REGLEMENT MUTUALISTE SOLI SANTE

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1 REGLEMENT MUTUALISTE SOLI SANTE Article 1 : Préambule Le présent règlement mutualiste définit le contenu des engagements contractuels existant entre chaque adhérent au présent règlement et la Mutuelle, notamment en ce qui concerne les cotisations et les prestations. Il est adopté par l Assemblée Générale sur proposition du Conseil d Administration. Les prestations assurées par la Mutuelle bénéficient à l adhérent inscrit à la Mutuelle et à ses ayants droit tels que définis dans l article 5 des statuts. Les adhérents s engagent au paiement d une cotisation annuelle qui est affectée à la couverture des prestations assurées directement ou indirectement par la Mutuelle, comme précisé dans le règlement. CHAPITRE 1 : OBLIGATION DES ADHÉRENTS ENVERS LA MUTUELLE : COTISATIONS Article 2 : La cotisation peut se composer de: La cotisation mutuelle complémentaire santé fixée par référence à une assiette définie pour chaque catégorie (art. 4 du règlement) à laquelle s applique le taux de cotisation défini à l article 5 du règlement. La cotisation forfaitaire garantie obsèques et allocation orphelin précomptée par So Lyon Mutuelle, dans le cadre de l article L du Code de la mutualité au profit d une Institution de Prévoyance. Article 3 : en aucun cas, l assiette de cotisation ne peut être inférieure aux minima suivants : Le traitement de la fonction publique hospitalière à temps plein lorsque l assiette est basée sur un traitement. La pension de la fonction publique hospitalière à taux plein lorsque l assiette est basée sur une pension. Article 4 : Assiettes de cotisations Préambule Pour le calcul de la cotisation de l année N+1, l adhérent doit fournir avant le 30 septembre de chaque année N : 1. Pour les agents de la fonction publique hospitalière : le bulletin de salaire du mois d avril de l année en cours 2. Pour les autres actifs salariés et retraités : la déclaration fiscale préremplie des revenus de l année N Pour les retraités en cours d année : l attestation de paiement des pensions obligatoires Pour les autres retraités : l attestation de paiement des pensions obligatoires jointe à la déclaration fiscale de l année N Pour les travailleurs non-salariés : l avis d imposition de l année N-1. A défaut de fourniture de ces éléments dans le délai prévu, l assiette de la cotisation complémentaire santé sera le montant du plafond de la sécurité sociale en cours. Les assiettes de cotisations pour les garanties mutuelle complémentaire santé sont fixées ainsi qu il suit, pour chaque catégorie d adhérents : Personnels titulaires, stagiaires et contractuels relevant du Titre IV du statut général des fonctionnaires : Traitement indiciaire mensuel. Personnels médicaux salariés : Rémunération brute mensuelle, ou émoluments, vacations. Personnels titulaires, stagiaires et contractuels relevant du Titre IV du statut général des fonctionnaires : - en position de détachement : Traitement indiciaire mensuel. - en disponibilité sans traitement continuant à exercer une activité rémunérée : Salaire de base mensuel calculé à partir du revenu net déclaré de l année N-1. Personnels titulaires, stagiaires et contractuels relevant du Titre IV du statut général des fonctionnaires en congé parental ou en disponibilité sans traitement n exerçant pas d activité rémunérée. Anciens personnels titulaires, stagiaires et contractuels relevant du Titre IV du statut général des fonctionnaires, bénéficiaires de l allocation pour perte d emploi ou de l indemnité de départ volontaire : Minimum de pension de la fonction publique hospitalière. Retraités : le net déclaré de : pension personnelle, pension de réversion, retraites complémentaires obligatoires de l année N-1 et/ou rente d invalidité Actifs, assurés sociaux hors fonction publique hospitalière : le net déclaré l année N-1, des revenus de travail et/ou des revenus de substitution en cas de suspension du contrat de travail ou rente d invalidité Élèves des écoles paramédicales, hors formation professionnelle, Enfants et orphelins de plus de 16 ans, assurés sociaux, étudiants, apprentis, 60 % du minimum de pension de la fonction publique hospitalière. Collatéraux au 2ème degré, assurés sociaux et rattachés au foyer fiscal du membre participant : Minimum de pension de la fonction publique hospitalière. Bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire : Gratuit. Autres adhérents : Par principe, les assiettes de cotisations des autres adhérents, n entrant pas dans le descriptif ci-dessus, seront identiques à celles se trouvant dans les catégories de la fonction publique à situation identique. Article 5 : Taux de cotisation Le montant des cotisations s élève à la somme des taux suivants énumérés : 1. Taux de la prestation mutuelle complémentaire santé choisie ou le montant forfaitaire 2. Montant de la garantie obsèques 3. Taux relevant du complément de salaire pour les adhérents concernés 1. Les garanties mutuelle complémentaire santé ou le montant forfaitaire Le taux applicable à l assiette de cotisation, est fixé pour : a) Offre de base : Pour les actifs à 4,86 % de l assiette de cotisation limitée au plafond de la sécurité sociale * Pour les retraités à 5,83 % de l assiette de cotisation limitée au plafond de la sécurité sociale * b) Offre Option Actifs : Pour les actifs à 6,36 % de l assiette de cotisation limitée au plafond de la sécurité sociale.* c) Offre Option Retraités : Pour les retraités à 7,09 % de l assiette de cotisation limitée au plafond de la sécurité sociale.* *L année de référence du montant du plafond de la Sécurité Sociale est l année N-1 (exemple : pour 2015, le plafond de référence de la sécurité sociale est celui en vigueur au 01/01/2014) d) Offre Jeunes ans : Pour des jeunes âgés entre 16 et 25 ans (date d anniversaire), adhérent visés à l article 5 des statuts. Les ayants droit ne sont pas pris en charge. 1

2 Dans le cadre d une adhésion annuelle (année civile), une offre forfaitaire de 12,85 par mois est proposée. Cette offre ne pourra pas bénéficier de la minoration faite aux couples d adhérents. 2. La cotisation forfaitaire mensuelle garantie obsèques et allocation orphelin s élève à 1, La prestation complément de salaire Le taux de 0,46 % du traitement de base pour les adhérents définis à l article des statuts, s ils choisissent cette prestation. Article 6 : Tarification couples Pour un couple, si ces trois conditions cumulatives sont remplies : Marié, pacsé, en concubinage (attestation sur l honneur et une facture de moins de deux mois mentionnant les 2 noms ou une facture par adhérent portant la même adresse), Tous deux adhérents de la Mutuelle, Dont l un des adhérents au moins est actif, Un dégrèvement de 20% est accordé sur la cotisation la plus élevée. Dans le cas où l un des deux membres du couple est retraité, cette minoration ne peut intervenir que sur la cotisation du membre actif. Article 7 : Durée de la garantie Le changement de garantie ou de niveau de garantie peut être sollicité pour l année civile suivante à condition d en informer la Mutuelle avant le 31 décembre de chaque année. Dans le cadre de passage à la retraite en cours d année, les niveaux de garantie et de cotisations sont inchangés jusqu à la fin de l année civile, exceptée la cotisation pour le complément de salaire qui s arrête de fait. Article 8 : Paiement des cotisations La cotisation est payable par avance pour les adhérents, sauf ceux visés à l article des statuts. Le paiement de la cotisation appelée est soit prélevé sur un compte bancaire soit payé par chèque. À défaut de paiement d une cotisation ou fraction de cotisation due dans les 10 jours de son échéance la Mutuelle pourra agir conformément aux dispositions de l article 8.1 des statuts. CHAPITRE 2 : OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE ENVERS SES ADHÉRENTS : PRESTATIONS Section 1 - Dispositions générales relatives aux prestations Article 9 : Plafond de remboursement Le remboursement des dépenses de maladie par la Mutuelle ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge effective de l adhérent. De même, le montant des prestations en espèces ne peut être supérieur à la perte de revenu subie par l adhérent. Dans le cas où le cumul des prestations servies, tant en vertu des statuts et du règlement mutualiste que par une caisse de sécurité sociale ou par d autres organismes publics ou privés, aboutirait à un remboursement supérieur au montant total des dépenses réelles, les prestations accordées par la Mutuelle seraient réduites à due concurrence. Les remboursements de prestations par la Mutuelle sont en conformité avec les dispositions législatives et réglementaires relatives au respect du parcours de soins et au contrat responsable. Article 10 : Délai de prescription Les demandes de prestations présentées par les mutualistes ou les factures présentées par les établissements publics ou privés, accompagnées des justifications prévues par le présent règlement doivent, sous peine de prescription, être produites dans un délai maximum de deux ans à compter : de la date de l acte médical, chirurgical, de l accouchement ou du décès, de la date de la facture. Les réclamations portant sur les prestations doivent être obligatoirement formulées par lettre. Le point de départ du délai de recevabilité des réclamations est fixé, soit à la date d encaissement effectif de la ou des prestations en cause, soit à la date de réception de la lettre de refus de paiement. Toute action dérivant de l adhésion à So Lyon Mutuelle se prescrit par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance, conformément à l article L du Code de la mutualité. Toutefois, ce délai ne court en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où So Lyon Mutuelle en a eu connaissance. Article 11 : Modalités de remboursement des produits pharmaceutiques Pour l ensemble des produits pharmaceutiques, ne sont en aucun cas remboursés les produits non agréés par la sécurité sociale et non prescrits par ordonnance médicale. A la demande de prestations doit être joint, soit le décompte de la sécurité sociale, soit l ordonnance médicale comportant acquit et signature du pharmacien ayant délivré les produits. Une convention peut être conclue entre la Mutuelle et les officines pharmaceutiques publiques ou privées ou leurs organismes représentatifs. Article 12 : Modalités de remboursement des prestations médicales En ce qui concerne les prestations médicales effectuées dans le respect du parcours de soins, le remboursement de la Mutuelle se réfère au tarif de responsabilité de la sécurité sociale. La demande de prestations doit être accompagnée, soit du décompte de la sécurité sociale, soit de la ou des factures dûment acquittées. Article 13 : Modalités de remboursement des prestations "hospitalisation" En ce qui concerne les prestations hospitalisation, la demande de remboursement doit être accompagnée obligatoirement, soit des avis des sommes à payer, soit des factures acquittées. Il en est de même pour les placements en établissement sanitaire et médico-social. Une convention peut être conclue entre la Mutuelle et les établissements d hospitalisation et institutions sanitaires et médico-sociales. Article 14 : Exclusion des prestations Conformément aux dispositions de l article L du Code de la sécurité sociale, les maladies, blessures ou infirmités résultant d une faute intentionnelle d un adhérent ou de l un de ses ayants droit ne peuvent donner lieu à aucune prestation de la part de la Mutuelle. Article 15 : Subrogation La Mutuelle est subrogée de plein droit à l adhérent victime d un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu elle soit partagée. Cette subrogation s exerce dans la limite des dépenses que la Mutuelle a exposées, due à concurrence de la part de l indemnité mise à la charge du tiers qui répare l atteinte à l intégrité physique de la victime. En est exclue la part de l indemnité de caractère personnel correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice d esthétique et d agrément, à moins que la prestation versée par la Mutuelle n indemnise ces éléments de préjudice. De même, en cas d accident suivi de mort, la part d indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise sous la même réserve. Section 2 Prestations servies par la Mutuelle Section 2.1 Prestations servies et assurées par la Mutuelle 2

3 Préambule Afin de permettre aux ayants droit de bénéficier du régime complémentaire sur les prestations de sécurité sociale versées au titre des ayants droit de l adhérent, trois conditions cumulatives doivent être remplies : 1. Etre ayant-droit d un adhérent à la Mutuelle 2. Avoir été inscrit par l adhérent en qualité d ayant-droit à la Mutuelle 3. Prise en charge des soins de l ayant-droit par le régime obligatoire effectuée avec le numéro de sécurité sociale de l adhérent. Article 16 : Prestations en nature 16.1 Prestations servies dans l offre forfaitaire Jeunes ans Cette offre prend en charge dans le respect du contrat responsable et du parcours de soins : HOSPITALISATION Remboursement du ticket modérateur et respect du contrat responsable pour : Les frais de séjour Les honoraires médicaux (spécialistes) Le forfait journalier MCO et médecine SSR (sans limitation de durée) le forfait journalier séjour psychiatrique (limité à 90 jours/an) La chambre particulière (15 jours/an) 45,00 par jour SOINS DE VILLE ET SOINS EXTERNES Remboursement du ticket modérateur et respect du contrat responsable pour : Consultation, visites des médecins généralistes et spécialistes Examens médicaux Analyses et examens de laboratoire Pharmacie DENTAIRE Remboursement du ticket modérateur pour : Les soins dentaires Les prothèses dentaires Pour les moins de 18 ans Pour les plus de 18 ans : 1 forfait par an : 1 forfait tous les 2 ans Remboursement du ticket modérateur auquel s ajoute un seul forfait, lunettes ou lentilles de 50. TRANSPORT Remboursement du ticket modérateur. PREVENTION Dans le cadre du contrat responsable, prise en charge du ticket modérateur pour l ensemble des prestations de prévention figurant dans l arrêté du 8 juin PARTICIPATION FORFAITAIRE ET FRANCHISE MÉDICALE La Mutuelle ne prend pas en charge la participation forfaitaire et la franchise médicale définies à l article L322-2 du Code de la sécurité sociale. ACTES VISES PAR L ARTICLE R DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, FAISANT L OBJET D UNE FRANCHISE DE REMBOURSEMENT PAR L ASSURANCE MALADIE Pas de remboursement de la franchise Prestations servies pour la garantie mutuelle complémentaire santé dans les offres de base et options Actifs et Retraités Les prestations énumérées ci-après s appliquent à tous les membres adhérant au présent règlement et à leurs ayants droit et sont fonction de la garantie souscrite. CONSULTATIONS, VISITES, ACTES MÉDICAUX ET D IMAGERIE, SOINS EXTERNES Pour les consultations et visites, les actes médicaux et d imagerie, les soins externes (norme NGAP) effectués dans le respect du parcours de soins : remboursement du ticket modérateur. En cas de dépassements d honoraires : Sur les consultations et visites de généralistes pratiquées dans le respect du parcours de soins : Offre de base : participation supplémentaire à hauteur de 10 % du tarif de responsabilité de la sécurité sociale. : participation supplémentaire à hauteur de 50 % du tarif de responsabilité de la sécurité sociale. : participation supplémentaire à hauteur de 50 % du tarif de responsabilité de la sécurité sociale. Sur les consultations et visites de spécialistes pratiquées dans le respect du parcours de soins : Offre de base : participation supplémentaire à hauteur de 50 % du tarif de responsabilité de la sécurité sociale. : participation supplémentaire à hauteur de 100 % du tarif de responsabilité de la sécurité sociale. : participation supplémentaire à hauteur de 100 % du tarif de responsabilité de la sécurité sociale. Sur les actes médicaux codifiés par la CCAM et les actes de chirurgie dentaire cotés en KC, pratiqués dans le cadre du parcours de soins : Offre de base : participation supplémentaire à hauteur de 15 % du tarif de responsabilité de la sécurité sociale. : participation supplémentaire à hauteur de 100 % du tarif de responsabilité de la sécurité sociale. : participation supplémentaire à hauteur de 100 % du tarif de responsabilité de la sécurité sociale. AUTRES ACTES, EXAMENS ET ACTES PARAMÉDICAUX PRIS EN CHARGE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE Pour les autres actes, les soins assurés par les sages-femmes et les auxiliaires médicaux (kinésithérapie, soins infirmiers, orthophonie, orthoptie, pédicure, etc.) les analyses et examens de laboratoire et les transports : remboursement du ticket modérateur. FRAIS DE TRANSPORT VISITEUR Dans l Offre Option Retraités Forfait de 50 deux fois par an. Le remboursement limité à la dépense engagée, s effectue sur présentation de la facture de transport taxi ou transport en commun et du bulletin d hospitalisation de l adhérent ou de l ayant-droit. ACTES, VISES PAR L ARTICLE R CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE, FAISANT L OBJET D UNE FRANCHISE DE REMBOURSEMENT PAR L ASSURANCE-MALADIE Remboursement de la franchise. PARTICIPATION FORFAITAIRE ET FRANCHISE MÉDICALE La Mutuelle ne prend pas en charge la participation forfaitaire et la franchise médicale définies à l article L322-2 du Code de la sécurité sociale. MÉDICAMENTS Médicaments pris en charge à 65 % par l assurance maladie: remboursement du ticket modérateur. Médicaments pris en charge à 30 % par l assurance maladie : remboursement du ticket modérateur. Médicaments pris en charge à 15 % par l assurance maladie : remboursement du ticket modérateur. 3

4 A. ADULTES *Remboursement du ticket modérateur à hauteur de 140 % de la base de remboursement sécurité sociale auquel s ajoute : Un forfait tous les deux ans, par bénéficiaire et limité à 2 verres* (année de la date du premier achat + année civile suivante), sauf évolution de la vue justifiée par une prescription d un ophtalmologue. FORFAIT MONTURE* (tous les 2 ans) Offre de base *Combinaisons possibles tous les 2 ans : 1 équipement simple (2 verres simples) ou 1 équipement mixte (1 verre simple + 1 verre complexe) ou 1 équipement complexe (2 verres complexes) FORFAIT VERRE SIMPLE* Offre de base FORFAIT VERRE COMPLEXE* Offre de base FORFAIT LENTILLES ACCEPTEES* OU REFUSEES Offre de base FORFAIT CHIRURGIE REFRACTIVE Le forfait est attribué par œil, pour la chirurgie réfractive. Pour la prise en charge annuelle des lentilles cornéennes non remboursées par la sécurité sociale, et la chirurgie réfractive non remboursée par la sécurité sociale, le forfait annuel suivant l option choisie est de : Offre de base B. ENFANT de moins de 18 ans Remboursement du ticket modérateur à hauteur de 140 % de la base de remboursement sécurité sociale, auquel s ajoute un seul forfait annuel lunettes, par bénéficiaire, lunettes ou lentilles correctives, sur prescription médicale, acceptées ou refusées par la Sécurité Sociale Forfait, verres ou lentilles Offre de base Forfait monture enfant Offre de base APPAREILLAGE Remboursement du ticket modérateur auquel s ajoutent les forfaits annuels suivants : Forfait prothèses orthopédiques, capillaires et mammaires (définies dans le code LPP, MAD, COR, DVO, PII, PA) Offre de base Forfait appareils auditifs Offre de base Forfait véhicule handicapé Offre de base MÉDECINE DOUCE Forfait ostéopathie et pédicurie non prise en charge par sécurité sociale, sur présentation d une facture acquittée par un professionnel enregistré auprès de l autorité compétente. La facture devra comporter le numéro ADELI du professionnel. Pour les soins d ostéopathie, le professionnel devra être D.O. Offre de base DENTAIRE Soins dentaires : remboursement du ticket modérateur. 50 par an 100 par an 150 par an Prothèses dentaires (hors INLAY CORE) avec participation sécurité sociale : remboursement du ticket modérateur auquel s ajoute une participation supplémentaire limité au plafond annuel de : Offre de base : 903 : 1 225,50 : 1 064,25 Limité à 3 actes par an. INLAY CORE avec participation sécurité sociale, remboursement du ticket modérateur auquel s ajoute le versement d un forfait par acte limité à la dépense Offre de base : 146 : 173 : 173 Limité à 3 actes par an. Prothèses dentaires sans participation sécurité sociale : Forfait par prothèse, limité à la dépense engagée, sur présentation de la facture détaillée : Offre de base Forfait de 200 Forfait de 300 Forfait de 300 Limité à 3 actes par an Implantologie Forfait annuel de 500 Forfait annuel de 500 Orthodontie avec participation sécurité sociale : Le remboursement intervient pour les adhérents et leurs ayants droit inscrits, à échéance du traitement. Offre de base : remboursement de 175 % du tarif conventionnel, soit un remboursement global sécurité sociale + Mutuelle égal à 275 % du tarif conventionnel. : remboursement de 250 % du tarif conventionnel, soit un remboursement global sécurité sociale + Mutuelle égal à 350 % du tarif conventionnel. Orthodontie sans participation sécurité sociale : Le remboursement intervient pour les adhérents et leurs ayants droit inscrits, à échéance du traitement. Offre de base Forfait annuel de 700 Forfait annuel de 800 4

5 Parodontologie, pour les actes non remboursés par la sécurité sociale, sur présentation d une facture acquittée : Forfait annuel de 150 Forfait annuel de 300 CURES THERMALES Honoraires médicaux et traitement thermal effectués dans le cadre du parcours de soins : remboursement du ticket modérateur. Hébergement : attribution d un forfait annuel maximum de : Offre de base Sur présentation d une facture acquittée. HOSPITALISATION Frais de séjour : remboursement du ticket modérateur Honoraires : les dépassements d honoraires sur les prestations pratiquées dans le cadre d une hospitalisation sont identiques à celles pratiquées en ville, se reporter au paragraphe : CONSULTATIONS, VISITES, ACTES MÉDICAUX ET D IMAGERIE, SOINS EXTERNES Forfait journalier : pris en charge sur la base de : 18,00 dans les services d hospitalisation de médecine, chirurgie, obstétrique, et dans les services de suite de soins et réadaptation. 13,50 dans les services d hospitalisation psychiatrique (limité à 90 jours/an). Le forfait journalier suivra l évolution du tarif et sera donc augmenté en même temps et dans les mêmes limites que ce dernier. Chambres particulières : Offre de base dans la limite de 15 jours par an. 45 par jour 60 par jour 60 par jour Lit accompagnant d un enfant de moins de 12 ans inscrit à la Mutuelle : Offre de base 35 par jour 45 par jour 45 par jour dans la limite de 15 jours par an. PRESTATIONS DE PRÉVENTION Prise en charge du ticket modérateur pour l ensemble des prestations de prévention figurant dans l arrêté du 8 juin FORFAIT OSTEODENSITOMÉTRIE NON PRIS EN CHARGE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE 50 par an 50 par an Article 17 : Les compléments de salaire Il a pour objet d assurer à l adhérent le maintien de l intégralité de son salaire net, sur la base des seuls éléments permanents du salaire Ouvrant droit au complément de salaire Le complément de salaire peut être attribué aux adhérents définis à l article des statuts, selon les conditions énoncées ci-dessous; a) PERSONNEL TITULAIRE ET STAGIAIRE DU TITRE IV DU STATUT GÉNÉRAL DES FONCTIONNAIRES (cités dans art des statuts) : Le droit est ouvert après sept mois pleins d adhésion à la Mutuelle et la participation de la Mutuelle se fait ainsi qu il suit : En maladie ordinaire L agent bénéficie de trois mois de plein traitement, puis de neuf mois de demi-traitement par l employeur. Les cinq premiers mois de demi-traitement sont complétés par le C.G.O.S, les quatre derniers mois sont complétés par la Mutuelle. En longue maladie L agent bénéficie d un an de plein traitement, puis de deux ans de demi-traitement par l employeur. Les cinq premiers mois de chacune des deux années de demitraitement sont complétés par le C.G.O.S, les sept derniers mois sont complétés par la Mutuelle. En maladie longue durée L agent bénéficie de trois ans de plein traitement, puis de deux ans de demi-traitement par l employeur. Les cinq premiers mois de chacune des deux années de demitraitement sont complétés par le C.G.O.S, les sept derniers mois sont complétés par la Mutuelle. b) PERSONNEL CONTRACTUEL RELEVANT DU TITRE IV DU STATUT GÉNÉRAL DES FONCTIONNAIRES (cités dans l article des statuts) : Le droit est ouvert après sept mois pleins d adhésion à la Mutuelle et la participation de la Mutuelle se définit ainsi qu il suit : En maladie ordinaire Personnel ayant plus de quatre mois et moins de deux ans d ancienneté : L agent bénéficie d un mois de plein traitement, puis d un mois de demi-traitement par l employeur, déduction faite des indemnités journalières versées par la sécurité sociale. Le mois de demi-traitement, ainsi que le suivant, sont complétés par le C.G.O.S, les neuf mois suivants sont complétés par la Mutuelle. Personnel ayant plus de deux ans et moins de trois ans d ancienneté : L agent bénéficie de deux mois de plein traitement, puis de deux mois de demi-traitement par l employeur, déduction faite des indemnités journalières versées par la sécurité sociale. Les deux mois de demi-traitement, ainsi que le suivant, sont complétés par le C.G.O.S, les sept mois suivants sont complétés par la Mutuelle. Personnel ayant plus de trois ans d ancienneté : L agent bénéficie de trois mois de plein traitement, puis de trois mois de demi-traitement par l employeur, déduction faite des indemnités journalières versées par la sécurité sociale. Les trois mois de demi-traitement sont complétés par le C.G.O.S, les six mois suivants sont complétés par la Mutuelle. En grave maladie Personnel ayant au moins trois ans de services effectifs et continus : L agent bénéficie d un an de plein traitement, puis de deux ans de demi-traitement par l employeur, après déduction des indemnités journalières de sécurité sociale. Les trois premiers mois de chacune des deux années de demitraitement sont complétés par le C.G.O.S, les neuf derniers mois sont complétés par la Mutuelle Taux de cotisation du complément de salaire Pour les adhérents définis aux articles 17.1.a. et 17.1.b. du présent règlement, ce taux est fixé à 0,43 % du traitement indiciaire de base. Il s ajoute au taux de la garantie souscrite pour les prestations de soins. À défaut d avoir souscrit, l adhérent ne peut pas prétendre au complément de salaire. 5

6 Section 2.2 : Prestations servies par la Mutuelle, et assurées par un autre organisme Article 18 : La garantie obsèques et l allocation orphelin Pour ces prestations, la mutuelle a souscrit un contrat auprès de l institution de Prévoyance qui est assureur des risques concernés. Ces garanties ont pour objet : La garantie obsèques : En cas de décès d un adhérent, ou de l un de ses ayants droit inscrits à la Mutuelle, il est accordé une participation aux frais funéraires. Cette participation est versée à la personne ayant supporté ces frais, au notaire ou aux pompes funèbres, sur présentation d une facture originale acquittée. Le montant de cette participation forfaitaire est fonction de l âge de la personne décédée et s applique aux : Adultes ou enfants à charge de plus de 12 ans 2000 Dans tous les cas, il est plafonné à la limite des frais engagés. L allocation orphelin : L allocation unique orphelin est versée lors du décès d un adhérent à tous ses enfants ayants droit à charge au jour du décès. Elle s élève à 560 par enfant. Article 19 : Assistance L assistance incluse dans les garanties complémentaires santé est un service destiné à accompagner les adhérents et leurs ayants droits face à des difficultés de santé ou à un décès, au travers de garanties telles que l aide à domicile et du conseil. Elle fait l objet d une notice spécifique jointe en annexe. Article 20 : Réseau Carte Blanche Carte Blanche Partenaires est une plateforme santé qui intervient dans le domaine du tiers payant, de la gestion des réseaux de professionnels de santé et de l accompagnement santé. Carte Blanche permet aux adhérents de bénéficier : Du tiers payant, De conditions tarifaires auprès de nombreux professionnels de santé adhérant au réseau (chirurgiens-dentistes, opticiens et audioprothésistes), D une orientation qualifiée dans le système de soins : annuaires de professionnels de santé hyperspécialistes, classement des établissements hospitaliers et des établissements spécialisés dans le cancer (Guidhospi), D informations santé. CHAPITRE 3 : FONDS D ACTION SOCIALE Article 21 : Modalités Le Fonds d Action Sociale est alimenté par une dotation soumise chaque année au vote de l Assemblée générale, et limitée à 1,50 % du montant global des recettes provenant des cotisations des adhérents. Il a pour objet d aider financièrement les adhérents en difficulté pour faire face, soit à des dépenses de santé restant à leur charge, soit à leurs conséquences. Il est accessible aux adhérents après douze mois consécutifs de cotisation. Les demandes d aides doivent faire l objet d un dossier spécifique. Ces dossiers feront l objet d une étude particulière et seront soumis à une Commission émanant du Conseil d administration qui se prononcera sur l acceptation ou le refus de l aide au vue des ressources des demandeurs. Les décisions de la Commission demeurent à sa seule appréciation et la Commission n a pas à les motiver à l égard des adhérents. Les conditions pour bénéficier du Fonds d Action Sociale, les modalités, domaines d intervention et seuils du Fonds d Action Sociale sont définis par la Commission, validés par le Conseil d administration et mis à la disposition des adhérents qui le demandent. Le montant maximum annuel d aide pouvant être attribué par adhérent est plafonné à 90 % des dépenses restant à la charge du demandeur. CHAPITRE 4 : DELAIS D'OUVERTURE DES DROITS AUX PRESTATIONS Article 22 : Adhérents en provenance d une autre mutuelle ou d un autre organisme Pour les adhérents en provenance d une autre mutuelle, ou d un autre organisme, et en possession d un certificat de radiation datant de moins de trois mois, l adhésion et la cotisation prennent effet le lendemain de la date de radiation à la mutuelle précédente et le droit aux prestations leur est ouvert immédiatement. Article 23 : Adhérents autres Pour tous les autres nouveaux adhérents, quelle que soit leur catégorie, la date d effet d adhésion à la Mutuelle prendra effet, au plus tôt, le premier jour du mois suivant celui où la demande d adhésion est formulée et le droit aux prestations sera ouvert après un délai de deux mois à compter de la date d adhésion. Afin d éviter toute contestation, la date à retenir en tant que date de demande d adhésion sera la date de réception à So Lyon Mutuelle du bulletin d adhésion accompagné de l intégralité des pièces justificatives. CHAPITRE 5 : AUTRES SERVICES PROPOSES AUX ADHERENTS Article 24 : Autre produit de prévoyance La Mutuelle propose à ses adhérents les garanties prévoyance assurées auprès de partenaires avec lesquels la Mutuelle a signé une convention de distribution : capital décès, indemnités journalières, capital accident, frais d obsèques. Ces produits font chacun l objet d une notice qui sera remise à chaque souscripteur. CHAPITRE 6 : DÉMISSION, RADIATION, EXCLUSION, RÉCLAMATIONS Article 25 : Durée - Démission La durée de l adhésion est de un an. Par exception, la première année d adhésion aura une durée qui commencera à courir à la date de prise d effet de l adhésion telle que définie aux articles 20 et 21 du présent règlement et qui viendra à expiration le 31 décembre de l année de l adhésion pour l ensemble des adhérents au présent règlement à l exception des étudiants pour lesquels elle expire le 30 septembre. L adhésion se renouvelle automatiquement par tacite reconduction à la fin de chaque période pour une période d un an sauf démission de l adhérent. La démission de l adhérent doit être signifiée par lettre recommandée envoyée à la Mutuelle au moins deux mois avant la date de chaque échéance. Cette date d échéance est fixée au 31 décembre de chaque année à l exception des étudiants pour lesquels elle est fixée au 30 septembre. La démission est exceptionnellement autorisée en cours d année pour les adhérents intégrant un organisme dont le régime de prévoyance et de frais médicaux est obligatoire. La démission de l adhérent entraîne la radiation automatique de ses ayants droit. 6

7 Article 26 : Radiation/Exclusion Les règles concernant la radiation sont précisées à l article 8 des statuts. Cependant, il peut être sursis par le Conseil d administration à l application de ces dispositions pour les adhérents qui prouvent que des circonstances indépendantes de leur volonté les ont empêchés d effectuer le paiement des cotisations. Les règles concernant l exclusion sont précisées à l article 9 des statuts. Article 27 Réclamation Pour toute réclamation de l adhérent à l égard de la Mutuelle, ce dernier devra : Soit adresser sa réclamation, par écrit au Service Relation Adhérents de la Mutuelle 18 rue Gabriel Péri Immeuble le Stratège CS Villeurbanne Cedex Soit faire sa réclamation au Service Relation Adhérents de la Mutuelle au n de téléphone suivant : (N non surtaxé) Un accusé de réception de la réclamation écrite sera adressé à l adhérent dans les 10 jours de la réception de sa déclaration. Le délai de traitement des réclamations est de deux mois à compter de la réception de la réclamation. Dans le cas où la Mutuelle ne serait pas en mesure de traiter la réclamation dans ce délai, elle informera l adhérent du délai estimé pour ce traitement et des raisons qui justifient une prolongation de ce délai. Articles Modifiés : Article 4 : Assiettes de cotisations Article 5 : Taux de cotisation Article 7 : Durée de la garantie Article 16 : Prestations en nature 16.1 Prestations servies dans l offre forfaitaire Jeunes ans 16.2 Prestations servies pour la garantie mutuelle complémentaire santé dans les offres de base et options Actifs et Retraités MÉDICAMENTS DENTAIRE Article 27 Réclamation Nouveaux Articles: Article 19 : Assistance Article 20 : Réseau Carte Blanche Article 24 : Autre produit de prévoyance 7

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