Choix protection-santé Proposition

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1 Choix protection-santé Proposition Dans la présente proposition, le mot «vous» désigne, selon le contexte, la personne à assurer ou le proposant, ou les deux. Les mots «nous» ou «la compagnie» désignent la Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie, membre du groupe Financière Sun Life. À l'usage de la FSL : Numéro d'identification 1 Renseignements sur le proposant Prénom Adresse postale (numéro et rue) Appartement ou bureau Ville Province Code postal Numéro de téléphone à la maison Numéro de téléphone au travail Sexe Langue de préférence Français Anglais Êtes-vous couvert par un régime provincial d'assurance-maladie? Si vous résidez au Québec, remplir la section 6 Résidents du Québec seulement : Confirmation de couverture fournie par un régime de garanties collectives ou la Régie de l'assurance maladie du 2 Renseignements sur votre régime de garanties collectives Quelle compagnie d'assurance offrait votre régime de garanties collectives? Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie Autre Numéro du contrat collectif Numéro du certificat Date de fin de la couverture au titre des garanties collectives (jj-mm-aaaa) Nom de l'employeur Téléphone de l'employeur Indiquer la couverture dont vous bénéficiiez au titre de ce contrat : Soins dentaires Médicaments d'ordonnance Soins de santé complémentaires (y compris traitements d'un physiothérapeute, d'un chiropraticien, etc.) Autre 3 Couverture demandée Choisir une formule : Option soins de santé et dentaires A Option soins de santé B avec soins dentaires* Option soins de santé C avec soins dentaires* PHIAPPCF Page 1 de 6

2 3 Couverture demandée (suite) *Assurance facultative (si votre couverture collective comprenait les soins dentaires, vous pouvez ajouter les soins dentaires à l'option soins de santé B ou à l'option soins de santé C). Date d'effet : Si vos garanties collectives ont pris fin au cours des 60 derniers jours et si vous répondez aux conditions d'admissibilité, votre couverture prendra effet le premier jour ouvrable après l'approbation de votre proposition. Si votre couverture est approuvée le 28 e jour du mois ou plus tard dans le mois, elle prendra effet le premier jour ouvrable du mois suivant. Pour éviter toute interruption de la protection, vous pouvez faire votre demande jusqu'à 60 jours avant que vos garanties collectives ne prennent fin. 4 Membres de votre famille que vous souhaitez assurer Au besoin, utilisez une feuille distincte. Toutes les feuilles additionnelles doivent être signées et datées par le proposant et l assuré proposé. Si une des personnes à assurer a moins de 16 ans (18 ans au Québec), la signature de son père, de sa mère ou de son tuteur légal est requise. Conjoint/Partenaire Prénom Sexe Êtes-vous couvert par un régime provincial d'assurance-maladie? Enfant # 1 Prénom Sexe Étudiant à temps plein? Êtes-vous couvert par un régime provincial d'assurance-maladie? Enfant # 2 Prénom Sexe Étudiant à temps plein? Êtes-vous couvert par un régime provincial d'assurance-maladie? Enfant # 3 Prénom Sexe Étudiant à temps plein? Êtes-vous couvert par un régime provincial d'assurance-maladie? 5 Renseignements sur le mode de paiement (Nous n'acceptons pas les paiements en espèces, les cartes de crédit prépayées ni les cartes Visa Débit.) Procuration bancaire (PB) ou prélèvement mensuel ou annuel par carte de crédit Si la présente proposition est approuvée, vous autorisez la Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie (la Financière Sun Life) à prélever les fonds nécessaires pour payer toutes les primes sur le compte indiqué sur le chèque annulé joint à la proposition, ou sur la carte de crédit ou sur un autre compte que vous désignerez. Je comprends que mon premier paiement mensuel sera prélevé sur ce compte ou sur cette carte de crédit lorsque mon contrat sera approuvé. Si les primes sont prélevées par PB tous les mois et si mon assurance est approuvée avant le jour que j'ai choisi pour le prélèvement des primes, je comprends que ma deuxième prime mensuelle sera retirée le jour que j'ai choisi. Je comprends donc qu'il pourrait y avoir deux paiements de primes durant les 30 premiers jours de couverture. Page 2 de 6

3 5 Renseignements sur le mode de paiement (Nous n'acceptons pas les paiements en espèces, les cartes de crédit prépayées ni les cartes Visa Débit.) (suite) IMPORTANT : Vous et le payeur, si ce n est pas vous-même, comprenez que les primes pourront augmenter d une année à l autre et que nous aviserons le propriétaire du contrat de toute hausse 45 jours à l avance. À moins que vous ne nous avisiez du contraire, vous nous autorisez à prélever le montant de prime plus élevé sur votre compte bancaire ou votre carte de crédit. Si vous n'êtes pas le payeur, vous assumez la responsabilité d'aviser le payeur de toute augmentation des primes. Vous pouvez mettre fin à cette autorisation de procuration bancaire ou de prélèvement par carte de crédit en nous donnant un préavis écrit de 10 jours. Veuillez joindre un chèque portant la mention «NUL». Un chèque annulé est l'unique source fiable de renseignements bancaires. Choisir une option : e Paiement mensuel, par procuration bancaire (PB) de mon compte en banque le jour de chaque mois. (Le jour du prélèvement doit se situer entre le premier et le 28 e jour du mois.) J'ai inclus un chèque annulé sur lequel est indiqué le numéro du compte à utiliser. Carte de crédit Paiement annuel Paiement mensuel Renseignements sur la carte de crédit Prénom Date d'expiration (mm-aaaa) Carte : Visa Aussitôt que nous aurons approuvé votre contrat, nous communiquerons avec vous pour obtenir votre numéro de carte de crédit. Paiement annuel, par chèque. J'ai inclus un chèque pour la prime d'une année, libellé à l'ordre de la Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie. Renseignements sur le payeur (s'il n'est pas le proposant) Prénom Mastercard Lien avec le propriétaire du contrat Prénom de la personne-ressource (si le paiement est effectué par une entreprise) de la personne-ressource Numéro de téléphone Adresse (numéro et rue) Appartement ou bureau Ville Province Pays Code postal 6 Résidents du Québec seulement : Confirmation de couverture fournie par un régime de garanties collectives ou la Régie de l'assurance maladie du Les résidents du Québec doivent être couverts par l'assurance maladie de la Régie de l'assurance maladie du pour pouvoir souscrire un contrat Choix protection-santé. De plus, pour être admissibles à ce contrat, les résidents du Québec doivent être couverts pour les médicaments par le régime collectif d'un employeur ou celui d'un ordre ou d'une association en leur qualité de membres, sinon, par le régime de la RAMQ et ils doivent conserver cette couverture. Une personne qui n'est pas couverte par un régime de garanties collectives ou par le régime de la RAMQ n'est pas admissible à la couverture aux termes de ce contrat. Les demandes de règlement de frais de médicaments d'ordonnance doivent être présentées d'abord à votre fournisseur de garanties collectives ou à la RAMQ. Toute portion restante non couverte qui est remboursable au titre du contrat peut alors être présentée à la Financière Sun Life. Sélectionner la réponse appropriée : Je confirme que moi-même et, le cas échéant, mon conjoint/les personnes à ma charge, avons l'assurance médicaments de la RAMQ et l'assurance maladie de la RAMQ et que nous conserverons cette couverture. Je confirme que moi-même et, le cas échéant, mon conjoint/les personnes à ma charge, avons l'assurance médicaments fournie par un régime de garanties collectives et l'assurance maladie de la RAMQ et que nous conserverons ces couvertures : Nom du fournisseur de garanties collectives Numéro du contrat collectif Numéro du certificat Garanties au titre du régime : Médicaments d'ordonnance Soins de santé complémentaires Soins dentaires Page 3 de 6

4 6 Résidents du Québec seulement : Confirmation de couverture fournie par un régime de garanties collectives ou la Régie de l'assurance maladie du (suite) Prénom de membre de la famille couvert au titre du régime collectif Prénom de membre de la famille couvert au titre du régime collectif Prénom de membre de la famille couvert au titre du régime collectif Je comprends que je dois/nous devons d'abord présenter les demandes de règlement au titre du régime collectif. Toute demande de règlement restante doit être présentée à la Financière Sun Life qui assurera la coordination des prestations. Je ne suis pas couvert par le régime d'assurance médicaments de la RAMQ ni par un régime collectif d'assurance médicaments. Je ne souhaite plus aller de l'avant avec ma proposition. Le Choix protection-santé ne remplace pas le régime de la RAMQ. Par conséquent, vous devez participer au régime de la RAMQ même si vous avez un contrat Choix protection-santé. Vous devez obtenir l'assurance médicaments de la RAMQ si votre couverture au titre de votre régime collectif d'assurance médicaments prend fin et que vous n'avez pas accès à une autre couverture collective pour les médicaments. 7 Déclaration et autorisation concernant le contrat Choix protection-santé Veuillez lire et signer cette section. L'omission, la déformation ou la falsification intentionnelles de renseignements figurant sur ce formulaire ou afférents à ce formulaire constitue une fraude et peut entraîner l'annulation de l'assurance accordée. Attestation et convention : Vous confirmez par la présente que les déclarations contenues dans cette proposition sont vraies et complètes, et la Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie («la compagnie») fondera son évaluation de votre proposition sur ces renseignements. La proposition, les particularités du contrat et tous les autres renseignements que vous nous avez fournis par écrit avec la proposition constituent ensemble la convention établie entre vous-même et la compagnie. Vous devez vérifier le contrat lorsque vous le recevrez pour vous assurer que ses dispositions vous conviennent. Le proposant confirme avoir reçu et lu les renseignements suivants et qu'il en accepte les modalités : la déclaration de la Financière Sun Life en matière de protection des renseignements personnels pour le Canada; le dépliant intitulé «Un dialogue clair Notre relation avec vous» (si votre conseiller est un conseiller de la Financière Sun Life). Déclaration : Le proposant, son conjoint, ses personnes à charge et le payeur confirment : a) qu'ils étaient présents quand a été remplie la partie qui les concerne de la proposition présentée à la Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie; b) qu'ils ont revu toutes leurs réponses et déclarations consignées dans la présente proposition; c) que ces renseignements sont véridiques, exacts et complets et que la compagnie peut s'y fier; d) qu'ils comprennent et acceptent que la couverture commencera au plus tard à la date où nous approuvons cette proposition; ils acceptent que les frais qu'ils engagent après la fin de leur couverture collective et avant la prise d'effet de la présente couverture ne sont pas remboursables; e) qu'ils comprennent que si leurs réponses à toutes les questions ne sont pas véridiques, exactes et complètes (s'ils font de fausses déclarations), la compagnie peut annuler le contrat; f) qu'ils acceptent d'autoriser les paiements, s'ils sont les payeurs; g) qu'ils acceptent que les renseignements personnels, médicaux et financiers les concernant peuvent être communiqués à d'autres personnes selon les modalités prévues dans la déclaration de la Financière Sun Life en matière de protection des renseignements personnels pour le Canada; h) qu'ils sont satisfaits de la quantité d'information qu'ils ont reçue sur le produit avant d'avoir signé cette proposition et qu'ils sont conscients qu'ils peuvent obtenir plus d'information à la section «Produits et services» du site Web ou en appelant notre centre de service à la clientèle au numéro sans frais SUN-LIFE ( ); i) que tous les payeurs de la procuration bancaire (PB) et de la carte de crédit acceptent ce qui suit : la Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie peut effectuer en tout temps les prélèvements réguliers récurrents ou Page 4 de 6

5 7 Déclaration et autorisation concernant le contrat Choix protection-santé (suite) effectuer de temps à autre des prélèvements uniques sur leur carte de crédit ou compte bancaire indiqué dans la présente proposition; tous les prélèvements par procuration bancaire seront traités comme des prélèvements personnels aux termes des règles de l'association canadienne des paiements (cela signifie qu'ils disposent de 90 jours civils à compter de la date du traitement du prélèvement pour demander le remboursement de tout prélèvement non autorisé); le montant du prélèvement est variable aux termes des règles de l'association canadienne des paiements; les avis qui doivent leur être envoyés en vertu de la présente convention le seront à l'adresse du propriétaire du contrat la plus récente qui est consignée au dossier de la compagnie au moment de l'envoi d'un avis; toutes les personnes dont la signature est requise pour cette autorisation ont signé la présente proposition; la compagnie peut facturer des frais ou mettre fin à ce contrat si un prélèvement n'est pas honoré; la compagnie ne peut pas céder la présente autorisation à une autre compagnie ou personne pour lui permettre d'effectuer ces prélèvements sur le compte des payeurs (par exemple advenant un changement de contrôle de la compagnie) sans donner un préavis écrit d'au moins 10 jours; les payeurs peuvent mettre fin à cette autorisation n'importe quand en donnant à la compagnie un préavis écrit de 10 jours. Pour obtenir des précisions sur leurs droits de résiliation, ils devraient communiquer avec leur établissement financier. Un spécimen du formulaire de résiliation est classé sur le site Web ils ont certains droits de recours si un prélèvement n'est pas conforme à la présente autorisation. Par exemple, ils ont le droit de recevoir le remboursement de tout prélèvement qui n'est pas autorisé par la présente convention de PB ou qui n'est pas compatible avec la convention de PB. Pour obtenir des précisions sur leurs droits de recours, ils devraient communiquer avec leur établissement financier ou visiter le ils renoncent à l'exigence voulant que la compagnie les avise : de cette autorisation avant le traitement du premier prélèvement; de tout prélèvement subséquent; des changements du montant ou de la date des prélèvements demandés par eux ou par la compagnie. Autorisation du proposant Vous donnez à votre employeur la permission de nous fournir une confirmation des garanties que vous aviez pendant que vous étiez à son service. Vous consentez également à ce que votre employeur nous confirme le nom de chaque personne assurée par votre régime collectif ainsi que la date où les garanties ont pris fin. Vous comprenez et acceptez que ces renseignements serviront à évaluer votre admissibilité au contrat Choix protection-santé. Une photocopie de la présente autorisation dûment signée a la même valeur que l'original. Fait à (ville) Fait à (province) Date (jj-mm-aaaa) Signature Proposant Payeur (si le titulaire du compte bancaire n est pas le proposant) Cotitulaire du compte bancaire (s il s agit d un compte conjoint) 8 Déclaration du conseiller J'ai vérifié chacune des questions de cette proposition avec le proposant et son conjoint ou partenaire ainsi que les personnes à sa charge ayant atteint la majorité, et la proposition contient tous les renseignements qui m'ont été fournis relativement à cette proposition. À ma connaissance, la proposition contient tous les renseignements pertinents pour l'assurance demandée. Cocher ici si vous avez reçu cette proposition par la poste et si vous ne l'avez pas vérifiée avec le proposant. Fait à Date (jj-mm-aaaa) Signature du conseiller Signature du superviseur (au Québec seulement) Numéro du conseiller Téléphone du conseiller Télécopieur du conseiller Page 5 de 6

6 8 Déclaration du conseiller (suite) Comment avez-vous trouvé ce client? Internet Centre d appels Client existant Marketing direct 9 Renseignements importants Déclaration de la Financière Sun Life en matière de protection des renseignements personnels pour le Canada À la Financière Sun Life, la protection des renseignements personnels vous concernant est une priorité. Nous conservons à nos bureaux un dossier confidentiel contenant des renseignements personnels sur vous ainsi que sur les contrats que vous avez souscrits auprès de notre organisation. Nous constituons ces dossiers dans le but de vous offrir des produits et des services de placement et d'assurance qui vous aideront à atteindre vos objectifs financiers à toutes les étapes de votre vie. Seuls les employés, les représentants, les partenaires de distribution (tels que les conseillers et leurs sociétés) et les tiers fournisseurs de services qui sont responsables de la gestion et du traitement du ou des contrats que vous avez souscrits auprès de notre organisation et des services s'y rapportant, nos réassureurs ainsi que toute autre personne que vous autorisez à le faire, peuvent avoir accès aux renseignements personnels vous concernant. Dans certains cas, ces personnes peuvent être établies dans des territoires hors du Canada, et vos renseignements personnels pourraient alors être régis par les lois qui sont en vigueur dans ces territoires étrangers. Vous avez le droit de consulter les renseignements contenus dans votre dossier et, s'il y a lieu, de les faire corriger en nous le demandant par écrit. Pour en savoir davantage au sujet de nos principes directeurs en matière de protection des renseignements personnels, visitez notre site Web à l'adresse Pour obtenir de plus amples renseignements concernant nos pratiques en matière de protection des renseignements personnels, écrivez au responsable de la protection des renseignements personnels, par courriel (responsableprotectionvieprivee@sunlife.com) ou par la poste (Responsable de la protection des renseignements personnels, Financière Sun Life, 225, rue King Ouest, Toronto (Ontario) M5V 3C5). La Financière Sun Life La Financière Sun Life, dont l'histoire remonte à 1865, est une organisation de services financiers de premier plan à l'échelle internationale, fière d'offrir une gamme diversifiée de services et de produits dans les domaines de la gestion de patrimoine et de l'assurance. La Financière Sun Life exerce aujourd'hui ses activités dans d'importants marchés du monde. Notre objectif principal est d'aider les personnes à avoir et à conserver la tranquillité d'esprit que procure le fait de pouvoir bénéficier de solutions financières judicieuses. Pour obtenir plus de renseignements sur la Financière Sun Life, n'hésitez pas à visiter notre site Web à l'adresse ou à téléphoner au SUN-LIFE ( ). Avant de soumettre cette proposition, assurez-vous : d'avoir joint un chèque annulé si vous payez chaque mois par procuration bancaire (PB); d'avoir indiqué un numéro de téléphone pour le titulaire de la carte de crédit, si vous payez par carte de crédit; d'avoir joint un chèque pour la prime annuelle si vous payez annuellement; d'avoir répondu à toutes les questions pour chaque membre de la famille que vous voulez assurer; que toutes les signatures sont incluses, y compris celle du payeur (si le payeur n est pas le proposant). Le formulaire dûment rempli doit être envoyé à l'adresse ci-dessous. Pour nous joindre : Assurance-santé personnelle Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie 227, rue King Sud C. P. 1601, succursale Waterloo Waterloo (Ontario) N2J 4C5 Téléphone : SUN-LIFE ( ) Télécopieur : Page 6 de 6