DEMANDE D ADHÉSION SÉCURITÉ SANTÉ. (Sous réserve d acceptation par l association ANDAC, et le cas échéant de la résiliation du précédent contrat)

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1 (Ss réserve d acceptation par l association ANDAC, Réception avant le 15 : effet 1 er du mois en crs Régimes Salariés Agricoles, Commerçants, Artisans, Professions libérales du conseiller : ADHÉSION NOUVELLE VENTE : FACE FACE DOMICILE DISTANCE Pièces obligatoires pr l enregistrement : R.I.B. et copie de l'attestation Carte Vitale Reporter strictement ttes les indications figurant sur la les Carte(s) d Assuré Social en crs de validité remplir si le numéro d'assuré Social du conjoint est différent de celui de l adhérent principal Crédit d'impôt (fractionné/mois pr la famille) Frais de dossier* limités à 30 Je sssigné (e), sur mon compte bancaire de ma première cotisation pr un montant de et en suivant une cotisation de * s frais de dossier prront être prélevés indépendamment de la 1ère cotisation dans le mois de saisie de l'adhésion le délai de réflexion porté ci-dessus. conjoint, ni divorcé, ni séparé de corps, à défaut les enfants de l assuré, nés à naître, vivants représentés, par parts égales entre eux, à (à défaut de la clause bénéficiaire visée ci-dessus, veuillez ns adresser par écrit à la présente demande d adhésion les bénéficiaires que vs shaitez désigner). Je sssigné (e), demande mon adhésion à l association ANDAC ss réserve de son acceptation et demande à adhérer au contrat collectif n SECU/VITA21 sscrit auprès de SMAM MUTUELLE 45 à 49, av. Jean Mlin LA ROCHELLE, régie par le livre II du code de la mutualité, immatriculée au registre national des mutuelles ss le n Je déclare avoir pris connaissance des statuts et en inclusion sscrites par des contrats collectifs dont le signataire peut être la mutuelle l association objet de l article des conditions générales et avoir été informé des tarifs frais de santé, des cotisations associatives et des cotisations liées à tte autre prestation, des frais accessoires ainsi que des changements liés aux tranches d âge, déclare savoir que les images informatiques de nos décomptes de rembrsements prront être transmises par les Caisses d Assurance Maladie à l association à la mutuelle et que je peux à tt moment m y opposer par écrit. Je reconnais avoir été informé(e) que les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pr les seules nécessités de la gestion et peuvent donner lieu à l exercice du droit d accès au fichier, de Dans le cadre d un démarchage à domicile d une vente à distance et ce à compter de la date de signature de la présente demande d adhésion, vs avez la possibilité de renoncer à votre sscription dans les délais portés à l article 7 des un dimanche un jr férié chômé, il est prorogé jusqu au premier jr vrable suivant. ORIGINAL (1) RETOURNER ANDAC GESTION

2 (Ss réserve d acceptation par l association ANDAC, Réception avant le 15 : effet 1 er du mois en crs Régimes Salariés Agricoles, Commerçants, Artisans, Professions libérales du conseiller : ADHÉSION NOUVELLE VENTE : FACE FACE DOMICILE DISTANCE Pièces obligatoires pr l enregistrement : R.I.B. et copie de l'attestation Carte Vitale Reporter strictement ttes les indications figurant sur la les Carte(s) d Assuré Social en crs de validité remplir si le numéro d'assuré Social du conjoint est différent de celui de l adhérent principal Crédit d'impôt (fractionné/mois pr la famille) Frais de dossier* limités à 30 Je sssigné (e), sur mon compte bancaire de ma première cotisation pr un montant de et en suivant une cotisation de * s frais de dossier prront être prélevés indépendamment de la 1ère cotisation dans le mois de saisie de l'adhésion le délai de réflexion porté ci-dessus. conjoint, ni divorcé, ni séparé de corps, à défaut les enfants de l assuré, nés à naître, vivants représentés, par parts égales entre eux, à (à défaut de la clause bénéficiaire visée ci-dessus, veuillez ns adresser par écrit à la présente demande d adhésion les bénéficiaires que vs shaitez désigner). Je sssigné (e), demande mon adhésion à l association ANDAC ss réserve de son acceptation et demande à adhérer au contrat collectif n SECU/VITA21 sscrit auprès de SMAM MUTUELLE 45 à 49, av. Jean Mlin LA ROCHELLE, régie par le livre II du code de la mutualité, immatriculée au registre national des mutuelles ss le n Je déclare avoir pris connaissance des statuts et en inclusion sscrites par des contrats collectifs dont le signataire peut être la mutuelle l association objet de l article des conditions générales et avoir été informé des tarifs frais de santé, des cotisations associatives et des cotisations liées à tte autre prestation, des frais accessoires ainsi que des changements liés aux tranches d âge, déclare savoir que les images informatiques de nos décomptes de rembrsements prront être transmises par les Caisses d Assurance Maladie à l association à la mutuelle et que je peux à tt moment m y opposer par écrit. Je reconnais avoir été informé(e) que les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pr les seules nécessités de la gestion et peuvent donner lieu à l exercice du droit d accès au fichier, de Dans le cadre d un démarchage à domicile d une vente à distance et ce à compter de la date de signature de la présente demande d adhésion, vs avez la possibilité de renoncer à votre sscription dans les délais portés à l article 7 des un dimanche un jr férié chômé, il est prorogé jusqu au premier jr vrable suivant. EXEMPLAIRE (2) RETOURNER ANDAC GESTION

3 (Ss réserve d acceptation par l association ANDAC, Réception avant le 15 : effet 1 er du mois en crs Régimes Salariés Agricoles, Commerçants, Artisans, Professions libérales du conseiller : ADHÉSION NOUVELLE VENTE : FACE FACE DOMICILE DISTANCE Pièces obligatoires pr l enregistrement : R.I.B. et copie de l'attestation Carte Vitale Reporter strictement ttes les indications figurant sur la les Carte(s) d Assuré Social en crs de validité remplir si le numéro d'assuré Social du conjoint est différent de celui de l adhérent principal Crédit d'impôt (fractionné/mois pr la famille) Frais de dossier* limités à 30 Je sssigné (e), sur mon compte bancaire de ma première cotisation pr un montant de et en suivant une cotisation de * s frais de dossier prront être prélevés indépendamment de la 1ère cotisation dans le mois de saisie de l'adhésion le délai de réflexion porté ci-dessus. conjoint, ni divorcé, ni séparé de corps, à défaut les enfants de l assuré, nés à naître, vivants représentés, par parts égales entre eux, à (à défaut de la clause bénéficiaire visée ci-dessus, veuillez ns adresser par écrit à la présente demande d adhésion les bénéficiaires que vs shaitez désigner). Je sssigné (e), demande mon adhésion à l association ANDAC ss réserve de son acceptation et demande à adhérer au contrat collectif n SECU/VITA21 sscrit auprès de SMAM MUTUELLE 45 à 49, av. Jean Mlin LA ROCHELLE, régie par le livre II du code de la mutualité, immatriculée au registre national des mutuelles ss le n Je déclare avoir pris connaissance des statuts et en inclusion sscrites par des contrats collectifs dont le signataire peut être la mutuelle l association objet de l article des conditions générales et avoir été informé des tarifs frais de santé, des cotisations associatives et des cotisations liées à tte autre prestation, des frais accessoires ainsi que des changements liés aux tranches d âge, déclare savoir que les images informatiques de nos décomptes de rembrsements prront être transmises par les Caisses d Assurance Maladie à l association à la mutuelle et que je peux à tt moment m y opposer par écrit. Je reconnais avoir été informé(e) que les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pr les seules nécessités de la gestion et peuvent donner lieu à l exercice du droit d accès au fichier, de Dans le cadre d un démarchage à domicile d une vente à distance et ce à compter de la date de signature de la présente demande d adhésion, vs avez la possibilité de renoncer à votre sscription dans les délais portés à l article 7 des un dimanche un jr férié chômé, il est prorogé jusqu au premier jr vrable suivant. EXEMPLAIRE (3) DESTINÉ COURTIER

4 (Ss réserve d acceptation par l association ANDAC, Réception avant le 15 : effet 1 er du mois en crs Régimes Salariés Agricoles, Commerçants, Artisans, Professions libérales du conseiller : ADHÉSION NOUVELLE VENTE : FACE FACE DOMICILE DISTANCE Pièces obligatoires pr l enregistrement : R.I.B. et copie de l'attestation Carte Vitale Reporter strictement ttes les indications figurant sur la les Carte(s) d Assuré Social en crs de validité remplir si le numéro d'assuré Social du conjoint est différent de celui de l adhérent principal Crédit d'impôt (fractionné/mois pr la famille) Frais de dossier* limités à 30 Je sssigné (e), sur mon compte bancaire de ma première cotisation pr un montant de et en suivant une cotisation de * s frais de dossier prront être prélevés indépendamment de la 1ère cotisation dans le mois de saisie de l'adhésion le délai de réflexion porté ci-dessus. conjoint, ni divorcé, ni séparé de corps, à défaut les enfants de l assuré, nés à naître, vivants représentés, par parts égales entre eux, à (à défaut de la clause bénéficiaire visée ci-dessus, veuillez ns adresser par écrit à la présente demande d adhésion les bénéficiaires que vs shaitez désigner). Je sssigné (e), demande mon adhésion à l association ANDAC ss réserve de son acceptation et demande à adhérer au contrat collectif n SECU/VITA21 sscrit auprès de SMAM MUTUELLE 45 à 49, av. Jean Mlin LA ROCHELLE, régie par le livre II du code de la mutualité, immatriculée au registre national des mutuelles ss le n Je déclare avoir pris connaissance des statuts et en inclusion sscrites par des contrats collectifs dont le signataire peut être la mutuelle l association objet de l article des conditions générales et avoir été informé des tarifs frais de santé, des cotisations associatives et des cotisations liées à tte autre prestation, des frais accessoires ainsi que des changements liés aux tranches d âge, déclare savoir que les images informatiques de nos décomptes de rembrsements prront être transmises par les Caisses d Assurance Maladie à l association à la mutuelle et que je peux à tt moment m y opposer par écrit. Je reconnais avoir été informé(e) que les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pr les seules nécessités de la gestion et peuvent donner lieu à l exercice du droit d accès au fichier, de Dans le cadre d un démarchage à domicile d une vente à distance et ce à compter de la date de signature de la présente demande d adhésion, vs avez la possibilité de renoncer à votre sscription dans les délais portés à l article 7 des un dimanche un jr férié chômé, il est prorogé jusqu au premier jr vrable suivant. EXEMPLAIRE (4) DESTINÉ L'ADHÉRENT

5 DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, ts les prélèvements ordonnés par ANDAC GESTION également mandaté aux fins de recvrement de mes cotisations. En cas de litige sur un prélèvement je prrai faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. En tre ANDAC GESTION s engage à ne pas prélever ma première cotisation avant l expiration de mon délai de renonciation suivant la signature de mon adhésion conformément au Code de la Consommation. NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER ANDAC GESTION 108 rue Ronsard TOURS S.A.S. au capital de RCS TOURS N NATIONAL D'ÉMETTEUR COORDONNÉES DU DÉBITEUR Nom, Prénoms : Adresse : NOM ET ADRESSE POSTALE DE L'ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE DÉBITER COMPTE DÉBITER Codes Établissement Guichet Compte numéro Clé RIB CP Ville : Date ORIGINAL RETOURNER AVEC UN RIB ANDAC GESTION TORISATION D E PRÉL ÈV EM ENT J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, ts les prélèvements ordonnés par ANDAC GESTION également mandaté aux fins de recvrement de mes cotisations. En cas de litige sur un prélèvement je prrai faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. En tre ANDAC GESTION s engage à ne pas prélever ma première cotisation avant l expiration de mon délai de renonciation suivant la signature de mon adhésion conformément au Code de la Consommation. NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER ANDAC GESTION 108 rue Ronsard TOURS S.A.S. au capital de RCS TOURS N NATIONAL D'ÉMETTEUR COORDONNÉES DU DÉBITEUR Nom, Prénoms : Adresse : NOM ET ADRESSE POSTALE DE L'ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE DÉBITER COMPTE DÉBITER Codes Établissement Guichet Compte numéro Clé RIB CP Ville : Date ORIGINAL RETOURNER LA BANQUE ANNULATION DE DEMANDE D'ADHÉSION (Art. L , L , L , L et L , L , L , L , L , L , L , L du Code de la Consommation) CONDITIONS : compléter et signer ce formulaire l envoyer par lettre recommandée avec accusé de réception utiliser l adresse figurant au dos l expédier au plus tard le 7 e jr pr une vente effectuée à votre domicile le 14 e jr si la vente a été effectuée à distance et à partir du jr de la signature de votre demande d adhésion, si ce délai expire normalement un samedi, un dimanche un jr férié chômé, le premier jr vrable suivant. Je sssigné(e) : Nom Prénom Déclare annuler la demande d adhésion ci-après : Nature du contrat sscrit Date de signature de la demande d adhésion Adresse de l adhérent vs prie de me rembrser les cotisations, déduction faite de la cotisation au prorata de la période de garantie. Je m engage de mon côté à rembrser le montant des prestations qui ont pu m être versées (si des cotisations ont été perçues). de l'adhérent

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