[La Santé] Particulier. adhésion. La santé et la sérénité en plus. Nos partenaires. et adhérente à la FNMF907

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1 [La Santé] Particulier adhésion Balinéa Demand adhésion2008 Santé 2007/2008 [ s solutions ] pour touset pour chacun La santé et la sérénité en plus Nos partenaires Contrat inscrite assuré au registre par la SMME,mutuelle (RNM) sous le n 775 la 659 mutualité et adhérente à la FNMF907

2 BalinéaSanté NEA 07-02/ /2008 BASc 07-01/07 Deman d'adhésion N E A MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES nouvelle adhésion modification* fax transmis le : *merci préciser sur papier libre la nature la modification M. Mme Mlle Situation famille :...Nombre d enfants à charge : Nom :... Tél.domicile : Tél.bureau : Prénom :... Adresse ... Nom jeune fille :... N Sécurité sociale l adhérent : (obligatoire) Né(e) le :... N centre gestion Sécurité sociale : (facultatif) Adresse :... Profession exacte l adhérent : N Sécurité sociale conjoint : (obligatoire) Co Postal : Ville :... N centre gestion Sécurité sociale : (facultatif) Profession exacte conjoint :... Les garanties souscrites (1): Niveau Eco Niveau 1 Niveau 1 + Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Niveau 6 Les options choisies (1): Renfort Optique/Dentaire Mécine Naturelle Si TNS,je souhaite bénéficier la Loi Malin (1) oui non emploi Chômage (option valable uniquement pour l'adhérent qui occupe un Si TNS créateur bénéficiant l ACCRE,préciser la date la création d entreprise puis salarié à rée indéterminée d un minimum 20 heures par semaine droit au moins 6 mois consécutifs auprès d un même employeur,ouvrant équivalents aux allocations base et fins droits,versées par l ASSEDIC ou licenciement, pour démission,mise les salariés secteur à la retraite public,et ou qui en pério n'est pas d essai). en préavis Personnes à garantir Nom Prénom Né(e) le Sexe (1) Régime obligatoire (4) Salarié TNS Agric. Alsace Cotisations TTC Moselle Adhérent(e) Ma cotisation mensuelle base =... Conjoint(e) ROD + 10 % la cotisation base er enfant Méc.Nat.+10% la cotis. base +... Chômage + 2 % la coti. base e enfant Ma cotisation mensuelle totale TTC =... 3e enfant Droit d adhésion (2) 4e enfant Je verse jour à l ordre d APRIL M F Assurancesun 45 chèque d acompte =... minimum (5) Je choisis mon mo paiement (1) Au cours mois précédant la date prise d effet la présente adhésion : Périodicité Semestrielle Annuelle Prélèvement automatique Chèque Avez-vous Si oui,ces garanties bénéficié étaient-elles garanties équivalentes complémentaire ou supérieures santé?? oui oui non non Trimestrielle Mensuelle (3) (joindre obligatoirement à cette man d adhésion une copie certificat impossible radiation et tableau garanties) (1) (2) Montant Mettre une qui croix n'est pour pas dû l option si l'adhérent choisie. Avez-vous déjà été radié(e) d un organisme d assurance ou d une mutuelle? oui non (3) Minimum pour le paiement mensuel :16 est euros. déjà cotisant à APRIL Assurances. Si oui,pour quel motif?... (4) et Cocher non en en fonction fonction statut régime professionnel. d assurance maladie chaque assuré Date (Sous d effet réserve souhaitée d acceptation dossier.pas d effet antérieur au lenmain la date (5) Cet acompte n'est pas dû si vous avez fait l'objet d'une vente réception la man d adhésion par APRIL Assurances) Indiquez le jour mois qui vous paraît le plus favorable pour le prélèvement votre cotisation entre le 1er et le 10 mois. ce.si Vos vous coordonnées ne le souhaitez pourront pas,cochez être communiquées la case ci-contre. à s partenaires d APRILAssurances afin leur permettre vous proposer nouveaux proits ou offres servi- et "Je man London mon General adhésion Insurance à l association Company,pour s Assurés moi-même d APRIL et mes et,en ayant fonction droits s inscrits garanties sur la man et options d adhésion.je choisies,ainsi déclare qu aux avoir conventions pris connaissance souscrites par s elle statuts auprès et règlement la SMME intérieur BASc 07-01/07 l Association pour l option s chômage, Assurés d APRIL.Je mes garanties déclare qui avoir sont pris jointes connaissance à cette man s conditions d adhésion générales,valant et notamment note d information,référencées mon droit à renonciation,en BAS accepter 07-02/07 les pour dispositions les frais et santé en avoir et conservé acte que un les exemplaire,ainsi conditions générales que les applicables conditions seront applicables celles aux référencées opérations ci-ssus.pour gestion d APRIL l option Assurances.Dans chômage,j atteste le cadre sur l honneur d une modification occuper un emploi mon contrat salarié par à rée voie d avenant,je indéterminée prends minimum 20 heures par semaine puis au moins 6 mois consécutifs auprès d un même employeur,ouvrant droit aux allocations base et fins droits,versées par l ASSEDIC d un équivalents et ne pas être en préavis licenciement, démission, mise la retraite ou pério d essai. ou Je l objet reconnais traitements être informé informatiques les informations par APRIL Assurances recueillies sont et l Assureur nécessaires ou à leur l appréciation mandataire et pour au traitement les besoins mon l exécution dossier d adhésion mon adhésion et que au les contrat.conformément informations administratives à la loi font 6 janvier 1978 modifiée,je dispose d un droit d accès et,le cas échéant, rectification toutes informations me concernant figurant sur ces fichiers m adressant par écrit à APRIL Assurances Je déclare avoir 114 pris boulevard connaissance Vivier que Merle mes communications LYON 03. ne et que je peux avoir accès aux enregistrements me concernant téléphoniques en m adressant avec les par services écrit à d APRIL Assurances Assurances (à peuvent l adresse faire susmentionnée) l objet d enregistrement,pour étant enten que les chaque besoins enregistrement gestion inter- conservé pendant un délais maximum 2 mois.ma Caisse d Assurance est Maladie m opposer étant par stinataire écrit à tout moment d un certain à l envoi nombre par cette d informations,je rnière l image peux Le cachet et le visa l assureur-conseil La lu signature et approuvé l adhérent(e) précédée la mention reflet Je soussigné(e), mes décomptes certifie avoir Régime répon Obligatoire avec exactitu à APRIL Assurances. Fait à l ensemble s questions posées, n avoir rien à déclarer et ou sincérité omis à le déclarer Assurés d APRIL.J atteste qui puisse inire sur en l honneur erreur l assureur être à jour l Association paiement s cotisations relatives à mes régimes d assurances obligatoires. 2 par démarchage à domicile. n adhérent : n assureur-conseil : 8.691

3 3 BalinéaSanté 2007/2008 Important Je joins à mon envoi 1Ma man d adhésion :remplie,datée et signée, 2Mon relevé d intité bancaire ou postal,pour davantage simplicité etrapidité, 3Mon chèque d acompte :à l ordre d APRIL Assurances, 4Un la certificat suppression radiation la pério indiquant d attente le niveau (hors et forfait la scription naissance). s garanties pour bénéficier 5La photocopie photocopie chaque l'attestation attestation). Vitale régime obligatoire (si plusieurs assurés sociaux,joindre une J'envoie le tout à APRIL Assurances - Direction Santé - Immeuble Aprilium Boulevard Marius Vivier Merle Lyon Cex 03 Et après l'adhésion? Votre intervenir man au plus d adhésion tôt le lenmain est traitée la le date jour réception,sous sa réception par réserve APRIL Assurances.La versement la prise première d effet cotisation. vos garanties peut >Dans les jours qui suivent la signature votre contrat,votre assureur-conseil vous remet votre dossier d assuré comprenant : le gui l assuré (informations pratiques) votre carte avec votre numéro d assuré votre certificat d adhésion votre avis d échéance (situation votre compte) un nouvel exemplaire s conditions générales votre contrat un résumé vos garanties s informations sur l assistance >Vous recevrez directement à votre domicile,votre autorisation prélèvement pré-remplie à signer et à retourner dans les plus brefs délais à votre établissement bancaire ou postal.

4 «Si vous annulez votre adhésion,vous pouvez utiliser le formulaire détachable ci-ssous» Articles L à L RENONCIATION Co la Consommation. le Conditions au plus tard :Si le vous septième souhaitez jour renoncer à partir à votre jour adhésion,complétez la signature votre et man signez ce formulaire.envoyez-le,sous d'adhésion ou si ce délai expire enveloppe,par normalement lettre un recommandée samedi,un dimanche avec accusé ou un jour réception férié ou en chômé,le utilisant premier l'adresse jour figurant ouvrable au dos.expédiez- suivant. Je soussigné(e),déclare renoncer à la man d'adhésion au contrat ci-après : Nom contrat :Balinéa Santé Réf.NEA5150 Date signature la man d adhésion : - Nom et prénom l'adhérent :... Date naissance : -Adresse l'adhérent:... Co postal : Ville :... N téléphone : Nom l'assureur-conseil :... - Adresse l'assureur-conseil :... Co postal : Ville :... N téléphone : Date et signature l adhérent : Réservé à APRIL Assurances n adhérent :

5 APRIL ASSURANCES Immeuble Aprilium 114 Boulevard Marius Vivier Merle Lyon Cex 03

6 APRIL Assurances à vos côtés Spécialiste et innovantes l'assurance pour les particuliers,les personnes,april dirigeants Assurances d'entreprises conçoit et les s indépendants.elle solutions d'assurances propose santé également et prévoyancesimples complète contrats d'assurance prêt.depuis sa création, APRIL Assurances s'engage à apporter une une satisfaction gamme optimale normes en à 24 ses heures. assurés par s contrats clairs,lisibles,assortis nombreux services et d'une qualité gestion hors SantéetPrévoyance indivielle...tél (0,23 TTC/min) Assurance Prêt...Tél (0,23 TTC/min) [Notre engagement,votre satisfaction ] Satisfaction clients assurés* Des solutions pour tous et pour chacun (familles,salariés,emprunteurs,seniors,dirigeants,travailleurs APRIL propose s gammes solutions complètes et diversifiées,lui non salariés,étudiants,voyageurs...) permettant répondre aux et à attentes tous les moments chacun leur vie. assurance automobile et habitation...www.april-iard.fr épargne,retraite et défiscalisation...www.april-patrimoine.fr assurance indivielle et collective s expatriés,impatriés et voyageurs...www.april-mobilite.fr APRIL GROUP,changer l'image l'assurance A son sa organisation. création en 1988,APRIL GROUP a pris l'engagement changer l'image l'assurance en plaçant le client au cœur 2 Aujourd'hui,ce 000 collaborateurs sont plus et 30 sociétés 2 millions d'assurés groupe. qui confient chaque jour la protection leur famille et leurs biens aux Depuis 1997,APRIL GROUP est coté à la Bourse Paris.Il a réalisé en 2006,un chiffre d affaires 520,4 millions d euros. Pour en savoir plus,contactez votre assureur-conseil EUROPEA ASSURANCES 6, rue Jean-Croix Treyeran BP BORDEAUX Cex Tél: Fax: Satisfaction Assureurs-conseils* Une société certifiée ISO 9001 version 2000 Réf Toute reproction,partielle - L ensemble s marques,logos,charte ou totale sdits éléments graphique et textes et argumentaires toute nature,est commerciaux interdite d APRILAssurances et fera l objet poursuites présents judiciaires. dans le document,sont déposés et sont la propriété d APRILAssurances SA. * 95% s assurés et 98% s distributeurs se déclarent satisfaits s proits et services d APRIL Assurances.Source :enquête IPSOS,avril-juin 2006,800 assurés et 500 assureurs-conseils interrogés ;cumul s réponses très satisfaits et assez satisfaits. Siège Immeuble social, 114 Boulevard Aprilium LYONCex Marius 03Vivier Merle Fax Internet APRIL ASSURANCES UNE SOCIÉTÉ APRIL GROUP S.A.au sous le capital n (www.orias.fr) 000 à Directoire - Autorité et Conseil Contrôle Surveillance s Assurances - RCS Lyon et s 428 Mutuelles, Intermédiaire rue Taitbout,75436 en assurances Paris cex - immatriculée 09 à l ORIAS

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