personne morale

2 VOTRE CONSEILLER NOM :... S... N o de bordereau à compléter obligatoirement... N o d apporteur Référence Ag. : Pt vente : Pr. : N o de client GRAND ANGLE CAPI DEMANDE DE SOUSCRIPTION N... SOUSCRIPTEUR PERSONNE MORALE PERSONNES CONCERNÉES Dénomination sociale :... Forme juridique :... N SIRET :...Code NAF :... Adresse du siège social : résid./ appt./ bât... rue ou lieu dit :... Code postal : Commune : Pays :... (Joindre une copie des statuts certifiée conforme et de l extrait Kbis ou du registre national des mutuelles (de moins de 3 mois) et les 2 derniers bilans comptables) Immatriculée au RCS de :... sous le n... Date de création : Option fiscale : Société de personnes et assimilée (*) société et organisme assujettis à l IS (*) : joindre une attestation, signée par le représentant, de non imposition à l impôt sur les sociétés REPRÉSENTANT DE LA PERSONNE MORALE Nom (M. / Mme / Mlle) Prénom :... Date de naissance Lieu de naissance (Ville / Pays) :... Code postal Pièce d identité : nature... n... émise le... à... autorité de délivrance :... Nationalité : Française autre (à préciser) :... Domicile : résid. / appart. / bât. :... rue ou lieu dit :... Code postal Commune :... Pays de résidence :... (Joindre une copie d une pièce d identité en cours de validité) Agissant en qualité de :... déclare vouloir souscrire, pour le compte de la personne morale désignée ci-dessus, un contrat de capitalisation GRAND ANGLE CAPI pour un investissement de long terme ; certifie être autorisé à procéder à cette souscription en raison des pouvoirs qui me sont conférés par les statuts joints ou bien y avoir été spécialement autorisé (joindre le justificatif) : par le Conseil d Administration suivant délibération du... par décision collective des associés en date du... autre (à préciser)... prend acte que tout versement ultérieurement envisagé sur le contrat de capitalisation GRAND ANGLE CAPI devra être préalablement autorisé par MMA Vie ; atteste m être parfaitement informé du traitement comptable et fiscal applicable à un contrat de capitalisation souscrit par la personne morale que je représente. CARACTÉRISTIQUES DU CONTRAT NATURE DU CONTRAT : contrat individuel de capitalisation nominatif de type multisupports DURÉE DU CONTRAT : 10 ans renouvelable annuellement sauf opposition expresse du souscripteur ou de l Assureur 30 jours avant le terme du contrat. 1 er exemplaire : Assureur - 2 e exemplaire : Souscripteur - 3 e exemplaire : Conseiller page 1/3

3 Nom - Prénom du souscripteur :... VERSEMENT INITIAL VERSEMENT montant : (incluant les frais d'entrée de de % (4,90 % maximum) et, le cas échéant, les frais de mise en place du (des) service(s) automatique(s) de gestion SECURISATION DES PLUS VALUES et/ou STOP BAISSE) (Pour tout versement égal ou supérieur à , joindre une copie d un justificatif d origine des fonds) références du paiement établi exclusivement à l'ordre de MMA Vie par : Nom (M/Mme/Mlle) :... Prénom :... Qualité : Chèque n... sur Banque :... Agence bancaire de... affectation sur les supports d investissement suivants : SUPPORT frais de gestion : - support en euros : 1,00 % par an maximum - supports en unités de compte : 1,10 % par an maximum Versement initial Support en euros (support à capital garanti)....% Autres supports d investissement (1) (1) TOTAL : 100 % (1) Ne pas oublier de faire figurer les supports concernés par les services automatiques de gestion INVESTISSEMENT PROGRESSIF, SECURISATION DES PLUS VALUES et STOP BAISSE DÉCLARATION ET SIGNATURE Je soussigné(e), en ma qualité de représentant légal de la personne morale souscriptrice : demande à souscrire le contrat de capitalisation nominatif GRAND ANGLE CAPI proposé par MMA Vie Assurances Mutuelles / MMA Vie ; certifie avoir reçu : - un exemplaire de la Note d information n Vu 467 (09/2013), incluant l'encadré et comportant les modalités de calcul des valeurs minimales de rachat, ainsi que les statuts de MMA Vie Assurances Mutuelles dont je deviens sociétaire, - l annexe supports, jointe à la Note d information, mentionnant les supports disponibles au contrat, - le prospectus simplifié ou le document d information clé pour l investisseur visé par l AMF (Autorité des marchés financiers) de chaque unité de compte choisie. Les prospectus simplifiés ou les documents d informations clés pour l investisseur visés par l AMF des unités de compte sont disponibles auprès de votre Assureur et sur les sites Internet et reconnais être informé que sur les supports en unités de compte, l Assureur ne s engage que sur le nombre d unités de compte et non pas sur leur valeur. Cette valeur, qui reflète la valeur d'actifs sous jacents, n'est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l'évolution des marchés financiers. La valeur de rachat en euros résulte de la multiplication du nombre d'unités de compte disponibles par la valeur de l'unité de compte. LOI INFORMATIQUE ET LIBERTÉS Les données personnelles que vous nous avez communiquées sont nécessaires pour le traitement informatique lié à la gestion de votre souscription et peuvent également être utilisées, sauf opposition de votre part, à des fins commerciales. Elles peuvent également faire l objet de traitements spécifiques et d informations aux autorités compétentes dans le cadre des dispositions législatives et réglementaires en vigueur notamment relatives à la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Elles pourront être utilisées par nos mandataires, nos réassureurs, nos partenaires et organismes professionnels. Si vous ne souhaitez pas recevoir d'offre commerciale vous pouvez vous y opposer en cochant la case ci-dessous ou ultérieurement auprès du Service Réclamations Clients MMA. Vous disposez d'un droit d'opposition, de communication, de rectification et de suppression que vous pouvez exercer par courrier auprès du Service Réclamations Clients MMA 14, boulevard Marie et Alexandre Oyon LE MANS CEDEX 9. Je ne souhaite pas recevoir d'offre commerciale. Le souscripteur peut renoncer au présent contrat pendant trente jours calendaires révolus à compter du jour de signature de la demande de souscription. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception, envoyée à l'adresse suivante : MMA Vie - 14 boulevard Marie et Alexandre Oyon LE MANS CEDEX 9. Elle peut être faite selon le modèle de lettre suivant : "J ai l honneur de vous informer de ma décision de renoncer à la demande de souscription au contrat de capitalisation... signée le... et demande le remboursement de l'intégralité des sommes versées dans les 30 jours qui suivent". Le contrat est réputé conclu à la date de signature de la demande de souscription et prend effet au jour d acceptation de cette demande de souscription par l Assureur sous réserve des dispositions prévues au paragraphe "CARACTÉRISTIQUES DU CONTRAT" de la Note d information. Fait à..., le... Cachet commercial Signature du représentant Signature du conseiller de la personne morale (signature valant approbation des dispositions contractuelles et de la clause loi informatique et libertés ) page 2/3

4 Nom - Prénom du souscripteur :... SERVICES AUTOMATIQUES DE GESTION OPTIMISATION ANNUELLE Demande de mise en place du service "OPTIMISATION ANNUELLE" pour dynamiser mon capital (arbitrage des intérêts acquis au 31 décembre de chaque année sur le support en euros) vers le(s) support(s) suivant(s) : (1 à 3 supports en unités de compte OPCVM sauf Pack)... pour...% }... pour...% 100 %... pour...% INVESTISSEMENT PROGRESSIF Demande de mise en place du service "INVESTISSEMENT PROGRESSIF" pour investir progressivement sur : (1 à 3 supports en unités de compte OPCVM choisis lors de la répartition du versement initial ci-dessus sauf Pack)... pendant...mois (entre 3 et 12 mois)... pendant...mois (entre 3 et 12 mois)... pendant...mois (entre 3 et 12 mois) Chaque opération d investissement progressif correspond à un arbitrage mensuel automatique du support en euros vers le(s) support(s) choisi(s) ci-dessus. SECURISATION DES PLUS VALUES Demande de mise en place du service "SECURISATION DES PLUS VALUES" (frais de mise en place : 20 euros) A compter de la date effective de mise en place du service telle que définie dans la Note d information du contrat, à chaque fois que la performance réalisée dépasse le seuil de déclenchement choisi, un arbitrage est réalisé vers le support en euros du montant de la performance relative au(x) support(s) suivant(s) : (1 à plusieurs supports en unités de compte OPCVM choisis lors de la répartition du versement initial ci-dessus sauf Pack)... seuil de déclenchement...% (entre 5 et 15%)... seuil de déclenchement...% (entre 5 et 15%)... seuil de déclenchement...% (entre 5 et 15%) La date effective de mise en place du service ainsi que la valeur liquidative de référence initiale me seront communiquées au terme du délai de renonciation de 30 jours. STOP BAISSE Demande de mise en place du service "STOP BAISSE" (frais de mise en place : 20 euros) A compter de la date effective de mise en place du service telle que définie dans la note d information du contrat, dès lors que le seuil de baisse choisi sur le(s) support(s) suivant(s) est atteint, un arbitrage total de ce(s) support(s) vers le support en euros est réalisé : (1 à plusieurs supports en unités de compte OPCVM choisis lors de la répartition du versement initial ci-dessus sauf Pack)... seuil de baisse...% (entre 5 et 25%)... seuil de baisse...% (entre 5 et 25%)... seuil de baisse...% (entre 5 et 25%) La date effective de mise en place du service ainsi que la valeur liquidative de référence initiale me seront communiquées au terme du délai de renonciation de 30 jours. Les opérations réalisées telles que les arbitrages, rachats partiels peuvent modifier, voire mettre fin automatiquement par anticipation aux services automatiques de gestion "OPTIMISATION ANNUELLE", "INVESTISSEMENT PROGRESSIF", "SECURISATION DES PLUS VALUES" et/ou "STOP BAISSE". DÉCLARATION ET SIGNATURE Je soussigné(e), en ma qualité de représentant légal de la personne morale souscriptrice : certifie avoir reçu : - un exemplaire de la Note d information n Vu 467 (09/2013), incluant l'encadré et comportant les modalités de calcul des valeurs minimales de rachat, - l annexe supports, jointe à la Note d information, mentionnant les supports disponibles au contrat, - le prospectus simplifié ou le document d information clé pour l investisseur visé par l AMF (Autorité des marchés financiers) de chaque unité de compte choisie. Les prospectus simplifiés ou les documents d informations clés pour l investisseur visés par l AMF des unités de compte sont disponibles auprès de votre Assureur et sur les sites Internet et reconnais être informé que sur les supports en unités de compte, l Assureur ne s engage que sur le nombre d unités de compte et non pas sur leur valeur. Cette valeur, qui reflète la valeur d'actifs sous jacents, n'est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l'évolution des marchés financiers. La valeur de rachat en euros résulte de la multiplication du nombre d'unités de compte disponibles par la valeur de l'unité de compte. Fait à..., le... Cachet commercial Signature du représentant Signature du conseiller de la personne morale (signature valant approbation des dispositions contractuelles et de la clause loi informatique et libertés ) page 3/3

5 POUR BIEN REMPLIR LA DEMANDE DE SOUSCRIPTION 1) Une aide est à votre disposition dans le dossier de présentation détaillée de GRAND ANGLE CAPI. En le consultant, vous y trouverez l essentiel pour constituer un dossier complet : les informations pour remplir la demande de souscription et la Fiche Connaissance Client ainsi que les justificatifs nécessaires à une acceptation rapide. 2) Le rappel des seuils : VERSEMENT Versement initial SERVICES AUTOMATIQUES DE GESTION : Optimisation annuelle : montant minimum du capital en compte sur le support en euros pour mettre en place le service Investissement progressif : montant minimum par support d investissement Sécurisation des Plus Values : montant minimum par support en unités de compte choisi Stop Baisse : montant minimum par support en unités de compte choisi 1 500

6 PANORAMA INVEST Société par actions simplifiée, au capital de euros RCS Paris Siège social : 7 rue du Printemps PARIS MMA Vie Assurances Mutuelles Société d assurance mutuelle à cotisations fixes RCS Le Mans MMA Vie Société anonyme, au capital de euros RCS Le Mans Sièges sociaux : 14 boulevard Marie et Alexandre Oyon LE MANS CEDEX 9 - Entreprises régies par le Code des assurances

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