CONDITIONS GENERALES «j ai rêvé nad»

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1 I-DISPOSITIONS GENERALES CONDITIONS GENERALES «j ai rêvé nad» Article 1 - : NATURE JURIDIQUE ET OBJET DU CONTRAT Le présent contrat «j ai rêvé nad», régi par le code de la mutualité, est un contrat à adhésion facultative, au bénéfice des adhérents de l association ADECOLLE (loi 1901). Ce contrat a pour objet de garantir à l adhérent, ainsi qu à ses ayants droit, le remboursement complémentaire des dépenses de santé consécutives à une maladie, une maternité ou un accident, engagé durant la période de validité de l adhésion tant de l adhérent souscripteur que de celui des bénéficiaires désignés sur le certificat d adhésion et de garantie. Le règlement des prestations est subordonné au remboursement préalable du régime obligatoire d assurance maladie des intéressés et vient en complément des prestations versées par ledit régime. En aucun cas le cumul des prestations versées par le régime obligatoire d assurance maladie et de celles versées en application du présent contrat ne peut avoir pour effet d aboutir à une indemnisation totale excédant le montant des frais engagés. Les garanties du présent contrat s inscrivent dans le cadre du dispositif législatif relatif aux contrats d assurance complémentaire santé bénéficiant d une aide, dit «contrats responsables» issus de l article 57 de la loi n du 13 août 2004 et de ses différents décrets d application et arrêtés. En conséquence, les garanties ne remboursent pas la contribution forfaitaire par acte médical prélevée par le régime obligatoire, les majorations de ticket modérateur en cas de non respect du parcours de soins coordonnés et les dépassements d honoraires autorisés des médecins spécialistes consultés hors du parcours de soins. En cas d évolutions législatives et réglementaires effectuées dans ce cadre, les garanties du contrat «j ai rêvé 3» seront mises en conformité, après information préalable des adhérents. Article 2 DEFINITIONS Pour l application de l adhésion, on entend par : - Accident Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l assuré, provenant de l action soudaine et imprévisible d une cause extérieure. - Adhérent Toute personne physique adhérente de l association, qui adhère au contrat et s engage à payer les cotisations. - Association L association ADECOLLE, qui souscrit le présent contrat auprès de l assureur pour le compte de ses membres adhérents. - Assuré La ou les personnes désignées au certificat d adhésion et qui bénéficient des garanties. - Assureur MUTUELLE NOVAMUT, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité. - Certificat d adhésion C est un document qui confirme l adhésion au contrat collectif souscrit par l association et qui précise pour chacun des assurés la ou les garanties souscrites ainsi que la date d effet des garanties. Projet CG «j ai rêvé nad»/association ADECOLLE.réf.08.10V2. 1

2 - Délai d attente Période durant laquelle les garanties ne sont pas encore en vigueur. Le point de départ de cette période est la date d effet de l adhésion portée au certificat d adhésion. - Dépassement Différence entre les dépenses réelles de l assuré social et le tarif de convention. - Forfait de 1 euro Une contribution forfaitaire de 1 euro reste à la charge des assurés sur tous les actes médicaux et actes de biologie. Cette somme est déduite des remboursements de l assurance maladie obligatoire. L assureur ne peut pas le prendre en charge. Sont exemptés de ce forfait : les moins de 18 ans et les femmes enceintes de plus de six mois. - Franchise médicale La franchise médicale est une somme déduite des remboursements effectués par l assurance maladie obligatoire sur les médicaments (50 centimes par boîte de médicaments), les actes paramédicaux (50 centimes par acte paramédical) et les transports sanitaires (2 euros par transport sanitaire). L Assureur ne peut pas prendre en charge ces franchises médicales dont sont exemptés les moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de six mois et les bénéficiaires de la C.M.U. - Hospitalisation Séjour médicalement prescrit, pendant une nuit au moins, dans un établissement de soins public ou privé agréé par le ministère de la santé, ayant pour but le traitement médical ou chirurgical d une maladie, d un accident ou d une maternité. Les hospitalisations à domicile, les hospitalisations de jour et les cures sont considérées comme des soins courants. - Maladie Toute altération de la santé ou état pathologique constaté, traité ou diagnostiqué par une autorité médicale compétente. - Maternité L état de grossesse, l interruption de grossesse volontaire ou non, l accouchement, les suites de couches ainsi que les complications pathologiques de ces événements. - Médecin secteur 1 Un médecin qui exerce en secteur 1 est conventionné. Il applique un tarif fixe, dit conventionnel. - Médecin secteur 2 Un médecin qui exerce en secteur 2 est conventionné, honoraires libres : il fixe lui-même ses tarifs, en ajoutant un dépassement d honoraires au tarif conventionnel. - Nomenclatures des actes de la Sécurité Sociale Les nomenclatures de la Sécurité Sociale listent les actes et biens médicaux remboursables et servent de base au calcul des remboursements des régimes obligatoires et complémentaires. - Option de coordination Engagement d un médecin généraliste ou spécialiste exerçant en secteur 2, à honoraires libres, de pratiquer les tarifs conventionnels (secteur 1) quand le patient lui est adressé par son médecin traitant. - Parcours de soins coordonnés Mode d accès aux soins prévoyant, pour le patient, un recours quasi systématique à son médecin traitant à chaque problème de santé. C est lui qui conseillera d aller, si nécessaire, consulter un médecin spécialiste, en libéral ou à l hôpital. - Participation forfaitaire de 18 euros Participation forfaitaire de 18 euros retenue sur le remboursement du Régime Obligatoire pour certains actes dont le tarif est supérieur ou égal à 91 ou ayant un coefficient supérieur ou égal à Tarif d autorité Tarif de base appliqué par le régime obligatoire d assurance maladie pour rembourser des actes pratiqués par des professionnels non conventionnés. Projet CG «j ai rêvé nad»/association ADECOLLE.réf.08.10V2. 2

3 - Tarif de convention Tarif de base utilisé par le régime obligatoire d assurance maladie de l assuré. Il est déterminé conventionnellement entre les organismes de la sécurité sociale et les fédérations des différents praticiens et les établissements de soins. - Tarif de convention mutualiste Tarif utilisé par l Assureur. Il est déterminé conventionnellement entre la Mutuelle Novamut, les Syndicats de praticiens et les établissements de soins. - Ticket modérateur La différence entre le tarif de convention ou le tarif d autorité, et le montant du remboursement du régime obligatoire d assurance maladie. Article 3-EFFET-DUREE-RENOUVELLEMENT ET RESILIATION. Le présent contrat collectif prend effet le JJ/MM/AAAA pour une première période se terminant le 31 décembre Il se renouvelle ensuite le 1 er janvier de chaque année, par tacite reconduction, pour une durée d un an, sauf résiliation préalable effectuée par l Assureur ou le souscripteur par lettre recommandée, au moins 2 mois avant la date de renouvellement, le cachet de la poste faisant foi du respect de ce préavis. En cas de cessation d activité de l association ADECOLLE, l assureur s engage à maintenir aux bénéficiaires l intégralité des garanties dont ils bénéficieront à la date de cessation. En cas de dénonciation du contrat collectif par l association ADECOLLE ou l assureur à l échéance annuelle (dans ce cas l association ADECOLLE s engage à en informer chaque adhérent), l assureur s engage à maintenir, sur demande de l adhérent, des garanties équivalentes à celles dont il bénéficiait à la date de la résiliation. II LES GARANTIES Article 4-REMBOURSEMENTS DE FRAIS DE SOINS. 4.1 L Assureur rembourse en cas de maladie, d accident ou de maternité les dépenses de santé médicalement prescrites à caractère thérapeutique, ayant fait l objet d un remboursement préalable au titre d un régime obligatoire, sauf dispositions contraires figurant au tableau des garanties. Les prestations sont basées sur la valeur du Tarif de convention ou du Tarif d autorité ou toute autre participation fixée par la réglementation Sécurité sociale en vigueur à la date des soins, déduction faite du remboursement du Régime Obligatoire. Pour les actes, conventionnés ou non conventionnés, concernés par la nouvelle nomenclature CCAM, les garanties exprimées en pourcentage du tarif de convention, du tarif d autorité désignent des remboursements en pourcentage de la base de remboursement du régime obligatoire. Le remboursement est effectué poste par poste selon le niveau choisi, conformément au tableau des garanties. Si les remboursements ou les tarifs de convention du régime Obligatoire sont modifiés au cours de l année, l Assureur se réserve le droit de conserver le remboursement complémentaire qui était le sien en valeur absolue avant ladite modification. Sauf non-paiement des cotisations ou application des sanctions prévues en cas de fausse déclaration, l assuré bénéficie d une garantie vie entière dès la date à laquelle celle-ci prend effet. Ainsi, l assuré ne peut être exclu de la garantie ni voir sa cotisation majorée du fait de l aggravation de son état de santé. Projet CG «j ai rêvé nad»/association ADECOLLE.réf.08.10V2. 3

4 4.2 Tableau des garanties (voir conditions particulières du contrat) Le tableau décrivant les garanties est annexé au certificat d adhésion. Les clauses ciaprès, décrivent les maxima de remboursement selon la nature des soins et de la garantie. Les taux indiqués au tableau des garanties sont exprimés en pourcentage du tarif de convention. Ils incluent les prestations du régime obligatoire d assurance maladie de l Assuré. Pour les consultations, visites et actes techniques et de radiologies réalisés par des médecins hors parcours de soins, l assureur ne prend pas en charge les majorations du ticket modérateur ainsi que les dépassements d honoraires. Le contrat est responsable : Les garanties et niveaux de remboursement seront adaptés en fonction des évolutions législative et réglementaire régissant les «contrats responsables». La participation forfaitaire et les franchises médicales appliquées par la Sécurité Sociale ne sont pas prises en charge par l Assureur. 4.3 Hospitalisation Frais de séjour et honoraires médicaux Le remboursement des frais de séjour à l hôpital ou en clinique porte exclusivement sur le prix de pension proprement dit de l établissement. Le remboursement des honoraires et des frais annexes est calculé séparément selon les limites indiquées dans le tableau des garanties. Le séjour en hôpital ou en clinique doit être médicalement prescrit Chambre particulière Les dépensés liées à la chambre particulière sont remboursées sur la base du Tarif de Convention Mutualiste. A défaut de conventionnement, les frais de chambre particulière sont pris en charge dans la limite de 90 par jour Frais d accompagnement Les dépensés liées aux frais d accompagnement d enfant de moins de 12 ans sont remboursées sur la base du Tarif de Convention Mutualiste. A défaut de conventionnement, les frais d accompagnement sont pris en charge dans la limite de 30 par jour Etablissements non conventionnés En cas d hospitalisation dans un établissement non conventionné, l Assureur rembourse, pour le séjour proprement dit, le ticket modérateur sur la base du tarif d autorité Etablissements assimilés et services spécialisés Il s agit des établissements ou services destinés à accueillir : Des hospitalisations psychiatriques et neuropsychiatriques, des séjours en sanatorium, préventorium, aérium, centre de rééducation fonctionnelle, centre diététique, maison de repos ou de convalescence, maison d enfants à caractère sanitaire, institut médicopédagogique et médico-psychopédagogique. Les frais de toute nature relative au séjour de l assuré en établissement assimilé ou service spécialisé sont remboursés avec, le cas échéant, un nombre de jours maximum, par année civile pour chaque assuré, quel que soit le nombre de séjours continu ou discontinu (le nombre de jours et les maxima de remboursement sont indiqués au tableau des garanties.) Projet CG «j ai rêvé nad»/association ADECOLLE.réf.08.10V2. 4

5 4.3.6 Participation forfaitaire 18 L Assureur prend en charge la participation forfaitaire de 18 sur les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 91 ou ayant un coefficient supérieur ou égal à Frais d optique Montures, verres et lentilles Les montures, verres et lentilles sont pris en charge dans la limite du forfait prévu au tableau des garanties. Le versement du forfait optique se fait au maximum une fois par bénéficiaire et par année d affiliation, et dans la limite de la dépense réelle. Le forfait lentilles (remboursées ou non remboursées par la Sécurité Sociale) n est pas cumulable avec le forfait monture-verres Supplément verres progressifs Le versement du supplément des verres progressifs se fait sur la base de verres progressifs sphériques et sphéro-cylindriques de la nomenclature de la Sécurité Sociale. Il s effectue au maximum une fois par année d affiliation et par bénéficiaire, en complément du forfait optique mentionné à l article et dans la limite des frais réels engagés Forfait médecines douces Le remboursement des actes d acupuncture, d homéopathie et d ostéopathie effectués par un professionnel diplômé en ostéopathie se fait selon la participation prévue par bénéficiaire et par année civile, sur présentation de facture acquittée, note d honoraires et dans la limite de la dépense réelle. 4.6 Frais dentaires Pour les garanties soins et prothèses dentaires, le montant cumulé des remboursements effectués est plafonné, par bénéficiaire et par année d affiliation, au montant indiqué au tableau des garanties. Le cumul des divers remboursements obtenus par le bénéficiaire ne peut excéder la dépense réelle Devis et traitement prothétique Le remboursement par la Mutuelle de tout traitement prothétique est soumis à une demande d accord préalable sur présentation obligatoire d un devis du chirurgiendentiste Forfait prothèses dentaires non-remboursées et hors nomenclature Sécurité Sociale Le versement du forfait pour les prothèses non remboursées par la Sécurité Sociale et prothèses hors nomenclature se fait par bénéficiaire et par année d affiliation et sur présentation de la facture acquittée, dans la limite de la dépense réelle et du plafond de garantie. Le versement du forfait pour des soins de parodontologie se fait par bénéficiaire et par année d affiliation et sur présentation de la facture acquittée, dans la limite de la dépense réelle et du plafond de garantie Forfait orthodontie acceptée Le versement du forfait orthodontie se fait au maximum une fois par an et par bénéficiaire et sur présentation de la facture acquittée, note d honoraires et dans la limite de la dépense réelle. Projet CG «j ai rêvé nad»/association ADECOLLE.réf.08.10V2. 5

6 4.7 Autres prestations forfaitaires Le versement des forfaits «Appareillage et accessoire médicaux, Appareillage auditif, Prothèses capillaires, Prothèses mammaires, Fauteuil handicapé remboursé, Cure thermale», se fait au maximum une fois par bénéficiaire et par année d affiliation et sur présentation de facture acquittée, note d honoraires et dans la limite de la dépense réelle. 4.8 Prestation de prévention Dans le cadre de l article L du code de la Sécurité Sociale, 2 prestations de prévention au moins sont prises en charge à hauteur du ticket modérateur selon le descriptif mentionné au tableau de garantie. Article 5- DELAIS D ATTENTE Les garanties sont acquises sans délai ou avec des délais d attente décomptés à partir de la prise d effet de l adhésion. Les règles relatives aux périodes d attente s appliquent également en cas d adjonction d un assuré. En cas de majoration de garantie, les délais d attente ne portent alors que sur la fraction des prestations qui résulte de la majoration. Délais d attente applicables : - 3 mois pour les frais médicaux, pharmacie, appareillage et accessoires médicaux, les frais dentaires (soins, prothèses et orthodontie), les frais optique et les prestations de prévention. - 6 mois pour l hospitalisation médicale et chirurgicale, les séjours en maison de repos, convalescence, de rééducation et assimilées. - 9 mois pour les autres prestations. Les délais d attente peuvent être abrogés pour les assurés qui peuvent fournir une attestation confirmant qu ils bénéficiaient d une garantie antérieure depuis au moins un an et non interrompue avant la demande d adhésion. III LES COTISATIONS Article 6-PRINCIPE DE CALCUL. La cotisation est fonction de l option de garantie choisie par l adhérent, du nombre de bénéficiaires, de l âge et du régime obligatoire d assurance maladie de chacun d eux. L âge est déterminé par différence de millésime entre l année en cours et l année de naissance des assurés. L assuré qui en cours d adhésion, change de classe d âge, paiera la cotisation afférente à la nouvelle classe d âge atteinte. Les changements de classe d âge prennent effet au 1 er janvier de l année au cours de laquelle l assuré change de classe d âge. Il est retenu les classes d âges suivantes : Enfant jusqu à 21 ans (étudiants) et 28 ans (régime sécurité sociale des étudiants), Adulte de moins de 45 ans, de 46 à 60 ans, de 61 à 70 ans, de 70 à 80 ans, 81 ans et plus. Le montant des cotisations est déterminé aux conditions particulières. Projet CG «j ai rêvé nad»/association ADECOLLE.réf.08.10V2. 6

7 Article- 7 EVOLUTION DES COTISATIONS Indépendamment de l évolution de la cotisation afférente à l âge atteint par chaque bénéficiaire au 1 er janvier. : 1/ la cotisation peut être ajustée au 1 er janvier et/ou au 1 er juillet de chaque année en fonction des résultats techniques prévisionnels du contrat «j ai rêvé 3». 2/ la cotisation peut également être révisée par l assureur en cours d année si la participation à la charge des Bénéficiaires venait à être augmentée par une réglementation ultérieure du régime Obligatoire. La nouvelle cotisation prendra effet à la date de prise d effet de ladite modification. Article 8 PAIEMENT DES COTISATIONS La cotisation est annuelle et payable d avance sous dix jours par l adhérent de l association ADECOLLE à l assureur. Son règlement peut être fractionné comme indiqué au certificat d adhésion. Le fractionnement de la cotisation est assujetti obligatoirement à un prélèvement sur compte bancaire ou postal. Article- 9 NON-PAIEMENT DES COTISATIONS A défaut de paiement d une cotisation dans les dix jours de son échéance, l assureur peut adresser à l adhérent une lettre recommandée de mise en demeure. Celle-ci entraîne la suspension immédiate des garanties. Après un délai de quarante jours, l assureur peut exclure l adhérent et ses ayants droit du contrat collectif. IV PAIEMENT DES PRESTATIONS Article 10- DOCUMENTS A FOURNIR Pour obtenir le versement des prestations, l Assuré doit envoyer à l Assureur : - soit sur présentation des pièces justificatives suivantes : Les décomptes originaux, délivrés par le régime obligatoire d assurance maladie ; Les originaux des factures acquittées, établies par l établissement hospitalier, par l établissement thermal, par les praticiens ; Les photocopies des notifications du régime obligatoire concernant le refus de la prise en charge des actes, ainsi que la note d honoraires codifiant les soins dispensés ; L avis favorable émis par la mutuelle à la suite de la demande d accord préalable de prise en charge de dépenses liées au traitement de la myopie. - soit en relation directe avec les organismes gestionnaires du régime d assurance maladie obligatoire, sauf renonciation du membre adhérent ou de ses ayants droit : La Caisse d Assurance maladie étant destinataire d un certain nombre d informations, l Assuré peut s opposer par écrit à tout moment à l envoi par cette dernière de l image reflet de ses décomptes du régime obligatoire de sécurité sociale à l assureur. Des justificatifs pourront être exigés : Pour les frais de santé particuliers, comme l hospitalisation médicale ou chirurgicale, les frais d optique, les cures thermales, la maternité, ; Pour les actes refusés, mais codifiés par le régime Obligatoire Pour les actes non pris en charge par le régime Obligatoire (prothèses dentaires, par exemple). Ces pièces sont à adresser à : Prestations Santé Mutuelle Novamut BP Nancy cedex Projet CG «j ai rêvé nad»/association ADECOLLE.réf.08.10V2. 7

8 Article 11- MODALITES DE REMBOURSEMENT. Les prestations de l assureur sont versées en complément du régime français obligatoire d assurance maladie de l Adhérent. Ces prestations ne peuvent dépasser le montant des frais restant à charge de l assuré après les remboursements de toute nature auxquels il a droit. Si l Assuré bénéficie de garanties de même nature auprès de plusieurs organismes assureurs, il peut obtenir le paiement des prestations en s adressant à l organisme de son choix. Les prestations de l assureur sont calculées sur la base et selon les modalités d application du tarif de Convention de la Sécurité Sociale. D une manière générale, elles sont calculées sur les bases retenues par cet organisme, selon les mêmes règles que celui-ci, et ce, quel que soit le pays où les soins ont été effectués. La date des soins prise en considération pour le remboursement des prestations par la mutuelle est celle indiquée sur les décomptes de remboursement des régimes d assurance maladie obligatoire. La date d exécution de l acte est retenue pour les prestations suivantes : Forfait soins et prothèses dentaires hors nomenclature durant la période de garantie, ostéopathie, ostéodensitométrie Contrôle médical L Assureur se réserve le droit de soumettre à un contrôle médical effectué par un médecin, un dentiste ou tout professionnel de santé de son choix, tout bénéficiaire qui formule une demande ou bénéficie de prestations au titre du présent contrat. En cas de refus du bénéficiaire de se soumettre à ce contrôle, les actes ne donneront pas lieu à prise en charge de la part de l Assureur. L Assureur peut désigner un médecin chargé du contrôle, la charge des vacations et honoraires du médecin chargé du contrôle est supportée par l Assureur. L Assureur contrôle la réalité des dépenses ou des événements justifiant son intervention. Avant ou après le paiement des prestations, l Assureur, afin d éclairer sa décision, peut également demander à qui de droit, la production de toute nouvelle pièce justificative ou tout autre renseignement permettant d établir la réalité des dépenses engagées Tiers payant Pour facilité l accès aux soins, l Assureur a signé des conventions de tiers-payant avec des établissements hospitaliers et des professionnels de santé. L Assureur assure ainsi directement, dans la limite des garanties souscrites et uniquement dans le cadre du respect du parcours de soins, la prise en charge des frais engagés par le membre adhérent ou, le cas échéant, par ses ayants droit. Si, après avoir payé le praticien ou l établissement hospitalier, il s avère que les droits d un bénéficiaire ne sont pas ouverts auprès de son régime d assurance maladie obligatoire, ce bénéficiaire est tenu de procéder au remboursement de l intégralité des sommes avancées à tort par l assureur pour son compte. Si le bénéficiaire utilise sa carte de tiers payant alors que son adhésion est suspendue notamment pour non paiement de ses cotisations ou résiliée, ce bénéficiaire est tenu de procéder au remboursement de l intégralité des sommes payées à tort par l assureur au professionnel de santé. En cas de non remboursement, l Assureur se réserve le droit d engager une procédure contentieuse à son encontre. Projet CG «j ai rêvé nad»/association ADECOLLE.réf.08.10V2. 8

9 Article 12- DELAI DE PAIEMENT DES PRESTATIONS. Les frais de soins sont remboursés par l assureur dans les meilleurs délais et, en tout cas, dans les huit jours qui suivent la remise de l ensemble des pièces justificatives. A la demande soit de l Assuré, soit de l hôpital ou de la clinique, l Assureur peut : - confirmer à cet établissement qu il prend en charge les frais de séjour, - régler directement la facture de l hôpital ou de la clinique, dans la limite de la garantie. Article 13-CESSATION DES GARANTIES En cas de résiliation, les frais de soins peuvent être remboursés pour les actes médicaux effectués avant la date d effet de la résiliation, sauf si cette dernière résulte : - de l omission ou, l inexactitude dans la déclaration du risque, - d une fausse déclaration ou présentation de pièces falsifiées. - Du non-paiement de la cotisation. V LA VIE DE L ADHESION Article 14- LA SOUSCRIPTION 14.1 Age limite d adhésion L âge limite d adhésion est fixé pour les bénéficiaires à 75 ans Informations à fournir Il appartient à l Adhérent de déclarer exactement tous les éléments qu il connait et qui permettent à l Assureur d apprécier le risque. Les déclarations se font au moyen du bulletin d adhésion Prise d effet de l adhésion Sous réserve du paiement par l adhérent de la première cotisation, l adhésion prend effet à la date fixée sur le certificat d adhésion Durée de l Adhésion L adhésion est conclue pour une durée minimum d une année entière et est reconduite de plein droit, par période annuelle, à chaque échéance annuelle fixée au 1 er janvier. Article 15-EN COURS D ADHESION Modification de l adhésion Une modification de l adhésion ne peut avoir d effet rétroactif. L adjonction d un nouvel assuré, l adjonction ou la majoration de garantie sont assujetties aux mêmes règles et conditions qu une nouvelle adhésion. Toute modification est subordonnée à l accord préalable de l Assureur Changement de situation Il appartient à l adhérent ou à l assuré concerné, sous peine de déchéance, de signaler les changements dans la situation des Assurés. - Changement d activité professionnelle même temporaire, - Changement de régime obligatoire d assurance maladie, - Changement de domicile - Inscription au chômage ou cessation d activité, même temporaire, Ou s il vient à être assuré à titre obligatoire par une garantie de même nature que l une de celles dont il bénéficie au titre de la présente adhésion. Projet CG «j ai rêvé nad»/association ADECOLLE.réf.08.10V2. 9

10 15.3 Résiliation de l adhésion L adhésion peut être résiliée dans les cas ci-après : Par l adhérent Au 31 décembre de chaque année à la condition d une période de garantie de 365 jours minimum et moyennant également un préavis d au moins deux mois(le cachet de la poste faisant foi). Cette demande devra être formulée par lettre recommandée. Au dernier jour du mois civil au cours duquel la demande a été reçue :.En cas de changement de statut professionnel entraînant son assujettissement à un nouveau régime obligatoire d assurance maladie..dans le cas où obligation lui serait faite d adhérer pour lui-même et ses ayants droit à un contrat collectif de même nature souscrit par son employeur pour l ensemble des salariés. Cette demande devra être formulée par lettre recommandée, et accompagnée, sous peine d irrecevabilité de la demande, d un justificatif et de la carte de tiers payant en cours de validité. Par l assureur Moyennant une lettre recommandée au dernier lieu de résidence en France connu de l Adhérent : - en cas de non-paiement des cotisations ; - S il y a eu tromperie, omission ou inexactitude dans la déclaration du risque, à la demande d adhésion ou en cours d adhésion. L assureur a alors droit également à la partie de la cotisation annuelle échue correspondant à la période postérieure à la résiliation ; Article 16- AUTRES DISPOSITIONS Prescription Les demandes de paiement de prestations accompagnées des justifications nécessaires doivent, sous peine de forclusion, être adressées au plus tard dans les deux ans qui suivent la date d établissement des décomptes établis par le régime obligatoire d assurance maladie de l assuré Prestation indues L adhérent s engage à informer l assureur de prestations indûment versées et à procéder à leur remboursement. La Mutuelle peut constater par ses propres contrôles des prestations réglées à tort : un courrier est alors envoyé à l adhérent pour demander le remboursement de l indu. A défaut de reversement des sommes indûment versées, l assureur pourra effectuer le recouvrement par toutes voies de droit Subrogation A due concurrence des prestations réglées au titre de sa garantie, l Assureur est subrogé dans les droits de l Adhérent ou de ses ayants droit contre le ou les tiers qui, par leur fait, ont causé le dommage Informatique et liberté Les Adhérents et assurés sont protégés par la loi informatique et liberté (loi du 6 janvier 1978). En effet, ils peuvent demander communication et rectification de toute information les concernant qui figurerait sur le fichier à l usage de l Assureur. Ce droit d accès et de rectification peut-être exercé à l adresse suivante : Mutuelle Novamut, siège social, 57 rue Saint-Jean, BP 80674, NANCY CEDEX. Projet CG «j ai rêvé nad»/association ADECOLLE.réf.08.10V2. 10

11 16.5 Réclamations et médiation Toute réclamation portant soit sur le montant des prestations prévues au contrat, soit sur le refus de leur paiement, doit, pour être recevable, parvenir au siège social de la Mutuelle Novamut «Service Adhérents» 57 rue Saint-Jean BP NANCY cedex. Si la réponse donnée ne lui donnait pas satisfaction, l adhérent pourrait demander l avis du médiateur, sans préjudice de son droit à agir en justice. Les coordonnées du médiateur sont communiquées sur simple demande à l adresse ci-dessus Autorité de Contrôle La Mutuelle Novamut est soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel: 61, rue Taitbout Paris. Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité. RNM Siège Social : 57, rue Saint Jean BP NANCY Cedex Projet CG «j ai rêvé nad»/association ADECOLLE.réf.08.10V2. 11

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