ANNEXE II TRAITEMENT D ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE

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1 ANNEXE II TRAITEMENT D ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE Au protocole d accord MFP CNSD concernant l amélioration de l accès aux soins dentaires signé le 16 décembre 2004 entre : d'une part, La Mutualité Fonction Publique, organisme relevant du Code de la Mutualité, immatriculée au registre national des Mutuelles, sous le Numéro , dont le siège social est sis 17, avenue de Choisy, Immeuble "Le Palatino" PARIS cedex 13, représentée par Monsieur Maurice Duranton, en sa qualité de Président Général et d'autre part, La Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD), dont le siège social est sis 22, avenue de Villiers, PARIS, représentée par Monsieur Jean - Claude MICHEL, en sa qualité de Président. Il a été convenu et arrêté ce qui suit : 12

2 ARTICLE 1 : Bénéficiaires Le dispositif «Traitement d orthopédie dento-faciale» s applique à tous les membres des mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes à la présente annexe (additif 1) justifiant de l ouverture des droits : - au titre du régime obligatoire d Assurance maladie dont il dépend, sur présentation de sa carte d assuré social ou de l attestation papier annexé à sa carte d Assurance maladie Vitale, en cours de validité, qui précisent ses droits de mutualiste (mutualiste géré en Sécurité sociale par la section locale mutualiste), - au titre de la mutuelle, sur présentation de sa carte d adhérent en cours de validité (mutualiste non géré en Sécurité sociale par la section locale mutualiste). En cas de difficulté du chirurgien-dentiste à déterminer l existence des droits Sécurité sociale et/ou mutuelle, celui-ci pourra se mettre en relation avec la section locale dont relève le mutualiste. Les mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes s engagent à informer leurs adhérents de la signature de cette annexe dans le respect des règles déontologiques du chirurgien-dentiste. ARTICLE 2 : Chirurgiens-dentistes 2.1 Désignation Les chirurgiens-dentistes concernés sont : les Chirurgiens-dentistes libéraux, omnipraticiens et spécialistes, en exercice, inscrits au tableau du Conseil de l ordre, conventionnés avec la Sécurité sociale qui ont adhéré aux dispositions du protocole, qu ils soient adhérents ou non à la CNSD. 2.2 Obligations Le chirurgien-dentiste, dans le respect des règles conventionnelles et déontologiques, s engage : - à reconnaître à son niveau la volonté de partenariat et de collaboration, en particulier dans le domaine de l éducation à l hygiène dentaire; - à renseigner les formulaires d entente préalable exigés pas l Assurance maladie pour les traitements d orthopédie dento - faciale; - à utiliser les formulaires négociés dans le cadre de cette annexe; - à en respecter toutes les clauses. Les honoraires du chirurgien-dentiste doivent être conformes aux engagements figurant à l article 6. Préalablement à tout traitement d orthopédie dento-faciale, le chirurgien-dentiste s engage à établir le devis/note d honoraires stipulé à l article 7. La non application totale ou partielle de la procédure visée au présent paragraphe par un chirurgiendentiste peut conduire la Commission paritaire nationale, organisée par l article 3 du préambule au protocole, à l exclure du champ d application de cet accord. 13

3 ARTICLE 3 : Valeur du point La valeur du point des traitements d orthopédie dento-faciale est fixée à 15,55 au 1 er janvier Cette valeur du point est multipliée par les coefficients fixés : - à l article 4 pour la détermination des honoraires de référence, - à l article 5 pour la détermination de la prestation de la mutuelle. Cette valeur du point pourra faire l objet d une réévaluation d ordre économique pour tenir compte du contexte sur proposition de la Commission paritaire nationale organisé par l article 3 du préambule au protocole d accord. ARTICLE 4 : Barème des traitements d orthopédie dento-faciale donnant lieu à l application du protocole Les parties conviennent de se référer expressément au barème contractuel de traitement d orthopédie dento-faciale ci-dessous. Traitement actif : Semestre de traitement actif (TO 90) Coefficient 27 Contention : 1 ère année de contention (TO 75) Coefficient 16 Ce barème pourra faire l objet d une réévaluation d ordre technique pour tenir compte de l évolution des techniques et de la nomenclature des actes professionnels sur proposition de la Commission paritaire nationale organisée par l article 3 du préambule au protocole d accord. ARTICLE 5 : Barème de la prestation améliorée pour les traitements d orthopédie dento-faciale (Sécurité sociale comprise) 1) Semestre de traitement actif accordé par le régime obligatoire de l Assurance maladie Coefficient 27 2) Semestre de traitement actif sans prise en charge par le régime obligatoire de l Assurance maladie et médicalement justifié par le praticien conseil de la mutuelle Coefficient 20 3) 1 ère année de contention accordée par le régime obligatoire de l Assurance maladie Coefficient 13 4) 1 ère année de contention sans prise en charge par le régime obligatoire de l Assurance maladie et médicalement justifiée par le praticien conseil de la mutuelle Coefficient 10 14

4 Ce barème pourra faire l objet d une réévaluation d ordre économique en fonction de l évolution des prestations des mutuelles parties prenantes sur proposition de la Commission paritaire nationale organisée par l article 3 du préambule au protocole d accord. ARTICLE 6 : Engagements des parties Les parties conviennent de se référer expressément aux barèmes contractuels de traitement d orthopédie dento-faciale définis aux articles 3, 4 et 5. Elles s engagent à respecter les dispositions ci-après : 6.1 Engagements des chirurgiens-dentistes Les honoraires du chirurgien-dentiste devront correspondre à sa pratique tarifaire habituelle, dans le respect du réalisme économique. La présente annexe s applique aux traitements dont le montant des honoraires est : - Inférieur à 150% de la valeur établie par le produit de la valeur du point (définie à l article 3) par le coefficient attaché au traitement (défini à l article 4), s ils concernent les traitements d orthopédie dento-faciale réalisés par les chirurgiens dentistes omnipraticiens; - Inférieur à 170% de la valeur établie par le produit de la valeur du point (définie à l article 3) par le coefficient attaché au traitement (défini à l article 4), s ils concernent les traitements d orthopédie dento-faciale réalisés par les chirurgiens-dentistes spécialistes qualifiés en orthopédie dentofaciale. Cas particuliers : Les traitements faisant appel à une technique linguale ou toute autre technique à motif esthétique et dont les honoraires dépasseraient les plafonds ci-dessus définis sont exclus du dispositif protocolaire. Le non-respect de ces dispositions entraînera l exclusion du chirurgien dentiste du protocole, après examen et avis de la Commission paritaire nationale organisée par l article 3 du préambule du protocole d accord. 6.2 Engagements des mutuelles de la Fonction publiques parties prenantes L engagement de la mutuelle n est réputé acquis qu après production et acceptation du devis/note d honoraires (additif 2) En cas d acceptation du devis, la mutuelle remboursera les traitements d orthopédie dento-faciale énumérés à l article 4 sur la base des montants plafonnés correspondant aux coefficients définis à l article 5, multipliés par la valeur du point indiquée à l article 3. Toutefois, l engagement de la mutuelle est subordonné au respect des dispositions stipulées au paragraphe 6.1. Le paiement s effectuera suivant la procédure décrite à l article 8. 15

5 6.2.2 La participation de la mutuelle intervient sous réserve : - que les procédures prévues par l Assurance maladie pour l obtention des prestations en nature Sécurité sociale aient été préalablement suivies ; - que les dispositions du présent protocole aient été respectées Les traitements d orthopédie dento-faciale donnent lieu à la prestation améliorée mentionnée à l article 5. Pour les périodes de traitement actif et la première année de contention, la prise en charge de la mutuelle suit, par principe, celle du régime obligatoire de l Assurance maladie. Si la Sécurité sociale ne prend pas en charge le traitement pour des raisons administratives (traitement actif et première année de contention), la prestation améliorée peut être accordée après accord préalable de l orthodontiste-conseil de la mutuelle. Toutefois, si la prise en charge du traitement d orthopédie dento-faciale est refusée par la Sécurité sociale pour des raisons médicales, la mutuelle formulera également un refus de prise en charge. ARTICLE 7 : Devis/Note d honoraires (additif 2) et notification de décision Le devis/note d honoraires a été élaboré conjointement entre les parties signataires. Il s agit d un document contractuel. 7.1 Le chirurgien-dentiste doit : Etablir un devis/note d honoraires. Ce devis doit être daté et signé par le chirurgien-dentiste qui appose son cachet. Etablir la demande d entente préalable Sécurité sociale par semestre de traitement actif et par année de contention si le traitement peut être pris en charge par la Sécurité sociale, Remettre au mutualiste, pour prise en compte et signature, l engagement à suivre les recommandations médicales du chirurgien-dentiste et à respecter les modalités administratives inhérentes au protocole (additif 3) Remettre ces documents au mutualiste, Etablir, à la fin de chaque période de traitement (semestre ou demi semestre de traitement actif ou première année de contention), la note d honoraires (additif 4) selon les modalités de l article 8 de la présente annexe. 7.2 La mutuelle doit : Instruire le devis/note d honoraires pour notifier son accord. Elle peut refuser l application du protocole annexe II, lorsque le devis/note d honoraires ne respecte pas les clauses figurant à l article

6 Transmettre au contrôle dentaire de la Caisse primaire d assurance maladie la demande d entente préalable établie par le chirurgien-dentiste si le mutualiste est géré en Sécurité sociale par la section locale mutualiste, Notifier son accord en éditant une notification de décision indiquant : - le montant des prestations Sécurité sociale et/ou mutuelle - le reste à charge du mutualiste L édition, par la mutuelle, d une notification de décision vaut engagement de paiement de la part qui lui incombe, au chirurgien dentiste sous réserve de l adhésion effective au protocole de celuici au début de chaque période de traitement. Envoyer la notification de décision en 2 exemplaires et, éventuellement, l avis du contrôle dentaire au mutualiste. 7.3 Le mutualiste doit : Envoyer le devis/note d honoraires qu il a signé, à la Section locale mutualiste pour solliciter un accord préalable de la prestation améliorée et la demande d entente préalable, s il y lieu, Signer l engagement à suivre les recommandations médicales du chirurgien-dentiste et à respecter les modalités administratives inhérentes au protocole (additif 2), Remettre au chirurgien-dentiste la notification de décision reçue de la Section locale mutualiste notifiant sa prise en charge ou non du traitement d orthopédie dento-faciale par la mutuelle et l avis du contrôle dentaire, Conserver un exemplaire de la notification de décision de la mutuelle, Renvoyer à la section locale mutualiste, à la fin de chaque période de traitement, la note d honoraire (additif 4), signée par le chirurgien-dentiste et lui-même. ARTICLE 8 : Paiement des honoraires Les Chirurgiens-dentistes ayant adhéré au protocole, utilisent la procédure de "dispense d avance de frais" qui est un moyen d aide à l accès et au financement du traitement d orthopédie dento - faciale et s inscrit dans le cadre de la prestation globale servie par la mutuelle. Ceci évite au mutualiste de faire l avance du montant de la prise en charge (Sécurité sociale et/ou mutuelle). Néanmoins, le patient mutualiste dispose du choix d accepter ou de refuser la dispense d avance de frais proposée par le praticien; dans ce dernier cas, le recueil explicite de son intention doit figurer au devis note d honoraires. Le chirurgien-dentiste a la possibilité de se faire régler par demi semestre pour les périodes de traitement actif sous réserve d un accord similaire de la Sécurité sociale. Il peut aussi demander au mutualiste le paiement de l éventuel reste à charge dès la pose effective de l appareil en début du premier semestre de traitement actif et/ou en début de période de contention. Au terme de la période de traitement d orthopédie dento-faciale (semestre de traitement actif ou 1ère année de contention) : le mutualiste acquitte, le cas échéant, le reste à charge et la participation Sécurité sociale s il n est pas géré en Sécurité sociale par la section locale mutualiste 17

7 le chirurgien dentiste remplit la note d honoraires (additif 4) conformément à la notification de décision de la mutuelle, le chirurgien dentiste et le mutualiste signent la note d honoraires qui : - atteste la fin du semestre de traitement actif ou de la première année de contention, - atteste le droit aux prestations pour le mutualiste, - autorise le chirurgien-dentiste à percevoir le montant des prestations Sécurité sociale et mutuelle à la place du mutualiste. Le mutualiste envoie à la section locale mutualiste cette note d honoraires signée, accompagnée de la feuille de soins bucco-dentaire acquittée (s il est géré en Sécurité sociale par la section locale mutualiste) pour l ordonnancement du paiement au chirurgien dentiste. ARTICLE 9 : Date d effet de l annexe Les dispositions énoncées dans la présente annexe prennent effet à compter du 1 er janvier ARTICLE 10 : Résiliation de l annexe Les parties pourront mettre fin à la présente annexe à l échéance anniversaire (31 décembre) moyennant un préavis de trois mois signifié par lettre recommandée avec avis de réception. ARTICLE 11 : Additifs Additif 1 : Liste des mutuelles parties prenantes à l annexe II Additif 2 : Devis/note d honoraires Additif 3 : Engagement du mutualiste Additif 4 : Note d honoraires Fait en deux exemplaires. A Paris, le 16 décembre 2004 Jean-Claude MICHEL Président de la CNSD Maurice DURANTON Président de la MFP 18

8 ADDITIF 1 Liste des mutuelles de la fonction publique parties prenantes à l annexe II Au 01/01/2007 Mutuelle générale de l Education nationale (MGEN) et MGEN Filia Mutuelle nationale de l entraide administrative (MNEA) La fraternelle, mutuelle de l Imprimerie nationale (FMIN) Mutuelle des affaires étrangères (MAE) Mutuelle des personnels de la Caisse des dépôts et consignations (MPCDC) Mutuelle générale de l équipement et des territoires (MGET) 19

9 ADDITIF 2 LOGO MFP LOGO CNSD DEVIS/NOTE D HONORAIRES POUR TRAITEMENT ORTHODONTIQUE POUVANT FAIRE L OBJET D UNE ENTENTE DIRECTE* Identification du chirurgien-dentiste traitant (Cachet professionnel et N ADELI) (*)Ou faisant l objet d un dépassement d honoraires dans les limites fixées par les arrêtés du 31 décembre 1999 et du 15 janvier 2000 modifiés par l arrêté du 10 avril PROPOSITION DE TRAITEMENT CONVENTION D HONORAIRES Ce devis est la propriété du patient. Sa communication à un tiers se fait sous sa seule responsabilité. Il est valable 6 mois. Devis conforme au titre I des articles 6&7 de la Convention Nationale des Chirurgiens-Dentistes, modifiée par l avenant N 6 LES SOINS OPPOSABLES NE SONT PAS COMPRIS DANS CE DEVIS. Ce devis s inscrit pour tout ou partie dans le cadre du protocole CNSD-MFP Ce devis ne peut être utilisé que par un chirurgien - dentiste ayant adhéré au protocole MPF CNSD. Le protocole prévoit la dispense d avance de frais. Le patient peut choisir de régler la totalité des honoraires directement au chirurgien-dentiste, s il en fait la demande ci-dessous : Je soussigné..,ne souhaite pas bénéficier de la dispense d avance de frais et m oblige à régler la totalité des honoraires au chirurgien dentiste. Le..., signature Nom et Prénom (assuré) Nom et Prénom (patient) N INSEE (assuré) Date de naissance (patient) Demande Initiale - de 16 ans N INSEE (patient) Prolongation Organisme complémentaire + de 16 ans Adresse Date TRAITEMENT PROPOSE : DESCRIPTION PRECISE ET DETAILLEE* ACTES PROPOSES Cotation NGAP ou HN Base de remboursement Sécurité sociale (1) Remboursement Sécurité sociale Honoraires par semestre Totalité des Honoraires Remboursement Complémentaire Application d un protocole (3) TRAITEMENT ACTIF Durée prévisible en semestre : En cas de dépassement de la durée prévisible, un nouveau devis est nécessaire CONTENTION (1 ère année) Signature du chirurgien-dentiste Modalités de paiement : Accord du patient (ou de son représentant légal) qui reconnaît avoir eu la possibilité du choix de son traitement Date : Signature 20 Accord de la complémentaire (3) Selon notification de décision par votre mutuelle Signature * localisation, type.. ** lorsque l acte figure à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). Dans le cas contraire, mention HN. (1) Montant de la base de remboursement calculé au tarif applicable actuellement (2) À faire éventuellement renseigner par l organisme complémentaire (3) À faire renseigner dans le cas d un protocole applicable pour tout ou partie du traitement proposé Partie grisée : renseignements facultatifs Les informations demandées sont obligatoires pour le traitement de votre dossier, qui, à défaut, ne peut être effectué. Conformément à la loi N du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés toute personne bénéficie d un droit d accès et de rectification sur les données nominatives la concernant. Sauf opposition expresse de votre part, elles peuvent être transmises aux partenaires de la mutuelle dans le cadre d actions pouvant vous intéresser. Ces droits peuvent être exercés auprès de votre section.

10 ADDITIF 3 LOGO MFP LOGO CNSD PROTOCOLE MFP/CNSD TRAITEMENT D'ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE ENGAGEMENT DU MUTUALISTE Identification du chirurgiendentiste traitant (Cachet professionnel et n ADELI) MUTUALISTE Nom... Prénom N INSEE BENEFICIAIRE DU TRAITEMENT Nom Prénom. Adhérent Ayant droit bénéficiaire Je soussigné(e), Mme, Melle, M., déclare m engager, pour moi-même et s il y a lieu pour mon ayant droit bénéficiaire ci-dessus désigné, à : SUR LE PLAN MEDICAL : Suivre le traitement avec constance et régularité jusqu à son terme ; Participer activement au bon déroulement du traitement et respecter les instructions thérapeutiques y compris les conseils d hygiène bucco-dentaire ou alimentaire indispensables à l efficacité du traitement ; Accompagner mon enfant (lorsque celui-ci est le patient) chaque fois que le praticien en signale la nécessité, et établir le dialogue nécessaire avec le chirurgien-dentiste. SUR LE PLAN ADMINISTRATIF : Remettre au chirurgien-dentiste sous un délai maximal d un mois, l exemplaire de la notification de décision lui revenant et portant les conditions de prise en charge du traitement par la mutuelle. Je prends note, qu en cas de non-respect de l un ou plusieurs de ces engagements, le praticien se trouvera en droit de suspendre le traitement et l application du protocole après information immédiate de la Mutuelle. Dans ce cas, je m engage à régler directement au praticien la totalité des honoraires restants dus pour la période de traitement interrompue et reconnais ne pouvoir prétendre au bénéfice du protocole et notamment à la délégation de paiement prévue à la notification de prise en charge. Fait en deux exemplaires. A le Signature Le 1 er exemplaire devra être remis au chirurgien-dentiste Le 2 ème exemplaire devra être conservé par l adhérent 21

11 ADDITIF 4 LOGO MFP LOGO CNSD PROTOCOLE MFP/CNSD NOTE D'HONORAIRES A remplir IMPERATIVEMENT à la fin de chaque période de traitement pour ordonnancement du paiement 1 BENEFICIAIRE DE LA PRESTATION (A remplir par l'adhérent) Le patient est géré Sécurité sociale par la section locale : oui non Nom et prénom de l'adhérent : Nom et prénom du patient : Numéro I.N.S.E.E. : Date de naissance : 2 CHIRURGIEN DENTISTE N d'identification : Chirurgien-dentiste (nom et prénom) : Date du devis/note d'honoraires : 3 - TRAITEMENT Période concernée : ème semestre du traitement actif. Date du début de la période : Date de fin de la période : 1 ère année de Contention Prise en charge SS : oui non codification : TO 90 TO 45 TO 75 4 HONORAIRES HONORAIRES FACTURES :. MONTANT Participation SS :.. Participation mutualiste : Reste à charge de l'adhérent (e) : (dans le cadre du protocole) Délégation de paiement : A régler par le mutualiste : 5 EXECUTION Je certifie que le traitement réalisé est conforme à celui proposé sur le devis/note d'honoraires. J'accepte la délégation de paiement dans les conditions de l'article 1275 et suivants du Code Civil Signature et cachet du chirurgien-dentiste Je certifie sur l'honneur, être à ce jour adhérent de ma mutuelle et en possession de tous mes droits à ses prestations et je m'engage, en cas de démission, de radiation ou d'exclusion, à régler les honoraires au chirurgien dentiste. J'autorise en droit le praticien à percevoir le montant de mes prestations Date Signature de l'adhérent(e) 22

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