A compléter et à retourner, avec ton règlement, à : Association des Centraliens Service Cotisations - 8 rue Jean Goujon Paris

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1 A compléter et à retourner, avec ton règlement, à : Association des Centraliens Service s - 8 rue Jean Goujon Paris Prénom Nom Promotion Adresse téléphone adresse CP Ville OUI, j adhère à l Association des Centraliens pour participer en 2015 à la vie de la communauté et bénéficier de tous ses services. Je deviens : membre de l association pour un montant de... *. je m abonne en plus à la revue Centraliens au tarif préférentiel de... *. je fais un don (subvention bénévole, entraide) à l association pour un montant de :.. mon conjoint adhère simultanément au tarif privilégié, 50% de réduction sur sa cotisation soit..., merci de préciser son nom, prénom et promotion : Je préfère : devenir membre «premium» pour un montant de 360. Je recevrai alors gratuitement la revue Centraliens ainsi qu un cadeau membre «premium» Je souhaite également adhérer à un groupe régional ou un groupe thématique (merci de cocher la case de ton choix et de faire figurer le montant). Groupe de Paris -.. * Auvergne -.. * Achats et Supply Chain -.. * Adhésion simultanée : Côte d Azur Corse -.. * Assurance Banque Finance -.. * Est Parisien St Germain en Laye Dauphiné Savoie -.. * Languedoc-Cévennes.. * Business Angels -.. * Centrale Numérique -.. * Versailles Lyon.. * Centraliens de l Energie -.. * Nord Pas de Calais -.. * Entrepreneurs -.. * Ouest Atlantique (départements 44, 49 et 85) -.. * Economie Sociale et Solidaire - * Provence -.. * Strasbourg -.. * QSE Performance Durable - * Repreneurs - * Transport - * Centrale Histoire -.. * Centrale Généalogie -.. * Centrale Généalogie + bulletin papier -.. * Centraliens Skieurs -.. * * tarifs à retrouver sur le barème des cotisations.

2 Joindre un chèque bancaire à l ordre de l AECP Montant total de ma cotisation 2015:.. Additionne ici le montant de ton adhésion, si nécessaire de la revue, d un don, de l adhésion de ton conjoint, de ton adhésion à un groupe Tu as déménagé? Merci de nous indiquer ta nouvelle adresse: Ton mode de paiement : chèque bancaire à l ordre de l AECP virement : compte BNP RIB/ IBAN/FR BIC/BNPAFRPPPAA Indique clairement nom, prénom et promotion carte bancaire N expire fin : Date : Signature : Prélèvement automatique annuel Merci de remplir pour cela le mandat de prélèvement SEPA, de joindre un RIB et de retourner le tout à : Association des Centraliens Service s - 8 rue Jean Goujon Paris. Tu peux aussi payer ta cotisation en ligne sur : Pour soutenir les projets de l'ecole Centrale et de ses élèves, tu peux envoyer ton don à la Fondation Ecole Centrale Paris, Grande Voie des Vignes, Châtenay-Malabry cedex >>>

3 COTISATION 2015 ASSOCIATION DES CENTRALIENS Abonnement à la revue Centraliens Promotion 2006 et antérieures 180, 00 20,00 Premium 360,00 offert Promotion , 00 20,00 Promotion ,00 20,00 Promotion ,00 20,00 Promotion ,00 20,00 Promotion ,00 20,00 Promotion ,00 20,00 Promotion ,00 20,00 Promotion ,00 20,00 Tarif hors poste sur demande à Tarif conjoint 50 % de réduction sur la cotisation GROUPE DE PARIS Promotion 2008 et antérieures 52,00 Promotion 2009 à ,00 Promotion 2012 à ,00

4 COMPOSANTES Achats & Supply Chain 20,00 Assurance Banque Finance 10,00 Business Angels 20,00 Centrale Numérique - Promotion 2011 et antérieures 20,00 - Promotion 2012 à ,00 - Membre Bienfaiteur 200,00 Centraliens de l Energie 15,00 Entrepreneurs 25,00 Economie Sociale et Solidaire 10,00 QSE - Performance Durable 10,00 Repreneurs Transports 15,00 Promotion 2010 et antérieures Auvergne 12,00 Côte d'azur Corse - Promotion 2004 et antérieures 36,00 - Promotion 2005 à ,00 Dauphiné Savoie 25,00 Languedoc-Cévennes 18,00 Lyon - Promotion 2009 et antérieures 48,00 - couple 24,00 - Promotion 2010 à ,00 - Membre Bienfaiteur 80,00 Nord Pas de Calais 20,00 Ouest Atlantique Dépts 44,49 et 85 17,00 Provence - Promotion 2004 et antérieures 51,00 - Promotion 2005 à 2014 et demandeurs 25,00 d'emploi Strasbourg 10,00 Centrale Histoire 15,00 Centrale Généalogie - 10, Bulletin Papier 30,00 Centraliens Skieurs 20,00

5 Débiteur Créancier Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d oppositions, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Référence Unique du Mandat : Logo créancier Cash Management En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) {Nom du créancier} à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de {Nom du créancier}. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Identifiant Créancier SEPA (ICS) : FR41ZZZ Nom du créancier : Adresse (N et rue) : ASSOCIATION DES CENTRALIENS 8 rue Jean Goujon Code postal et ville : PARIS Pays : France Nom du débiteur : Adresse (N et rue) : Code postal et ville :..... Pays : N de compte IBAN : Code BIC : N de contrat sous-jacent : Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. POUR UN PRÉLÈVEMENT RÉCURRENT / UNIQUE Date (jour/mois/année) / / Signature : Lieu

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