OCTOBRE 2014 REGLEMENT MUTUALISTE

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1 OCTOBRE 2014 REGLEMENT MUTUALISTE 1

2 REGLEMENT MUTUALISTE SOMMAIRE Pages : Chapitre I : protections proposées 3 groupes et catégories de bénéficiaires Article 1 : protections 3 Article 2 : groupes et catégories 3 Article 3 : mutations de groupes ou catégories 3 et 4 Chapitre II : obligations des membres participants 4 envers la Mutuelle Article 4 : admission - adhésion 4 Article 5 : cotisations 4 et 5 Chapitre III : obligations de la Mutuelle envers ses 5 bénéficiaires Article 6 : informations des membres 5 Article 7 : prestations accordées par la Mutuelle 5 Article 8 : taux des prestations 5 Article 9 : produits complémentaires proposés par la 5 Mutuelle Article 10 : valeurs limites des remboursements 5 Article 11 : subrogation-recours contre les tiers 5 Article 12 : prise d effet - délais 5 Article 13 : paiement des prestations 6 Article 14 : réclamations 6 Article 15 : tiers payant 6 Article 16 : dispositions relatives à certaines prestations 6 Article 17 : soins à l étranger 6 Annexes : 1 - Tableau des prestations versées au titre de la protection complète. 2 - Tableau des prestations versées au titre de la protection réduite. 3 - Tableau des prestations versées au titre de la garantie de base. 4 - Formulaire d'adhésion. 5- Tableau des droits d'adhésion. 6 - Tableau des cotisations mensuelles. 2

3 REGLEMENT MUTUALISTE Approuvé par le Conseil d Administration du 16 octobre 2014 (cf. résolution n 2 de l Assemblée Générale Extraordinaire du 25 septembre 2014) CHAPITRE I PROTECTIONS PROPOSEES GROUPES ET CATEGORIES DE BENEFICIAIRES Cat. 3 : Bénéficiaires d un régime de SS. Cat. 4 : Bénéficiaires du droit local des assurances sociales d Alsace-Lorraine. B) Membres participants optant pour une protection réduite. ARTICLE 1 - PROTECTIONS : La Mutuelle offre à ses bénéficiaires, à leur choix, les protections ci-après : Cat. 5 : Cat. 6 : Bénéficiaire ou ayants droit de la CPRP. Bénéficiaires d un autre régime de SS. Protection complète : ensemble des prestations offertes par la Mutuelle et reprises à l'annexe 1. Protection réduite : mêmes prestations (reprises à l'annexe 2) que l option complète, à l exclusion de la pharmacie et des fournitures sanitaires. Garantie de base : prestations reprises à l annexe 3. ARTICLE 2 - GROUPES ET CATEGORIES : Pour l'ouverture des droits aux prestations de la Mutuelle, les bénéficiaires se répartissent : - en groupes suivant leur situation socioprofessionnelle, - en catégories selon le régime pour lequel ils ont opté et l'organisme de sécurité sociale auquel ils sont affiliés. Pour la fixation des cotisations, les bénéficiaires sont répartis en groupes et catégories selon les modalités indiquées ci-dessous : Groupes : Gr I : Gr II : Gr III : Gr IV : Gr V : Personnels en activité affiliés à la Caisse de Prévoyance et de Retraite du Personnel de la SNCF (CPRP) ou à un autre régime obligatoire de Sécurité Sociale (SS), et subsistants. Conjoints en activité affiliés CPRP ou SS, conjoints non salariés d agents en activité, conjoints non retraités séparés, divorcés ou veufs. Retraités et pensionnés. Conjoints retraités, conjoints de retraités ou de pensionnés, ayants droit CPRP de plus de 60 ans, ayants droit SS de plus de 62 ans, conjoints retraités séparés, divorcés ou veufs d agent. Enfants à charge d affiliés MFCF. C) Membres participants optant pour la garantie de base : Cat 1M : Agents SNCF du cadre permanent, ou à l essai. Cat 2M : Bénéficiaires ou ayants droit de la CPRP. Cat 3M : Bénéficiaires d un autre régime de SS. Dans une même famille, soit les membres peuvent opter pour l une ou l autre des protections complète ou réduite, soit tous les membres doivent opter pour la seule garantie de base. La possibilité de changer de type de protection doit faire l objet d une demande formulée par lettre recommandée. ARTICLE 3 - MUTATIONS DE GROUPES OU CATEGORIES : La Mutuelle procède aux mutations utiles lorsqu elle est informée de modifications de la situation professionnelle ou familiale du membre participant : soit à sa demande, soit d office. La mutation prend effet au premier jour du mois civil au cours duquel la demande a été effectuée, ou sur justificatif porté à la connaissance de la Mutuelle. Le redressement du compte «cotisations» ne peut avoir d effet rétroactif en deçà du premier jour du mois au cours duquel la régularisation a eu lieu. Toutefois, dans le cas de signalement tardif de changement de situation (départ à la retraite, ) ou de régime : CPRP / SS, les insuffisances de cotisation sont récupérées au moment de la régularisation de la situation. 2.2 Catégories : Le classement en catégories est effectué selon le type de protection choisi par les membres participants : A) Membres participants optant pour une protection complète. CHAPITRE II OBLIGATIONS DES MEMBRES PARTICIPANTS ENVERS LA MUTUELLE ARTICLE 4 ADMISSION - ADHESION : Cat. 1 : Cat. 2 : Agents SNCF du cadre permanent, ou à l essai. Bénéficiaires ou ayants droit de la CPRP L adhésion a un caractère familial. Outre le membre participant tel que défini à l article 7 des Statuts, elle comprend normalement les ayants droit au sens de la législation de sécurité sociale. 3

4 Toutefois, l adhésion d un ayant droit est facultative, notamment lorsqu il est affilié à une autre mutuelle Par «entreprises ferroviaires», telles que reprises au dit article 7 des Statuts, il faut entendre notamment : Nouvel EPIC SNCF au 01/01/2015 RATP. Toute entreprise établie en France, titulaire d une licence d opérateur ferroviaire délivrée par le Ministère des Transports Les candidats à l admission remplissent un formulaire d adhésion ; ce formulaire d adhésion signé a valeur de contrat. Le formulaire est transmis à la Mutuelle en y joignant : La photocopie du document délivré par un régime de sécurité sociale obligatoire (CP, SS, MSA ) établi pour le candidat et les ayants droit. Le cas échéant, la photocopie de l attestation d ouverture des droits du précédent organisme de protection complémentaire de santé du candidat ou le certificat de radiation ou résiliation de celui-ci. Les documents nécessaires au prélèvement des cotisations et du versement des prestations Le formulaire d adhésion figure à l annexe 4. Les montants des droits d adhésion sont repris à l annexe 5. RTICLE 5 - COTISATIONS : Utilisation : Les cotisations servent à assurer les charges ci-après : - prestations aux bénéficiaires, - charges inhérentes à la Couverture Maladie Universelle, - cotisations aux organismes mutualistes extérieurs : FNMF, FMP, - frais de fonctionnement de la Mutuelle. - impôts et taxes, - constitution et maintien de la marge de solvabilité, du fonds social et du fonds de garantie Tableau des cotisations : les cotisations mensuelles sont reprises en annexe 6A pour les personnes protégées relevant du régime obligatoire de la CPRP, et en annexe 6B pour les personnes protégées relevant d un autre régime obligatoire de la SS Codification : Les cotisations font l objet d une codification à deux chiffres, éventuellement complétée par une ou deux lettres : Le premier chiffre représente le groupe, le second la catégorie, tels que définis dans l article 2. Nota : les enfants reçoivent le code 50 pour les garanties de base et complète et 55 pour la garantie réduite. Les lettres-indices reprises à l'annexe 6 sont explicitées ciaprès : - L indice A concerne les apprentis dont la rémunération est inférieure à 55% du SMIC. - L indice B concerne les actifs de moins de 20 ans et les apprentis dont la rémunération est supérieure à 55% du SMIC. - L indice C concerne les enfants d actifs de 20 à 28 ans révolus. - Les indices G, EG et JG concernent les bénéficiaires gratuits. - l indice J concerne les membres participants de 20 à 29 ans actifs et conjoints, ainsi que les enfants à charge de 20 à 28 ans révolus dont la rémunération est supérieure à 55% du SMIC. - L indice P concerne les bénéficiaires SS de 30 à 39 ans. - l indice R concerne les retraités et conjoints bénéficiaires de la CPRP de moins de 65 ans ayant adhéré à la MFCF avant leur retraite, ainsi que les retraités et conjoints SS de moins de 67 ans ayant adhéré avant leur retraite. - L indice S concerne les actifs et conjoints actifs bénéficiaires de la CPRP de plus de 60 ans, ainsi que les actifs et conjoints actifs bénéficiaires de la SS de plus de 62 ans. - L indice V concerne les bénéficiaires de la CPRP de plus de 65 ans, ainsi que les bénéficiaires de la SS de plus de 67 ans. - l indice M identifie les membres participants ayant choisi l option «garantie de base», 5.4 Cas des salariés perdant leur emploi pour des raisons de santé. Ces agents sont considérés comme étant en activité jusqu au jour de leur retraite. En conséquence, dans le cas d enfants couverts par ces chefs de famille, une cotisation pour les enfants concernés leur sera prélevée Exonération d enfants à charge : Les enfants à charge (dont, au delà de la date anniversaire des 20 ans et jusqu à celle des 29 ans, les enfants reconnus par les Régimes Obligatoires) sont exonérés de cotisation dans les deux cas suivants : a) Familles comportant 3 enfants ou plus : seuls les deux enfants les plus âgés paient une cotisation, les autres en sont exonérés, b) Enfants de retraités : lorsque l adhérent chef de famille, inscrit à la MFCF avec ses enfants rattachés, prend sa retraite, les enfants rattachés sont exonérés de cotisation si leurs éventuels revenus sont inférieurs à 55% du SMIC. 5.6 Prime de fidélité Certains membres participants et leurs ayants droit bénéficient d une prime de fidélité sous forme d une réduction de leur cotisation dès lors qu ils ont adhéré à la MFCF pendant un certain nombre d années. Les modalités figurent au verso des annexes Réduction de cotisation pour certains adhérents Pour certains adhérents à revenus modestes, bénéficiant ou non de l aide à la mutualisation reprise au point 3 de l article 2 des Statuts, la Mutuelle accorde des réductions de cotisations étudiées au cas par cas par la Commission d Action Sociale Modes de paiement : Les cotisations sont payables d avance, au choix mensuellement, trimestriellement, semestriellement ou annuellement selon le mode de règlement retenu : par prélèvements automatiques sur un compte bancaire ou postal, par utilisation d un Titre Interbancaire de Paiement, pour les agents actifs de la SNCF, par prélèvement direct sur solde, à défaut, par chèque bancaire, virement postal ou remise d espèces, Par prélèvement sur pension trimestrielle. Le coût des rejets de prélèvements pour non approvisionnement de compte ou changement de RIB non 4

5 signalé à la Mutuelle est à la charge de l adhérent et cumulé avec l appel de cotisation suivant. CHAPITRE III OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE ENVERS SES BENEFICIAIRES ARTICLE 6 INFORMATION DES MEMBRES Chaque membre participant ou honoraire reçoit un exemplaire des Statuts, du Règlement Mutualiste et, sur sa demande, du Règlement Intérieur. Toute modification de ces documents est portée à la connaissance de chacun d eux. Elle n entraîne aucune rétroactivité dans son application. Chaque membre est informé, sur sa demande : Des réalisations sanitaires et sociales auxquelles il peut avoir accès en vertu des conventions passées en application du Code de la Mutualité. Des organismes auxquels la Mutuelle adhère ou auxquels elle est liée et des obligations et droits qui en découlent. ARTICLE 7 - PRESTATIONS ACCORDEES PAR LA MUTUELLE : La liste des prestations et les différents taux de remboursement sont précisés aux annexes 1, 2, et 3. La Mutuelle accorde des prestations complémentaires à celles du régime obligatoire de l'assurance Maladie. Au titre de l action sociale accessoire aux contrats, la Mutuelle participe aux frais d obsèques. Ce droit est acquis après l expiration d un délai de 6 mois de présence à la MFCF sous réserve d avoir adhéré avant l âge de 65 ans. La Mutuelle verse aussi des allocations ou aides particulières. Les prestations sont exprimées par une somme forfaitaire ou par un pourcentage de celles prévues au tarif de remboursement des organismes de Sécurité Sociale. La Mutuelle verse quatre types de prestations, dans le cadre du respect des dispositions relatives aux Contrats Responsables (cf article 2 des Statuts) : 1. remboursement de tout ou partie du ticket modérateur, 2. participation au titre de certains dépassements du tarif officiel des organismes de sécurité sociale, 3. paiement d allocations forfaitaires, 4. paiement d allocations diverses, indépendantes des règles de participation des organismes de sécurité sociale. ARTICLE 8 - TAUX DES PRESTATIONS : Les taux des prestations sont fondés sur les conditions de remboursement des dépenses de santé par les différents régimes obligatoires de sécurité sociale. L attestation d ouverture des droits aux prestations rappelle les principaux taux et, pour chaque bénéficiaire, le droit au tiers payant. ARTICLE 9 : PRODUITS COMPLEMENTAIRES PROPOSES PAR LA MUTUELLE 9.1. : Caractéristiques : La Mutuelle recherche et fait connaître des produits complémentaires pouvant contribuer à l amélioration des conditions de vie de ses bénéficiaires et leur permettre de faire face à leurs aléas. 9.2 : Prêt s mutualistes : Une convention de partenariat signée avec une banque offre aux adhérents et aux salariés (ées) la possibilité de bénéficier de «prêts Mutualistes» affectés ou non affectés (prêt santé, prêt personnel, logement jeunes, ) à des conditions avantageuses : Prestations funéraires : La Mutuelle a passé des conventions avec certains organismes de prestations funéraires qui proposent pour les adhérents et leurs familles des conditions préférentielles pour l organisation d obsèques. ARTICLE 10 - VALEURS LIMITES DES REMBOURSEMENTS : Le remboursement par la Mutuelle au titre des prestations complémentaires ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge effective du bénéficiaire. ARTICLE 11 - SUBROGATION - RECOURS CONTRE LES TIERS : La Mutuelle est subrogée de plein droit au bénéficiaire victime d'un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu'elle soit partagée. Cette subrogation s'exerce dans la limite des dépenses que la Mutuelle a exposées, à concurrence de la part d'indemnité mise à la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la victime. En est exclue la part d'indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d'agrément, à moins que la prestation versée par la Mutuelle n'indemnise ces éléments de préjudice. De même, en cas d'accident ayant entraîné le décès, la part d'indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve. ARTICLE 12 - PRISE D EFFET - DELAIS : Le droit aux prestations prend effet dans un délai de 3 mois à compter de la date d adhésion de la personne protégée. Cependant, le droit aux prestations ci-après ne prend effet qu à l expiration d un délai de : - 6 mois pour l allocation décès. - 6 mois pour l allocation maternité ; cette allocation est liée à l inscription à la Mutuelle : du nouveau né dans un délai de 3 mois après le jour de sa naissance, ou du nouvel adopté dans un délai de 3 mois après la date figurant sur le certificat d adoption. Cette allocation est attribuée à la famille. - 2 ans pour les forfaits relatifs aux appareils de correction auditive, - 5 ans pour la participation aux placements en établissements d'hébergement pour personnes âgées et établissement de cure médicalisée 3 ème âge. Les enfants à charge des membres participants bénéficient des prestations de la Mutuelle dès leur inscription à celle-ci. 5

6 Cas particuliers : 1 - En cas de mutation d'un autre organisme de protection complémentaire : Pour les nouveaux membres participants, admis par mutation d un autre organisme de protection complémentaire santé, le droit aux prestations est immédiat pour eux-mêmes et leurs ayants droit, sauf pour celles énumérées ci-avant. La mutation prend effet à compter du premier jour du mois qui suit la date de cessation de garantie par l ancien organisme. 2 - En cas de changement de garantie : A la date de changement de garantie (1 er janvier de chaque année voir article 2 C), les bénéficiaires sont remboursés aux taux de la nouvelle garantie, à l exception des demandes concernant les actes entièrement exécutés avant cette date, remboursés aux taux de l ancienne garantie. 3 Lors du rattachement d'ayants droit : ARTICLE 16 - DISPOSITIONS RELATIVES A CERTAINES PRESTATIONS : Le bénéfice de prestations, concernant des actes professionnels ne donnant pas lieu à remboursement par les organismes de sécurité sociale, est soumis à la décision de la Commission d Action Sociale de la Mutuelle, après avis de son médecinconseil, à l exception de celles dûment répertoriées et tarifées dans le tableau des prestations de la Mutuelle. ARTICLE 17 - SOINS A L ETRANGER : Lorsqu un membre participant, ou l un de ses ayants-droit, séjourne à l étranger à titre temporaire ou permanent, il se rapproche de la caisse du régime obligatoire auquel il est rattaché pour connaître les dispositions valables dans ce pays en matière de dépense de santé. La Mutuelle, quant à elle, rembourse éventuellement les dépassements suivant les règles applicables sur le territoire français. Dans le cas d un agent ayant adhéré seul en qualité de chef de famille, qui demande ultérieurement le rattachement de son conjoint ou de ses enfants, le délai précité de 3 mois n est pas appliqué. 4 Lors de promotions commerciales : Des promotions commerciales décidées par la Mutuelle peuvent prévoir des dérogations aux règles ci-dessus. ARTICLE 13 - PAIEMENT DES PRESTATIONS : Le paiement des prestations complémentaires de l assurance maladie énumérées aux annexes 1,2 et 3 est effectué à réception : - soit des données informatiques des décomptes édités par les régimes obligatoires de sécurité sociale pour le règlement de leurs propres prestations, - soit des demandes de remboursement pour les dépenses d hospitalisation et soins externes, pour certaines prestations optiques ou dentaires et pour les dépassements relatifs aux prestations sanitaires. Les prestations sont réglées par virements ou par lettreschèque valables un an après leur date d émission. Les versements sont justifiés par un décompte. ARTICLE 14 - RECLAMATIONS : Les réclamations concernant les prestations dues ou les cotisations perçues par la Mutuelle sont reçues pendant le délai d un an compté : à partir du jour de l édition du décompte de l organisme du régime obligatoire de sécurité sociale ou de celui de la Mutuelle, ou du jour échéance des cotisations dues, ou de la date de la facture des soins. ARTICLE 15 - TIERS PAYANT : La Mutuelle garantit les accords de tiers payant (ticket modérateur part complémentaire) à condition que le professionnel de santé concerné (ou l organisme le représentant) accepte la pratique du tiers payant intégral par l intermédiaire d une convention passée avec la Mutuelle, ou l Union mutualiste départementale, ou un service concentrateur. 6

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