on s engage avec les mêmes valeurs Mutuelle Référencée Ministère De la Défense vie de couple, enfant, reconversion, retraite

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1 vie de couple, enfant, reconversion, retraite Mutuelle Référencée Ministère De la Défense GARANTIES SANTÉ ÉTENDUES UNE ASSISTANCE, DES SERVICES INCLUS DES GARANTIES PRÉVOYANCE ADAPTÉES UN ACCOMPAGNEMENT SOCIAL on s engage avec les mêmes valeurs appel non surtaxé

2 administratif merci d écrire en lettres capitales U01 R (Ne rien inscrire - cadre réservé à Unéo) W E B Votre situation personnelle Numéro de Sécurité sociale Né(e) le M me M lle M. Nom Prénom Nom de jeune fille Adresse Code postal Ville Pays Tél. fixe Tél. portable Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Concubin(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Depuis le Êtes-vous enfant d adhérent? Oui Non Votre situation professionnelle Militaire d active ESR Retraité(e) de l Arme Civil de la défense Civil de la Gendarmerie Civil Autre Si vous êtes militaire d active : Air Gendarmerie Marine Services communs SSA Terre Autre Grade (obligatoire) Mousse/Arpète Indice de solde Date d entrée en service Affectation ou école N d identification N de matricule ou Défense* de livret de solde * Information obligatoire pour le précompte de vos cotisations directement sur votre solde et disponible sur votre carte d identité militaire ou votre carte de circulation SNCF. Paiement de votre cotisation Par précompte sur solde (pour les militaires d active) Par prélèvement automatique sur votre compte bancaire (à la date du 5 du mois de référence) Numéro du compte à débiter Mensuel Trimestriel Semestriel Annuel - soit n IBAN : - soit n RIB : Cas particulier : Travailleurs Non Salariés (TNS) Adhésion Loi Madelin - pour les TNS (Travailleurs Non Salariés) Afin de bénéficier des dispositions fiscales de la loi Madelin permettant de déduire mes cotisations frais de santé, je demande mon adhésion à l ANPPI (Association Nationale de Prévoyance des Professionnels Indépendants), association loi 1901, dont le siège social est situé 125 avenue de Paris Chatillon Cedex, Paris. Je déclare sur l honneur être à jour des cotisations dues au titre des régimes obligatoires d assurance maladie.

3 santé à chaque situation, sa garantie. Voir conditions au verso Garanties santé Garanties référencées Ces garanties ouvrent droit, pour les militaires en activité de service, à une contribution du ministère de la Défense. Voir conditions au verso. Utile Naturelle Essentielle N elle -Calédonie Optimonde Autre garantie : Optimale Renforts santé-services Adhésion souhaitée le * *La date d adhésion ne peut être antérieure à la date de signature du présent bulletin. Renfort Jeune * * Réservé aux moins de 30 ans. Renfort Famille Renfort Sénior Renfort Plus Adhésion souhaitée le ** **La date d adhésion ne peut être antérieure à la date de signature du présent bulletin. J entre dans une démarche solidaire pour préserver l accès à tous à une protection renforcée. Je m engage à ne pas démissionner de la mutuelle Unéo et à conserver la garantie et/ou le renfort choisi sur une durée minimum de 3 ans à compter de sa souscription. (facultatif) prévoyance quoi qu il arrive, garantissez votre avenir Voir conditions au verso Garantie s Maintien d autonomie/dépendance - Décès contrat souscrit auprès de Mutex Adhésion obligatoire 1. Déclaration sur l honneur au titre de la garantie Maintien d autonomie/dépendance : Je déclare sur l honneur, au titre de la garantie Maintien d autonomie/dépendance, être dans une des situations suivantes : Invalidité 2 eme ou 3 eme catégorie et/ou GIR 1 ou 2 et/ou bénéficiaire de l APA et/ou avoir une demande d APA en cours avant la date d effet de cette garantie. à ce titre, je reconnais avoir été informé ne pas pouvoir bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. Je ne serai donc pas prélevé de la part de la cotisation correspondante. Je déclare sur l honneur, au titre de la garantie Maintien d autonomie/dépendance, avoir 65 ans ou plus et je certifie pouvoir effectuer de manière spontanée les 4 actes de la vie quotidienne suivants : se laver, se déplacer, s alimenter, s habiller, sans aide d une tierce personne, et ne pas être Invalide 2 eme ou 3 eme catégorie et/ou GIR 1 ou 2 et/ou bénéficiaire de l APA et/ ou avoir une demande d APA en cours. Je bénéficie à ce titre de la garantie Maintien d autonomie/dépendance et de la garantie Décès et m acquitte de la cotisation correspondante. 2. Désignation de bénéficiaire(s) au titre de la garantie Décès : Désignation standard : (clause type, voir au verso) Désignation particulière : (renseigner le document «Désignation de bénéficiaire U05») Conformément à l article L du Code des assurances, la réticence ou la fausse déclaration intentionnelle de votre part est une cause de nullité du contrat au titre duquel est prévue la garantie Dépendance/ Maintien d autonomie et Décès. En conséquence, les cotisations dont vous vous serez acquitté resteront acquises à l assureur et vous perdrez la garantie au titre des risques couverts. Garanties inaptitude à servir obligatoire pour les militaires en activité Option 1 : 75 % de la SIB* Option 2 : 80 % de la SIB* Option 3 : 90 % de la SIB* * SIB : Solde Indiciaire Brute Rente éducation Obligatoire pour les militaires en activité Adhésion ou Optionnelle pour les réservistes Adhésion Garanties facultatives contrat souscrit auprès de l AGPM et du GMPA 1. Choix de l option : Option 1A : invalidité permanente et absolue - décès capital invalidité permanente et absolue, décès égal à 70 % de la Solde Indiciaire Brute (SIB) annuelle Option 1B : invalidité permanente, invalidité permanente et absolue - décès capital invalidité permanente et absolue, décès égal à 70 % de la SIB annuelle rente invalidité permanente* mensuelle égale à 75 % de la SIB mensuelle Option 2A : invalidité permanente et absolue - décès capital invalidité permanente et absolue, décès égal à 100 % de la SIB annuelle Option 2B : invalidité permanente, invalidité permanente et absolue - décès capital invalidité permanente et absolue, décès égal à 100 % de la SIB annuelle rente invalidité permanente* mensuelle égale à 80 % de la SIB mensuelle 2. Choix de la désignation : Désignation standard : Mon conjoint ou mon partenaire, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, à défaut mes parents, à défaut mes héritiers légaux. ou Désignation particulière : Renseigner le document «Désignation de bénéficiaire(s) U15» * Le montant de la rente invalidité est calculé déduction faite de l ensemble des pensions (de retraite ou d invalidité), rémunérations ou indemnisations perçues par ailleurs, dans la limite de 100 % de la rémunération nette de l adhérent. pour les militaires en activité Si l adhérent est en arrêt de travail depuis plus de 15 jours au moment de son adhésion, il ne sera admis au bénéfice de la Garantie Invalidité Permanente qu à compter du lendemain du jour où il est en mesure de justifier d une période ininterrompue de travail à temps plein d au moins 180 jours. Signature de l adhérent(e) (obligatoire) si l une des options ci-contre est choisie Je suis informé(e) que je peux renoncer à la présente adhésion pendant trente jours calendaires à compter de la date d émission du premier certificat d adhésion. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à Unéo. Elle peut être rédigée suivant le modèle de lettre inclus dans la notice d information.

4 Exemplaire à conserver par L adhérent assistance Des services gratuits pour vous faciliter la vie. Inclus avec votre garantie santé de base Voir conditions au verso Unéo Assistance Priorité Santé Mutualiste Arméo Assistance Arméo Plus signature merci d écrire en lettres capitales Signature de votre adhésion à Unéo Fait à Je certifie l exactitude des éléments mentionnés et déclare avoir reçu et avoir pris connaissance des statuts de la mutuelle Unéo, du règlement mutualiste, y compris les différentes notices d information, les taux et montants de cotisation. Mon adhésion comprend la cotisation à la Garantie santé, à la Garantie Inaptitude à Servir, à la Rente éducation pour les militaires en activité, au Maintien d autonomie - Dépendance/Décès et selon mon choix des garanties facultatives Prévoyance et Accompagnement social. Je suis informé(e) que je peux renoncer à la présente adhésion pendant trente jours calendaires à compter de la date d adhésion souhaitée mentionnée sur le présent bulletin. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à Unéo suivant le modèle de lettre inclus dans le règlement mutualiste. Signature de l adhérent(e) (obligatoire) précédée de la mention «Lu et approuvé» Le Conformément à la loi Informatique et libertés n du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant, pouvant s exercer auprès du correspondant informatique et libertés de la mutuelle Unéo. Si vous ne souhaitez pas recevoir d information sur l offre Unéo, veuillez cocher la case ci-contre. Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fins de prospection. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre. accompagnement engageons-nous avec les mêmes valeurs. Je demande mon adhésion à la : Fait à Caisse Nationale du Gendarme (CNG) Mutuelle Nationale Militaire (MNM) Mutuelle de l Armée de l Air (MAA) Je déclare avoir pris connaissance et reçu les statuts de la mutuelle d accompagnement social concernée, y compris les taux et montants de cotisation. Signature de l adhérent(e) (obligatoire) précédée de la mention «Lu et approuvé» Le Adhésion souhaitée le * *La date d adhésion ne peut être antérieure à la date de signature du présent bulletin. autorisation de prélèvement L autorisation ci-dessous doit être adressée directement à votre organisme bancaire AUTORISATION DE PRélèvement J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de compte. Nom, prénom et adresse du débiteur Numéro national d émetteur : Nom et adresse postale de l établissement teneur du compte à débiter Nom et adresse du créancier Date et signature Mutuelle Unéo - Service Fichier - 48 rue Barbès Montrouge cedex Compte à débiter - soit n IBAN : - soit n RIB :

5 Où envoyer ce formulaire? Unéo - Service Fichier 48, rue Barbès Montrouge Cedex ou à votre conseiller mutualiste Le futur membre participant remplit et signe un bulletin d adhésion à la Mutuelle. L inscription à la Mutuelle prend effet à la date de la signature du bulletin d adhésion, sauf disposition contraire formelle (article M.1 du règlement mutualiste). La date d adhésion ne peut être antérieure à la date de la signature du présent bulletin. Pour tout renseignement, vous pouvez vous référer aux statuts et règlement mutualiste de la mutuelle Unéo et à la plaquette «Garanties santé, prévoyance et services». Pièces à joindre impérativement Jeune engagé photocopie de l attestation de votre carte Vitale ; relevé d identité bancaire pour le versement des prestations ; Autres adhérents relevé d identité bancaire pour le versement des prestations et/ou le prélèvement des cotisations ; photocopie de votre pièce d identité et celle de votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire ; copie de votre dernier bulletin de solde, si vous êtes en activité ; photocopie de l attestation de votre carte Vitale et celle(s) de votre (vos) bénéficiaire(s) ; et si vous rattachez des bénéficiaires : copie de l acte de mariage ou du livret de famille ; copie du Pacte Civil de Solidarité (PACS) ; attestation de vie commune sur papier libre signée par les deux membres du couple ; copie de l extrait d acte de naissance ou du livret de famille pour les enfants. Tout dossier incomplet vous sera retourné pour complément d information Vos autres bénéficiaires Vous pouvez demander le rattachement de vos enfants ou descendants de plus de 30 ans, ascendants, collatéraux ou alliés à condition qu ils soient bénéficiaires des prestations en nature de la Sécurité sociale (ou de pouvoir y prétendre) sur votre compte ou celui de votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire. Garanties Santé Garanties santé référencées La contribution du ministère de la Défense, sous conditions, est calculée en fonction de l indice de solde, de l âge et de la garantie souscrite. Renforts complémentaires santé et services La souscription d un renfort est subordonnée à l adhésion de l une des garanties suivantes : Utile, Naturelle, Essentielle ou Optimale. Le renfort Jeune est ouvert à la souscription uniquement aux moins de 30 ans. Garanties Maintien d autonomie - Dépendance / Décès Que signifie invalidité de 2 e ou 3 e catégorie? Conformément à l article L du Code de la Sécurité sociale, est considéré comme : invalide de 2 e catégorie : la personne absolument incapable d exercer une activité quelconque, invalide de 3 e catégorie : la personne qui, étant absolument incapable d exercer une profession, est, en outre, dans l obligation d avoir recours à l assistance d une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. Les personnes en invalidité de 2 e ou 3 e catégorie, à la date d adhésion, ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. Que signifie GIR 1 ou 2? L évaluation de la dépendance est établie par l assureur à partir de la grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressources) en vigueur, visée à l article R232-3 du Code de l action sociale et des familles. Elle permet de classer le niveau de dépendance en plusieurs groupes GIR. Le GIR 1 comprend des personnes confinées au lit ou au fauteuil, ayant perdu leur activité mentale, corporelle, locomotrice et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue d intervenants. Le GIR 2 est composé essentiellement de deux sous groupes : d une part les personnes qui sont confinées au lit ou au fauteuil tout en gardant des fonctions mentales non totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante, une surveillance permanente et des actions d aides répétitives de jour comme de nuit ; d autre part, les personnes dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités locomotrices ainsi que certaines activités corporelles que, souvent, elles n effectuent que stimulées. La conservation des activités locomotrices induit une surveillance permanente, des interventions liées aux troubles du comportement et des aides ponctuelles mais fréquentes pour les activités corporelles. Les personnes en GIR 1 ou 2 ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. Qu est-ce que l APA (Allocation Personnalisée à l Autonomie)? Allocation attribuée par un conseil général aux personnes de plus de 60 ans en situation de dépendance. Les personnes bénéficiant de l APA ou en cours de demande d APA ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. Quels sont les 4 Actes de la Vie Quotidienne (AVQ) à effectuer sans l aide d une tierce personne? se déplacer : capacité de se déplacer sur une surface plane, après recours aux équipements adaptés, s alimenter : capacité de se servir et de manger de la nourriture préalablement préparée et mise à disposition, se laver : capacité de satisfaire, de façon spontanée et non incitée, à un niveau d hygiène corporelle conforme aux normes usuelles, s habiller : capacité de s habiller et de se déshabiller, avec recours éventuel à des vêtements adaptés. Les personnes qui ne sont pas en mesure de réaliser spontanément les 4 Actes de la Vie Quotidienne ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance.

6 Ordre successoral de la clause type La clause de désignation de bénéficiaire type en cas de décès est : mon conjoint survivant non séparé de corps par un jugement définitif passé en force de chose jugée, à défaut à mon concubin notoire ou mon partenaire lié par un Pacs ayant cette qualité au moment du décès, à défaut à mes enfants, nés ou à naître, par parts égales entre eux, vivants ou représentés, à défaut à mes ascendants par parts égales entre eux, à défaut, à mes autres héritiers, par parts égales, en application des règles de dévolution successorale légales. Garanties Inaptitude à servir Réservées aux militaires en activité et aux réservistes. Cotisation* Prestation* Option 1 0,06 % 75 % Option 2** 0,07 % 80 % Option 3 0,09 % 90 % * en % de la solde indiciaire brute. ** minimum 500 / mois. Les prestations sont limitées à 100 % de la rémunération nette de l adhérent. Toute adhésion avec une date d effet postérieure à la date du placement en position de non activité n ouvre pas droit à cette indemnité (article M.24 du règlement mutualiste). Rente éducation Réservée aux militaires en activité et aux réservistes. En cas de décès accidentel du membre participant en service, une rente mensuelle est versée aux orphelins de 16 à 26 ans justifiant de la poursuite d études secondaires ou supérieures, stages de formation professionnelle ou contrat d apprentissage, et sur une durée maximale de 4 ans. Garanties prévoyance facultative Réservées aux militaires en activité et aux réservistes. Capital invalidité Capital décès Rente permanente invalidité et absolue permanente* Option 1A 70 % 70 % - Option 1B 70 % 70 % 75 % Option 2A 100 % 100 % - Option 2B 100 % 100 % 80 % * Le montant de la rente invalidité est calculé déduction faite de l ensemble des pensions (de retraite ou d invalidité), rémunérations ou indemnisations perçues par ailleurs, dans la limite de 100 % de la rémunération nette de l adhérent. Si l adhérent est en arrêt de travail depuis plus de 15 jours au moment de son adhésion, il ne sera admis au bénéfice de la Garantie Invalidité Permanente qu à compter du lendemain du jour où il est en mesure de justifier d une période ininterrompue de travail à temps plein d au moins 180 jours. Il s agit d un contrat souscrit auprès de l AGPM et du GMPA. Assistance Unéo Assistance vous offre une assistance : pour répondre aux besoins de la vie quotidienne en cas d événements immédiats et imprévus (accident corporel ou maladie soudaine) ; lors d événements au domicile (panne d électricité, de chauffage, perte de clés, fuite d eau). Priorité Santé Mutualiste informe sur les maladies, les facteurs de risque, les dépistages et les traitements ; oriente vers un professionnel de santé, un établissement ou une association ; accompagne dans les démarches personnelles (diététique, arrêt du tabac ). Arméo Assistance En cas de perte d autonomie, que vous soyez aidant ou aidé, Arméo Assistance, en partenariat avec IMA Assurances, vous accompagne pour : proposer des solutions de garde de l aidé ; soulager le quotidien de l aidé et de l aidant ; assurer tranquillité et sécurité. Arméo Plus Arméo Plus, en partenariat avec DOMPLUS, vous accompagne à travers sa ligne téléphonique dédiée pour : prévenir le risque de dépendance ; être conseillé et accompagné afin de conserver la plus grande autonomie à domicile ; être aidé au quotidien dès la souscription en cas de perte d autonomie, que vous soyez aidant ou aidé. U_FORM_U01_ADH_1301 Unéo, Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire Sirène sous le numéro Siren : rue Barbès Montrouge Cedex - Association Nationale de Prévoyance des Professions Indépendantes (ANPPI), association déclarée le 17 août 1994, dont le siège social est situé 225 rue de Vaugirard, Paris - AGPM Vie, Société d assurance mutuelle à cotisations fixes, régie par le Code des Assurances - SIRET APE 6511Z. - Allianz Vie, Société anonyme au capital de euros, régie par le Code des Assurances, immatriculée SIREN RCS Paris APE 6511Z. - Mutex, assureur des garanties dépendance et décès, société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital de RCS Nanterre , avenue de Paris Châtillon cedex - Son organisme de contrôle est l ACP (Autorité de Contrôle Prudentiel) dont le siège se situe 61 rue Taitbout Paris cedex 9 - IMA Assurances, société anonyme au capital de euros entièrement libéré, entreprise régie par le Code des assurances, dont le siège social est situé 118 avenue de Paris Niort, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Niort sous le numéro , soumise au contrôle de l ACP 61, rue Taitbout Paris cedex 09 - DOM Plus - SAS au Capital de , Immatriculée au RCS de Grenoble sous le n Siège social : La Passerelle, 3, rue Roland Garros Eybens. - Caisse Nationale du Gendarme (CNG) mutuelle soumise aux dispositions du livre III du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n Mutuelle Nationale Militaire (MNM) mutuelle soumise aux dispositions du livre III du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n Mutuelle de l Armée de l Air (MAA) mutuelle soumise aux dispositions du livre III du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n