Proposition d assurance

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1 Proposition d assurance Assurance solde restant dû Assurance temporaire décès à capital constant En cas de question, prière de contacter le service Mortgage Linked Life Insurance: Bd. E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles JQ3C Tél: +32(0) Fax: +32(0) N de bureau Demetris : 26. Nom de bureau Demetris :... Localité :... Tél. :... Fax. : Fiscalité Langue à utiliser pour la correspondance : F N Mettre une croix dans la case concernée. Ecrire en caractères d imprimerie. Lorsqu il s agit d une femme, indiquer le nom de jeune fille. Le candidat-preneur d assurance ne désire bénéficier d aucun avantage fiscal pour la (les) prime(s) Le candidat-preneur d assurance désire bénéficier d avantages fiscaux pour la (les) prime(s)dans le cadre de : Épargne à long terme (immunisation fiscale classique) Epargne pension Déduction habitation propre et unique Le candidat-assuré et le candidat-preneur d assurance doivent être la même personne physique Candidat-preneur d assurance (personne physique) Prière de joindre une copie recto/verso claire et lisible de la carte d identité. M. Mme Mlle Carte d identité n... Nom :... Prénom :....Date de naissance :... /... /... Rue, n :... Boîte :... Code postal :...Localité :... Etat civil : Célibataire Marié Cohabitant légal PSP (à compléter par le bureau Demetris) :... Candidat-assuré Le candidat-assuré est le candidat-preneur d assurance Le candidat-assuré n est pas le candidat-preneur d assurance Veuillez compléter les coordonnées ci-dessous : M. Mme Mlle Carte d identité n... Nom :... Prénom :....Date de naissance :... /... /... Rue, n :... Boîte :... Code postal :...Localité :... Etat civil : Célibataire Marié Cohabitant légal PSP (à compléter par le bureau Demetris) :... F04120F F AG Insurance sa Bd. E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles RPM Bruxelles TVA BE Tél. +32(0) Fax +32(0) IBAN : BE BIC : GEBABEBB Entreprise d assurance agréée sous code 0079, sous le contrôle de la Banque nationale de Belgique, Bd. de Berlaimont 14, 1000 Bruxelles Contact : Rue du Pont Neuf 17, B-1000 Bruxelles

2 Régime fiscal Voir les conditions générales. Assurance principale Combinaison d assurance : Assurance temporaire décès à capital constant Assurance solde restant dû (ASRD) Données tarifaires : Taille :... m... cm Poids :... kg Tarif fumeur ou Tarif non fumeur Si ASRD : Mensualités constantes au taux annuel de... % ou autre :... Si ASRD : délai éventuel de... mois avant le début de la décroissance du capital Date de prise de cours et terme du contrat Date de prise de cours du contrat : /... /... Durée du contrat :... mois ou Terme à l âge de... ans ou Date de terme :... /... /... Garanties principales Capital assuré A primes nivelées A prime unique A primes de risque Capital assuré total En cas de décès Couverture totale (2 x 100 %) Oui Non Primes Prime unique Primes de risque Primes nivelées Durée du paiement des primes : Durée maximale (la durée du contrat, limitée aux 2/3 pour les ASRD à primes nivelées) Pendant... ans ou Jusqu à l âge de... ans Fractionnement des primes : Annuel Semestriel Trimestriel Mode de paiement des primes : Suite aux avis d échéance Par domiciliation bancaire Veuillez dans ce cas compléter le formulaire ci-joint. Transformation d'un Home Invest Plan AG Insurance : contrat n :... Garantie complémentaire Protection en cas d'invalidité Acceptation médicale.déclaration médicale remise le... /... /....avec examen médical par un médecin agréé : Déclaration médicale remise et médecin désigné le... /... /.... médecin à désigner par le siège central :

3 Clause bénéficiaire Clauses à avoir en cas de contrat hors fiscalité : La succession du preneur d assurance... Les parents du preneur d assurance... Les enfants du preneur d assurance... Les frères et sœurs du preneur d assurance... Le(la) conjoint(e) du preneur d assurance... Le preneur d assurance (dans le cas où l assuré est différent du preneur d assurance)... Autre (nom, prénom, lieu et date de naissance) :... Clause bénéficiaire pour un contrat avec avantages fiscaux Déduction habitation propre et unique: sont désignés comme bénéficiaires en cas de décès : Les personnes qui, suite au décès de l assuré(e), acquièrent la pleine propriété ou l usufruit de l habitation Épargne à long terme et épargne pension : sont désignés comme bénéficiaires en cas de décès : A. Pour les contrats qui servent à la garantie ou à la reconstitution d un emprunt pour acquérir ou conserver un bien immobilier. Attention : tant le point 1 que le point 2 doivent être cochés. 1. À concurrence du capital assuré qui sert à la reconstitution ou à la garantie de l emprunt : Les personnes qui, suite au décès de l assuré, acquièrent la pleine propriété ou l usufruit du bien immobilier À concurrence du capital assuré qui ne sert pas à la reconstitution ou à la garantie de l emprunt : Les parents du preneur d assurance... Les enfants du preneur d assurance... Les frères et sœurs du preneur d assurance... Le(la) conjoint(e) du preneur d assurance... B. Pour tous les autres contrats Les parents du preneur d assurance... Les enfants du preneur d assurance... Les frères et sœurs du preneur d assurance... Le(la) conjoint(e) du preneur d assurance... Mise en gage/cession des droits et acceptation du bénéfice Néanmoins, conformément au but de l assurance souscrite (couverture du prêt), le bénéfice et le droit de rachat sont transférés, à titre de mise en gage, à concurrence de toutes les sommes qui lui resteront dues, au créancier hypothécaire suivant qui accepte : BNP Paribas Fortis - service Crédits habitation, via le bureau Demetris n 26. emprunt hypothécaire n : Dispositions réglementaires Les dispositions légales et réglementaires obligent l'entreprise d'assurances à exiger une réponse complète et précise à la question suivante : le candidat-assuré est-il actuellement assuré sur la vie, soit auprès de notre entreprise d'assurances, soit auprès d une autre entreprise d'assurances? Oui Non Si oui, a-t-il l intention de procéder à la résiliation, à la réduction ou au rachat de tout ou partie de ses contrats, et pour quels motifs?...

4 Cette proposition d'assurance n'engage ni AG Insurance, ni le candidat-preneur d'assurance à conclure le contrat. De plus, la signature de cette proposition ne fait pas courir la couverture. Il est possible que le tarif d'application lors de la conclusion du contrat d'assurance soit différent du tarif d'application lors de la signature de la proposition d'assurance. La subordination de l assurance à une demande d enquête doit être notifiée par AG Insurance au candidat-preneur d assurance dans les 30 jours de la réception de la proposition. Pour un candidat-preneur d assurance avec une nationalité autre que belge, par dérogation aux conditions générales, le droit belge est d application pour ce contrat d assurance dès que le candidat-preneur d assurance a sa résidence ordinaire en Belgique. Lorsque le candidat-preneur d assurance a la nationalité belge ou lorsqu il réside au moment de la conclusion aux Pays-Bas, le droit belge est toutefois immédiatement d application. Conformément aux dispositions légales concernant les contrats d'assurance couvrant le remboursement du capital d'un crédit, une Caisse de Compensation a été mise en place. Dans le cas où une surprime décès en raison de l'état de santé supérieure à 125% est demandée, la Caisse de Compensation est tenue de payer la partie de la surprime supérieure à 125%. Son intervention est limitée à 800% de la prime de base. La conclusion éventuelle de cette assurance-vie étant subordonnée à un examen préalable du risque, le candidat-preneur d assurance déclare savoir qu à cet effet, une déclaration médicale ou une déclaration de santé est à compléter par le candidat-assuré. Le candidat-preneur d assurance déclare avoir reçu une copie de la présente proposition d assurance, une déclaration médicale ou une déclaration de santé à compléter par le candidat-assuré, ainsi qu un exemplaire des Conditions Générales applicables à ce produit, dont l édition est mentionnée dans les conditions particulières, et dont il a pris connaissance. AG Insurance sa, sise Bd. E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles et BNP Paribas Fortis SA, sise Montagne du Parc 3, B-1000 Bruxelles, traitent vos données personnelles à des fins de gestion des relations découlant pour elles du contrat d'assurance, de gestion du fichier clientèle, de prévention de fraude et d'abus, d'établissement de statistiques et de prospection commerciale relative aux produits d'assurance et services financiers promus par eux. Si vous vous opposez expressément à toute forme de direct marketing, veuillez cocher cette case :. Prière d imprimer cette proposition d assurance en 3 exemplaires. La signature du candidat-preneur d assurance (et/ou du candidat-assuré et/ou du représentant légal) est requise sur les 3 exemplaires. Fait à..., le.../.../..., en autant d exemplaires originaux que de parties ayant un intérêt distinct, chaque partie reconnaissant avoir reçu le sien. Le candidat-preneur d assurance Le candidat-assuré (si différent du candidat-preneur d assurance) Père ou mère ou tuteur (éventuellement pour représentation) Pour l organisme de prêt, F04120F F Cette proposition d assurance n est pas destinée à la vente à distance. Pour toute question, prenez contact avec l entreprise d assurances. AG Insurance sa Bd. E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles RPM Bruxelles TVA BE Tél. +32(0) Fax +32(0) IBAN : BE BIC : GEBABEBB Entreprise d assurance agréée sous code 0079, sous le contrôle de la Banque nationale de Belgique, Bd. de Berlaimont 14, 1000 Bruxelles Contact : Rue du Pont Neuf 17, B-1000 Bruxelles

5 Mandat SEPA domiciliation européenne - Core Demande d ajout ou de modification d une domiciliation Identification du créancier : BE81ZZZ N de bureau Demetris : 26. Nom de bureau Demetris :... Localité :... Tél. :... Fax. : Ce document doit être utilisé pour toute demande d ajout d une domiciliation ou de modification d une domiciliation existante. Ce document, dûment complété et signé doit être renvoyé au service de gestion concerné d AG Insurance : Mortgage Linked Life Insurance: Bd. E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles JQ3C Tél: +32(0) Fax: +32(0) Je soussigné,..., preneur d assurance (*), non-preneur d assurance (*), déclare : être titulaire ou mandataire du compte ci-dessous accepter qu AG Insurance envoie des ordres à ma banque pour débiter un montant de mon compte accepter que la banque débite mon compte conformément à l ordre d AG Insurance accepter la proposition d AG Insurance de respecter un délai de notification de minimum 5 jours avant chaque paiement domicilié. Cette notification sera adressée au preneur d assurance. Pour les paiements mensuels, la notification sera effectuée une fois par an et au moins 5 jours avant l échéance annuelle du contrat. marquer mon accord avec l enregistrement et le traitement de mes données personnelles par AG Insurance sa, dont le siège social est établi à Bd E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles, en qualité de responsable du traitement de ces données. Ces données personnelles sont exclusivement traitées pour l exécution de services de paiement liés au contrat pour lequel le mandat a été donné, en ce compris la prévention d abus et de fraude. Pour le droit de consultation et de correction des données incorrectes, il convient d adresser une demande à l adresse précitée. (*) Biffer la mention inutile Je peux faire rembourser une domiciliation européenne par la banque conformément aux conditions stipulées dans ma convention avec la banque. La demande de remboursement devra être introduite dans les 8 semaines suivant la date à laquelle le montant a été débité. Le preneur d assurance peut à tout moment supprimer la domiciliation. Mes données : tous les champs ci-dessous doivent obligatoirement être complétés Nom :... Prénom :....Date de naissance :... /... /... Rue, n :....Boîte :... Code postal :... Localité :... Pays :... Qualité :. Titulaire du compte Mandataire Numéro de compte : IBAN... BIC :. Type de paiement : Récurrent Fait à..., le.../.../... Signature, Le demandeur F AG Insurance sa RPM Bruxelles TVA BE Bd. E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles Tél. +32(0) Fax +32(0)

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