on assurance anté globale

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1 on assurance anté globale Demande d adhésion dématérialisée L assurance n est plus ce qu elle était.

2 GLO GLOS 13-05/13 Demande d adhésion dématérialisée MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà assuré chez APRIL Santé Prévoyance Oui Non Nouvelle adhésion Modification 1 fax transmis le : n adhérent : n de l assureur-conseil : En cas d adhésion couple, l adhérent doit obligatoirement être la personne la plus âgée du couple Adhérent : M. Mme Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le :... Adresse : Code Postal : Ville :... Tél. domicile : Tél. portable (1) : Adresse (2) :... Situation de famille :... Nombre d enfants à charge : N de Sécurité sociale de l adhérent : (obligatoire) N de centre de gestion Sécurité sociale : (facultatif) Profession exacte de l adhérent :... N de Sécurité sociale du conjoint : (obligatoire) N de centre de gestion Sécurité sociale : (facultatif) Profession exacte du conjoint :... (1) Si vous souscrivez l option Pack Hospitalisation Tranquillité +, APRIL utilisera ces coordonnées téléphoniques pour vous contacter. (2) En nous communiquant votre adresse , vous acceptez de recevoir les documents et informations relatifs à l exécution de votre contrat par courrier électronique. Etant entendu que vous pourrez y mettre fin à l occasion de chaque envoi. 2 Mon assurance santé globale Date d effet souhaitée GLO 0250 (Sous réserve d acceptation du dossier et du paiement de votre cotisation. Pas d effet antérieur au lendemain de la date de réception de la demande d adhésion dématérialisée par APRIL Santé Prévoyance). Niveau de garantie de base Choisissez votre niveau de garantie Niveau Hospitalisation* (GB) * Niveau non responsable ne permettant pas de bénéficier de l Aide à l Acquisition d une Complémentaire Santé ni du dispositif fiscal Madelin. Les options Cochez les options et le niveau choisis Niveau Eco Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Niveau 6 Réservé à votre assureur-conseil Si Niveau 5 ou 6 codification choisie : 10/10 15/15 Option Consultation + (Hors Niveaux Hospitalisation, Eco et 1) 2 malins Pack Confort Niveau Avantage (Hors Niveau Hospitalisation) (C1) Niveau Privilège (Hors Niveaux Hospitalisation, Eco et 1) (C2) (Option non disponible si vous résidez dans le département 97 ou si vous souscrivez le Niveau Hospitalisation). En souscrivant cette option, vous optez pour l application de frais de gestion des prestations par APRIL Santé Prévoyance, et réalisez une économie de 8%. Pack Bien-Être (MN) Niveau Avantage (Hors Niveau Hospitalisation) (Voir modalités dans les conditions générales). Niveau Privilège (Hors Niveaux Hospitalisation, Eco et 1) Pack Hospitalisation Tranquillité + (Option non responsable donc non éligible à l Aide à l Acquisition d une Complémentaire Santé ni au dispositif fiscal Madelin) Déductibilité Madelin : Oui Non (hors Niveau Hospitalisation et hors Option Pack Hospitalisation Tranquillité +) La déductibilité Madelin est possible en tant qu adhérent si vous exercez une activité non salariée non agricole, conformément au dispositif fiscal Loi Madelin (loi n du 11/02/1994, ses décrets d application et articles 154 bis et 62 du Code général des impôts). Vous pouvez également bénéficier de la déductibilité Madelin pour vos ayants-droit si des derniers sont rattachés à votre Régime obligatoire. Si vous exercez une profession médicale ou paramédicale affiliée à la Sécurité sociale, et vous souhaitez bénéficier de la loi Madelin, cochez «Oui» et indiquez le Régime Obligatoire Général. Si vous êtes TNS créateur bénéficiant de l ACCRE, précisez la date de la création d entreprise Personnes à garantir Personnes à garantir Régime obligatoire (4) N de Sécurité Nom(s) Prénom(s) Né(e) le Sexe (3) sociale de rattachement Salarié Alsace TNS Agric. Moselle des enfants Adhérent(e) M F Conjoint(e) M F 1 er enfant M F Père Mère 2 e enfant M F Père Mère 3 e enfant M F Père Mère (3) Mettre une croix pour l option choisie (4) Cocher en fonction du régime d assurance maladie de chaque assuré et non en fonction du statut professionnel Pour les professions libérales rattachées au Régime Général, cochez «Salarié» et non «TNS». 2

3 GLO Calcul des cotisations Pour calculer le montant de votre cotisation, renseignez-vous auprès de votre assureur-conseil. Cumulez les cotisations mensuelles de chaque assuré selon son régime obligatoire. Composition familiale retenue pour le tarif des options : Votre tarif pour la garantie de base Cotisation mensuelle de base TTC :... Réduction couple et famille :...% Sous total mensuel TTC (A) : Votre tarif pour les options (facultatives) Option Consultation + (8% du sous total mensuel (A)) :... Pack Confort :... Pack Bien-Etre :... Pack Hospitalisation Tranquillité + :... Sous total mensuel TTC (B) : Votre cotisation totale Total mensuel TTC (A+B) :... Si option 2 malins : 8% de réduction sur la cotisation totale. Cotisation associative : 0,80 /mois (1) Votre cotisation mensuelle totale TTC :... Frais de dossier : 20 (Frais qui ne sont pas dus si vous bénéficiez déjà d un contrat APRIL Santé Prévoyance). (1) Cotisation qui n est pas due si vous êtes déjà adhérent à l association des assurés d APRIL. 3 GFA 13-04/13 - GARANTIE FAMILIALE ACCIDENT APRIL Garantie Familiale Accident APRIL n adhérent : GFA0145 Garantie proposée = Accidents de la vie privée et de la circulation - Capital décès de e et franchise relative à 5 % Cochez la (ou les) case(s) pour indiquer la (ou les) personne(s) à garantir Cotisations mensuelles TTC Adhérent(e) (1) Assuré(e) seul(e) Conjoint(e) (1) Couple 1 er enfant (2) 2 e enfant (2) 3 e enfant (2) (1) Age limite à l adhésion : 74 ans au 31 décembre de l année de prise d effet des garanties. (2) Age limite à l adhésion : 25 ans au 31 décembre de l année de prise d effet des garanties. Date d effet souhaitée Garantie Familiale Accident APRIL Famille Famille monoparentale Ma cotisation mensuelle totale TTC Garantie Familiale Accident APRIL, E (Sous réserve d acceptation du dossier et du paiement de votre cotisation. Pas d effet antérieur au lendemain de la date de réception de la demande d adhésion dématérialisée par APRIL Santé Prévoyance) Votre 1 er mois de cotisation offert! Bénéficiaires en cas de décès : mon conjoint, à défaut mes ayants-droit. (0007) Autres (préciser : nom, prénom, date de naissance et adresse)......, à défaut mes héritiers par parts égales entre eux. Bénéficiaires en cas de décès d un enfant : Le père La mère 4 PTOC 12-12/12 - PROTECTION TEMPO APRIL Protection Tempo APRIL n adhérent : PTO4190 La personne à assurer : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Age limite à l adhésion : 55 ans au 31/12 de l année de prise d effet des garanties. Capital garanti de e en cas de décès ou d invalidité absolue et définitive consécutifs à un accident ou une maladie. Délai d attente : 12 mois en cas de maladie. Bénéficiaires en cas de décès : mon conjoint survivant non divorcé ni séparé de corps par un jugement définitif, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défaut mes ascendants par parts égales, à défaut mes héritiers par parts égales. (001) autres (préciser : nom, prénom, date de naissance et adresse) :...,... à défaut mes héritiers par parts égales. Ma cotisation mensuelle totale TTC, E Date d effet souhaitée Protection Tempo APRIL Réduction Non Fumeur = - 50 % Vous attestez ne pas avoir fumé au cours des 2 dernières années. Ma cotisation mensuelle totale TTC Protection Tempo APRIL, E (Sous réserve d acceptation du dossier et du paiement de votre cotisation. Pas d effet antérieur au lendemain de la date de réception de la demande d adhésion par APRIL Santé Prévoyance) Exemplaire Adhérent 3

4 5 HAC 13-04/13 - PROTECTION HOSPITALISATION ACCIDENT n adhérent : HAC0190 Protection Hospitalisation Accident Allocation journalière de 100 e /jour en cas d hospitalisation supérieure à 24h suite à un accident (200 e /jour en cas d accident domestique). Durée maximum de l indemnisation: 365 jours. Cochez la (ou les) case(s) pour indiquer la (ou les) personne(s) à garantir Cotisations mensuelles TTC Adhérent(e) (1) Assuré(e) seul(e) Conjoint(e) (1) Couple 1 er enfant (2) 2 e enfant (2) Famille 3 e enfant (2) Famille monoparentale (1) Âge limite à l adhésion : 65 ans au 31 décembre de l année de souscription. (2) Age limite à l adhésion: 18 ans au 31 décembre de l année de souscription ou jusqu à 25 ans si fiscalement à charge Date d effet souhaitée Protection Hospitalisation Accident Ma cotisation mensuelle totale TTC Protection Hospitalisation Accident, E Votre 1 er mois de cotisation offert! (Sous réserve d acceptation du dossier et du paiement de votre cotisation. Pas d effet antérieur au lendemain de la date de réception de la demande d adhésion dématérialisée par APRIL Santé Prévoyance) 6 Je choisis mon mode et ma périodicité de paiement Prélèvement Périodicité Chèque automatique Annuelle Semestrielle Trimestrielle Mensuelle (1) Impossible Impossible Indiquez le jour du mois qui vous paraît le plus favorable pour le prélèvement de votre cotisation entre le 1 er et le 10 du mois. (1) Cotisation minimum pour le paiement mensuel : 16 / mois J accepte que mes coordonnées soient communiquées à des partenaires d APRIL Santé Prévoyance afin de leur permettre de me proposer de nouveaux produits ou offres de service. «Je demande mon adhésion à l Association des Assurés d APRIL et, en fonction des garanties choisies, aux conventions souscrites par elle auprès d AXERIA Prévoyance (Mon assurance santé globale, Protection Tempo APRIL) et/ou d AXERIA Assistance Limited (Option Pack Hospitalisation tranquillité +) et/ou d ACE European Group Limited (Garantie Familiale Accident APRIL) pour moi-même et mes ayants-droit inscrits sur la demande d adhésion. Je demande à souscrire un contrat Protection Hospitalisation Accident assuré par ACE European Group Limited. Je déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l Association des Assurés d APRIL (www.associationdesassurésapril.fr). Pour chacune des garanties souscrites, je déclare avoir reçu et pris connaissance des Notices valant conditions générales, référencées GLOS 13-05/13 pour le contrat Mon assurance santé globale, APH 12-06/12 pour l option Pack Hospitalisation Tranquillité +, GFAC 13-04/13 pour le contrat Garantie Familiale Accident APRIL, PTOC 12-12/12 pour le contrat Protection Tempo APRIL, HAC 13-04/13 pour le contrat Protection Hospitalisation Accident, de mes garanties qui sont jointes à cette demande d adhésion, en accepter les dispositions et en avoir conservé un exemplaire, ainsi que les conditions applicables aux opérations de gestion d APRIL Santé Prévoyance. J atteste notamment être informé(e) que je peux renoncer à mes contrats par lettre recommandée avec demande d avis de réception dans le délai prévu par les Notices et que mes contrats sont renouvelables par tacite reconduction à chaque échéance annuelle, soit au 31 décembre de chaque année. Dans le cadre d une modification de mes contrats par voie d avenant, je prends acte que les Notices applicables sont celles dont j ai pris connaissance lors de la signature de la demande d adhésion initiale et référencées ci-dessus. En tant que Travailleur indépendant, en optant pour le dispositif fiscal «Loi Madelin», j atteste sur l honneur être à jour du paiement des cotisations relatives à mes régimes d assurances obligatoires. Afin de bénéficier de la réduction non fumeur pour le contrat Protection Tempo APRIL, j atteste sur l honneur ne pas avoir fumé au cours des 2 dernières années. Je reconnais être informé(e) que les informations recueillies sont nécessaires à l appréciation et au traitement de mon dossier d adhésion et que les informations administratives font l objet de traitements informatiques par APRIL et les Assureurs ou leurs mandataires pour les besoins de l exécution de mon adhésion aux contrats. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d un droit d accès et le cas échéant, de rectification de toutes informations me concernant figurant sur ces fichiers en m adressant par écrit à APRIL Santé Prévoyance Immeuble Aprilium boulevard Marius Vivier Merle LYON Cedex 03. Je peux m opposer à recevoir des informations commerciales sur les offres et produits d APRIL Santé Prévoyance par simple courrier à l adresse susmentionnée. Je suis informé(e) que les destinataires de mes données personnelles, dans le cadre de l établissement de la proposition d assurance, de la conclusion ou de l exécution de mes contrats sont les collaborateurs d APRIL Santé Prévoyance ainsi que, toutes autres personnes appelées à connaître, en tant qu apporteurs d affaires, organismes assureurs, intervenant dans la gestion d un sinistre et tout autre organisme professionnel habilité à centraliser les données issues des contrats d assurance. La CNIL a autorisé APRIL Santé Prévoyance à procéder à des flux transfrontaliers de données en Tunisie et à l Ile Maurice pour les besoins de gestion administrative des dossiers. Cette autorisation garantit un niveau de protection des données équivalent à celui existant en Europe. Je déclare en outre avoir pris connaissance que mes communications téléphoniques avec les services d APRIL Santé Prévoyance peuvent faire l objet d un enregistrement pour les besoins de gestion interne et que je peux avoir accès aux enregistrements me concernant en m adressant par écrit à APRIL Santé Prévoyance (à l adresse susmentionnée) étant entendu que chaque enregistrement est conservé pendant un délai maximum de 2 mois. Ma Caisse d Assurance Maladie étant destinataire d un certain nombre d informations, je peux m opposer par écrit à tout moment à l envoi par cette dernière de l image reflet de mes décomptes de Régime Obligatoire à APRIL Santé Prévoyance. Je soussigné(e) certifie avoir répondu personnellement et avec exactitude et sincérité aux questions posées, n avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur les Assureurs.» Fait à le Signature électronique de l adhérent(e) Le cachet et le visa de l assureur-conseil

5 L assurance n est plus ce qu elle était. Important Bordereau d autorisation de prélèvement Nom et prénom de l adhérent principal :... Autorisation de prélèvement J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier si sa situation le permet tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-contre. En cas de litige sur le prélèvement je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. A compléter obligatoirement Le débiteur n de l assureur-conseil : Le créancier : APRIL Santé Prévoyance N national d émetteur : Immeuble Aprilium boulevard Marius Vivier Merle LYON Cedex 03 Codes Le compte à débiter Etablissement Guichet N de compte Clé RIB Nom : Prénom : Adresse : L Etablissement teneur du compte à débiter Nom : Adresse : Code Postal : Signature électronique : Ville : Code Postal : Ville : Date : Je renvoie cet imprimé au créancier en y joignant obligatoirement un relevé d identité bancaire (RIB) (agrafé au dos)

6 L assurance n est plus ce qu elle était. APRIL Santé Prévoyance - Immeuble Aprilium 114 boulevard Marius Vivier Merle LYON Cedex 03

7 J ADHÈRE A. Remplissez vos renseignements personnels (nom, prénom, adresse,...) 1, B. Choisissez les garanties qui vous intéressent : Mon assurance santé globale 2, Garantie Familiale Accident APRIL 3, Protection Tempo APRIL 4, Protection Hospitalisation Accident 5. Vérifiez bien les conditions d âge pour ces offres et n oubliez pas de consulter la liste des professions qui sont exclues pour Protection Tempo APRIL, C. Vous avez opté pour Garantie Familiale Accident APRIL et Protection Tempo APRIL? Pensez à bien renseigner la clause bénéficiaire, D. Remplissez la partie 6 relative au paiement, E. Datez et signez le document, F. Joignez à votre demande d adhésion : un relevé d identité bancaire ou postal, la photocopie de l Attestation Vitale du régime obligatoire (si plusieurs assurés, joindre une photocopie de chaque attestation), le cas échéant, votre autorisation de prélèvement automatique : remplie et signée, G. Conservez vos notices valant conditions générales. J envoie le tout à APRIL Santé Prévoyance - Immeuble Aprilium - Direction Relation Client 114 boulevard Marius Vivier Merle LYON Cedex 03 ET APRÈS L ADHÉSION? Votre demande d adhésion dématérialisée est traitée par APRIL Santé Prévoyance le jour de sa réception dans son système informatique. La prise d effet de vos garanties peut intervenir au plus tôt le lendemain de la date de réception de votre demande d adhésion, par APRIL Santé Prévoyance, sous réserve du versement de votre cotisation. Dans les jours qui suivent la signature de votre demande d adhesion, votre assureur-conseil vous remet votre(vos) dossier(s) d assuré comprenant : Mon assurance santé globale Garantie Familiale Accident APRIL Protection Tempo APRIL Protection Hospitalisation Accident le guide de l assuré (informations pratiques) votre certificat d adhésion votre avis d échéance (situation de votre compte) un résumé de vos garanties......

8 L ensemble des marques, logos, charte graphique et argumentaires commerciaux d APRIL APRIL Santé Prévoyance présents dans le document, sont déposés et sont la propriété d APRIL Santé Prévoyance S.A. Toute reproduction, partielle ou totale desdits éléments et textes de toute nature, est interdite et fera l objet de poursuites judiciaires. m s Immeuble Aprilium 114 boulevard Marius Vivier Merle LYON Cedex 03 Fax : Internet : S.A. au capital de e - RCS Lyon Intermédiaire en assurances - immatriculée à l ORIAS sous le n (www.orias.fr) Autorité de contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout Paris cedex 09. Produits conçus et gérés par APRIL Santé Prévoyance et assurés par AXERIA Prévoyance (Mon assurance santé globale, Protection Tempo APRIL), Ace European Group Limited (Garantie Familiale Accident April et Protection Hospitalisation Accident) et AXERIA Assistance Limited (Option Pack Hospitalisation Tranquillité +).

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