Police présignée Top Rendement - Top Multilife

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Police présignée Top Rendement - Top Multilife"

Transcription

1 Police présignée Top Rendement - Top Multilife Prière d imprimer cette police présignée en 3 exemplaires. La signature du preneur d assurance (et/ou de l assuré et/ou du représentant légal) est requise sur les 3 exemplaires. Producteur / compte n :... Dénomination :... Localité :... Tel. :... Réf. dossier producteur :... Sales Manager :... Site de gestion :... Langue à utiliser pour la correspondance: F N Mettre une croix dans la case concernée. Ecrire en caractères majuscules. Lorsqu il s agit d une femme, indiquer le nom de jeune fille. Preneur d assurance Prière de joindre une copie recto verso claire et lisible de la carte d identité. M Mme Mlle Carte d identité n :... Nom :... Prénom :....Date de naissance :... /... /... Rue, n :....Boîte :... Code postal :... Localité :... N compte bancaire dont le preneur d assurance est titulaire ou co-titulaire :... Activités professionnelles (description détaillée) :... État civil : Isolé Marié ou Cohabitant légal Conjoint ou cohabitant légal : Nom :... Prénom :....Date de naissance :... /... /... Pays de naissance Belgique Etats-Unis d Amérique Autre :... Nationalité(s) (si multiples, toutes, svp) Résidence(s) fiscale(s) (si multiples,toutes, svp) Belge Américain Autre :... Belgique Etats-Unis d Amérique Autre :... Vous êtes citoyen ou résident fiscal des Etats-Unis d Amérique* d un point de vue fiscal? Oui Non * Citoyen ou résident fiscal des Etats-Unis d Amérique: Une personne peut avoir cette qualité dans l un des cas suivants : 1) elle est née aux Etats-Unis d Amérique, 2) elle est citoyen américain ou détenteur d une «carte verte» des Etats-Unis d Amérique, 3) elle répond au «test de présence substantielle» Pour répondre à ce test, la personne doit être physiquement présente aux Etats-Unis d Amérique pendant au moins : i. 31 jours pour l année en cours, et ii. 183 jours sur la période de 3 ans qui inclut l année courante et les 2 années qui précèdent immédiatement, en additionnant : 1. tous les jours de présence dans l année courante, et 2. 1/3 des jours de présence dans la première année précédant l année courante, et 3. 1/6 des jours de présence dans la seconde année précédant l année courante. Les règles décrites ci-dessus ne sont pas un résumé complet de la notion, ni ne constituent un conseil fiscal. Des exceptions existent et peuvent être appliquées à une situation particulière. En cas de doute sur le statut fiscal, veuillez consulter un expert fiscal F AG Insurance sa Bd. E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles RPM Bruxelles TVA BE Tél. +32(0) Fax +32(0) IBAN : BE BIC : GEBABEBB Entreprise d assurance agréée sous code 0079, sous le contrôle de la Banque nationale de Belgique, Bd. de Berlaimont 14, 1000 Bruxelles Contact : Rue du Pont Neuf 17, B-1000 Bruxelles

2 a. Profession du preneur d assurance (si pensionné, indiquer la profession antérieure): salarié, description précise :... indépendant ou profession libérale, description précise :... administrateur ou gérant, nom de la société et description précise de l activité :... autre, description précise :... Secteur de l activité professionnelle (ou de l activité antérieure) :... Date de cessation de l activité / mise à la retraite :... b. 1. Le preneur d assurance exerce-t-il ou a-t-il exercé au cours des 12 derniers mois un mandat politique ou une fonction publique sur le plan régional, national ou international*? Oui Non (*chef d'état, chef de gouvernement, ministre, représentant de ministre, secrétaire d'état, parlementaire, membre du haut pouvoir judiciaire, membre de la Cour des Comptes ou de la direction des banques centrales, ambassadeur, chargé de mission, officier supérieur de l'armée, membre des organes administratifs, de la direction ou contrôleur des institutions publiques) 2. Le preneur d'assurance est-il le conjoint, le partenaire, le parent, l'enfant (ou le conjoint ou partenaire de cet enfant) d'une personne qui exerce ou a exercé un mandat politique ou une fonction publique sur le plan régional, national ou international? Oui Non 3. Le preneur d'assurance est-il quelqu'un d'étroitement associé à une personne qui exerce ou a exercé un mandat politique ou une fonction publique sur le plan régional, national ou international? Oui Non Si OUI, précisez l'intitulé exact du mandat ou de la fonction :... Précisez également les nom, prénom et adresse du titulaire du mandat politique ou de la fonction publique, et l'intitulé exact du mandat ou de la fonction, s'il ne s'agit pas du preneur :... Description et rôle du mandat/de la fonction :... Pays dans lequel est ou a été exercé(e) le mandat/la fonction :... Date d'entrée en fonction :... Date de sortie de fonction :... Lien du titulaire du mandat politique ou de la fonction publique avec le preneur d'assurance :... Assuré (à remplir si différent du preneur d assurance) M Mme Mlle Carte d identité n :... Nom :... Prénom :....Date de naissance :... /... /... Rue, n :....Boîte :... Code postal :... Localité :... Activités professionnelles (description détaillée) :... Statut social de l assuré : Indépendant Employé Fonctionnaire Autre Sports pratiqués par l assuré :... Fiscalité Je désire bénéficier d avantages fiscaux et, dans ce cas, je suis l assuré du contrat. Je choisis : épargne à long terme (immunisation fiscale classique) : Top Rendement taux d intérêt garanti de 0% Top Rendement taux d intérêt garanti élevé Top Multilife (100% en branche 21) épargne pension : Top Rendement taux d intérêt garanti élevé Top Multilife (100% en branche 21) Je ne désire pas bénéficier d avantages fiscaux. Je choisis : Top Rendement taux d intérêt garanti de 0% Top Multilife Top Rendement taux d intérêt garanti élevé Durée du contrat Durée du contrat :... ans ou Terme à l âge de... ans ou Date terme :... /... /... sans date terme (uniquement dans le cas d un contrat en branche 23) En cas de contrat avec avantage fiscal, la durée minimale est de 10 ans et l âge au terme minimal est de 65 ans.

3 Primes Les primes doivent être mentionnées en incluant la taxe éventuelle. À la réception du bulletin de virement envoyé par AG Insurance, je m engage à payer intégralement de la manière prévue la première prime au plus tard dans les soixante jours de l impression de la présente police présignée, la date de l impression figurant à la fin de la présente police présignée. Si cette assurance-vie est souscrite en couverture ou en reconstitution d un crédit, le délai de soixante jours est porté à cent cinquante jours. Contrats Top Rendement Top Multilife avec avantages fiscaux: Primes périodiques d un montant de... EUR (minimum 35 EUR) par mois par trimestre par semestre par an et cela à partir du :.../.../... Prime unique d un montant de... EUR (uniquement en reconstitution de crédit) En cas de domiciliation bancaire, Mode de paiement des primes suite aux invitations à payer veuillez joindre le document de domiciliation! par domiciliation bancaire par domiciliation bancaire, avec optimalisation fiscale annuelle automatique des primes L optimalisation fiscale annuelle automatique des primes payées dans le cadre de l épargne pension ou de l épargne à long terme (immunisation fiscale classique) : - prévoit l adaptation systématique des primes périodiques au plafond fiscal de l année ; - n est possible que si la prime périodique initiale en base annuelle est égale au plafond fiscal actuel pour l épargne pension ou pour l épargne à long terme (immunisation fiscale classique) ; - ne sera effective qu après activation de la domiciliation bancaire pour le paiement des primes. Contrats Top Rendement Top Multilife sans avantages fiscaux: Primes périodiques d un montant de... EUR (minimum 35 EUR, si contrat Top Multilife branche 23 : minimum 50 EUR) par mois (uniquement pour les contrats Top Rendement) par trimestre par semestre par an et cela à partir du :.../.../... Prime unique d un montant de... EUR (uniquement en branche 23 ou en reconstitution de crédit) En cas de domiciliation bancaire, veuillez joindre Mode de paiement des primes suite aux invitations à payer le document de domiciliation! par domiciliation bancaire (uniquement pour les contrats Top Rendement) Pour être valable, toute prime doit être versée directement et exclusivement à AG Insurance conformément au bulletin de virement envoyé par AG Insurance, sur le compte de l entreprise d assurances IBAN : BE BIC : GEBABEBB avec comme référence le numéro d adhésion. La date de prise de cours sera mentionnée dans vos conditions particulières. Date de prise d effet = la date de réception de la première prime sur le compte financier d AG Insurance, à condition que la présente police présignée soit valablement signée par vous et réceptionnée par AG Insurance. A défaut d avoir versé la première prime de la manière prévue et au plus tard dans les soixante jours de l impression de la présente police présignée, le contrat émis ne prendra jamais effet et sera considéré de plein droit et sans mise en demeure, comme non avenu. Si cette assurance-vie est souscrite en couverture ou en reconstitution d un crédit, le délai de soixante jours est porté à cent cinquante jours. Si la première prime payée diffère de la prime mentionnée dans la présente police présignée, le contrat prendra effet et vous recevrez des conditions particulières avec mention de la première prime payée. Répartition des primes ou de la participation bénéficiaire Top Rendement : répartition de la participation bénéficiaire - Top Multilife : répartition des primes Fonds cantonné branche % Fonds d investissement branche 23 (maximum 5 fonds si contrat Top Rendement) Fonds Stratégiques Fonds Best of AG Life Cash Euro...% Bonds...% AG Life Bonds Euro...% Absolute Return Bonds...% AG Life Bonds World...% Emerging Markets...% AG Life Stability...% Real Estate...% AG Life Balanced...% Market Opportunities...% AG Life Growth...% Equities...% AG Life Equities Euro...% AG Life Equities World...% Remarques pour Top Multilife : Contrat Top Multilife souscrit dans le cadre de l épargne à long terme ou de l épargne pension : 100% en fonds cantonné branche 21 obligatoire Minimum par fonds = 5 % Total = 100 %

4 Garantie décès Je choisis : la réserve du contrat la réserve du contrat avec un capital décès minimal de... EUR la réserve du contrat avec un capital décès additionnel de... EUR la réserve du contrat avec un capital décès décroissant(*) minimum la réserve du contrat avec un capital décès décroissant(*) complémentaire La date d effet et les conditions d octroi de la garantie décès seront communiqués ultérieurement. Si votre garantie en cas de décès est plus élevée que la réserve du contrat, l entreprise d assurances vous fera parvenir, dès réception de ce contrat présigné, un questionnaire médical à compléter. En fonction des réponses à ce questionnaire médical, nous pouvons refuser la garantie décès supérieure à la réserve du contrat. * La décroissance du capital assuré correspond à l amortissement d un emprunt par charges périodiques constantes ou par tranches de capital périodiques égales sur une durée fixée. Ces options sont uniquement disponibles pour les contrats épargne pension et épargne à long terme (que pour Top Rendement). Garanties complémentaires Capital complémentaire en cas de décès accidentel de l'assuré :... EUR En cas d incapacité de travail de l'assuré : Rente d un montant de... EUR (en base annuelle) Tarif incapacité de travail : Fumeur Non fumeur Type de rente : Constante Croissante de 2% pendant le sinistre Croissante de 3% pendant le sinistre Type de couverture : Maladie + tous accidents Maladie + Accidents vie privée 1 Maladie Incapacité de travail totale et partielle Seulement incapacité de travail totale Délai de carence : 30 jours 60 jours 90 jours 180 jours 365 jours ou durée minimale : 30 jours 60 jours Délai de carence ou durée minimale inchangé après 60 ans en cas de maladie : Oui Non Durée : Jusqu au terme du contrat Jusqu à l âge de ans Maximum 65 ans et au plus tard au terme du contrat. 1 Pour les indépendants, seules les garanties "Maladie" et "Maladie + tous accidents" peuvent être souscrites. Déclaration concernant l état de santé de l assuré Cette déclaration est seulement d application pour l assurance contre le risque d incapacité de travail complémentaire à l épargne pension ou à l épargne à long terme et pour autant que le montant de la rente ne dépasse pas la prime de la couverture principale. Dans toutes les autres situations, l entreprise d assurances vous fera parvenir un questionnaire médical à compléter. L entreprise d assurances se réserve le droit de demander des formalités médicales complémentaires. En fonction du résultat de ces formalités médicales, nous pouvons refuser l affiliation aux garanties complémentaires. L assuré déclare être en bonne santé, ne pas suivre régulièrement un traitement médical, ne pas avoir interrompu ses activités professionnelles pour des raisons médicales et ne pas être en invalidité totale ou partielle, temporaire ou définitive. L assuré déclare aussi pendant les 5 dernières années : ne pas avoir été opéré, ne pas avoir été malade sauf pour une maladie anodine, ne pas avoir interrompu ses activités professionelles pour des raisons médicales pendant plus de 30 jours consécutifs. D accord Pas d accord En cas de décès, l assuré déclare autoriser les médecins à fournir au médecin conseil de l entreprise d assurances une attestation mentionnant la cause de son décès. Il déclare également donner son consentement spécial concernant le traitement de ses renseignements médicaux. Clause bénéficiaire pour un contrat avec des avantages fiscaux Est désigné comme bénéficiaire en cas de vie : Le preneur d assurance Sont désignés comme bénéficiaires en cas de décès : A. Pour les contrats qui servent à la garantie ou la reconstitution d un emprunt pour acquérir ou conserver un bien immobilier. Attention: n oubliez pas de cocher point 1 ainsi que point 2 1. A concurrence du capital assuré qui sert à la reconstitution ou à la garantie de l emprunt : Les personnes qui, suite au décès de l assuré, acquièrent la pleine propriété ou l usufruit du bien immobilier. 2. A concurrence du capital assuré qui ne sert pas à la reconstitution ou à la garantie de l emprunt : Le conjoint ou le cohabitant légal du preneur d assurance Le conjoint ou le cohabitant légal du preneur d assurance et les enfants de preneur d assurance, chacun par parts égales Le conjoint ou le cohabitant légal du preneur d assurance, à défaut les enfants de preneur d assurance, chacun par parts égales Les enfants de l assuré, chacun par parts égales Les parents du preneur d assurance, à défaut de l un d eux le survivant pour la totalité, à défaut la succession du preneur d assurance Les héritiers légaux, parents jusqu au deuxième degré du preneur d assurance, chacun par parts égales. Autres (nom, prénom, lieu et date de naissance, lien de parenté) :...

5 B. Pour tous les autres contrats Le conjoint ou le cohabitant légal du preneur d assurance Le conjoint ou le cohabitant légal du preneur d assurance et les enfants de preneur d assurance, chacun par parts égales Le conjoint ou le cohabitant légal du preneur d assurance, à défaut les enfants de preneur d assurance, chacun par parts égales Les enfants de l assuré, chacun par parts égales Les parents du preneur d assurance, à défaut de l un d eux le survivant pour la totalité, à défaut la succession du preneur d assurance Les héritiers légaux, parents jusqu au deuxième degré du preneur d assurance, chacun par parts égales. Autres (nom, prénom, lieu et date de naissance, lien de parenté) :... Clause bénéficiaire pour un contrat sans avantages fiscaux (uniquement pour la branche 23 ou en reconstitution de crédit) Sont désignés comme bénéficiaire en cas de vie : L assuré(e) Le preneur d assurance Autres (nom, prénom, lieu et date de naissance):... Sont désignés comme bénéficiaire en cas de décès : Le preneur d assurance Le conjoint ou le cohabitant légal de l assuré(e) Le conjoint ou le cohabitant légal du l assuré(e), à défaut les enfants de l assuré(e), chacun par parts égales Les enfants de l assuré(e), chacun par parts égales Les parents de l assuré(e), à défaut de l un, le survivant pour la totalité, à défaut la succession de l assuré(e) La succession de l assuré(e) Autres (nom, prénom, lieu et date de naissance) :... Cession des droits et mise en gage Le contrat d assurance-vie demandé est-il souscrit en couverture ou en reconstitution d un crédit sollicité par le preneur d assurance? Oui Non S il ne s agit pas d AG Insurance : Nom et forme juridique du cessionnaire/créancier gagiste :... Rue, n....boîte :... Code postal :... Localité :... Dispositions réglementaires Les dispositions légales et réglementaires obligent l entreprise d assurances à exiger une réponse complète et précise à la question suivante : Le candidat-assuré est-il actuellement assuré sur la vie, soit auprès de notre entreprise d assurances, soit auprès d une autre entreprise d assurances. Oui Non Si oui, a-t-il l intention de procéder à la résiliation, à la réduction ou au rachat de tout ou partie de ses contrats, et pour quels motifs?... La faculté de résilier le contrat par le preneur d assurance et par l entreprise d assurances est précisée dans les conditions générales complétées par les conditions particulières de votre contrat. Les données à caractère personnel sont utilisées conformément à la loi relative à la protection de la vie privée, comme stipulé dans les conditions générales. Vous avez le droit de consulter vos données et, le cas échéant, de les rectifier. Si vous vous opposez expressément à toute forme de marketing direct, veuillez cocher cette case : Si, malgré un examen médical favorable de l assuré, le preneur d assurance résilie le contrat dans les 30 jours suivant la prise d effet, les frais découlant de cet examen peuvent être mis à sa charge. Le preneur d assurance, l assuré ou leur représentant certifient que les déclarations qui précèdent sont sincères et exactes. Le preneur d assurance reconnaît avoir reçu un exemplaire du présent contrat présigné, des conditions générales et produit, dont l édition est mentionnée dans les conditions particulières, et de la fiche info financière assurance-vie, en avoir pris connaissance et en accepter les dispositions. Imprimé le... Fait à..., le.../.../..., en autant d exemplaires originaux que de parties ayant un intérêt distinct, chaque partie reconnaissant avoir reçu le sien. Le preneur d assurance L assuré Père ou mère, tuteur, Pour l entreprise d assurances (Si différent du preneur) (éventuellement pour représentation) Antonio Cano CEO AG Insurance F Ce document n est pas destiné à la vente à distance. Pour toute question, prenez contact avec l entreprise d assurances. AG Insurance sa Bd. E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles RPM Bruxelles TVA BE Tél. +32(0) Fax +32(0) IBAN : BE BIC : GEBABEBB Entreprise d assurance agréée sous code 0079, sous le contrôle de la Banque nationale de Belgique, Bd. de Berlaimont 14, 1000 Bruxelles Contact : Rue du Pont Neuf 17, B-1000 Bruxelles

6 Mandat SEPA domiciliation européenne - Core Demande d ajout ou de modification d une domiciliation Identification du créancier : BE81ZZZ Producteur / Compte n :... Dénomination :... Localité :... Tél. :... Ref. dossier producteur :... Sales Manager :... Site de gestion :... Ce document doit être utilisé pour toute demande d ajout d une domiciliation ou de modification d une domiciliation existante. Important: pour les contrats avec une branche 23 (Top Multilife et AG FUND+), il n est pas possible d ajouter ou de modifier une domiciliation. Ce document, dûment complété et signé doit être renvoyé au service de gestion concerné d AG Insurance : Sud : Boulevard Tirou Charleroi / Fax : 071/ / Nord : Berchemstadionstraat Berchem / Fax : 03/ / Revenu Garanti : rue du Pont Neuf Bruxelles / Fax : 02/ / Je soussigné,..., preneur d assurance (*), non-preneur d assurance (*), déclare : être titulaire ou mandataire du compte ci-dessous accepter qu AG Insurance envoie des ordres à ma banque pour débiter un montant de mon compte accepter que la banque débite mon compte conformément à l ordre d AG Insurance accepter la proposition d AG Insurance de respecter un délai de notification de minimum 5 jours avant chaque paiement domicilié. Cette notification sera adressée au preneur d assurance. Pour les paiements mensuels, la notification sera effectuée une fois par an et au moins 5 jours avant l échéance annuelle du contrat. marquer mon accord avec l enregistrement et le traitement de mes données personnelles par AG Insurance sa, dont le siège social est établi à Bd E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles, en qualité de responsable du traitement de ces données. Ces données personnelles sont exclusivement traitées pour l exécution de services de paiement liés au contrat pour lequel le mandat a été donné, en ce compris la prévention d abus et de fraude. Pour le droit de consultation et de correction des données incorrectes, il convient d adresser une demande à l adresse précitée. (*) Biffer la mention inutile Je peux faire rembourser une domiciliation européenne par la banque conformément aux conditions stipulées dans ma convention avec la banque. La demande de remboursement devra être introduite dans les 8 semaines suivant la date à laquelle le montant a été débité. Le preneur d assurance peut à tout moment supprimer la domiciliation. Mes données : tous les champs ci-dessous doivent obligatoirement être complétés Nom :... Prénom :....Date de naissance :... /... /... Rue, n :....Boîte :... Code postal :... Localité :... Pays :... Qualité :. Titulaire du compte Mandataire Numéro de compte : IBAN... BIC :. Type de paiement : Récurrent Fait à..., le.../.../... Signature, Le demandeur F Ceci concerne un produit d assurance d AG Insurance, distribué par les courtiers d assurance. AG Insurance sa Bd. E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles RPM Bruxelles TVA BE Tél. +32(0) Fax +32(0) Entreprise d assurance agréée sous code 0079, sous le contrôle de la Banque nationale de Belgique, Bd. de Berlaimont 14, 1000 Bruxelles Sites de gestion : Sud : Boulevard Tirou 185, B Charleroi Tél. +32(0) Fax +32(0) Noord : Berchemstadionstraat 70, B Berchem Tél. +32(0) Fax +32(0)

Proposition d assurance

Proposition d assurance Proposition d assurance Assurance solde restant dû Assurance temporaire décès à capital constant En cas de question, prière de contacter le service Mortgage Linked Life Insurance: Bd. E. Jacqmain 53, B-1000

Plus en détail

Fiche info-financière Assurance-vie pour une combinaison des branches 21 et 23. Top Rendement 1. Type d assurance-vie

Fiche info-financière Assurance-vie pour une combinaison des branches 21 et 23. Top Rendement 1. Type d assurance-vie Fiche info-financière Assurance-vie pour une combinaison des branches 21 et 23 Top Rendement 1 Type d assurance-vie Assurance-vie individuelle avec taux d intérêt garanti (branche 21). En ce qui concerne

Plus en détail

Demande d ouverture de l épargne pension Save Plan

Demande d ouverture de l épargne pension Save Plan Demande d ouverture de l épargne pension Save Plan A compléter en majuscules et à renvoyer signée à FORTUNEO BANK rue des Colonies 11-1000 Bruxelles POUR FACILITER L OUVERTURE DE VOTRE EPARGNE-PENSION:

Plus en détail

Fiche info-financière Assurance-vie pour la branche 23 AG Fund+ 1

Fiche info-financière Assurance-vie pour la branche 23 AG Fund+ 1 Fiche info-financière Assurance-vie pour la branche 23 AG Fund+ 1 Type d assurance-vie Assurance-vie individuelle dont le rendement est lié à des fonds d investissement (branche 23). Garanties En cas de

Plus en détail

Fiche info-financière Assurance-vie pour la branche 23. AG Fund+ 1. Type d assurance-vie

Fiche info-financière Assurance-vie pour la branche 23. AG Fund+ 1. Type d assurance-vie Fiche info-financière Assurance-vie pour la branche 23 AG Fund+ 1 Type d assurance-vie Assurance-vie individuelle dont le rendement est lié à des fonds d investissement (branche 23). Garanties En cas de

Plus en détail

Hypo Protect Classic 2win

Hypo Protect Classic 2win Proposition d assurance Hypo Protect Classic 2win Coordonnées de l intermédiaire : N d agence : Modification du contrat n : N de dossier : Code : Date d impression : Coordonnées 1. Preneur d assurance

Plus en détail

Demande d ouverture de l épargne pension Save Plan

Demande d ouverture de l épargne pension Save Plan Demande d ouverture de l épargne pension Save Plan A compléter en majuscules et à renvoyer signée à FORTUNEO BANK rue des Colonies 11-1000 Bruxelles POUR FACILITER L OUVERTURE DE VOTRE EPARGNE-PENSION:

Plus en détail

Easy Fund Plan 1. Type d assurance-vie. Garanties

Easy Fund Plan 1. Type d assurance-vie. Garanties Ceci concerne un produit d'assurance d AG Insurance, distribué par BNP Paribas Fortis. AG Insurance sa - Bd. E. Jacqmain 53, 1000 Bruxelles RPM Bruxelles TVA BE 0404.494.849 www.aginsurance.be Entreprise

Plus en détail

Bulletin d adhésion individuelle Salarié

Bulletin d adhésion individuelle Salarié Identification de l adhérent Bulletin d adhésion individuelle Salarié à remplir et à retourner à Groupe NOVALIS TAITBOUT - Délégation internationale 4 rue du Colonel Driant - 75040 Paris Cedex 01 M me

Plus en détail

Convention Client Sociétés. Exemplaire à renvoyer à BinckBank dans l enveloppe non affranchie

Convention Client Sociétés. Exemplaire à renvoyer à BinckBank dans l enveloppe non affranchie Convention Client Sociétés Exemplaire à renvoyer à BinckBank dans l enveloppe non affranchie Convention Client Sociétés Entre le( s ) soussigné( s ) et BinckBank S.A., Succursale Belgique, Quellinsstraat

Plus en détail

EIP L engagement individuel de pension pour le dirigeant d entreprise indépendant Fiche technique

EIP L engagement individuel de pension pour le dirigeant d entreprise indépendant Fiche technique EIP L engagement individuel de pension pour le dirigeant d entreprise indépendant Fiche technique Nom du produit Description Engagement de Pension - EIP Un engagement individuel de pension d une société

Plus en détail

Smart Fund Plan 1. Type d assurance-vie. Garanties

Smart Fund Plan 1. Type d assurance-vie. Garanties AG Life Equities World 5 100% en actions, répartition 1,75 % AG Life Opportunities World 5 Ce fonds investit dans plusieurs groupes d'actifs. 2,00 % AG Life Equities Euro 6 100% en actions européennes

Plus en détail

Convention Client Compte particulier

Convention Client Compte particulier Convention Client Compte particulier Exemplaire à conserver *00201* *00201* Convention Client Entre le(s) soussigné(s) et BinckBank S.A., Succursale Belgique, Quellinstraat 22 à 2018 Anvers, TVA BE 0842.123.910,

Plus en détail

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION CARDIF ELITE

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION CARDIF ELITE PROCEDURE DE SOUSCRIPTION CARDIF ELITE Pour souscrire au contrat d assurance vie Cardif Elite, suivez le mode d'emploi ci-dessous: Le dossier de souscription Complétez et signez le bulletin de souscription

Plus en détail

Fintro a souscrit une assurance compte auprès de Fortis AG, boulevard Emile Jacqmain, 53, 1000 Bruxelles, RPM 0404.494.849, fournisseur de ce service.

Fintro a souscrit une assurance compte auprès de Fortis AG, boulevard Emile Jacqmain, 53, 1000 Bruxelles, RPM 0404.494.849, fournisseur de ce service. Informations relatives à Fortis AG Fintro a souscrit une assurance compte auprès de Fortis AG, boulevard Emile Jacqmain, 53, 1000 Bruxelles, RPM 0404.494.849, fournisseur de ce service. Fortis AG est soumise

Plus en détail

Fiche info financière pour assurance vie fiscale

Fiche info financière pour assurance vie fiscale Fiche info financière pour assurance vie fiscale Valable à partir du 24/3/2015 DL Strategy Type d assurance vie Assurance vie à taux d intérêt garanti par la compagnie d assurances (Branche 21). Garanties

Plus en détail

FORTUNA di GENERALI. Fiche info financière assurance-vie pour la branche 23. FORTUNA di GENERALI 1

FORTUNA di GENERALI. Fiche info financière assurance-vie pour la branche 23. FORTUNA di GENERALI 1 FORTUNA di GENERALI 1 TYPE D ASSURANCE-VIE GARANTIES Assurance-vie dont le rendement est lié à des fonds d investissement (branche 23). Fortuna di Generali garantit des prestations en cas de vie ou en

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ ESSENTIELLE

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ ESSENTIELLE DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ ESSENTIELLE L assurance n est plus ce qu elle était. ESL 0350 ESL150415 DEMANDE D ADHÉSION MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES N adhérent : Êtes-vous déjà assuré chez

Plus en détail

e-benefits : convention d utilisation des services en ligne

e-benefits : convention d utilisation des services en ligne e-benefits : convention d utilisation des services en ligne Version «affilié» - exemplaire destiné à AG Insurance AG Insurance sa Bd. E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles RPM Bruxelles TVA BE 0404.494.849

Plus en détail

DEMANDE D ADHESION AU CONTRAT AVOCAPI

DEMANDE D ADHESION AU CONTRAT AVOCAPI Société Anonyme d assurance sur la vie et de capitalisation au capital de 22 204 256 E entièrement libéré. Entreprise régie par le code des assurances - 430 435 669 RCS Nanterre Siège social : 50, avenue

Plus en détail

CAMELEON JUNIOR CAMELEON Dynamico JUNIOR

CAMELEON JUNIOR CAMELEON Dynamico JUNIOR CAMELEON JUNIOR CAMELEON Dynamico JUNIOR CAMELEON JUNIOR - CAMELEON Dynamico JUNIOR 1 TYPE D ASSURANCE-VIE GARANTIES Assurance-vie combinant un rendement garanti (branche 21) et un rendement lié à des

Plus en détail

Demande d ouverture d un compte Triodos pour les indépendants

Demande d ouverture d un compte Triodos pour les indépendants Informations & Conseils : T +32 (0)2 548 28 52 info@triodos.be N de relation : 0200 Relationship Manager : Demande d ouverture d un compte Triodos pour les indépendants Vous pouvez compléter ce formulaire

Plus en détail

Bulletin d adhésion individuelle Salarié

Bulletin d adhésion individuelle Salarié International Le Pack Expat CFE Bulletin d adhésion individuelle Salarié À remplir et à retourner à : Humanis - Direction des activités internationales 93 rue Marceau - 93187 Montreuil cedex Identification

Plus en détail

Junior Plan 1. Type d assurance-vie

Junior Plan 1. Type d assurance-vie Junior Plan 1 Type d assurance-vie Garanties Public cible Assurance-vie dont les primes nettes (à savoir les primes, sans tenir compte des taxes sur primes, des frais d entrée et d éventuelles primes pour

Plus en détail

Post Optima JUNIOR CONDITIONS GENERALES Edition 23.03.2015

Post Optima JUNIOR CONDITIONS GENERALES Edition 23.03.2015 Post Optima JUNIOR Conditions générales AG Insurance Post Optima JUNIOR CONDITIONS GENERALES Edition 23.03.2015 bpost banque sa, Rue du Marquis 1 bte 2, B-1000 Bruxelles, agréée sous le n FSMA 16.290 A,

Plus en détail

Bulletin d adhésion individuelle Salarié

Bulletin d adhésion individuelle Salarié Identification de l adhérent Bulletin d adhésion individuelle Salarié à remplir et à retourner à Humanis - Délégation internationale 93 rue Marceau - 93187 Montreuil Cedex M me M lle M. Nom... Nom de naissance...

Plus en détail

Dans le cas contraire, l ouverture de votre compte ne pourra être finalisée.

Dans le cas contraire, l ouverture de votre compte ne pourra être finalisée. DOSSIER D OUVERTURE DE COMPTE > BANQUE > COMPTE BANCAIRE 1 / REMPLISSEZ INTÉGRALEMENT LE FORMULAIRE CI-APRÈS, DATEZ-LE SIGNEZ-LE. Si vous souhaitez garder une copie de votre dossier, pensez à photocopier

Plus en détail

Save Plan 1. Type d assurance-vie

Save Plan 1. Type d assurance-vie Save Plan 1 Type d assurance-vie Garanties Assurance-vie dont les primes nettes (à savoir les primes, compte non tenu des taxes sur primes, des frais d entrée et d éventuelles primes pour garanties additionnelles)

Plus en détail

BULLETIN D ADHESION EXPAT UNO

BULLETIN D ADHESION EXPAT UNO BULLETIN D ADHESION EXPAT UNO SALARIE / TNS VOS COORDONNÉES Je soussigné(e) (nom, prénom) déclare résider et travailler hors de mon pays d origine, être de nationalité française et ne pas être résident

Plus en détail

Vous souhaitez plus de renseignements?

Vous souhaitez plus de renseignements? Vous souhaitez plus de renseignements? E.R. : C. Guilloret Prêteur et intermédiaire d assurance : Beobank NV/SA Bd Général Jacques 263g 1050 Bruxelles TVA BE 0401.517.147 RPM BRUXELLES IBAN: BE77 9545

Plus en détail

Junior Invest Plan ÉPARGNER ET PLACER. Pour que les «débuts» de votre enfant ou petit-enfant soient un rêve

Junior Invest Plan ÉPARGNER ET PLACER. Pour que les «débuts» de votre enfant ou petit-enfant soient un rêve Junior Invest Plan ÉPARGNER ET PLACER Pour que les «débuts» de votre enfant ou petit-enfant soient un rêve Junior Invest Plan Le futur de votre enfant ou petit-enfant Épargner en toute liberté pour vos

Plus en détail

AUTORISATION D OUVERTURE DE COMPTE D ÉPARGNE POUR UN MINEUR

AUTORISATION D OUVERTURE DE COMPTE D ÉPARGNE POUR UN MINEUR AUTORISATION D OUVERTURE DE COMPTE D ÉPARGNE POUR UN MINEUR Joindre une copie de la carte d identité du (des) représentant(s) légal(aux) et une composition de ménage. Pour faciliter l ouverture du compte

Plus en détail

Convention Client Sociétés de droit commun. Exemplaire à renvoyer à BinckBank dans l enveloppe non affranchie

Convention Client Sociétés de droit commun. Exemplaire à renvoyer à BinckBank dans l enveloppe non affranchie Convention Client Sociétés de droit commun Exemplaire à renvoyer à BinckBank dans l enveloppe affranchie Convention Client Sociétés de droit commun En ouvrant un compte chez BinckBank, tous les associés

Plus en détail

Contrat épargne pension du type Universal Life

Contrat épargne pension du type Universal Life Contrat épargne pension du type Universal Life Conditions générales Securex A.A.M - Siège Social: Avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles Entreprise Agréée par arrête royal du 5.1.1982 pour pratiquer les

Plus en détail

Comment compléter votre contrat? Employee Privilege Programme by Belgacom (EPP)

Comment compléter votre contrat? Employee Privilege Programme by Belgacom (EPP) Comment compléter votre contrat? Employee Privilege Programme by Belgacom (EPP) Cher client, Vous trouverez ci-dessous quelques explications qui vous aideront à compléter votre contrat EPP. Document A

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE ORIGINE ADHÉSION AGENCE CONSEILLER INFORMATION ADHÉSION INTERNET ZONE TARIFAIRE Nouvelle adhésion Modification adhésion GARANTIES RETENUES EN SANTE ADHÉRENT

Plus en détail

Bulletin d adhésion Atoll Prévoyance Professions libérales (TNS)

Bulletin d adhésion Atoll Prévoyance Professions libérales (TNS) Bulletin d adhésion Atoll Prévoyance Professions libérales (TNS) Generali Vie, société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances Société Anonyme au capital

Plus en détail

crédit-logement prospectus n 8 d application à partir du 10 octobre 2014

crédit-logement prospectus n 8 d application à partir du 10 octobre 2014 crédit-logement prospectus n 8 d application à partir du 10 octobre 2014 Prospectus Crédits-logement Ce prospectus est applicable à toutes les sociétés appartenant au Groupe AXA, soit AXA Belgium et AXA

Plus en détail

DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE D EPARGNE FORTUNEO PLUS - FORTUNEO PLUS FIDELITY

DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE D EPARGNE FORTUNEO PLUS - FORTUNEO PLUS FIDELITY DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE D EPARGNE FORTUNEO PLUS - FORTUNEO PLUS FIDELITY Pour faciliter l ouverture de votre compte : Assurez-vous que votre demande soit bien complétée, datée et signée. N oubliez

Plus en détail

Demande et/ou modification Internet Banking pour les clients professionnels

Demande et/ou modification Internet Banking pour les clients professionnels Helpdesk : T +32 (0)2 548 28 00 helpdesk@triodos.be N de relation : 0200 Relationship Manager : Demande et/ou modification Internet Banking pour les clients professionnels Pour toute modification dans

Plus en détail

Demande d ouverture d un compte Triodos pour associations de fait

Demande d ouverture d un compte Triodos pour associations de fait Informations & Conseils : T +32 (0)2 548 28 52 info@triodos.be N de relation : 0200 Relationship Manager : Demande d ouverture d un compte Triodos pour associations de fait Une association de fait est

Plus en détail

crédit-logement prospectus n 7 le crédit-logement d application à partir du 26 février 2010

crédit-logement prospectus n 7 le crédit-logement d application à partir du 26 février 2010 crédit-logement prospectus n 7 d application à partir du 26 février 2010 le crédit-logement Prospectus Crédits-logement Ce prospectus est applicable à toutes les sociétés appartenant au Groupe AXA, soit

Plus en détail

PLAN FOR LIFE + Offre

PLAN FOR LIFE + Offre PLAN FOR LIFE + Offre Preneur d'assurance / assuré: Exemple Epargne à long terme branche 23 La présente offre est valable jusqu'au 10.03.2015 et sous réserve de l'acceptation du risque par Allianz Benelux

Plus en détail

Adhérent. Société ou Particulier Dénomination sociale ou Nom, prénom Adresse ou siège social Code postal Ville N Siret

Adhérent. Société ou Particulier Dénomination sociale ou Nom, prénom Adresse ou siège social Code postal Ville N Siret Cachet du Conseil en Assurances Magnolia Web Assurances, rue Nicole Oresme - 76000 ROUEN Tél. 0 80 80 980 Code apporteur 59577 COMPLÉTER CETTE DEMANDE D ADHÉSION EN MAJUSCULES PAREO-V EMPRUNTEURS Adhérent

Plus en détail

DEMANDE D OUVERTURE DE COMPTE PERSONNES PHYSIQUES

DEMANDE D OUVERTURE DE COMPTE PERSONNES PHYSIQUES DEMANDE D OUVERTURE DE COMPTE PERSONNES PHYSIQUES LISEZ ATTENTIVEMENT ET COMPLETEZ Document 1 Document 2 Demande d ouverture de compte Conditions Générales + Aperçu des caractéristiques et risques essentiels

Plus en détail

Resideo Cil Pôle Aides à la personne Paris Nord II - BP 65076 85, avenue des Nations 95973 Roissy CDG cedex tél 01 48 63 22 24 fax 01 48 63 09 60.

Resideo Cil Pôle Aides à la personne Paris Nord II - BP 65076 85, avenue des Nations 95973 Roissy CDG cedex tél 01 48 63 22 24 fax 01 48 63 09 60. à remplir par le demandeur DEMANDEUR Nom Prénom N Logeo ENTREPRISE Nom cadre réservé au cil Date de réception : Dossier n : DOSSIER SUIVI PAR Prêt pass-travaux Pour un meilleur traitement, merci de compléter

Plus en détail

on assurance anté globale

on assurance anté globale on assurance anté globale Demande d adhésion dématérialisée L assurance n est plus ce qu elle était. J ADHÈRE A. Remplissez vos renseignements personnels (nom, prénom, adresse,...) 1, B. Choisissez les

Plus en détail

proposition d assurance RC professionnelle Agent Immobilier

proposition d assurance RC professionnelle Agent Immobilier RC professionnelle Agent Immobilier assurance de la responsabilité civile professionnelle agent immobilier Code service D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. Intermédiaire

Plus en détail

DOCUMENTS D OUVERTURE DE COMPTE POUR PERSONNES PHYSIQUES

DOCUMENTS D OUVERTURE DE COMPTE POUR PERSONNES PHYSIQUES 1. TYPE DE COMPTE Type de compte: Compte individuel DOCUMENTS D OUVERTURE DE COMPTE POUR PERSONNES PHYSIQUES Compte joint * (dans ce cas, veuillez nous envoyer dûment remplis le «contrat compte-joint»)

Plus en détail

Montant maximum : 2 000 - sans intérêts Les frais de dossier représentent 1,5 % du capital prêté et seront déduits du capital versé

Montant maximum : 2 000 - sans intérêts Les frais de dossier représentent 1,5 % du capital prêté et seront déduits du capital versé DEMANDE DE «PRÊT SOCIAL» Montant maximum : 2 000 - sans intérêts Les frais de dossier représentent 1,5 % du capital prêté et seront déduits du capital versé Bénéficiaires : agents de droit public rémunérés

Plus en détail

DEMANDE D OUVERTURE DE COMPTE

DEMANDE D OUVERTURE DE COMPTE DEMANDE D OUVERTURE DE COMPTE ÉPARGNE & BOURSE EN LIGNE fortuneo.be TRANSFÉREZ VOS TITRES CHEZ FORTUNEO BANK ET RECEVEZ JUSQU'À 5.000g* Vous payez des droits de garde sur les titres que vous possédez dans

Plus en détail

DEMANDE D INSCRIPTION A LA LISTE DES STAGIAIRES EXPERIENCE PROFESSIONNELLE

DEMANDE D INSCRIPTION A LA LISTE DES STAGIAIRES EXPERIENCE PROFESSIONNELLE I.P.I. - demande STAGIAIRE-expérience professionnelle / 2015 - page 1 / 6 rue du Luxembourg 16 B - 1000 Bruxelles - Tél. 02/505.38.50 - Fax 02/503.42.23 - www.ipi.be DEMANDE D INSCRIPTION A LA LISTE DES

Plus en détail

MODE D EMPLOI VERSEMENT SCPI EPARGNE FONCIERE

MODE D EMPLOI VERSEMENT SCPI EPARGNE FONCIERE MODE D EMPLOI VERSEMENT SCPI EPARGNE FONCIERE Pour effectuer un versement libre au sein de votre contrat MonFinancier Vie avec un investissement portant sur la SCPI Epargne Foncière *, nous vous invitons

Plus en détail

Assurances. L assurance solde restant dû Prêt hypothécaire. Une protection en cas de coup dur!

Assurances. L assurance solde restant dû Prêt hypothécaire. Une protection en cas de coup dur! Assurances L assurance solde restant dû Prêt hypothécaire Une protection en cas de coup dur! L assurance solde restant dû vous offre la garantie de bénéficier du remboursement partiel ou total de votre

Plus en détail

LE PRÊT Nouvel Équipement

LE PRÊT Nouvel Équipement vous propose : LE PRÊT Nouvel Équipement Profitez de conditions exceptionnelles pour améliorer votre bien-être et réaliser des économies d énergie LE PRÊT Nouvel Équipement Le prêt Nouvel Équipement est

Plus en détail

DOCUMENTS D OUVERTURE DE COMPTE POUR PERSONNES PHYSIQUES

DOCUMENTS D OUVERTURE DE COMPTE POUR PERSONNES PHYSIQUES 1. TYPE DE COMPTE Type de compte: Compte individuel DOCUMENTS D OUVERTURE DE COMPTE POUR PERSONNES PHYSIQUES Compte joint * (dans ce cas, veuillez nous envoyer dûment remplis le «contrat compte-joint»

Plus en détail

Convention de prévoyance

Convention de prévoyance (à usage interne, laisser en blanc s.v.p.) N de compte prévoyance Original pour la Fondation Convention de prévoyance Conformément à l art. 82 LPP, le/la titulaire convient avec la Fondation de prévoyance

Plus en détail

Credo21 Safe Dynamic (Plan)

Credo21 Safe Dynamic (Plan) le placement, c'est notre métier Credo21 Safe Dynamic (Plan) Conditions générales Credo21 version 1.0 Contenue Article 1 Définitions 3 Article 2 Cadre juridique 3 Article 3 Prise d'effet 3 Article 4 Réalisation

Plus en détail

happy family règlement client

happy family règlement client happy family règlement client Article 1. Cadre général Happy Family est un programme qui permet d offrir des avantages aux membres d une famille qui détient des produits Auto, Habitation et Vie Privée

Plus en détail

Fiche info financière pour assurance de vie non fiscale Valable à partir du 23/10/2013

Fiche info financière pour assurance de vie non fiscale Valable à partir du 23/10/2013 Fiche info financière pour assurance de vie non fiscale Valable à partir du 23/10/2013 DL Strategy Type d assurance vie - Assurance vie composée de fonds à taux d intérêt garanti par la compagnie d assurance

Plus en détail

DEMANDE DE PRÊT. 969 avenue de la République. Résidence les Pétunias. 59700 Marcq en Baroeul

DEMANDE DE PRÊT. 969 avenue de la République. Résidence les Pétunias. 59700 Marcq en Baroeul 969 avenue de la République Résidence les Pétunias 59700 Marcq en Baroeul SIRET : 447 661 885 00080 DEMANDE DE PRÊT N de dossier : Nom du client : Montant du prêt envisagé : Durée souhaitée (en mois) :

Plus en détail

Liste des pièces à fournir pour une demande de prise en charge des frais d hébergement en maison de retraite au titre de l aide sociale

Liste des pièces à fournir pour une demande de prise en charge des frais d hébergement en maison de retraite au titre de l aide sociale Centre Communal d Action Sociale 01.34.90.89.73 Liste des pièces à fournir pour une demande de prise en charge des frais d hébergement en maison de retraite au titre de l aide sociale - Livret de Famille

Plus en détail

Demande d ouverture d un compte Triodos pour particuliers

Demande d ouverture d un compte Triodos pour particuliers Informations & Conseils : T +32(0)2 548 28 52 info@triodos.be N de relation 1 : 0200 N de relation 2 : 0200 N de relation 3 : 0200 N de relation 4 : 0200 Demande d ouverture d un compte Triodos pour particuliers

Plus en détail

Association de Prévoyance et de Protection de la Personne

Association de Prévoyance et de Protection de la Personne Association de Prévoyance et de Protection de la Personne DEMANDE D ADHESION AUX REGIMES PREVOYANCE RESERVES AUX ADHERENTS A L ASSOCIATION A 3 P NOM :... Prénom :... Date de naissance :... Nom de jeune

Plus en détail

mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était.

mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. 1 ESL 0150 ESL 12-03/13 Demande d adhésion MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà assuré chez APRIL Santé

Plus en détail

Assurance Décès. Conditions Générales. Votre sécurité nous tient à cœur. www.baloise.be 0096-B3126L0000.01-19012013

Assurance Décès. Conditions Générales. Votre sécurité nous tient à cœur. www.baloise.be 0096-B3126L0000.01-19012013 Assurance Décès Votre sécurité nous tient à cœur. www.baloise.be 2 Assurance Décès Contenu 1. Introduction... 3 2. Définitions et notions... 3 3. Cession de droits... 3 4. Garanties... 3 4.1. Garantie

Plus en détail

DEMANDE D OUVERTURE DE COMPTE PERSONNES PHYSIQUES

DEMANDE D OUVERTURE DE COMPTE PERSONNES PHYSIQUES DEMANDE D OUVERTURE DE COMPTE PERSONNES PHYSIQUES Comment ouvrir un compte pour accéder aux services de Keytrade Bank Luxembourg S.A. LISEZ ATTENTIVEMENT... Document 1 Document 2 Document 3 Demande d ouverture

Plus en détail

DEMANDE D INSCRIPTION A LA LISTE DES STAGIAIRES EXPERIENCE PROFESSIONNELLE

DEMANDE D INSCRIPTION A LA LISTE DES STAGIAIRES EXPERIENCE PROFESSIONNELLE I.P.I. - demande STAGIAIRE-expérience professionnelle / 2014 - page 1 / 6 rue du Luxembourg 16 B - 1000 Bruxelles - Tél. 02/505.38.50 - Fax 02/503.42.23 - www.ipi.be DEMANDE D INSCRIPTION A LA LISTE DES

Plus en détail

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :...

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :... Centre de Gestion rue Albert Briand - BP 4286 Tél. 05 08 41 42 79 Fax 05 08 41 09 32 S P M Bulletin d adhésion Nouvelle adhésion Avenant - N d adhérent Je soussigné(e) M. Mme NOM... Prénom... Né(e) le...

Plus en détail

REGLEMENT MUTUALISTE N 7 Branche n 20 Art L 221-2-II du code de la mutualité

REGLEMENT MUTUALISTE N 7 Branche n 20 Art L 221-2-II du code de la mutualité REGLEMENT MUTUALISTE N 7 Branche n 20 Art L 221-2-II du code de la mutualité Garantie EPARGNE (fiscalité assurance-vie ou P.E.P. sur option) à souscription individuelle Article 1 Objet La présente garantie

Plus en détail

Demande de crédit hypothécaire

Demande de crédit hypothécaire Demande de crédit hypothécaire DEMANDE DE CREDIT DE : Mr Mme Mlle INTERMEDIAIRE : N d agréation Crédit Foncier:... L intermédiaire reconnaît avoir reproduit de manière fidèle et complète les informations

Plus en détail

LinXea Vie Contrat d assurance vie de groupe libellé en euros et/ou unités de compte BuLLETIN d AdhésIoN

LinXea Vie Contrat d assurance vie de groupe libellé en euros et/ou unités de compte BuLLETIN d AdhésIoN LINXEA, Siège social : 22 avenue de suffren, 75015 Paris SAS au capital de 100 000 - Siren : RCS 478 958 762 LinXea est enregistré auprès de l'autorité des Marchés financiers (AMF) et Membre de l'association

Plus en détail

Demande d adhésion à un régime non enregistré d'épargne

Demande d adhésion à un régime non enregistré d'épargne Demande d adhésion à un régime non enregistré d'épargne Retourner aux Services de retraite collectifs, Great-West 330 avenue University Toronto ON M5G 1R8 1 800 724-3402 SECTION 1 RENSEIGNEMENTS SUR L

Plus en détail

Demande d ouverture d un compte Triodos pour mineur d âge

Demande d ouverture d un compte Triodos pour mineur d âge Informations & Conseils : T +32 (0)2 548 28 52 E info@triodos.be N de relation 1 : 0200 N de relation 2 : 0200 N de relation 3 : 0200 Relationship Manager : Demande d ouverture d un compte Triodos pour

Plus en détail

Engagement de pension - EIP

Engagement de pension - EIP Engagement de pension - EIP Votre sécurité nous tient à cœur. www.baloise.be 2 Engagement de pension - EIP Contenu 1. Introduction... 3 2. Définitions et notions... 3 3. Cession de droits... 4 4. Garanties...

Plus en détail

Sexe masculin féminin Langue Néerlandais Français Etat Civil Célibataire marié(e) veu(f)ve divorcé(e) séparé(e) Adresse officielle Rue Numéro Boîte

Sexe masculin féminin Langue Néerlandais Français Etat Civil Célibataire marié(e) veu(f)ve divorcé(e) séparé(e) Adresse officielle Rue Numéro Boîte Mutualité Libre Case réservée à la Mutualité Libre Securex N d intermédiaire Nom N d affiliation Ou apposer une vignette Demande d affiliation travailleur frontalier Vos données personnelles d identification

Plus en détail

1/5. piazza invest 1

1/5. piazza invest 1 1/5 piazza invest 1 TYPE D'ASSURANCE VIE Piazza invest est un produit d assurance-vie de la branche 23, émis par AXA Belgium et lié à différents fonds d'investissement internes d AXA Belgium (voir annexes).

Plus en détail

La banque solide comme La Poste

La banque solide comme La Poste Les primeurs et les infos de Banque de La Poste n 6 Avril 2009 La banque solide comme La Poste Placements : il faut donner du temps au temps Nouvelle législation compte d épargne : y voir clair PostMobile,

Plus en détail

CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr

CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr!" Pour qui? L'ensemble du personnel cadre, ETAM, employé et ouvrier de la branche est concerné

Plus en détail

Formulaire de demande de : «Prêt Hypothécaire»

Formulaire de demande de : «Prêt Hypothécaire» Formulaire de demande de : «Prêt Hypothécaire» Direction Générale Transversale Service des Interventions Financières à Caractère Social IFSOC RUE Georges Clémenceau, 15 4000 - LIEGE Tél. : 04/220.21.07

Plus en détail

on assurance anté globale

on assurance anté globale on assurance anté globale Demande d adhésion dématérialisée L assurance n est plus ce qu elle était. GLO 02 50 GLOS 13-05/13 Demande d adhésion dématérialisée MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà

Plus en détail

Vous souhaitez transférer des réserves constituées auprès d'un employeur précédent?

Vous souhaitez transférer des réserves constituées auprès d'un employeur précédent? Vous souhaitez transférer des réserves constituées auprès d'un employeur précédent? -volulife Si vous voulez transférer les réserves acquises chez votre ancien employeur au régime de pension de votre nouvel

Plus en détail

Montant maximum : 2 400 au taux d intérêt annuel fixe de 3% Les frais de dossier représentent 3 % du capital prêté et seront déduits du capital versé

Montant maximum : 2 400 au taux d intérêt annuel fixe de 3% Les frais de dossier représentent 3 % du capital prêté et seront déduits du capital versé DEMANDE DE PRÊT «AMELIORATION DU CADRE DE VIE» Montant maximum : 2 400 au taux d intérêt annuel fixe de 3% Les frais de dossier représentent 3 % du capital prêté et seront déduits du capital versé Bénéficiaires

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS L assurance n est plus ce qu elle était. TNS 0350 STNS150415 DEMANDE D ADHÉSION MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES N adhérent : Êtes-vous déjà assuré chez APRIL

Plus en détail

CONDITIONS GENERALES DE LA CONVENTION N 002 ENTRE D UNE PART FIMASER S.A. ET D AUTRE PART CARDIF-VIE S.A.

CONDITIONS GENERALES DE LA CONVENTION N 002 ENTRE D UNE PART FIMASER S.A. ET D AUTRE PART CARDIF-VIE S.A. CONDITIONS GENERALES DE LA CONVENTION N 002 ENTRE D UNE PART FIMASER S.A. ET D AUTRE PART CARDIF-VIE S.A. ARTICLE 1 : DEFINITIONS ASSURANCE DECES / INCAPACITE DE TRAVAIL A. Assuré : Tout emprunteur ou

Plus en détail

DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE PERSONNE MORALE (1)

DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE PERSONNE MORALE (1) DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE PERSONNE MORALE (1) Pour garantir l ouverture de votre compte : À COMPLÉTER EN MAJUSCULES ET À RENVOYER SIGNÉE À : Fortuneo Belgium - Service Clients rue des Colonies 11-1000

Plus en détail

demande de modification LinXea Evolution ADHÉRENT - ASSURÉ*

demande de modification LinXea Evolution ADHÉRENT - ASSURÉ* SA d assurances sur la vie Au capital de 270 120 720 Entreprise régie par le Code des assurances 9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr 75017 PARIS Siren 412 257 420 RCS Paris www.acmnvie.fr Société de courtage

Plus en détail

Formulaire de déclaration de sinistre pour chômage Assurance mensualités / Plus

Formulaire de déclaration de sinistre pour chômage Assurance mensualités / Plus Genworth Lifestyle Protection Bändliweg 20 CH 8064 Zürich Suisse www.genworth.ch service.schweiz@genworth.com Fax : 0848 000 425 Veuillez nous retourner le formulaire par courrier ou par fax au 0848 000

Plus en détail

DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE PERSONNE MORALE (1)

DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE PERSONNE MORALE (1) DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE PERSONNE MORALE (1) Pour garantir l ouverture de votre compte : À COMPLÉTER EN MAJUSCULES ET À RENVOYER SIGNÉE À : Fortuneo Belgium - Service Clients rue des Colonies 11-1000

Plus en détail

SANTE PLUS Créé le : 30/11/2009 - Modifié le : 22/09/2014 Suivi par : C. CLEMENT / A. BERNARD Indice : 1.2

SANTE PLUS Créé le : 30/11/2009 - Modifié le : 22/09/2014 Suivi par : C. CLEMENT / A. BERNARD Indice : 1.2 SANTE PLUS Créé le : 30/11/2009 - Modifié le : 22/09/2014 Suivi par : C. CLEMENT / A. BERNARD Indice : 1.2 Modalités de souscription SANTE PLUS «A.N.I.» Si vous étiez adhérent à la surcomplémentaire santé

Plus en détail

GUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE

GUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE GUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE (DANS LA BANQUE CARREFOUR DES ENTREPRISES) INFORMATIONS PREALABLES La demande est complétée par : l indépendant (Cocher la case) un mandataire avec procuration,

Plus en détail

ANNEXE DE RÉMUNÉRATION DU COURTIER DU DISTRIBUTEUR

ANNEXE DE RÉMUNÉRATION DU COURTIER DU DISTRIBUTEUR TABLE DES MATIÈRES PAGE 1. Éléments de la rémunération 3 1.1 Commission de production sur contrats d assurance vie... 3 1.2 Revenu de service acquis sur contrats d assurance vie... 3 1.3 Commission de

Plus en détail

DEMANDE DE CARTE MASTERCARD CORPORATE GOLD OU RELATED CARD LIEE AU COMPTE PRIVE DONNEES DE L EMPLOYEUR

DEMANDE DE CARTE MASTERCARD CORPORATE GOLD OU RELATED CARD LIEE AU COMPTE PRIVE DONNEES DE L EMPLOYEUR DEMANDE DE CARTE MASTERCARD CORPORATE GOLD OU RELATED CARD LIEE AU COMPTE PRIVE Nom de la société (max. 24 caractères): R E M P L I R E N M A J U S C U L E S S. V. P. DONNEES DE L EMPLOYEUR Rue:... N :...

Plus en détail

FICHES INFO FINANCIERES

FICHES INFO FINANCIERES FICHES INFO FINANCIERES RENT LIFE - RENT FIX - RENT TEMPO Ethias SA Votre agent d assurances 1517-207 07/15 POUR EN SAVOIR PLUS SUR LES FORMULES DE RENTE ET OBTENIR UN DEVIS GRATUITEMENT, INFORMEZ-VOUS

Plus en détail

compte etoile CONDITIONS GENERALES

compte etoile CONDITIONS GENERALES compte etoile CONDITIONS GENERALES CONTENU Votre police comprend les présentes Conditions Générales ainsi que les Conditions Particulières, qui s appliquent avec priorité sur les Conditions Générales.

Plus en détail

Assurance d accidents individuels + revenus garantis maladie.

Assurance d accidents individuels + revenus garantis maladie. Assurance d accidents individuels + revenus garantis maladie. 1. Courtier Nom:... nr FSMA:... Rue:... n :... bte :... Code postal:... Commune:... Téléphone:... Fax:... Adresse e-mail:... 2. Preneur d assurance

Plus en détail

Demande d ouverture d un compte Triodos pour sociétés

Demande d ouverture d un compte Triodos pour sociétés Informations & Conseils : T +32 (0)2 548 28 52 info@triodos.be N de relation : 0200 Relationship Manager : Demande d ouverture d un compte Triodos pour sociétés Sont considérées comme société les formes

Plus en détail

CONDITIONs GéNéRALEs AssuRANCE DE RENTE ImméDIATE sur une TêTE

CONDITIONs GéNéRALEs AssuRANCE DE RENTE ImméDIATE sur une TêTE CONDITIONs GéNéRALEs assurance de rente immédiate sur une tête Assurance de rente immédiate sur une tête Table des matières Définitions 5 Objet du contrat 7 Effet du contrat 7 Durée du contrat 7 Prime

Plus en détail

DEMANDE DE PRÊT. 969 Avenue de la République 59700 MARCQ EN BAROEUL

DEMANDE DE PRÊT. 969 Avenue de la République 59700 MARCQ EN BAROEUL 969 Avenue de la République 59700 MARCQ EN BAROEUL DEMANDE DE PRÊT N de dossier : Nom du client : Montant du prêt envisagé : Durée souhaitée (en mois) : Date de dernière modification : 1 Paraphes : Votre

Plus en détail

41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent*

41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* Siège social : 110 boulevard de la Salle Boigny-sur-Bionne 45432 CHECY CEDEX Voici le bulletin d adhésion aux offres IBaMéo. Celui-ci vous rappelle le détail des cotisations de chacune des offres ainsi

Plus en détail