SOMMAIRE DU RÉGIME COLLECTIF D'ASSURANCE FRAIS DENTAIRES

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1 A SOMMAIRE DU RÉGIME COLLECTIF D'ASSURANCE FRAIS DENTAIRES ADMISSIBILITÉ À compter du 13 septembre 2010, tous les employés permanents et stagiaires régis par le Syndicat des spécialistes et professionnels d Hydro-Québec sont admissibles à ce Régime. Les employés temporaires ne sont pas admissibles à ce Régime. TYPE DE PLAN La participation est obligatoire pour l employé à moins de fournir une preuve de couverture à un régime collectif d assurance offrant des prestations similaires au présent régime. OPTIONS Choix entre une couverture d assurance individuelle, monoparentale ou familiale. SOMMAIRE DE LA PROTECTION Franchise Pour la période du 13 septembre 2010 au 31 décembre 2011 : 30 $ pour la période pour l employé ; 30 $ pour la période pour l ensemble des À compter du 1 er janvier 2012 : 25 $ par année civile pour l employé ; 25 $ par année civile pour l ensemble des Remboursement Soins de diagnostic Soins de prévention Soins de restauration Endodontie Parodontie Prothèse amovible Prothèse fixe Chirurgie buccale Services généraux Orthodontie 100 % 100 % 80 % (certains soins sont remboursés à 60 %) 80 % 80 % 60 % (certains soins sont remboursés à 80 %) 60 % (certains soins sont remboursés à 80 %) 80 % (certains soins sont remboursés à 60 %) 80 % (certains soins sont remboursés à 100 %) Non couvert Montant maximal de remboursement Pour la période du 13 septembre 2010 au 31 décembre 2011 : $ pour la période pour l employé ; $ pour la période pour chacune des À compter du 1 er janvier 2012 : $ par année civile pour l employé ; $ par année civile pour chacune des Page 1 de 4

2 Barèmes de remboursement Établis selon l édition 2008 du Guide de tarifs et nomenclatures des actes buccodentaires de l Association des chirurgiens dentistes du Québec ou du Guide des tarifs approuvé par l Association des denturologistes du Québec. TARIFICATION Employé Hydro-Québec Couverture individuelle 6,78 $ 6,78 $ Couverture monoparentale 12,25 $ 12,25 $ Couverture familiale 19,64 $ 19,64 $ Les taux de primes indiqués sont par période de paie, incluant la taxe sur les assurances. La prime totale est assumée à 50 % par l employé et à 50 % par Hydro-Québec. La part de la prime assumée par Hydro-Québec constitue un avantage imposable provincial. Les taux de primes seront révisés dès le 3 janvier 2011 et annuellement par la suite. ASSUREUR L assureur du Régime est SSQ Groupe financier. Le numéro de contrat est le EXONÉRATION DES PRIMES En cas d invalidité totale de l employé depuis plus de 180 jours, aucune prime n est payable par l adhérent et par Hydro-Québec. Page 2 de 4

3 CE QU IL VOUS FAUT SAVOIR SUR L ADHÉSION AU RÉGIME ❶ Vous devez compléter le formulaire d adhésion ci-joint et le retourner au Centre d appels Retraite et assurances au plus tard le 17 septembre Vous optez pour une protection monoparentale ou familiale? Vous devez également remplir le formulaire de déclaration des personnes à charge ci-joint. Vous ne désirez pas adhérer au régime? Vous devez compléter le formulaire d adhésion en y indiquant votre intention d être exempté de participer à ce régime. Vous devrez joindre une preuve de votre participation à un régime offrant des prestations similaires pour que votre demande soit valide. Voici des exemples de preuves valides : une lettre officielle de l employeur attestant que votre conjoint détient une couverture de couple ou familiale pour les frais dentaires, une attestation de l assureur ou une photocopie de votre certificat d assurance indiquant votre participation à un régime offrant des frais dentaires. L adresse postale du Centre d appels Retraite et assurances est la suivante : Centre d appels Retraite et assurances (CARA) 75, boulevard René-Lévesque Ouest, 8 e étage Montréal (Québec) H2Z 1A4 ❷ Si vous adhérez au régime, un certificat d assurance sera émis par SSQ Groupe financier d ici la fin du mois octobre et vous sera envoyé à domicile. Vous avez opté pour une protection monoparentale ou familiale? Vous recevrez deux certificats d assurance de la part de l assureur. À quoi sert le certificat d assurance? Le certificat pourra être présenté lors de visites subséquentes chez un dentiste participant. Ce dernier soumettra électroniquement la demande de règlement à l assureur et vous ne débourserez alors que la portion non assurée des honoraires professionnels du dentiste. ❸ Que faire d ici la réception du certificat d assurance? Vous allez encourir des frais dentaires entre le 13 septembre 2010 et le moment de la réception de votre certificat d assurance? Vous devez payer la totalité des honoraires professionnels facturés. Vous devez faire remplir le formulaire de réclamation disponible sur le site intranet Assurances ou le formulaire de réclamation standard fourni par le dentiste ou le denturologiste pour réclamer ultérieurement ces frais. Nous vous prions toutefois d attendre la réception de votre certificat d assurance avant de faire parvenir vos réclamations par la poste à l assureur. Page 3 de 4

4 QUESTIONS ET RÉPONSES Q. Que se passe-t-il si je ne fais pas parvenir mon formulaire d adhésion? R. Vous serez assuré selon une protection individuelle, car il s agit d un régime à participation obligatoire. Q. Que se passe-t-il avec mes frais dentaires engagés avant le 13 septembre 2010? R. Ils ne sont pas couverts par le Régime. Q. Est-ce que je peux ne pas participer au Régime? R. Oui, mais seulement si vous pouvez faire la preuve que vous êtes déjà couvert pour vos frais dentaires par un régime d assurance collective offrant des prestations similaires. Cette preuve peut être, par exemple, une lettre officielle de l employeur attestant que votre conjoint détient une couverture de couple ou familiale pour les frais dentaires, une attestation de l assureur ou une photocopie de votre certificat d assurance indiquant votre participation à un régime offrant des frais dentaires. Q. Est-ce que mes personnes à charge admissibles doivent obligatoirement adhérer au Régime? R. Non. La participation de vos personnes à charge admissibles est facultative. Elles pourront adhérer au Régime à une date ultérieure. Toutefois, si leur adhésion ultérieure ne fait pas suite à la fin de leur protection par un autre régime collectif d assurance offrant des prestations similaires ou est effectuée plus de 30 jours après cet événement ou la date à laquelle elles deviennent admissibles, elles seront considérées en adhésion tardive et leurs prestations seront alors limitées à 150 $ pour les 12 premiers mois d assurance. Q. Est-ce que la protection peut être maintenue à la retraite? R. Non, la protection prend fin au moment de la retraite. Q. J ai d autres questions concernant le Régime ou le processus d adhésion. Où puis-je m'adresser? R. Vous pouvez consulter le site intranet Assurances. Vous pouvez également communiquer avec le Centre d appels Retraite et assurances aux coordonnées suivantes : Centre d appels Retraite et assurances (CARA) 75, boulevard René-Lévesque Ouest, 8 e étage Montréal (Québec) H2Z 1A ou (sans frais) Page 4 de 4

5 A Régime collectif d'assurance frais dentaires Formulaire d'adhésion et attestation d'assurance Identification de la personne requérante Nom et prénom(s) de la personne requérante Matricule Catégorie PERMANENT 1 - Régime collectif d'assurance frais dentaires (Contrat 80130) (Employés temporaires non admissibles) Cochez une des cases suivantes : Je désire adhérer - Protection individuelle En vigueur (aaaa/mm/jj) Je désire adhérer - Protection monoparentale Je désire adhérer - Protection familiale Veuillez compléter le formulaire de déclaration de personnes à charge à la page suivante. Je désire être exempté de participer à ce régime * * Comme la participation au régime est obligatoire, vous devez, pour être exempté de participer au régime, fournir l'attestation d'assurance prouvant que vous êtes déjà couvert par un régime collectif d'assurance comportant des prestations similaires, que ce soit comme personne adhérente ou comme personne à charge. 2 - Adhésion et autorisation Je confirme, par la présente, mes choix au régime collectif d'assurance frais dentaires et j'atteste que les renseignements sont exacts. J'autorise Hydro-Québec à transmettre à l'assureur et à ses mandataires les renseignements suivants à mon sujet : nom, matricule, date de naissance, sexe, adresse résidentielle, type de protection et date de prise d'effet ou de fin d'assurance. J'autorise également Hydro-Québec à transmettre, de temps à autre, tout autre renseignement à mon sujet nécessaire au traitement de mon dossier. J'autorise Hydro-Québec, l'assureur et ses mandataires à prélever, s'il y a lieu, les sommes nécessaires sur mon salaire ou à me facturer, selon le cas. Mon consentement est valide pour la durée de ma participation à ce régime. Signature de la personne requérante Date (aaaa/mm/jj) Informations supplémentaires Groupes d'employés admissibles : les employés permanents, régis par convention collective, des sous-domaines de personnel suivants sont admissibles : Bureau régi (5000), Bureau Annexe 2000 (5200), Spécialiste Bureau (6310), Métier régi (5300), Métier Annexe 2000 (5210), Spécialiste Métier (6320), Technicien régi (5600), Spécialiste Technicien (6330), Employé de réseau régi (5500), Spécialiste réseau (6350) et Spécialiste (6300). Admissibilité Tout nouvel employé devient admissible à la date de son entrée en service comme employé permanent dans l'un des groupes d'employés admissibles. Tout employé n'appartenant pas à l'un des groupes d'employés admissibles ou n'étant pas un employé permanent devient admissible à la date où il devient membre de l'un des groupes d'employés admissibles au régime comme employé permanent. Participation Employé : la participation d'un employé admissible à l'assurance est obligatoire. Toutefois, un employé peut, moyennant un préavis écrit au Centre d'appels Retraite et Assurances, refuser d'adhérer ou cesser de participer au régime à la condition qu'il atteste, à la satisfaction d'hydro-québec, qu'il participe déjà à un régime collectif d'assurance comportant des prestations similaires, que ce soit comme personne adhérente ou comme personne à charge. Un tel employé exempté de participer au régime peut y adhérer en établissant à la satisfaction d'hydro-québec : - qu'antérieurement, il était assuré en vertu du régime comme personne à charge ou en vertu de tout autre régime collectif d'assurance comportant des prestations similaires ; - qu'il est devenu impossible qu'il continue à y participer ; - qu'il présente sa demande dans les 30 jours suivant la cessation de la protection à son égard. À défaut d'une telle preuve, cet employé et ses personnes à charge, le cas échéant, pourront tout de même adhérer, mais seront considérés comme étant en adhésion tardive. Personne à charge : la participation des personnes à charge d'un employé qui adhère à l'assurance est facultative. L'employé peut alors opter pour une protection monoparentale (employé et enfants à charge) ou une protection familiale (employé, conjoint et enfants à charge). Lorsqu'une demande d'assurance des personnes à charge est effectuée : - plus de 30 jours suivant la date d'admissibilité du conjoint ou des enfants à charge, ou - plus de 30 jours suivant la date de fin de protection de tout autre régime collectif d'assurance comportant des prestations similaires, cette personne à charge sera considérée comme étant en adhésion tardive. Entrée en vigueur de l'assurance Employé : l'assurance d'un employé entre en vigueur à la date où il devient admissible à l'assurance, ou dans le cas d'un employé exempté de participer selon les dispositions de l'article «Participation», à la date de signature du formulaire d'adhésion. Personne à charge : l'assurance d'une personne à charge entre en vigueur à la date d'admissibilité, si le formulaire d'adhésion est signé par l'employé avant ou dans les 30 jours suivant cette date, ou à la date de signature du formulaire d'adhésion, si celui-ci est signé plus de 30 jours suivant la date d'admissibilité. Adhésion tardive : toute personne en adhésion tardive aura droit à un remboursement maximum de 150 $ pour les 12 premiers mois d'assurance. Conjoint : la personne avec laquelle l'adhérent est uni par mariage ou union civile ou à défaut, sans égard au sexe, la personne avec laquelle l'adhérent vit maritalement depuis au moins un an (ou depuis moins d'un an si un enfant est issu de l'union), et dont l'adhérent n'est pas séparé de fait depuis plus de trois mois. Enfants à charge : enfants célibataires de l'adhérent ou de son conjoint, qui dépendent de l'adhérent pour leur soutien et qui remplissent au moins l'une des conditions suivantes : a) sont âgés de moins de 21 ans; ou b) quel que soit leur âge, fréquentent à temps plein, à titre d'étudiants dûment inscrits, un établissement d'enseignement secondaire, collégial ou universitaire; ou c) ont été frappés d'invalidité totale avant d'avoir atteint l'âge de 18 ans et sont demeurés continuellement invalides depuis cette date. DT ORIGINAL : Centre d'appels Retraite et Assurances, 75, boul. René-Lévesque Ouest, 8e étage, Montréal (Qc) H2Z 1A4 Personne requérante : conserver une copie pour vos dossiers ( )

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7 A Régime collectif d assurance frais dentaires Formulaire de déclaration des personnes à charge IMPORTANT : Si vous optez pour une protection monoparentale ou une protection familiale, vous devez compléter le présent formulaire en lettres moulées et le signer. 1 Identification de la personne requérante Nom et prénom de la personne requérante Matricule 2 Identification des personnes à charge 3 Coordination des prestations Votre conjoint détient-il un autre contrat d assurance couvrant ses frais dentaires? Oui Non Si oui, précisez : Individuel Couple Numéro de contrat Assureur Monoparental Familial 4 Autorisation et signature Je confirme, par la présente, que les renseignements inscrits à ce formulaire sont exacts. J autorise Hydro-Québec à transmettre ce formulaire à SSQ Groupe financier. Signature de la personne requérante Numéro de téléphone ( ) Date Informations supplémentaires Conjoint : La personne avec laquelle l'adhérent est uni par mariage ou union civile ou à défaut, sans égard au sexe, la personne avec laquelle l'adhérent vit maritalement depuis au moins un an (ou depuis moins d'un an si un enfant est issu de l'union), et dont l'adhérent n'est pas séparé de fait depuis plus de trois mois. Enfant à charge : L enfant célibataire de l'adhérent ou de son conjoint, qui dépend de l'adhérent pour son soutien et qui remplit au moins l'une des conditions suivantes : est âgé de moins de 21 ans; ou quel que soit son âge, fréquente à temps plein, à titre d'étudiant dûment inscrit, un établissement d'enseignement secondaire, collégial ou universitaire; ou a été frappé d'invalidité totale avant d'avoir atteint l'âge de 18 ans et est demeuré continuellement invalide depuis cette date. Veuillez transmettre le présent formulaire ainsi que votre formulaire d adhésion au : Centre d appels Retraite et assurances 75, boul. René-Lévesque Ouest, 8 e étage, Montréal (QC) H2Z 1A4 Contrat 80130

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