Réunica Santé Modulaire

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1 Santé Réunica Santé Modulaire RÈGLEMENT MUTUALISTE

2 Réunica Santé Modulaire SOMMAIRE Dispositions communes 1. Objet 3 2. Définition des garanties 3 3. Cadre légal 3 4. Conditions d adhésion 4 5. Formalités d adhésion 4 6. Choix des garanties - Déclarations du membre participant 4 7. Prise d effet et fin de l adhésion - Délais de stage 5 8. Bénéficiaires des garanties 6 9. Services associés 7 Dispositions relatives aux garanties 10. Description des garanties Nature des prestations Modalités de paiement des prestations Principe indemnitaire Cessation des garanties Cotisations Exclusions 13 Autres dispositions 17. Dispositions spécifiques aux travailleurs non salariés Clause de subrogation Territorialité Informatique et libertés Réclamation Prescription Contrôle 15 Tableau des garanties Formules Santé 16 Principes de cotisations Santé Généralités 18 Spécificités 18 2 Réunica Mutuelle Règlement mutualiste

3 Règlement mutualiste Dispositions communes 1. Objet En application de l article L du Code de la Mutualité et des statuts de la Mutuelle, il est établi un règlement mutualiste. Celui-ci définit les engagements contractuels existant entre chaque membre participant et RÉUNICA Mutuelle en ce qui concerne les cotisations, les garanties et les prestations. En application des statuts de la Mutuelle, lors de son adhésion, tout membre participant répondant aux conditions d admission peut bénéficier des garanties décrites ci-après, souscrites auprès de RÉUNICA Mutuelle. 2. Définition des garanties Les dispositions du présent règlement mutualiste déterminent les conditions dans lesquelles RÉUNICA Mutuelle assure des garanties «Frais de santé» au profit de ses membres participants dans le cadre d opérations individuelles et dans le respect des principes mutualistes définis à l article L du Code de la mutualité. RÉUNICA Mutuelle ne peut instituer en faveur de ses membres participants aucun avantage particulier qui ne seraient pas justifiés par le revenu, la durée d appartenance à RÉUNICA Mutuelle, le régime de Sécurité sociale d affiliation, le lieu de résidence, le nombre d ayant(s) droit ou l âge des membres participants. S agissant des prestations, RÉUNICA Mutuelle ne saurait instaurer de différence qu en raison des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés. Pour ces opérations, RÉUNICA Mutuelle ne peut en aucun cas recueillir des informations médicales auprès de ses membres ou des personnes souhaitant bénéficier d une couverture, ni fixer les cotisations en fonction de l état de santé du membre participant. Il est précisé que chaque membre participant recevra un document intitulé «Résumé des garanties» mentionnant précisément l ensemble des dispositions spécifiques du règlement en fonction de la formule qu il a choisi. Y figureront notamment la nature et le montant des prestations ainsi que le montant des cotisations et les règles qui pourraient venir s ajouter ou modifier le présent règlement. En application de la réforme de l assurance maladie, RÉUNICA Mutuelle prend en charge : 30 % du tarif opposable des consultations du médecin traitant ou de celles effectuées sur la prescription de celui-ci ; 30 % du tarif servant de base au calcul des prestations d assurance maladie pour les médicaments prescrits par le médecin traitant ou par un médecin consulté dans le cadre du parcours de soins (ne bénéficient pas de cette prise en charge minimale systématique les spécialités homéopathiques, les médicaments destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité et les médicaments dont le service médical rendu n a pas été classé comme majeur ou important) ; 35 % du tarif servant de base au calcul des prestations d assurance maladie pour les frais d analyses ou de laboratoires prescrits par le médecin traitant ou par un médecin consulté sur prescription du médecin traitant ; l intégralité du Ticket Modérateur pour l ensemble des actes de prévention considérés comme prioritaires au regard d objectifs de santé publique et figurant dans la liste visée par la Haute Autorité de Santé. l intégralité des dépassements d honoraires des médecins libéraux, pratiquant l un des trois spécialités visées par la nouvelle législation, dont le taux maximum pratiqué est plafonné pour chaque acte à 50 % de sa valeur. 3. Cadre légal Les garanties et cotisations y afférentes ont été déterminées en fonction de la réglementation applicable au moment de l adoption du présent règlement. Réunica Mutuelle Règlement mutualiste 3

4 Réunica Santé Modulaire Toute modification réglementaire, conventionnelle et/ou législative susceptible de remettre en cause l expression, la nature ou l équilibre des garanties et tarifs donnera lieu aux aménagements transitoires nécessaires à la conception de garanties conforme au nouveau cadre applicable. Lesdits aménagements seront soumis au Conseil d administration dans l attente de la validation des modifications définitives par l assemblée générale la plus proche. 4. Conditions d adhésion Pour bénéficier des prestations de RÉUNICA Mutuelle, il faut avoir adhéré à la mutuelle en qualité de membre participant ou d ayant droit du membre participant immatriculé à un régime obligatoire de Sécurité sociale en leur nom propre ou en qualité d ayant droit. Peuvent ainsi adhérer à l offre santé individuelle «RÉUNICA SANTÉ MODULAIRE»: Pour les formules Basic, Essentielle et Tranquillité 1/1 les personnes de moins de 81 ans peuvent devenir membres participants de la mutuelle. Pour les autres formules seules les personnes âgées de moins de 76 ans au moment de l adhésion peuvent devenir membres participants de la mutuelle. ainsi que leurs conjoints ou concubins et enfants, en tant qu ayant droit, quel que soit leur âge et ce, à condition qu ils souscrivent la même formule. Les travailleurs non salariés peuvent également s affilier à toutes les formules de l offre santé individuelle «RÉUNICA SANTÉ MODULAIRE», à l exception de la formule «Basic Santé», sous réserve qu ils aient préalablement adhéré à l Association qui leur est dédiée. Cette dernière réserve ne s applique pas aux auto-entrepreneurs exerçant une activité commerciale ou artisanale à titre principal ou complémentaire bénéficiant du régime micro social dont l adhésion à l association n est pas nécessaire et qui peuvent donc s affilier directement à la présente offre. 5. Formalités d adhésion Les formalités d adhésion sont obligatoires pour tous les demandeurs à l adhésion qui doivent : remplir et signer un bulletin d adhésion, joindre une photocopie de l attestation Sésame Vitale et de celle des éventuels ayants droit, joindre un Relevé d Identité Bancaire (RIB), Postale (RIP) ou de Caisse d Epargne (RICE), remplir et signer le prélèvement SEPA. La signature du bulletin d adhésion emporte acceptation des statuts et des droits et obligations prévus par le présent règlement. 6. Choix des garanties - Déclarations du membre participant Les garanties choisies par le demandeur à l adhésion sont mentionnées sur la demande adressée à RÉUNICA Mutuelle. Les déclarations faites par le membre participant servent de base à la garantie. La mutuelle se réserve ainsi la possibilité de vérifier les données communiquées. En cas de changement de formule, chaque module modifié doit être conservé pendant une période de 24 mois minimum avant toute autre modification. Le tarif applicable à la nouvelle formule tient compte de l âge du membre participant et de(s) ayant(s) droit à la date de la modification. Le changement de formule ne peut s effectuer qu à l échéance annuelle. La demande doit parvenir à RÉUNICA Mutuelle au plus tard le 1 er octobre pour prendre effet le 1 er janvier suivant. En cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle du membre participant, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour RÉUNICA Mutuelle, même si le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque, RÉUNICA Mutuelle pourra demander l annulation de l adhésion, la garantie accordée étant alors frappée de nullité. Les cotisations payées lui demeurent cependant acquises. L annulation de la garantie s accompagne du remboursement à RÉUNICA Mutuelle de l ensemble des prestations payées à ce titre. 4 Réunica Mutuelle Règlement mutualiste

5 Règlement mutualiste 7. Prise d effet et fin de l adhésion - Délais de stage Effet de l adhésion L adhésion prend effet pour chaque membre participant, ainsi que pour les ayants droit qui lui sont rattachés, à la date d effet souhaitée, et au plus tôt le premier jour du mois qui suit la date de réception de la demande. L adhésion est conclue pour la période comprise entre la date d effet et le 31 décembre de l année en cours. Elle est ensuite reconduite par tacite reconduction par période annuelle sauf dénonciation par l une ou l autre des parties. À compter de la date d adhésion, tous les actes décrits (dans le résumé des garanties) dont la date de référence est postérieure à l adhésion sont remboursables : pour tous les actes faisant l objet d un décompte du régime obligatoire de la Sécurité sociale, la date de référence sera la date de soins mentionnée sur ce décompte ; pour les actes qui n ont pas fait l objet d un décompte de Sécurité sociale, les prestations ne sont versées que lorsque la date de prescription médicale se situe après la date d effet de l adhésion ; pour les actes qui ne font pas l objet d une prescription médicale, les prestations ne sont versées que si la date de soins ou d achat se situe après la date d effet d adhésion Renonciation en cas de vente à distance Dans le cadre de la vente à distance, le membre participant peut renoncer à son adhésion en envoyant à la Mutuelle une lettre recommandée avec accusé de réception dans les 30 jours qui suivent la réception de son certificat d adhésion (le cachet de la poste faisant foi) et ce sous réserve de ne pas avoir demandé dans ledit délai le remboursement de frais de santé engagés. La lettre de renonciation, accompagnée de l original de son document d adhésion, pourra être rédigée en ces termes : «Monsieur le Directeur, Je soussigné(e), (nom, prénom du membre participant) demeurant à (adresse), déclare renoncer à mon adhésion à la garantie n (...) dont le paiement de la première cotisation a eu lieu le... Conformément au règlement mutualiste santé de REUNICA, je souhaite -recevoir le remboursement de la totalité des sommes versées. Date et signature.» La renonciation entraîne la restitution par RÉUNICA Mutuelle des sommes versées dans un délai maximal de 30 jours suivant la réception de la lettre recommandée. La renonciation entraîne l annulation pure et simple de la demande d adhésion. RÉUNICA Mutuelle est délivrée de tout engagement présent et futur envers ce membre participant Fin de l adhésion Démission, radiation La démission par le membre participant doit être donnée par lettre recommandée avec avis de réception 2 mois avant la date d échéance annuelle du contrat. Toute démission est définitive. La démission ne dispense pas le membre participant du paiement des cotisations dues jusqu à la fin de l année civile. La radiation peut être prononcée par RÉUNICA Mutuelle en cas de non paiement des cotisations ou de fausse déclaration à l adhésion et en cours d exécution du règlement. Toute radiation est définitive. Démissions dérogatoires Adhésion obligatoire L adhésion peut être résiliée avant sa date d expiration normale en cas d affiliation du membre participant à une mutuelle obligatoire dans le cadre de son emploi ou celui de son conjoint, sur présentation d une attestation de l employeur stipulant le caractère obligatoire et la date d entrée en vigueur. La date d effet de la dérogation tiendra compte de la date de réception des justificatifs mentionnés ci-dessus. Réunica Mutuelle Règlement mutualiste 5

6 Réunica Santé Modulaire Autres cas particuliers Le membre participant comme RÉUNICA Mutuelle a la faculté de résilier la garantie individuelle lorsque les conditions d adhésion ne sont plus remplies ou en cas de réalisation d un des événements suivants : changement de domicile ; changement de situation matrimoniale ; changement de régime matrimonial ; changement de profession ; retraite professionnelle ou cessation définitive d activité professionnelle. Pour tous les cas précités, la fin de l adhésion ne peut intervenir que dans les trois mois suivant la date de révélation de l événement. La résiliation prend effet un mois après réception de sa notification. Modification à l initiative de RÉUNICA Mutuelle Les garanties peuvent être modifiées à tout moment par l assemblée générale de RÉUNICA Mutuelle ou par le Conseil d administration quand il a reçu délégation à cet effet de la part de cette dernière. Les modifications du montant des prestations s appliquent à partir de leur notification aux membres participants. Exclusion du membre participant Dans le respect des règles prévues par le Code de la mutualité, le membre participant peut être exclu de RÉUNICA Mutuelle si son attitude ou sa conduite sont susceptibles de porter un préjudice moral à la mutuelle et qui aurait causé à ses intérêts un préjudice volontaire et dûment constaté. 8. Bénéficiaires des garanties Les prestations sont servies pour : le membre participant, son conjoint, concubin ou partenaire lié au membre participant par un Pacte Civil de Solidarité mentionné sur le bulletin d adhésion, ses / son enfant(s) inscrit(s) sur le bulletin d adhésion. Étant entendu que ces bénéficiaires répondent aux définitions ci-après : Le membre participant : sous réserve du paiement des cotisations, les membres participants sont les personnes physiques qui ont adhéré (seuls ou en couple ainsi que leurs enfants) auprès de RÉUNICA Mutuelle et qui bénéficient des prestations de la Mutuelle. Le conjoint : le conjoint du membre participant pouvant bénéficier des prestations de RÉUNICA Mutuelle sous réserve du paiement des cotisations est : le conjoint du membre participant, non divorcé, non séparé judiciairement exerçant ou non une activité professionnelle, le concubin ou le partenaire lié par un pacte civil de solidarité (Pacs) au membre participant exerçant ou non une activité professionnelle, à condition que soit présenté, dans le cas où le concubin ou le partenaire lié par un Pacs n est pas ayant droit du participant au sens de la législation sociale, un justificatif de la situation de concubinage ou de Pacs. Les enfants : les enfants du membre participant qui peuvent bénéficier des prestations de RÉUNICA Mutuelle sous réserve du paiement des cotisations sont les enfants légitimes, naturels, reconnus ou adoptifs du membre participant, et/ou de son conjoint. Les enfants de plus de 18 ans bénéficient d une tarification adulte. Pour l inscription d un bénéficiaire, la garantie prend effet le 1 er jour du mois en cours si la demande parvient avant le 15 du mois, le 1 er du mois suivant si la demande parvient après le 15. Toutefois, le nouveau-né est garanti dès le jour de sa naissance dès lors que la demande d inscription est adressée à RÉUNICA Mutuelle dans les trois mois suivant la naissance. 6 Réunica Mutuelle Règlement mutualiste

7 Règlement mutualiste 9. Services associés Assistance En complément de la garantie «Remboursement de frais de santé» souscrite auprès de RÉUNICA Mutuelle, des garanties d assistance sont accordées. Ce service d assistance RÉUNICA Mutuelle est ouvert : au membre participant, à son conjoint ou concubin, au partenaire lié au membre participant par un Pacte Civil de Solidarité, aux enfants. Les prestations d assistance ne sont déclenchées qu avec l accord préalable du service d assistance. Tous les membres participants reçoivent une notice d information, jointe en annexe, définissant les prestations accordées et les modalités de leur mise en œuvre Services à la personne L adhésion à RÉUNICA Mutuelle à la formule «Tranquillité» «Confort» ou «Excellence» permet de bénéficier de l accès à une plate-forme de Services à la Personne. Ce service est accessible : au membre participant, à son conjoint ou concubin, au partenaire lié au membre participant par un Pacte Civil de Solidarité, aux enfants. Tous les membres participants reçoivent, au moment de l adhésion, une notice d information définissant les prestations accordées et les modalités d accès à la plate-forme. Réunica Mutuelle Règlement mutualiste 7

8 Réunica Santé Modulaire Dispositions relatives aux garanties 10. Description des garanties RÉUNICA Mutuelle intervient en complément du régime obligatoire de Sécurité sociale en fonction de la formule choisie. Les frais de santé ne donnant pas lieu à prise en charge au titre du régime obligatoire d assurance maladie ne font pas l objet d un remboursement complémentaire, sauf les prestations expressément décrites dans les annexes détaillant les formules de garanties. Choix du niveau de garantie Plusieurs formules de garanties sont proposées : Basic Santé : une formule unique, Essentielle : une formule unique, Tranquillité : une formule modulaire composée de 3 modules obligatoires avec 3 niveaux au choix pour chacun d eux : Soins Courants/Hospitalisation, Optique/Dentaire/Appareillage, Prévention/Bien-être. Au sein de cette formule toutes les combinaisons sont possibles. Soins courants / Hospitalisation 1 ou 2 ou 3 + Optique / Dentaire 1 ou 2 ou 3 + Prévention / Bien-être Module Actif 1 ou Module Famille 1 ou Module Senior 1 Confort : une formule modulaire composée de 3 modules obligatoires avec 3 niveaux au choix pour chacun d eux : Soins Courants/Hospitalisation, Optique/Dentaire/Appareillage, Prévention/Bien-être. Au sein de cette formule toutes les combinaisons sont possibles. Soins courants / Hospitalisation 1 ou 2 ou 3 + Optique / Dentaire 1 ou 2 ou 3 + Prévention / Bien-être Module Actif 2 ou Module Famille 2 ou Module Senior 2 Excellence : une formule unique avec choix du module prévention. L adhèrent choisit la même formule pour lui-même et ses ayants droit. Leur description détaillée figure en annexe au présent règlement. En cas de changement de formule de garanties (voir article 6), pour tout soin prescrit avant la date d effet de la modification, le membre participant et le(s) ayant(s) droit bénéficie(nt) des prestations de la formule de garanties à laquelle il(s) étai(en)t précédemment inscrit(s). 8 Réunica Mutuelle Règlement mutualiste

9 Règlement mutualiste 11. Nature des prestations Donnent droit aux prestations, les frais engagés par tout bénéficiaire inscrit sur le bulletin d adhésion. Les prestations accordées par RÉUNICA Mutuelle varient selon les différentes formules de garanties. Elles couvrent, selon la formule de garanties choisie, les soins suivants : Module Soins courants/hospitalisation Hospitalisation en établissement conventionné ou non (chirurgicale, médicale, maison de repos, convalescence) Forfait journalier hospitalier. Chambre particulière dans la limite d un forfait journalier. Chirurgie ou médecine en externe. Maison de repos, de convalescence, de rééducation. Transport en ambulance ou véhicule sanitaire léger. La franchise sur les actes thérapeutiques ou diagnostiques d un tarif supérieur ou égal à 120 e (ou affectés d un coefficient K>=50) est prise en charge. En cas d hospitalisation psychiatrique, la prise en charge des frais engagés est limitée à 90 jours par année civile et par bénéficiaire. La garantie est limitée à la prise en charge du ticket modérateur pendant une durée maximale de 90 jours par année civile et par bénéficiaire pour tout séjour dans un des établissements suivants : aérium, préventorium, maisons de cure, de repos, de convalescence, maisons d enfants à caractère sanitaire, instituts médico-psychopédagogiques. Soins courants Ensemble des actes pratiqués par les médecins généralistes et spécialistes y compris les actes de radiologie. La franchise sur les actes thérapeutiques ou diagnostiques d un tarif supérieur ou égal à 120 e (ou affectés d un coefficient K>=50) est prise en charge. Auxiliaires médicaux : actes effectués par des infirmières, sages femmes, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes pédicures. Cures thermales : cures thermales acceptées par le régime obligatoire et effectuées dans des stations thermales conventionnées par la Sécurité sociale. Pharmacie : médicaments et vaccins prescrits et faisant l objet d un remboursement du régime obligatoire. Module Optique/Dentaire Optique Verres, monture. Une distinction est faite pour les lunettes équipées de verres progressifs. Lentilles remboursées ou non par le régime obligatoire. Chirurgie correctrice de l œil non prise en charge par le régime obligatoire. Soins et prothèses dentaires Soins conservateurs, prothèses et orthodontie remboursés par le régime obligatoire. Forfait pour les actes non remboursés : prothèses, parodontologie et orthodontie. Implantologie. Prothèses et appareillage Prothèses et appareillages médicaux remboursés par le régime obligatoire. Prothèses auditives : achat, entretien et réparation des appareils auditifs médicalement prescrits et pris en charge par le régime obligatoire. Réunica Mutuelle Règlement mutualiste 9

10 Réunica Santé Modulaire Module prévention/bien-être Soins non remboursés par le régime obligatoire : Médecine douce, podologie : consultations d ostéopathie, chiropractie, acupuncture, podologue dans la limite d un nombre annuel de séance. Pharmacie prescrite non remboursée : Les médicaments du sevrage tabagique, qui bénéficient d un forfait de prise en charge par la Sécurité sociale, font partie de ce forfait. Équilibre alimentaire : consultation d un diététicien diplômé, dans la limite d un nombre annuel de séance. Prévention solaire enfant : dans le module prévention Familles, prise en charge, dans la limite d un forfait annuel, des protections solaires achetées en pharmacie et d un indice de protection FPS 50 ou plus. Inhalateur pour l asthme. Maternité/adoption : envoi d un guide des gestes d urgence du nourrisson et accès à une formation de gestes de 1er secours organisée par la Croix-Rouge pour toute naissance ou adoption d un enfant. Forfait basse-vision : dans le module prévention Seniors, prise en charge des aides optiques pour les personnes souffrant d amblyopie. Participation adhésion à un club sportif : dans le module prévention Seniors, remboursement, dans la limite d un forfait annuel, d une adhésion à un club sportif. Prestation à partir de 50 ans. Si l un des bénéficiaires de la garantie n est pas couvert par le régime général de la Sécurité sociale, les prestations le concernant sont calculées comme s il bénéficiait de ce régime. Les prestations de RÉUNICA Mutuelle sont complémentaires aux prestations en «nature» de la Sécurité sociale. Leur versement suppose donc nécessairement l intervention d un régime obligatoire français. Le remboursement des soins intervient à condition que les frais médicaux aient été engagés pendant la période de garantie. Les actes ne figurant pas à la nomenclature de la Sécurité sociale française peuvent être pris en charge dans la limite des forfaits définis dans les formules de garanties jointes en annexe. Fonctionnement de la «Solidarité Coup Dur» («Tranquillité» ou «Confort») L adhésion à RÉUNICA Mutuelle à la formule «Tranquillité» ou «Confort» permet de bénéficier de la «Solidarité Coup Dur». Elle est versée par RÉUNICA Mutuelle et majorée à chaque début d année civile d une somme déterminée et complémentaire jusqu à concurrence d un plafond. Son montant de base, la somme annuelle complémentaire et son plafond sont précisés dans le tableau des garanties joint en annexe. Cette prestation bénéficie : au membre participant, à son conjoint, concubin, ou partenaire lié au membre participant par un Pacte Civil de Solidarité, à ses enfants. Elle est versée en cas de reste à charge, sur demande expresse du bénéficiaire ou celui de son représentant légal, en complément des prestations du régime obligatoire, dans la limite des frais réels et du montant total disponible au titre de la prestation due : pour des dépenses liées à une hospitalisation de plus de 8 jours, lié à l achat d un fauteuil roulant, pour la pose de prothèses dentaires dont le SPR est > ou = à 150 ou d un appareil amovible d un SPR > ou = à 85. Cette prestation n est due qu à compter de la deuxième année d adhésion et sur présentation de justificatifs (factures datées de l année en cours). après utilisation, le montant de la prestation due est minorée du montant déjà versé. Son utilisation est limitée à une utilisation par an et par bénéficiaire. Chaque bénéficiaire peut, sur son accord express ou celui de son représentant légal, reverser tout ou partie de sa prestation «Solidarité Coup Dur» au bénéfice d un proche désigné sur le même contrat RÉUNICA Santé Modulaire en cas d hospitalisation de plus de 30 jours de celui-ci. 10 Réunica Mutuelle Règlement mutualiste

11 Règlement mutualiste 12. Modalités de paiement des prestations Pour pouvoir percevoir leurs prestations, les membres participants doivent être à jour de leurs cotisations, étant entendu que toute régularisation d un retard dans le paiement d une cotisation exclut tout droit rétroactif aux prestations. Les actes médicaux dont la date est antérieure à celle de l ouverture des droits ne peuvent donner lieu à remboursement, la date de référence étant celle de la prescription médicale ou, pour les prestations soumises à entente préalable, la date de décision de l Assurance maladie. Le règlement des prestations par RÉUNICA Mutuelle est effectué, soit par virement sur le compte bancaire ou postal du membre participant titulaire du RIB fourni lors de l adhésion à RÉUNICA Mutuelle, soit par chèque. Le membre participant est informé périodiquement des prestations versées par l envoi d un bordereau récapitulatif. Il lui appartient de vérifier que les remboursements ont été effectués. Les membres participants ont six mois à compter de la date de paiement d une prestation pour la contester. Passé ce délai, le montant de la prestation est considéré comme définitivement accepté par le membre participant concerné sous réserve des dispositions de l article L du Code de la mutualité. Pièces justificatives Pour obtenir le paiement des prestations, le membre participant doit adresser à RÉUNICA Mutuelle : Les notes d honoraires et les factures ; Les décomptes originaux des règlements du régime obligatoire ; L entente préalable du régime obligatoire pour les actes concernés ainsi que pour les notifications de refus de prise en charge par ce dernier ; Éventuellement, les décomptes originaux établis par d autres organismes ayant servi des prestations au titre de tout régime complémentaire ; La facture originale de l établissement hospitalier en cas de remboursement de la chambre particulière et/ou du forfait hospitalier, tel qu il est prévu dans certaines formules de garanties. En l absence de facture détaillée pour la chambre particulière, aucune prestation ne sera versée par RÉUNICA Mutuelle. Pièces spécifiques aux différents modules prévention/bien-être et «Solidarité coup dur» : Prestations Justificatifs Médecines douces Facture originale acquittée Podologie Facture originale acquittée Pharmacie prescrite non remboursée Prescription médicale et facture originale acquittée de la pharmacie Équilibre alimentaire/diététicien Facture originale acquittée Prévention solaire (crème haute protection achetée en pharmacie) pour enfant de moins de 15 ans Facture originale acquittée de la pharmacie Inhalateur pour l asthme (enfant) Facture originale acquittée Maternité/adoption Acte de naissance/adoption Participation adhésion club sportif Facture originale acquittée et copie du certificat médical de non contre-indication Forfait basse vision (aides optiques pour les personnes souffrant d amblyopie : loupes, filtres, téléagrandisseurs) Prescription médicale et facture originale acquittée de l opticien «Solidarité Coup Dur» Factures originales Ces documents seront conservés par RÉUNICA Mutuelle qui est en droit de réclamer toute pièce justificative complémentaire. Réunica Mutuelle Règlement mutualiste 11

12 Réunica Santé Modulaire 13. Principe indemnitaire En aucun cas, les prestations garanties ne peuvent excéder le montant des frais à la charge du membre participant, après les remboursements de toute nature auxquels il a droit. 14. Cessation des garanties Les garanties cessent à la date d effet de la résiliation de l adhésion. L adhésion cesse en tout état de cause de produire effet pour tous les membres participants et ayants droit inscrits sur le bulletin d adhésion au décès du membre participant. Toutefois, le conjoint peut demander à bénéficier des garanties sans délai de stage, à la condition d en faire la demande dans un délai de six mois à compter du décès. Aucune prestation ne peut être servie après la date d effet de la démission, ni après la décision de radiation ou d exclusion, sauf celles pour lesquelles les conditions d ouverture des droits étaient antérieurement réunies. 15. Cotisations Montant de la cotisation Les membres participants s engagent au paiement d une cotisation annuelle qui est affectée notamment à la couverture des prestations assurées par RÉUNICA Mutuelle. Détermination La cotisation annuelle est fixée en fonction de la formule choisie, de la composition familiale, de l âge de chaque membre participant (âge au 1 re janvier de l année de cotisation), du département de résidence, et du coefficient du conjoint. En cas de changement de formule, la cotisation est déterminée en fonction de la nouvelle formule et de l âge du membre participant à la date d effet de la modification. Les cotisations sont par ailleurs révisées chaque année selon le taux fixé par l assemblée générale de RÉUNICA Mutuelle Modalités de paiement des cotisations La cotisation annuelle est fractionnée. Les cotisations résultant de ce fractionnement sont payables d avance mensuellement. En principe, elles sont acquittées par le membre participant. Mais elles peuvent être payées par une autre personne physique à la place du membre participant qui devient alors membre honoraire de la mutuelle puisqu il ne bénéficie pas des prestations d assurance. Les cotisations devront être prélevées sur un compte bancaire ou postal ou de caisse d épargne tel que précisé sur le bulletin d adhésion Non paiement des cotisations À défaut de paiement d une cotisation ou fraction de cotisations due dans les 10 jours de son échéance et indépendamment du droit pour RÉUNICA Mutuelle de poursuivre l exécution de l engagement en justice, les garanties seront suspendues 30 jours après la mise en demeure du membre participant. La cotisation annuelle étant fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non paiement d une des fractions de cotisations, produit ses effets jusqu à l expiration de la période annuelle considérée. RÉUNICA Mutuelle a le droit de résilier ces garanties 10 jours après l expiration du délai de 30 jours prévus ci-dessus. 12 Réunica Mutuelle Règlement mutualiste

13 Règlement mutualiste Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu à l expiration du délai de 40 jours, le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d entraîner la résiliation des garanties. Les garanties non résiliées reprennent pour l avenir leur effet à midi le lendemain du jour où a été payée à RÉUNICA Mutuelle la fraction de cotisation arriérée ayant fait l objet de la mise en demeure et celle venue à échéance pendant la période de suspension, ainsi que, éventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement. Lorsque les garanties sont résiliées suite à l absence de régularisation du paiement des cotisations, RÉUNICA Mutuelle pourra exiger, le cas échéant, le remboursement des prestations versées après la résiliation des garanties pour non paiement des cotisations. 16. Exclusions Ne donnent pas lieu à garantie et n entraînent aucun paiement à la charge de RÉUNICA Mutuelle, les frais ou suppléments : hors nomenclature de la Sécurité sociale, sauf indication contraire au tableau des garanties ; non remboursés par la Sécurité sociale, sauf indication contraire au tableau des garanties ; pris en charge par la Sécurité sociale au titre de l Action Sanitaire et Sociale ; engagés au titre de séjours dans les services gériatriques, maison de retraite ; engagés avant la date d entrée en vigueur de la garantie ou après sa date de cessation, ou encore après la date de résiliation de l adhésion, étant précisé que seule la date des soins figurant sur le décompte de la Sécurité sociale est prise en considération. Ne sont pas pris en charge en application de la réforme de l assurance maladie : la contribution forfaitaire fixée au 01/01/2005 à 1 euro par acte médical dans la limite de 50 euros par année civile ; les dépassements autorisés d honoraires sur les actes cliniques et techniques réalisés par un spécialiste consulté sans prescription préalable du Médecin Traitant lorsque celle-ci est imposée par la réglementation ; la majoration de participation de l assuré liée à la non-désignation d un médecin traitant ou à la consultation d un autre médecin sans prescription du médecin traitant ; dès l entrée en vigueur du décret relatif au dossier médical personnalisé, la majoration de participation de l assuré liée au refus d accès par le patient ; les franchises prévues au III de l article L du code de la Sécurité sociale. Réunica Mutuelle Règlement mutualiste 13

14 Réunica Santé Modulaire Autres dispositions 17. Dispositions spécifiques aux travailleurs non salariés Pour devenir membre participant de RÉUNICA Mutuelle, la personne ayant le statut de non-salarié, si elle ne bénéficie pas du régime micro-social lui permettant d être dispensé d adhésion à l association, doit préalablement : adhérer à l Association loi 1901 dédiée à la gestion des participants ayant le statut de travailleur non-salarié, ayant son siège social au 154, rue Anatole France Levallois Perret Cedex ; être à jour du versement de ses cotisations aux régimes obligatoires d assurance maladie et d assurance vieillesse. Cette Association a souscrit auprès de RÉUNICA Mutuelle un contrat conforme aux dispositions de la Loi n du 11 février 1994 et à son décret d application du 5 septembre 1994 concernant la retraite et la prévoyance des entrepreneurs individuels. À ce titre, les cotisations afférentes aux garanties frais de santé souscrites sont déductibles du bénéfice imposable. Pour cela le membre participant doit en faire la demande à l adhésion. Le cadre législatif de «la loi Madelin» implique que le membre participant acquitte lui-même ses cotisations. Lorsque cellesci sont versées par un membre honoraire, les avantages procurés ne sont plus applicables. Le présent règlement est émis sous toute réserve de modification dudit cadre législatif en application duquel le principe et les limites des avantages fiscaux sont définis. Ce contrat s adresse aux personnes exerçant une activité non salariée, non agricole, rémunérée, normale et effective dont le régime d imposition relève de la catégorie des bénéfices non commerciaux ou des bénéfices industriels et commerciaux. La cotisation annuelle due à l Association est de 3 euros par an. Le conjoint collaborateur d un membre participant inscrit auprès de RÉUNICA Mutuelle exerçant une profession libérale, intervenant lui aussi activement à l activité professionnelle, et à ce titre mentionnée au Registre du commerce ou des métiers peut bénéficier des présentes garanties proposées par RÉUNICA Mutuelle, s il en fait la demande. 18. Clause de subrogation Pour le paiement des prestations à caractère indemnitaire, RÉUNICA Mutuelle est expressément subrogée, jusqu à concurrence du montant desdites prestations, dans les droits et actions du membre participant ou de ses ayants droit, contre les tiers responsables. 19. Territorialité Les garanties ne sont acquises qu aux membres participants exerçant leur activité en France métropolitaine ou dans les DOM-TOM. Les soins à l étranger sont remboursés sur la base du remboursement effectué par la Sécurité sociale française dans la limite des garanties prévues au règlement mutualiste et sur présentation des pièces justificatives. En cas d hospitalisation médicale ou chirurgicale, le remboursement est limité à 100 % du Ticket Modérateur. Sont exclus de l assurance les frais engagés au titre : d actes classés hors nomenclature ou non pris en charge par la Sécurité sociale, sauf mention spéciale figurant dans le tableau des garanties ; de séjours dans les services gériatriques, maison de retraite ; d actes prescrits antérieurement à la date d affiliation et postérieurement à la date de cessation des garanties. 14 Réunica Mutuelle Règlement mutualiste

15 Règlement mutualiste 20. Informatique et libertés La collecte de vos données personnelles est effectuée par votre organisme d assurance à des fins de gestion administrative et commerciale et pourront, sauf opposition de votre part, être communiquées aux membres du groupe AG2R LA MONDIALE et à ses partenaires aux fins de vous informer de leurs offres de produits ou de services. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d un droit d accès, d interrogation, de rectification et d opposition sur les données qui vous concernent, sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques - Conformité, 154 rue Anatole France Levallois Perret cedex ou par mail à 21. Réclamation RÉUNICA Mutuelle est à la disposition de ses membres participants et membres honoraires pour tout renseignement complémentaire ou toute réclamation qui doit être adressé à son siège social. 22. Prescription Toutes les actions dérivant des opérations mentionnées au présent contrat sont prescrites par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance, dans les conditions et sous les réserves prévues aux articles L et L du Code de la Mutualité. 23. Contrôle RÉUNICA Mutuelle est soumise à l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), sise 61 rue de Taitbout Paris CEDEX 9. Réunica Mutuelle Règlement mutualiste 15

16 Réunica Santé Modulaire Formules Santé Les garanties sont exprimées en % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, Régime obligatoire inclus. Tous les forfaits, sauf indication contraire, sont annuels et par bénéficiaire. FORMULES BASIC SANTÉ ESSENTIELLE TRANQUILLITÉ CONFORT EXCELLENCE NIVEAUX SOINS COURANTS - HOSPITALISATION - CURE THERMALE SOINS COURANTS Consultation généraliste 100 % 100 % 100 % 150 % 200 % 250 % 300 % 400 % 500 % Consultation spécialiste 100 % 100 % 100 % 150 % 200 % 250 % 300 % 400 % 500 % Analyses 100 % 100 % 100 % 150 % 200 % 250 % 300 % 400 % 500 % Radiologie % 100 % 150 % 200 % 250 % 300 % 400 % 500 % Auxiliaires médicaux % 100 % 150 % 200 % 250 % 300 % 400 % 500 % Pharmacie 100 % (1) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % HOSPITALISATION médicale, chirurgicale et maternité (2) Frais de séjour 100 % 100 % 100 % 150 % 200 % 250 % 300 % 400 % 500 % Honoraires 100 % 100 % 100 % 150 % 200 % 250 % 300 % 400 % 500 % Forfait journalier FR FR FR FR FR FR FR FR FR Chambre individuelle 30 e/j 40 e/j 40 e/j 50 e/j 70 e/j 100 e/j Lit accompagnant 20 e/j 30 e/j 30 e/j 40 e/j 50 e/j 70 e/j Transports 100 % 100 % 100 % 150 % 200 % 250 % 300 % 400 % 500 % Assistance oui oui oui oui oui oui oui oui oui «Solidarité Coup Dur» (3) non non oui oui oui oui oui oui non CURE THERMALE Soins, séjour, transport (4) 100 % 100 % % % % % % OPTIQUE - DENTAIRE - APPAREILLAGE OPTIQUE Verres et monture (4) 100 % 100 % % % % % % % Supplément progressif (4) Lentilles remboursées ou non par le RO 100 % (5) 100 % 100 % % % % % % Chirurgie oculaire/année 100 c 200 c 200 c 300 c 400 c 600 c DENTAIRE Soins 100 % 100 % 150 % 200 % 250 % 300 % 400 % 500 % Prothèses acceptées 100 % 100 % 150 % % % % % % Plafond global de garantie par an et par bénéficiaire c c c c Orthodontie acceptée 100 % 100 % 150 % 200 % 250 % 300 % 400 % 500 % Actes non remboursés : prothèses, orthodontie 100 c 200 c 250 c 300 c 400 c 600 c et parodontologie Implants 200 c 250 c 400 c 500 c 600 c «Solidarité Coup Dur» (3) non non oui oui oui oui oui oui non APPAREILLAGE Petit et gros appareillage 100 % 150 % 200 % 250 % 300 % 400 % 500 % Prothèses auditives 100 % % % % % % % «Solidarité Coup Dur» (3) non non oui oui oui oui oui oui non 16 Réunica Mutuelle Règlement mutualiste

17 Règlement mutualiste FORMULES BASIC SANTÉ ESSENTIELLE TRANQUILLITÉ CONFORT EXCELLENCE PRÉVENTION - BIEN-ÊTRE - ÉQUILIBRE : ACTIFS SANS ENFANT SOINS NON REMBOURSÉS PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE Médecine douce 15 E/séance (ostéopathie, chiropractie, acupuncture) limité à 3 séances par an Podologie Forfait pharmacie prescrite non remboursée (pilules nouvelles générations, aide au sevrage tabagique, vaccins ) 20 E/séance limité à 5 séances par an 30 E/séance limité à 6 séances par an 30 E/an 50 E/an 75 E/an Services à la Personne oui oui oui PRÉVENTION Actes pris en charge dans le cadre 100 % du contrat responsable (6) 100 % 100 % 100 % 100 % 15 E/séance 20 E/séance 30 E/séance Équilibre alimentaire - Diététique 100 % 100 % limité à 2 séances par an limité à 3 séances par an limité à 4 séances par an PRÉVENTION - BIEN-ÊTRE - ÉQUILIBRE : FAMILLE SOINS NON REMBOURSÉS PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE Médecine douce 15 E/séance 20 E/séance (ostéopathie, chiropractie, acupuncture) limité à 3 séances par an limité à 5 séances par an Podologie Forfait pharmacie prescrite non remboursée (aide au sevrage tabagique, vaccins, médicaments ) 30 E/an 50 E/an 75 E/an Services à la Personne oui oui oui PRÉVENTION Actes pris en charge dans le cadre du contrat responsable Équilibre alimentaire - Diététique Prévention solaire pour enfants - 15 ans (crème haute protection achetée en pharmacie) 30 E/séance limité à 6 séances par an 100 % (6) 100 % 100 % 100 % 100 % 15 E/séance limité à 2 séances par an 20 E/séance limité à 3 séances par an 30 E/séance limité à 4 séances par an 15 E/an 20 E/an 25 E/an Inhalateur pour l asthme (enfant) 30 E/an 50 E/an 75 E/an Maternité/adoption Aide ménagère (7) + guide des urgences de l enfant et du nourrisson + formation aux gestes d urgences Aide ménagère (7) + guide des urgences de l enfant et du nourrisson + formation aux gestes d urgences Aide ménagère (7) + guide des urgences de l enfant et du nourrisson + formation aux gestes d urgences PRÉVENTION - BIEN-ÊTRE - ÉQUILIBRE : SENIOR SOINS NON REMBOURSÉS PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE Médecine douce 15 E/séance 20 E/séance 30 E/séance (ostéopathie, chiropractie, acupuncture) limité à 3 séances par an limité à 5 séances par an limité à 6 séances par an Podologie Forfait pharmacie prescrite non remboursée (médicaments destinés au traitement des problèmes 30 E/an 50 E/an 75 E/an d érection, aide au sevrage tabagique, vaccins ) Services à la Personne oui oui oui PRÉVENTION Actes pris en charge dans le cadre du contrat responsable 100 % (6) 100 % 100 % 100 % 100 % Équilibre alimentaire - Diététique 15 E/séance 20 E/séance 30 E/séance limité à 2 séances par an limité à 3 séances par an limité à 4 séances par an Participation adhésion club sportif 15 E/an 30 E/an 40 E/an Forfait basse vision (aides optiques pour les personnes souffrant d amblyopie : loupes, filtres, télé-agrandisseurs) 30 E/an 50 E/an 75 E/an (1) Sauf médicament remboursé à 15 %. (2) 90 jours maximum par hospitalisation psychiatrique. La garantie est limitée à la prise en charge du ticket modérateur pendant une durée maximale de 90 jours par année civile et par bénéficiaire pour tout séjour dans un des établissements suivants : aérium, préventorium, maisons de cure, de repos, de convalescence, maisons d enfants à caractère sanitaire, instituts médico-psychopédagogiques. (3) À partir de la deuxième année de cotisation et par bénéficiaire : 200 e e par année supplémentaire plafonné à 1000 e. Ce montant est global et utilisable uniquement dans l un des trois cas suivants : hospitalisation de plus de 8 jours, travail dentaire important, achat d un fauteuil roulant. Disponible, sur demande, une fois par an dans la limite des frais réels restant à charge (après intervention des différents régimes obligatoire et complémentaire et/ou aide financière) et sur présentation de justificatifs. (4) Forfait pour 2 ans par bénéficiaire. (5) Lentilles remboursées uniquement dans le cadre du régime obligatoire. (6) Prise en charge exclusive des actes de dépistage auditif et de l hépatite B. (7) Dans le cadre de l assistance. Réunica Mutuelle Règlement mutualiste 17

18 Réunica Santé Modulaire Principes de cotisations Santé Généralités 1 La tarification est réalisée par millésime d âge. La progression est annuelle permettant ainsi de lisser les progressions et d éviter les effets de palier trop importants. 2 La tarification est calculée en tenant compte des pratiques des professionnels de santé de chaque département afin d être aux plus proches des variations géographiques des coûts réels des soins. 3 La tarification favorise une politique familiale en offrant la gratuité à partir du troisième enfant mineur inscrit et une remise de 10 % pour l adhésion du couple. 4 Les tarifs sont définis jusqu à 75 ans inclus et jusqu à 80 ans pour les formules Basic, Essentielle et Tranquillité 1/1. 5 Une tarification spécifique complémentaire au régime local Alsace-Moselle est proposée. Spécificités L offre RÉUNICA Santé Modulaire présente 5 formules (Basic Santé, Essentielle, Tranquillité, Confort et Excellence) avec un choix entre 21 combinaisons possibles auxquelles il convient d ajouter, pour 19 d entre elles, un module complémentaire répondant à des attentes en termes de prévention et de bien-être qui se décline en trois choix (Actifs sans enfant, Famille et Seniors). 18 Réunica Mutuelle Règlement mutualiste

19

20 RÉUNICA Mutuelle, Mutuelle régie par le livre II du code de la Mutualité immatriculée sous le numéro Siège social : 154, rue Anatole France Levallois-Perret Cedex Tél. : Fax : Réunica - Marketing - Digi-France - Réf / Crédit Photo : Fotolia

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