FORMULAIRES PASS MODE D EMPLOI

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1 Formulaires Pass FORMULAIRES PASS MODE D EMPLOI Complétez impérativement cette première page de formulaire en précisant bien toutes vos coordonnées et votre mode de règlement pour toute souscription par courrier (orchestre national de lille / service abonnements 30 place Mendès France BP Lille cedex) ou à l accueil-billetterie de l o.n.l.. Complétez ensuite le formulaire correspondant au type de Pass souhaité en choisissant parmi les formulaires Pass Premium, Pass Saison, Pass Saison et Pass -28ans ci-après. En cas de souscription groupée (4 Pass maximum seulement si les dates choisies et les vœux de placement sont strictement identiques!), pensez à bien indiquer les coordonnées complètes des co-souscripteurs sur papier libre joint. Des formulaires supplémentaires sont également disponibles en téléchargement sur onlille.com! VOS COORDONNÉES Nom... Prénom... Date de naissance... Profession... Adresse... Code postal...ville... Téléphone... Portable... (en majuscules)... VOTRE RÈGLEMENT Montant commande : prix des pass prix des places =... Frais d envoi des billets forfait 1,5 / envoi oui non = Montant total à payer... Mode de paiement par carte bancaire recommandé, même par courrier Carte bancaire N Date d expiration Code sécurité (3 derniers chiffres au dos de la carte) _ Chèque à l ordre de l o.n.l. Possibilité de paiement en 2 fois à partir de 150 (par internet / par courrier : joindre les 2 chèques - 2 ème chèque prélevé le 30/09/15) L utilisation des informations relevées est conforme à la Loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, et a fait l objet d une déclaration à la CNIL. Vous disposez d un droit d accès et de rectification pour les données nominatives vous concernant. Les conditions générales de vente sont disponibles sur simple demande et sur onlille.com.

2 Formulaire Pass Premium Pass Premium à 100 À partir de 10 concerts Places en Carré d or Titulaire(s) Pass : 40 / place Accompagnant(s) (2 maximum par date) 16ans : 42 / -16 ans : 5 Nombre de places Nombre de places 16 ans -16 ans 1 place offerte par concert

3 Formulaire Pass Saison Pass Saison à 30 Places en Carré d or et catégories A, B, C Titulaire(s) Pass : 37 (Carré d Or) / 31 (Cat. A) / 22 (Cat.B) / 13 (Cat.C) Accompagnant(s) (2 maximum par date) 28 ans : 42 (Carré d Or) / 35 (Cat. A) / 25 (Cat.B) / 15 (Cat.C) 16 > 28 ans : 21 (Cat. A) / 15 (Cat.B) / 9 (Cat.C) -16 ans : 5 (toutes catégories) Nombre de places Nombre de places 28 ans 16>28 ans -16 ans

4 Formulaire Pass Saison Pass Saison à 20 Places en catégories B et C exclusivement Titulaire(s) Pass : 22 (Cat.B) / 13 (Cat.C) Accompagnant(s) (2 maximum par date) 28 ans : 25 (Cat.B) / 15 (Cat.C) 16 > 28 ans : 15 (Cat.B) / 9 (Cat.C) -16 ans : 5 (Cat.B et C) Nombre de places Nombre de places 28 ans 16>28 ans -16 ans

5 Formulaire Pass -28 ans Pass -28 ans à 5 Nés après le Places en catégories A, B et C exclusivement Titulaire(s) Pass : 21 (Cat. A) / 15 (Cat.B) / 9 (Cat.C) Accompagnant(s) (2 maximum par date) 28 ans : 35 (Cat. A) / 25 (Cat.B) / 15 (Cat.C) 16 > 28 ans : 21 (Cat. A) / 15 (Cat.B) / 9 (Cat.C) -16 ans : 5 (toutes catégories) Nombre de places Nombre de places 28 ans 16>28 ans -16 ans Titulaire(s) Pass : 5 / place Titulaire(s) Pass : 5 / place

E-mail**: Date de naissance : / /

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