Sexe masculin féminin Langue Néerlandais Français Etat Civil Célibataire marié(e) veu(f)ve divorcé(e) séparé(e) Adresse officielle Rue Numéro Boîte

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Sexe masculin féminin Langue Néerlandais Français Etat Civil Célibataire marié(e) veu(f)ve divorcé(e) séparé(e) Adresse officielle Rue Numéro Boîte"

Transcription

1 Mutualité Libre Case réservée à la Mutualité Libre Securex N d intermédiaire Nom N d affiliation Ou apposer une vignette Demande d affiliation travailleur frontalier Vos données personnelles d identification Nom (1) Prénoms(s) Date de naissance Lieu de naissance Nationalité N registre national en Belgique Sexe masculin féminin Langue Néerlandais Français Etat Civil Célibataire marié(e) veu(f)ve divorcé(e) séparé(e) Adresse officielle Rue Numéro Boîte Code postal Commune Pays Téléphone Gsm Fax Adresse de correspondance (2) Nom (3) Rue Numéro Boïte Code postale Commune Pays Téléphone Gsm Fax Compte financier Numéro IBAN (4) BIC (5) Au nom de (1) Données officielles telles que mentionnées dans les registres de population. Nom de jeune fille pour la femme mariée. (2) A compléter uniquement si cette adresse diffère de l adresse officielle. (3) Personne ou société. (4) IBAN (International Bank Account Nummer): identifie d une façon standardisée les numéros de facture en Europe et rend les opérations bancaires européennes plus faciles, plus sûres et plus rapides. Un nombre fixe de positions par pays (maximum 34). Un n IBAN belge compte 16 positions : 2 lettres pour le code du pays, un numéro de contrôle et le numéro de compte national. (5) BIC: comporte en général 8 positions (parfois 11 positions) et identifie une banque en particulier.

2 Votre affiliation à la Mutualité Libre Securex Je sollicite mon affiliation à la Mutualité Libre Securex en qualité de (6): employé(e) ouvrier(ère) indépendant(e) agent du secteur public à partir de: Si vous êtes indépendant(e), le nom de votre caisse d assurances sociales pour indépendants en Belgique Si vous êtes un travailleur frontalier, veuillez le confirmer dans la rubrique Déclaration de ce document (voir page 3) Ma situation antérieure et/ou actuelle Je confirme par la présente ne pas être inscrit(e) à une mutualité belge (= sécurité sociale belge) comme titulaire ou personne à charge être inscrit(e) à la mutualité belge suivante comme titulaire comme personne à charge Dénomination ou vignette de votre mutualité actuelle avoir été assujetti(e) à un régime d assurance soins de santé organisé par un Etat membre de l Union Européenne ou par un pays avec lequel la Belgique a conclu une convention de sécurité sociale (7) comme titulaire comme personne à charge Dénomination et adresse de l organisation Pays: Période: du jusqu au Composition de votre ménage Votre conjoint ou cohabitant Nom (8) Prénom(s) Date de naissance ou n de registre national Votre conjoint possède-t-il la qualité de titulaire? oui non Dénomination ou vignette de la mutualité actuelle de votre partenaire Enfants à charge Nom & Prénom(s) (8) N de registre national ou date de naissance Sexe ( 6 ) Cocher la case choisie. ( 7 ) Veuillez joindre dans ce cas le document E 106, E 104, E 121, attestation de l Office Sécurité Sociale d Outre-mer (OSSOM),. (8) Données officielles telles que mentionnées dans les registres de la population. Nom de jeune fille pour la femme mariée

3 Ascendant(s), (beaux-)parents à inscrire à votre charge en Assurance soins de santé obligatoire Nom & Prénom(s) (9) N de registre national ou date de naissance Sexe Avantages complémentaires Veuillez préciser votre choix en complétant les cases ci-dessus Je souhaite m affilier aux avantages Comfort de la SMA Securex (*) Complétez dans ce cas aussi une demande d affiliation Comfort! Je souhaite m affilier aux avantages Comfort+ de la SMA Securex (*) Complétez dans ce cas aussi une demande d affiliation Comfort+! Je souhaite m affilier à Hospitalia.Complétez dans ce cas aussi une demande d affiliation Hospitalia! Je souhaite m affilier à Dentalia plus. Complétez dans ce cas aussi une demande d affiliation Dentalia plus! Déclaration Je m affilie à la Mutualité Libre Securex et déclare que les données de ce formulaire sont exactes et complètes Je m affilie à la Mutualité Libre Securex et paie, en accord avec les statuts, les cotisations pour les services complémentaires obligatoires BASIC Je m engage à respecter les dispositions légales de l assurance obligatoire soins de santé et indemnités et celles prévues par les statuts de la Mutualité Libre Securex. Je m engage à informer immédiatement ma mutualité de toute modification dans la composition de mon ménage, de tout changement d adresse et de tout changement de qualité. Je déclare exercer une activité salariée ou non salariée dans un Etat membre de l Union Européenne et je réside dans un autre Etat membre de l Union Européenne dans lequel je retourne chaque jour, ou au moins une fois par semaine. Date Signature Si la demande d affiliation n est pas complétée par le(la) titulaire, celle-ci doit être précédée de Lu et Approuvé. Les données que vous nous avez communiquées sont traitées conformément à la Loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée, telle que modifiée par la Loi du 11 décembre En ce qui concerne les données personnelles collectées dans le cadre de l assurance maladie obligatoire suite à la Loi du 6 août 1990, les responsables du traitement sont l Union Nationale des Mutualités Libres, rue Saint Hubert, 19, 1150 Bruxelles et la Mutualité Libre Securex, avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles. En ce qui concerne les données personnelles collectées dans le cadre des assurances libres et complémentaires, le responsable du traitement est la Mutualité Libre Securex. Afin de permettre à la Mutualité Libre Securex de vous offrir un service global et de vous proposer des produits et services adaptés à vos besoins, vos données sont reprises dans le fichier Gestion globale des clients du Groupe Securex. Une liste complète des entités du Groupe Securex peut être consultée sur Vous avez un droit d accès et de rectification de vos données personnelles, ainsi qu un droit d opposition gratuit par rapport au traitement de celles-ci à des fins de marketing direct. Ces droits peuvent être exercés en prenant contact avec Securex Compliance Officer, avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles ou en adressant un mail à (9) Données officielles telles que mentionnées dans les registres de la population.

4

5 Rien de plus simple que la domiciliation pour payer les cotisations de votre mutualité! Sécurité Aucun oubli n est possible! Que vous soyez en vacances, à l étranger, à l hôpital votre paiement sera automatiquement effectué Facilité Vous ne devez plus effectuer aucune tâche administrative et de plus, comme vous êtes automatiquement en règle de paiement, votre dossier est traité plus rapidement. Gratuité Le paiement par domiciliation ne vous coûte rien. Visibilité Avant chaque retrait automatique sur votre compte, vous réceptionnez un détail de votre facture. Ainsi, aucune surprise n est possible. Flexibilité Vous pouvez révoquer votre domiciliation à tout moment. Intéressé(e)? Complétez la première partie du document ci-joint; Remettez ce document à votre organisme financier qui se chargera de compléter la deuxième partie et de nous faire parvenir votre demande; Nos collaborateurs se chargeront de mettre votre mode de paiement à jour. Avis destiné au titulaire du compte 1. Le paiement ne sera effectué que pour autant que le compte possède une couverture disponible suffisante. 2. Il est possible que des factures soient encore soumises pour paiement dans les jours qui suivent. Celles-ci doivent être régularisées comme avant. 3. Chacune des parties impliquées a le droit de révoquer la domiciliation. Si vous souhaitez révoquer la domiciliation vous-même, adressez-vous à votre organisme financier. Le cas échéant, vous avertissez le débiteur au nom duquel les factures sont libellées. La révocation prendra effet au plus tard 10 jours ouvrables après la remise de l avis de révocation. L organisme financier en informera le créancier. Si votre organisme financier révoque la domiciliation, il vus en avertira, ainsi que le créancier. Le cas échéant, vous devrez en informer le débiteur. Si la révocation émane du créancier, celui-ci en avertira directement le débiteur des factures

6 Avis de domiciliation 1. A compléter par le client Le/la soussigné(e) (au nom duquel/de laquelle les factures sont établies) Nom Prénom Rue numéro boîte Code Postal Lieu prie la Mutualité Libre Securex siège social : Avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles (Verenigde Natieslaan 1, 9000 Gent) Soumise à la loi du , INAMI n 516 RPM Bruxelles N d entreprise Membre de l Union Nationale des Mutualités Libres Agent d assurances (n OCM 5005c) pour la SMA Mutuelle Entraide Hospitalisation et pour la SMA Securex d encaisser dorénavant et jusqu à révocation expresse, toutes factures portant le numéro d affiliation auprès de l organisme financier suivant 516/ Nom Rue numéro boîte Code postal - Lieu par débit du numéro de compte - - Au nom de (uniquement requis si le titulaire du compte est différent du destinataire) Nom Prénom Rue numéro boîte Code Postal Lieu Lieu Signature Date Signature du titulaire du compte uniquement requis si le titulaire du compte est différent du destinataire des factures 2. Réservé à l organisme financier La domiciliation précitée a été acceptée sous le numéro Date Cachet et signature Numéro d identification du créancier

Mutualité Libre Case réservée à la Mutualité Libre Securex N d intermédiaire Nom N d affiliation Ou apposer une vignette

Mutualité Libre Case réservée à la Mutualité Libre Securex N d intermédiaire Nom N d affiliation Ou apposer une vignette Demande d affiliation Mutualité Libre Case réservée à la Mutualité Libre Securex N d intermédiaire Nom N d affiliation Ou apposer une vignette Vos données personnelles d identification Nom (1) Prénom(s)

Plus en détail

Votre transfert. Comment se passe votre transfert? Quels sont les documents indispensables? Un stage d attente est-il à prévoir?

Votre transfert. Comment se passe votre transfert? Quels sont les documents indispensables? Un stage d attente est-il à prévoir? La Mutualité Libérale Hainaut-Namur Votre transfert Comment se passe votre transfert? Aucune démarche n est nécessaire par rapport à votre mutualité actuelle. Nous prenons en charge l ensemble des procédures

Plus en détail

Votre transfert. Comment se passe votre transfert? Quels sont les documents indispensables? Un stage d attente est-il à prévoir?

Votre transfert. Comment se passe votre transfert? Quels sont les documents indispensables? Un stage d attente est-il à prévoir? La Mutualité Libérale Hainaut-Namur Votre transfert Comment se passe votre transfert? Aucune démarche n est nécessaire par rapport à votre mutualité actuelle. Nous prenons en charge l ensemble des procédures

Plus en détail

Fonds des Accidents Médicaux 211, Avenue de Tervueren 1150 Bruxelles

Fonds des Accidents Médicaux 211, Avenue de Tervueren 1150 Bruxelles Fonds des Accidents Médicaux 211, Avenue de Tervueren 1150 Bruxelles Le formulaire en annexe vous aidera à introduire une demande auprès du Fonds des Accidents Médicaux. Remplissez à l encre foncée svp.

Plus en détail

DEMANDE DE PRIME D'ADOPTION

DEMANDE DE PRIME D'ADOPTION Ces renseignements sont demandés pour pouvoir payer les allocations familiales. Si vous voulez consulter ou corriger les données qui vous concernent, adressezvous à l'organisme mentionné ci-dessous. DEMANDE

Plus en détail

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :...

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :... Centre de Gestion rue Albert Briand - BP 4286 Tél. 05 08 41 42 79 Fax 05 08 41 09 32 S P M Bulletin d adhésion Nouvelle adhésion Avenant - N d adhérent Je soussigné(e) M. Mme NOM... Prénom... Né(e) le...

Plus en détail

CAF de l Est de la Belgique Rue Herbesthal 1 a B 4700 Eupen Tel : 087/56.93.88 Fax : 087/55.79.04 e-mail : info@fzk.be

CAF de l Est de la Belgique Rue Herbesthal 1 a B 4700 Eupen Tel : 087/56.93.88 Fax : 087/55.79.04 e-mail : info@fzk.be CAF de l Est de la Belgique Rue Herbesthal 1 a B 4700 Eupen Tel : 087/56.93.88 Fax : 087/55.79.04 e-mail : info@fzk.be Demande de prime d'adoption contact téléphone dossier n 087/56.93.88 Ce formulaire

Plus en détail

Office des Régimes Particuliers de Sécurité Sociale

Office des Régimes Particuliers de Sécurité Sociale Expéditeur ORPSS B.P. 17 Berchem-Sainte-Agathe Schweitzer BE- 182 Berchem-Sainte- Agathe service PRESTATIONS FAMILIALES numéro de compte BE91 96 149 1276 bureau date d'envoi nos références demande reçue

Plus en détail

Groupe S - Allocations Familiales A.S.B.L.

Groupe S - Allocations Familiales A.S.B.L. Groupe S - Allocations Familiales A.S.B.L. Caisse d'allocations familiales pour travailleurs salariés Traité par : Fax : C.C.P. : 000-0094382-01 NOS REFERENCES :... (à rappeler dans toutes correspondances

Plus en détail

Nom de jeune fille... Date de naissance... N et rue... Tel... Code postal... Ville... Courriel... Profession... Nom de l employeur...

Nom de jeune fille... Date de naissance... N et rue... Tel... Code postal... Ville... Courriel... Profession... Nom de l employeur... DEMANDE D adhésion MEDIA JEUNES 11, Boulevard du Président Wilson CS 60019-67082 STRASBOURG CEDEX Tel : 03 88 75 49 49 Fax : 03 88 75 89 89 Ne rien inscrire dans ce cadre numéro d inscription NOM... Prénom...

Plus en détail

Demande de prime d'adoption

Demande de prime d'adoption Gistelse Steenweg 238-240 8200 BRUGGE Demande de prime d'adoption Nom : dossier n gestionnaire téléphone 050 44 93 00 e-mail info@horizonhetgezin.be Adresse : Avec ce formulaire vous pouvez demander la

Plus en détail

DEMANDE DE PRIME D ADOPTION

DEMANDE DE PRIME D ADOPTION Renvoyer à : BP 10020 1070 ANDERLECHT Notre référence : Gestionnaire de clients: Téléphone: 02 643 18 11 E-mail: infokbaf@attentia.be DEMANDE DE PRIME D ADOPTION Avec ce formulaire vous pouvez demander

Plus en détail

page 2 c Adhésion Santé Dispositions concernant les adhésions nouvelles et les modifications de contrats

page 2 c Adhésion Santé Dispositions concernant les adhésions nouvelles et les modifications de contrats page 2 c Dispositions concernant les adhésions nouvelles et les modifications de contrats Le nom de l adhérent/assuré doit impérativement figurer à la rubrique prévue. Pour les adhésions nouvelles, faire

Plus en détail

La réponse à l ensemble des questions est obligatoire. A défaut de réponse de votre part, votre dossier ne sera pas pris en compte.

La réponse à l ensemble des questions est obligatoire. A défaut de réponse de votre part, votre dossier ne sera pas pris en compte. BULLETIN D ADHÉSION GAMME SANTÉ - ÉTUDIANTS A.SANE.14.1 Conformément à la réglementation, une copie recto verso d un document d identité en cours de validité devra être impérativement jointe au présent

Plus en détail

DEMANDE D ALLOCATIONS FAMILIALES

DEMANDE D ALLOCATIONS FAMILIALES 2014/07 DEMANDE D ALLOCATIONS FAMILIALES contact téléphone dossier n Ce formulaire doit être utilisé pour demander les allocations familiales. Quelqu'un qui est au chômage, invalide ou pensionné en tant

Plus en détail

MANDAT. déclare donner mandat à LTD3, pour tarifer et facturer mes attestations de soins dans le système du tiers payant.

MANDAT. déclare donner mandat à LTD3, pour tarifer et facturer mes attestations de soins dans le système du tiers payant. MANDAT Je soussigné CACHET déclare donner mandat à LTD3, pour tarifer et facturer mes attestations de soins dans le système du tiers payant. L'encaissement des paiements se fait via le compte de LTD3 qui

Plus en détail

DEMANDE DE PRIME D ADOPTION. La prime d'adoption peut être demandée par l'adoptant(e) même ou par son conjoint ou partenaire.

DEMANDE DE PRIME D ADOPTION. La prime d'adoption peut être demandée par l'adoptant(e) même ou par son conjoint ou partenaire. CAISSE D ALLOCATIONS FAMILIALES ADMB ASBL, SINT-CLARASTRAAT 48, 8000 BRUGGE DEMANDE DE PRIME D ADOPTION Avec ce formulaire vous pouvez demander la prime d'adoption en tant que: - travailleur salarié (ou

Plus en détail

MAA. Demande d aide CADRE RÉSERVÉ À LA MAA. Date d ouverture : N de dossier : Date de Commission : VOTRE IDENTITÉ CETTE DEMANDE CONCERNE

MAA. Demande d aide CADRE RÉSERVÉ À LA MAA. Date d ouverture : N de dossier : Date de Commission : VOTRE IDENTITÉ CETTE DEMANDE CONCERNE CADRE RÉSERVÉ À LA MAA MAA Demande d aide Date d ouverture : N de dossier : Date de Commission : ÉDITION MAI 2014 www.maa-mutuellearmeedelair.fr - 0 970 809 721 (appel non surtaxé) Mutuelle soumise aux

Plus en détail

Retraité d un régime français d assurance vieillesse

Retraité d un régime français d assurance vieillesse Retraité d un régime français d assurance vieillesse Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom... Nom de jeune fille... Prénoms... Date de naissance... Lieu... Nationalité... Je suis

Plus en détail

Modèle AA. Renvoyer à : BP 10020 1070 ANDERLECHT Notre référence : Gestionnaire de clients: Téléphone: 02 643 18 11 E-mail: infokbaf@attentia.

Modèle AA. Renvoyer à : BP 10020 1070 ANDERLECHT Notre référence : Gestionnaire de clients: Téléphone: 02 643 18 11 E-mail: infokbaf@attentia. Modèle AA Renvoyer à : BP 10020 1070 ANDERLECHT Notre référence : Gestionnaire de clients: Téléphone: 02 643 18 11 E-mail: infokbaf@attentia.be Demande d'allocations familiales Ce formulaire doit être

Plus en détail

www.mutaa.fr - 0 970 809 721 (appel non surtaxé) Mutuelle soumise aux dispositions du Livre III du Code de la mutualité - N RNM : 784 338 675

www.mutaa.fr - 0 970 809 721 (appel non surtaxé) Mutuelle soumise aux dispositions du Livre III du Code de la mutualité - N RNM : 784 338 675 MAA Demande d aide remboursable maladie (ARM) CADRE RÉSERVÉ À LA MAA Date d ouverture : N de dossier : Date de Commission : ÉDITION JANVIER 2014 www.mutaa.fr - 0 970 809 721 (appel non surtaxé) Mutuelle

Plus en détail

Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants

Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants frais de SANTÉ Demande d adhésion Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) Offre Santé des Professionnels Indépendants N D ADHÉSION Identification de l

Plus en détail

Concerne : Accident du travail du

Concerne : Accident du travail du Votre correspondant : Tél : Fax : +32 (0)2 678 81 48 Email : ap.sin@axa.be Nos références : Bruxels, Concerne : Accident du travail du au nom de Madame, Monsieur, Afin d éviter s problèmes relatifs au

Plus en détail

Demande d ouverture d un compte Triodos pour les indépendants

Demande d ouverture d un compte Triodos pour les indépendants Informations & Conseils : T +32 (0)2 548 28 52 info@triodos.be N de relation : 0200 Relationship Manager : Demande d ouverture d un compte Triodos pour les indépendants Vous pouvez compléter ce formulaire

Plus en détail

MODIFICATION PERSONNE PHYSIQUE

MODIFICATION PERSONNE PHYSIQUE GUICHET D ENTREPRISES MODIFICATION PERSONNE PHYSIQUE (DANS LA BANQUE CARREFOUR DES ENTREPRISES) La demande est complétée par : l indépendant (Cocher la case) un mandataire avec procuration, un comptable

Plus en détail

Bulletin d adhésion individuelle Salarié

Bulletin d adhésion individuelle Salarié Identification de l adhérent Bulletin d adhésion individuelle Salarié à remplir et à retourner à Groupe NOVALIS TAITBOUT - Délégation internationale 4 rue du Colonel Driant - 75040 Paris Cedex 01 M me

Plus en détail

BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION DE FRAIS DE SANTÉ CCN 66

BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION DE FRAIS DE SANTÉ CCN 66 BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION DE FRAIS DE SANTÉ CCN 66 Merci de retourner votre Bulletin Individuel d Affiliation complété, daté, signé et accompagné des documents mentionnés. Réservé à APICIL PIÈCES

Plus en détail

Ouverture de compte. Auquel est lié un compte de titres personnes physiques. Société du groupe KBC

Ouverture de compte. Auquel est lié un compte de titres personnes physiques. Société du groupe KBC Ouverture de compte Auquel est lié un compte de titres personnes physiques Société du groupe KBC Contrat client ENTRE a) KBC Securities SA, dont le siège social est sis à 1080 Bruxelles, Avenue du Port

Plus en détail

Bulletin individuel d adhésion

Bulletin individuel d adhésion Bulletin individuel d adhésion Distributeur : Code : Conseiller : Code : Adresse : Téléphone : Fax : Email : Adhésion santé Dispositions concernant les adhésions nouvelles aux conventions d assurance de

Plus en détail

GUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE

GUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE GUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE (DANS LA BANQUE CARREFOUR DES ENTREPRISES) INFORMATIONS PREALABLES La demande est complétée par : l indépendant (Cocher la case) un mandataire avec procuration,

Plus en détail

Demande. de bourse scolaire départementale. Année scolaire 2014/2015. Important. Délégation à l animation

Demande. de bourse scolaire départementale. Année scolaire 2014/2015. Important. Délégation à l animation Délégation à l animation Direction de l éducation, de la jeunesse et du sport Pôle éducation et sport Conseil général de l Eure Hôtel du Département Boulevard Georges-Chauvin CS 72101-27021 Évreux cedex

Plus en détail

Nous vous remercions pour votre demande de Carte Colruyt au nom de votre organisation.

Nous vous remercions pour votre demande de Carte Colruyt au nom de votre organisation. Cher Client, Nous vous remercions pour votre demande de Carte Colruyt au nom de votre organisation. Afin de pouvoir vous envoyer votre Carte Colruyt le plus rapidement possible, j aurais besoin de quelques

Plus en détail

Demande de Modification d abonnement

Demande de Modification d abonnement Réf. Isa/BW003-F Le client, société et forme juridique... siège social... numéro de TVA ou numéro d identification unique... registre de commerce... valablement représenté par... fonction... ci-après dénommé

Plus en détail

41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent*

41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* Siège social : 110 boulevard de la Salle Boigny-sur-Bionne 45432 CHECY CEDEX Voici le bulletin d adhésion aux offres IBaMéo. Celui-ci vous rappelle le détail des cotisations de chacune des offres ainsi

Plus en détail

Demande du complément de libre choix du mode de garde

Demande du complément de libre choix du mode de garde Demande du complément de libre choix du mode de garde Prestation d accueil du jeune enfant 12323*01 Merci de compléter également un formulaire de déclaration de situation. Art. L 531.1 et L 531.5 à L 531.9,

Plus en détail

Demande de modification de votre abonnement Isabel 6

Demande de modification de votre abonnement Isabel 6 Demande de modification de votre abonnement Isabel 6 Madame, Monsieur, Veuillez utiliser le document requis ci-annexé pour modifier votre abonnement Isabel-6. Ajout/suppression d une banque dans l abonnement

Plus en détail

CROIX-ROUGE FRANÇAISE Hôpital d'enfants Margency. 18, rue Roger Salengro Tél 01 34 27 42 00 95580 - MARGENCY Fax 01 34 27 45 91

CROIX-ROUGE FRANÇAISE Hôpital d'enfants Margency. 18, rue Roger Salengro Tél 01 34 27 42 00 95580 - MARGENCY Fax 01 34 27 45 91 18, rue Roger Salengro Tél 01 34 27 42 00 95580 - MARGENCY Fax 01 34 27 45 91 DOSSIER ADMINISTRATIF DU PATIENT A renvoyer à Christine ANDRIEUX 18, rue Roger Salengro 95580 MARGENCY Tél 01.34.27.42.09 Fax

Plus en détail

Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires

Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires qui doivent compléter un formulaire «Travailleur indépendant») Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom...

Plus en détail

Ouverture de compte. Auquel est lié un compte de titres personnes physiques. Société du groupe KBC

Ouverture de compte. Auquel est lié un compte de titres personnes physiques. Société du groupe KBC Ouverture de compte Auquel est lié un compte de titres personnes physiques Société du groupe KBC Contrat client ENTRE a) KBC Securities SA, dont le siège social est sis à 1080 Bruxelles, Avenue du Port

Plus en détail

NEO / COMPO / ALTO EVOLUTION. Trois accueils à votre disposition :

NEO / COMPO / ALTO EVOLUTION. Trois accueils à votre disposition : BA des particuliers v5 17/10/06 11:21 Page 1 VOTRE ADHÉSION NEO / COMPO / ALTO EVOLUTION Trois accueils à votre disposition : Caluire : 38 rue François Peissel 69300 Caluire (parking visiteurs) Lyon :

Plus en détail

Avis de changement. pension AOW

Avis de changement. pension AOW pension AOW Avis de changement Tout changement dans votre situation personnelle peut avoir des répercussions sur vos droits à la pension AOW. En cas de changement, veuillez en aviser la SVB en retournant

Plus en détail

FORMULAIRE DE DEMANDE DE REPARATION D UNE MALADIE PROFESSIONNELLE (*)

FORMULAIRE DE DEMANDE DE REPARATION D UNE MALADIE PROFESSIONNELLE (*) FONDS DES MALADIES PROFESSIONNELLES Avenue de l Astronomie 1 1210 BRUXELLES Tél. 02/226.62.11 Fax 02/217.95.89 601F FORMULAIRE DE DEMANDE DE REPARATION D UNE MALADIE PROFESSIONNELLE (*) Législation relative

Plus en détail

FORMULAIRE DE DEMANDE DE MUTATION

FORMULAIRE DE DEMANDE DE MUTATION Scrl La Maison des Hommes Société de Logement de Service Public Grand Place 7 4400 Flémalle Tél. 04/275.65.15 Fax 04/275.72.52 Version juillet 2014 FORMULAIRE DE DEMANDE DE MUTATION A rentrer impérativement

Plus en détail

Rachat partiel, Rachats partiels programmés et Rachat total

Rachat partiel, Rachats partiels programmés et Rachat total Code Courtier/CGPI :... Rachat partiel, Rachats partiels programmés et Rachat total Nom du contrat/adhésion... N... Veillez à ce que les renseignements donnés soient clairs et complets. Complétez les informations

Plus en détail

Avis de changement. le changement concerne mon adresse de résidence mon adresse postale

Avis de changement. le changement concerne mon adresse de résidence mon adresse postale pension AOW Avis de changement Tout changement dans votre situation personnelle peut avoir des répercussions sur vos droits à la pension AOW. En cas de changement, veuillez en aviser la SVB en retournant

Plus en détail

Agence fédérale pour la Sécurité de la Chaine Alimentaire (AFSCA) Modèle du formulaire de demande d enregistrement, d autorisation et/ou d agrément

Agence fédérale pour la Sécurité de la Chaine Alimentaire (AFSCA) Modèle du formulaire de demande d enregistrement, d autorisation et/ou d agrément Agence fédérale pour la Sécurité de la Chaine Alimentaire (AFSCA) Modèle du formulaire de demande d enregistrement, d autorisation et/ou d agrément I. NATURE DE LA DEMANDE Cette demande concerne: un enregistrement,

Plus en détail

Demande d allocations familiales d orphelins

Demande d allocations familiales d orphelins Demande d allocations familiales d orphelins contact téléphone fax e-mail dossier n Pour les lois coordonnées relatives aux allocations familiales, un orphelin est un enfant dont un des parents suivants

Plus en détail

Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO

Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) FRAIS DE SANTÉ Offre Santé PEPS PRO N D ADHÉSION Conseiller Commercial : toute demande d adhésion doit être accompagnée

Plus en détail

Mode d emploi. des services en ligne. www.urssaf.fr FRONTALIER EN SUISSE

Mode d emploi. des services en ligne. www.urssaf.fr FRONTALIER EN SUISSE Mode d emploi des services en ligne FRONTALIER EN SUISSE www.urssaf.fr 1. Vous inscrire 2. Enregistrer vos coordonnées bancaires 3. Déclarer vos revenus 4. Accéder à tous les services en ligne Services

Plus en détail

MNK, œuvre de santé Avenue de Tervueren 68-70 1040 Bruxelles BELGIQUE

MNK, œuvre de santé Avenue de Tervueren 68-70 1040 Bruxelles BELGIQUE Madame, Monsieur, Nous vous remercions de la confiance que vous nous témoignez en vous inscrivant à notre œuvre de santé MNK. Soyez persuadé(e) que nous ferons tout ce qui est en notre pouvoir pour vous

Plus en détail

Demande d allocations familiales

Demande d allocations familiales T 078 15 40 25 F 078 15 50 25 www.xerius.be caf@xerius.be Demande d allocations familiales Modèle AA Numéro du dossier / Avec ce formulaire, vous pouvez demander les allocations familiales en tant que:

Plus en détail

FORMULAIRE DE DEMANDE DE RETRAITE COMPLÉMENTAIRE

FORMULAIRE DE DEMANDE DE RETRAITE COMPLÉMENTAIRE FORMULAIRE DE DEMANDE DE RETRAITE COMPLÉMENTAIRE Date souhaitée d'effet des droits : RENSEIGNEMENTS VOUS CONCERNANT : N d'affiliation CIPAV : C I N de Sécurité sociale : Nom de famille : Nom de naissance

Plus en détail

Individuelle Accidents Déclaration sinistre

Individuelle Accidents Déclaration sinistre Individuelle Accidents Déclaration sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous

Plus en détail

DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES COTISATIONS AVS

DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES COTISATIONS AVS Envoyer à : Caisse suisse de compensation Case postale 3100 CH-1211 Genève 2 Ou autre caisse compétente Reçu le (ne pas remplir) DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES COTISATIONS AVS 1. Données concernant la personne

Plus en détail

Association de Prévoyance et de Protection de la Personne

Association de Prévoyance et de Protection de la Personne Association de Prévoyance et de Protection de la Personne DEMANDE D ADHESION AUX REGIMES PREVOYANCE RESERVES AUX ADHERENTS A L ASSOCIATION A 3 P NOM :... Prénom :... Date de naissance :... Nom de jeune

Plus en détail

DEMANDE D INSCRIPTION A LA LISTE DES STAGIAIRES EXPERIENCE PROFESSIONNELLE

DEMANDE D INSCRIPTION A LA LISTE DES STAGIAIRES EXPERIENCE PROFESSIONNELLE I.P.I. - demande STAGIAIRE-expérience professionnelle / 2014 - page 1 / 6 rue du Luxembourg 16 B - 1000 Bruxelles - Tél. 02/505.38.50 - Fax 02/503.42.23 - www.ipi.be DEMANDE D INSCRIPTION A LA LISTE DES

Plus en détail

Demande d adhésion A01W. Votre situation personnelle. Votre situation professionnelle. Signature de votre adhésion à la MAA

Demande d adhésion A01W. Votre situation personnelle. Votre situation professionnelle. Signature de votre adhésion à la MAA Votre situation personnelle Adressefl Demande d adhésion Les dates sont à inscrire au format JJMMAAAA (par exemple : 15 août 1969 15081969) flcélibataire flconcubin(e) flpacsé(e) flmarié(e) flséparé(e)

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Je joins

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE

DOSSIER DE CANDIDATURE RECRUTEMENT SANS CONCOURS SESSION 2014 DOSSIER DE CANDIDATURE Recrutement externe d adjoint technique de recherche et formation de 2 ème classe Branche d activité professionnelle : J - Gestion et Pilotage

Plus en détail

NV CENTRALE KREDIETVERLENING

NV CENTRALE KREDIETVERLENING Formulaire: Formulaire d identification de la personne morale, des mandataires et des bénéficiaires effectives À remplir et à soussigner par les représentants et les mandataires 1. Identification de la

Plus en détail

Securex Life Select One Formulaire de souscription

Securex Life Select One Formulaire de souscription Intermédiaire : N FSMA : Commission: Formulaire de souscription Securex Life Select One Formulaire de souscription Les preneurs d'assurance soussignés ont l'intention de conclure auprès de un contrat avec

Plus en détail

Bulletin d Adhésion. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0. La complémentaire santé éthique

Bulletin d Adhésion. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0. La complémentaire santé éthique 2014 Bulletin d Adhésion c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 La complémentaire santé éthique www.fidelis-vita.com Osez une complémentaire santé respectueuse de la Vie. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 www.fidelis-vita.com

Plus en détail

Offre MMJ - Ouverture

Offre MMJ - Ouverture M U T U E L L E D U M I N I S T E R E D E L A J U S T I C E Bulletin d adhésion Offre MMJ - Ouverture MES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Merci de renseigner les informations demandées EN LETTRES CAPITALES N

Plus en détail

Demande de versement anticipé ou de mise en gage

Demande de versement anticipé ou de mise en gage Demande de versement anticipé ou de mise en gage Encouragement à la propriété du logement au moyen de la prévoyance professionnelle Motif : versement anticipé mise en gage Merci de répondre aux questions

Plus en détail

Association. Dossier de demande de subvention. A rendre au plus tard pour le 31 janvier

Association. Dossier de demande de subvention. A rendre au plus tard pour le 31 janvier M A I R I E Malicorne, le Association Loi du 1 er juillet 1901 relative au contrat d association Dossier de demande de subvention A rendre au plus tard pour le 31 janvier Veuillez cocher la case correspondant

Plus en détail

FORMULAIRE D INSCRIPTION. l Institut des juristes d entreprise

FORMULAIRE D INSCRIPTION. l Institut des juristes d entreprise FORMULAIRE D INSCRIPTION à renvoyer à l IJE, rue des Sols 8, 1000 Bruxelles Par la présente, je souhaite poser ma candidature comme membre de l Institut des juristes d entreprise MERCI D ECRIRE EN LETTRES

Plus en détail

Que devez-vous faire? Le jeune suit des cours dans un centre de formation et une formation pratique (stage)

Que devez-vous faire? Le jeune suit des cours dans un centre de formation et une formation pratique (stage) Allocations familiales après l'obligation scolaire formation de chef d'entreprise téléphone e-mail fax numéro de dossier Les allocations familiales peuvent être payées jusqu'à l'âge de 25 ans pour les

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION «FORMATION CONTINUE» Une autre vision de la formation!

DOSSIER D INSCRIPTION «FORMATION CONTINUE» Une autre vision de la formation! DOSSIER D INSCRIPTION «FORMATION CONTINUE» Une autre vision de la formation! A : Vous résidez en France Métropolitaine : 1 route de Soligny - 10400 Fontaine- Macon Tél : 01 73 79 28 44 - Fax : 01 78 76

Plus en détail

Informations relatives à l'inscription - résidence

Informations relatives à l'inscription - résidence Commission administrative pour la coordination des systèmes de sécurité sociale Informations relatives à l'inscription - résidence Articles 17, 22, 24, 25 et 26 du règlement (CE) n 883/2004; article 24

Plus en détail

les champs marqués d une sont obligatoires @ / SI ACTIVITÉ SAPEUR-POMPIER JSP (à partir de 16 ans) SPV SPP PATS Ancien Sapeur-Pompier Retraité

les champs marqués d une sont obligatoires @ / SI ACTIVITÉ SAPEUR-POMPIER JSP (à partir de 16 ans) SPV SPP PATS Ancien Sapeur-Pompier Retraité Bulletin d adhésion Fiche de renseignements CADRE RÉSERVÉ À LA MNSPF N ADHÉRENT : CODE PROMOTIONNEL : NOM UTILISATEUR : Adhérent (Membre participant) À COMPLÉTER EN MAJUSCULES M. MME NOM* NOM DE JEUNE

Plus en détail

Contrat de Souscription : CA Certificat + Conditions Générales d Utilisation Annexe 2 : Guide de souscription

Contrat de Souscription : CA Certificat + Conditions Générales d Utilisation Annexe 2 : Guide de souscription Contrat de Souscription : CA Certificat + Conditions Générales d Utilisation Annexe 2 : Guide de souscription Pour souscrire le service, le Client doit disposer des logiciels pré-requis indiqués ci-dessous

Plus en détail

Mairie d erquy Dossier de demande de subvention 2015

Mairie d erquy Dossier de demande de subvention 2015 Mairie d erquy Dossier de demande de subvention 2015 Date limite de dépôt : jeudi 15 janvier 2015, aucune demande ne sera prise en compte après cette date. ATTENTION : ne seront prises en compte que les

Plus en détail

D ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE

D ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE Cadre réservé à l administration N DOSSIER : NOM : PRÉNOM : DATE DE DÉPOT : DATE DE DOSSIER COMPLET : DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE D UNE PERSONNE ÂGÉE DE SOIXANTE ANS ET PLUS A DOMICILE

Plus en détail

Proposition d assurance

Proposition d assurance Proposition d assurance Assurance solde restant dû Assurance temporaire décès à capital constant En cas de question, prière de contacter le service Mortgage Linked Life Insurance: Bd. E. Jacqmain 53, B-1000

Plus en détail

BULLETIN DE SOUSCRIPTION CONTRAT INDIVIDUEL - FRAIS DE SANTÉ

BULLETIN DE SOUSCRIPTION CONTRAT INDIVIDUEL - FRAIS DE SANTÉ BULLETIN DE SOUSCRIPTION CONTRAT INDIVIDUEL - FRAIS DE SANTÉ INFORMATIONS SOUSCRIPTEUR Ce bulletin est à compléter à l ENCRE NOIRE, EN MAJUSCULE. Les pièces justificatives à joindre à votre demande d affiliation

Plus en détail

Dossier de demande de subvention pour les associations sportives affiliées à une fédération

Dossier de demande de subvention pour les associations sportives affiliées à une fédération Dossier de demande de subvention pour les associations sportives affiliées à une fédération Ce dossier est envoyé à : Communauté de communes des Portes de l Ile de France ZA le clos Prieur Rue Solange

Plus en détail

Veuillez dûment compléter les documents suivants en majuscules et signer conformément à la signature de votre(vos) carte(s) d identité :

Veuillez dûment compléter les documents suivants en majuscules et signer conformément à la signature de votre(vos) carte(s) d identité : Dossier d ouverture de compte pour les Autres professionnels 1 Sont considérées comme "Autres professionnels" : les personnes morales de droit public belge et les indépendants. Veuillez dûment compléter

Plus en détail

Document facultatif : Demande de cartes d accès aux hippodromes. Document pour information : Fiche taxe sur la valeur ajoutée

Document facultatif : Demande de cartes d accès aux hippodromes. Document pour information : Fiche taxe sur la valeur ajoutée Société d'encouragement pour l'amélioration des Races de Chevaux de Galop en France Siège social: 46 Place Abel Gance - 92655 BOULOGNE CEDEX SERVICE DES LICENCES Téléphone : 01.49.10.21.56 - Télécopieur:

Plus en détail

Ο Fonctionnaire (national/régional/communautaire) Ο Fonctionnaire international (UE/OTAN/Ambassade/etc.)

Ο Fonctionnaire (national/régional/communautaire) Ο Fonctionnaire international (UE/OTAN/Ambassade/etc.) Page 1/5 Demande d'ouverture de compte DHB Plus * Champs obligatoires 1. Informations concernant le titulaire * Prénom * Nationalité 1 * Adresse Réservé à la banque 5 0 1 - - * Lieu de naissance Nationalité

Plus en détail

infirmier kinésithérapeute AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS avocat La protection de votre revenu, à la carte

infirmier kinésithérapeute AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS avocat La protection de votre revenu, à la carte 2015 INDEMNITÉS JOURNALIÈRES Professions Libérales Artisans & Commerçants La mutuelle des professions libérales et indépendantes AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS médecin La protection de votre revenu,

Plus en détail

Nom employeur: N de dossier: N d ordre du travailleur (facultatif): Département:

Nom employeur: N de dossier: N d ordre du travailleur (facultatif): Département: Nom employeur: Fiche étudiant N de dossier: N d ordre du travailleur (facultatif): Département: Cette fiche peut uniquement être utilisée si l occupation d un étudiant a lieu sur la base d un contrat d

Plus en détail

DEMANDE D'ACQUISITION DE LA NATIONALITÉ FRANÇAISE à remplir en double exemplaire

DEMANDE D'ACQUISITION DE LA NATIONALITÉ FRANÇAISE à remplir en double exemplaire PRÉFECTURE CONSULAT DE FRANCE RÉPUBLIQUE FRANÇAISE DEMANDE D'ACQUISITION DE LA NATIONALITÉ FRANÇAISE à remplir en double exemplaire NATURALISATION RÉINTÉGRATION (art. 21-15 et suivants du code civil) Je

Plus en détail

R2 Gestion des données du répertoire des employeurs ONSSAPL

R2 Gestion des données du répertoire des employeurs ONSSAPL R2 Gestion des données du répertoire des employeurs ONSSAPL Au moyen de ce formulaire, vous pouvez mentionner, en tant qu'employeur: 1. RADIATION: cessation d activité en tant qu employeur (plus de personnel

Plus en détail

CONDITIONS SPÉCIALES DES OPÉRATIONS EN LIGNE

CONDITIONS SPÉCIALES DES OPÉRATIONS EN LIGNE CONDITIONS SPÉCIALES DES OPÉRATIONS EN LIGNE Les présentes conditions spéciales ont pour objet de définir les modalités d accès aux opérations en ligne qui sont disponibles sur le site sécurisé www.groupe-sma.fr

Plus en détail

DEMANDE DE SUBVENTION 2015 ASSOCIATION SOCIO-CULTURELLE SPORTIVE

DEMANDE DE SUBVENTION 2015 ASSOCIATION SOCIO-CULTURELLE SPORTIVE Direction Culture Sport Vie Associative Dossier suivi par Gaëlle Leray Tél. 02 99 35 36 21 gaelle.leray@st-jacques.fr Cadre réservé à l administration Demande reçue le par CDL par OJS Transmis à la DCSVA

Plus en détail

nous votre service clients orange.fr > espace client 3970*

nous votre service clients orange.fr > espace client 3970* nous votre service clients orange.fr > espace client 3970* Vous souhaitez céder votre abonnement Orange Mobile / Offre convergente Bonjour, Vous trouverez ci-joint le contrat de cession de votre abonnement

Plus en détail

Bulletin d adhésion individuelle Salarié

Bulletin d adhésion individuelle Salarié International Le Pack Expat CFE Bulletin d adhésion individuelle Salarié À remplir et à retourner à : Humanis - Direction des activités internationales 93 rue Marceau - 93187 Montreuil cedex Identification

Plus en détail

PERSONNALISéE D AUTONOMIE

PERSONNALISéE D AUTONOMIE CONSEIL GENERAL DE L AVEYRON pôle des solidarités départementales Cadre réservé à l administration N DOSSIER :... DEMANDE D ALLOCATION DéPARTEMENTALE PERSONNALISéE D AUTONOMIE D UNE PERSONNE DE SOIXANTE

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE ORIGINE ADHÉSION AGENCE CONSEILLER INFORMATION ADHÉSION INTERNET ZONE TARIFAIRE Nouvelle adhésion Modification adhésion GARANTIES RETENUES EN SANTE ADHÉRENT

Plus en détail

BULLETIN D'ADHÉSION UFOF 2015

BULLETIN D'ADHÉSION UFOF 2015 BULLETIN D'ADHÉSION UFOF 2015 Union Fédérale des Ostéopathes de France, organisation reconnue représentative de la profession par le Ministère de la Santé Votre adhésion à l'ufof est un acte responsable,

Plus en détail

DEMANDE D ALLOCATION DÉPARTEMENTALE PERSONNALISÉE D AUTONOMIE

DEMANDE D ALLOCATION DÉPARTEMENTALE PERSONNALISÉE D AUTONOMIE CONSEIL DEPARTEMENTAL DE L AVEYRON PÔLE DES SOLIDARITÉS DÉPARTEMENTALES Cadre réservé à l administration N DOSSIER :... DEMANDE D ALLOCATION DÉPARTEMENTALE PERSONNALISÉE D AUTONOMIE D UNE PERSONNE DE SOIXANTE

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION

DOSSIER D INSCRIPTION DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINTE ANNE 02.97.37.23.86 Mail : eco56.stean.lorient@eco.ecbretagne.org http://www.ecolesainteannelorient.fr/ Nom : Prénom : Classe : Merci de nous retourner le dossier dûment

Plus en détail

ÉCOLE PRIVÉE DOSSIER D INSCRIPTION AU RESTAURANT SCOLAIRE ANNEE SCOLAIRE : 2015/2016

ÉCOLE PRIVÉE DOSSIER D INSCRIPTION AU RESTAURANT SCOLAIRE ANNEE SCOLAIRE : 2015/2016 ÉCOLE PRIVÉE DOSSIER D INSCRIPTION AU RESTAURANT SCOLAIRE ANNEE SCOLAIRE : 2015/2016 Pour bénéficier du service de restauration scolaire et de l accueil périscolaire : Dossier complet à remplir et à retourner

Plus en détail

CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr

CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr!" Pour qui? L'ensemble du personnel cadre, ETAM, employé et ouvrier de la branche est concerné

Plus en détail

Vos coordonnées de correspondance. Vos diplômes et compétences

Vos coordonnées de correspondance. Vos diplômes et compétences Demande d inscription ou de modification d inscription au tableau de la Section E de l Ordre des pharmaciens Pharmaciens adjoints d officine et autres exercices Art. L. 4221-1 et suivants du code de la

Plus en détail

AMERICAN EXPRESS PURCHASE PROTECTION DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES

AMERICAN EXPRESS PURCHASE PROTECTION DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express

Plus en détail

Formulaire de demande de mutation. Permanences administratives et techniques :

Formulaire de demande de mutation. Permanences administratives et techniques : Formulaire de demande de mutation Comment communiquer avec le Foyer Fontainois? Par téléphone, au 071/52.58.38. Du lundi au vendredi de 09h00 à 12h00 Permanences administratives et techniques : Mardi de

Plus en détail

QUESTIONNAIRE POUR L OBTENTION DU REGIME SPECIAL D IMPOSITION POUR EXPATRIES

QUESTIONNAIRE POUR L OBTENTION DU REGIME SPECIAL D IMPOSITION POUR EXPATRIES QUESTIONNAIRE POUR L OBTENTION DU REGIME SPECIAL D IMPOSITION POUR EXPATRIES Ce questionnaire est destiné à nous communiquer toutes les informations nécessaires pour préparer votre dossier à introduire

Plus en détail

LYCÉE CHRESTIEN DE TROYES

LYCÉE CHRESTIEN DE TROYES LYCÉE CHRESTIEN DE TROYES Rue de Québec BP 1067-10009 TROYES CEDEX - 03 25 71 53 26 Service des Inscriptions : 0682573118 Sections Post-baccalauréat ANNÉE SCOLAIRE 2015 2016 DOSSIER D INSCRIPTION DES SECTIONS

Plus en détail